MODULO D'ISCRIZIONE STAGE ESTIVO ALASSIO - Centro ...
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MODULO D’ISCRIZIONE STAGE ESTIVO ALASSIO
COGNOME E NOME…………………………………………………………………………………..……………………….
NATO A…………………………………………………………………………..IL….…………………………(ETA’………..)
COD. FISCALE……………………………………………………………………………………………………………………..
RESIDENTE IN VIA …….…………………………………………………………………N°…………………………………
CITTA’………………………………………………………………………………………………………………………………..
CAP/PROV…………………………………………………………………………………………………………………………
TEL/CEL……………………………………………………………………………………………………………………………..
E-MAIL (si prega di indicare la mail utilizzata per mandare la richiesta via email )
………………………………………………………………………………………………………………………………
SCUOLA DI APPARTENENZA………………………………………………………………………………………………
CORSO SCELTO………………………………………………………………………………………………………………….
BORSA DI STUDIO CONSEGUITA A……………………………………………………….…….AL…………%
SOLO CORSI CORSI + VITTO&ALLOGGIO fino a venerì
CORSI + VITTO&ALLOGGIO fino a Sabato Partecipazione al concorso (sabato)
NOME e COGNOME GENITORE / TUTORE……………………………………………………………………
(il nominativo deve essere lo stesso che comparirà nel bonifico)
Chiede al Consiglio Direttivo del “ CIBU & KO s.r.l. “ Società Sportiva Dilettantistica l’iscrizione al corso estivo. Autorizza con la
presente, la società al trattamento dei dati personali in conformità alla legge 675/96 (legge Privacy).
Con la presente AUTORIZZA inoltre la pubblicazione delle immagini riprese durante l’evento ad uso di promozione a livello
cartaceo e digitale. Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.
La posa e l’utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
* Con la presente, si autocertifica lo stato di buona salute del partecipante, attestato su certificato medico in possesso della
scuola di danza (ssd o asd) di appartenenza e l’idoneità alla pratica delle attività svolte dalla società. Considerando con
l’iscrizione l’idonetà fisica del partecipante inerente alla normativa del D.M. del 28/02/93 sulla tutela sanitaria dichiarazione
sostitutiva di certificazione ai sensi (art.46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) di esonerare da qualsiasi responsabilità civile e
penale i dirigenti per fatti e circostanze che potessero verificarsi alla sua persona fisica durante la pratica sia in allenamento che
in gara e di accettare le clausole dalla tessera associativa avendone presa visione.
*Si dichiara inoltre che il partecipante è iscritto ad una scuola di danza ssd o asd e quindi già tesserato presso il registro del
coni.
Data………………………… Firma……………………………….………
CENTRO INTERNAZIONALE DI BALLETTO UCRAINA - Via Fabio Filzi 17, 20092 Cinisello Balsamo (MI)
TEL. +39 02.39467317 – 3929582841 EMAIL: segreteria@cibu.it - www.cibu.itcentro internazionale balletto ucraina
Il/La sottoscritto/a …………………………. , genitore/ tutore di ……………………… dichiara
di accettare le clausole e condizioni che regolano la partecipazione allo STAGE C.I.B.U.
ALASSIO di seguito riportate.
Art. 1 - La partecipazione a STAGE C.I.B.U. ALASSIO è subordinata alla consegna del presente
modulo di iscrizione ed al preventivo versamento della quota (nella causale dovrà essere inserita
la dicitura: ALASSIO NOME E COGNOME DEL PARTECIPANTE).L’iscritto/a dovrà inviare
la copia del bonifico attestante il pagamento ed il modulo di iscrizione sottoscritto tramite E-
MAIL a: segreteria@cibu.it con oggetto STAGE ALASSIO+ NOME E COGNOME DEL
PARTECIPANTE.
Art. 2 - L’iscritto/a esonera, con la sottoscrizione del presente atto, l’organizzazione da qualsiasi
tipo di responsabilità per ogni eventuale danno alla persona e/o a cose occorsi nella pratica della
danza o comunque nella pratica di ogni altra attività effettuata nelle strutture ospitanti ed a qualsiasi
altra proprietà, oggetti e stabili in quanto l’iscritto è a conoscenza del rischio che le predette
pratiche possono comportare. e manleva l’organizzazione da ogni e qualsiasi responsabilità al
riguardo, valendo la sottoscrizione del presente modulo d’iscrizione quale formale prestazione di
consenso nei suddetti termini.
Art. 3 - L’organizzazione non risponde dello smarrimento, della sottrazione o del deterioramento
di cose o valori e effetti personali degli iscritti portati all’interno della struttura ospitante, in quanto
gli organizzatori non assumono alcun obbligo di custodia.
Art. 4 - L’organizzazione non assume alcuna responsabilità relativa agli spostamenti dell’iscritto/a
per raggiungere le strutture ospitanti.
Art. 6 - Gli iscritti e se minori gli esercenti la patria potestà sui predetti, sono personalmente
responsabili di ogni danno causato alla struttura ospitante, con esclusione di ogni responsabilità
per gli organizzatori i quali non assumono alcun obbligo di custodia. Inoltre, è assolutamente
vietato l’accesso al pubblico nelle location degli stage; l’ingresso nelle sale degli stage è consentito
SOLO ED ESCLUSIVAMENTE ai Ballerini partecipanti, fatta esclusione per la giornata di
“lezioni aperte che si terrà l’ultimo giorno di stage”.
Art. 7–Tutte le cancellazioni devono essere fatte per iscritto e accompagnate da certificato medico.
Se pervenute al nostro ufficio 15 giorni prima dell'inizio dello stage, saranno rimborsate al 50%
solo le quote dei corsi con un buono per lo stage 2022. Nessun rimborso verrà concesso dopo tale
data.
Data e luogo Firma
………………………….. …………………………..................
(IN CASO DI MINORENNE DEL GENITORE/TUTORE)
CENTRO INTERNAZIONALE DI BALLETTO UCRAINA - Via Fabio Filzi 17, 20092 Cinisello Balsamo (MI)
TEL. +39 02.39467317 – 3929582841 EMAIL: segreteria@cibu.it - www.cibu.itcentro internazionale balletto ucraina
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Le iscrizioni per studenti ed insegnanti devono essere debitamente
compilate e fotocopiate per ciascun partecipante ai corsi e vanno
inviate, insieme alla fotocopia dell’avvenuto pagamento via e-mail a
segreteria@cibu.it, oppure consegnati direttamente presso la segreteria
della nostra sede:
CIBU & KO - Via F. Filzi 17, 20092 CINISELLO B.MO
NB: Sul bonifico è obbligatorio indicare nome e cognome del partecipante e luogo
stage ( ALASSIO) .
DATI PER IL PAGAMENTO DELLE QUOTE
Bonifico Bancario c/o BANCO POPOLARE DI SONDRIO
CIBU & KO SOCIETA’ SPORTIVA DILETT. S.R.L.
Iban: IT21B0569620700000004522X86
o direttamente presso la segreteria.
CANCELLAZIONI E RIMBORSI
Tutte le cancellazioni devono essere fatte per iscritto ed accompagnate
da certificato medico. Se pervenute al nostro ufficio entro 15 giorni
prima dell'inizio dello stage, verrà esclusivamente rimborsato il 50% del
valore della quota corsi versata tramite un buono utilizzabile per gli stage
dell’anno successivo. Le quote di vitto ed alloggio versate non sono in
alcun caso rimborsabili.
In caso di cancellazione dell’evento per imposizione statale dovuta
all’emergenza Covid le quote di acconto verranno restituite.
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Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________
Nato/a______________________________________________________il________________________
Residente________________________in via_________________________________________________
CodiceFiscale__________________________tipo Documento___________________n°_____________
Rilasciato da_________________________________________________in data___________________
ATTESTA
• Di aver verificato la temperatura all’ingresso della palestra
• Di non aver avuto sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 tra i quali temperatura corporea maggiore di
37,5, tosse, astenia, mialgie, diarrea. anosmia (perdita dell’olfatto), ageusia (perdita del gusto) nelle ultime
settimane.
• Di non essere sottoposto a misure di quarantena imposte dalle autorità sanitarie
• Di non aver avuto contatti a rischio con persone che sono state affette da coronavirus (familiari, luogo di
lavoro, etc.)
SI IMPEGNA
• A dare immediata comunicazione a mezzo e-mail, telegramma o comunque comunicazione scritta, qualora
successivamente al rilascio della presente autocertificazione si verificasse anche solo una delle condizioni
sopra indicate o, in mancanza, a non presentarsi presso la struttura sportiva per tutto il periodo necessario a
ripristinare le proprie condizioni fisiche idonee ad evitare ogni pericolo di infezione o contagio.
In fede
Data:_______________
Firma (o firma del tutore in caso di minorenne) __________________________________
Note:
a) In caso di minori la dichiarazione deve essere firmata da entrambi gli esercenti la responsabilità genitoriale.
b) La presente autodichiarazione deve essere portata con sé alla ripresa delle attività sportive o inviata via email
(segreteria@cibu.it).
Informativa privacy:
In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non
veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che la Cibu&ko S.S.D. S.R.L si riserva la
possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato
informato sulla raccolta dei dati personali ex art.13 Regolamento UE n.679/2016 e di aver già prestato specifico
consenso all’atto del tesseramento che i dati personali raccolti relativi saranno trattati anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data:_______________
Firma (o firma del tutore in caso di minorenne) __________________________________
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INFORMATIVA PRIVACY COVID-19
Informativa per il trattamento dati in conseguenza dell’emergenza COVID‐19 ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del Regolamento (UE)
2016/679 (GDPR) La presente informativa resa ai sensi dell’art. 13 GDPR riguarda il trattamento dei dati personali, anche particolari (c.d.
sensibili), che si rende necessario per tutti coloro (Interessati al trattamento) che, a qualsiasi titolo (atleti, accompagnatori, insegnanti tecnici,
consulenti, visitatori etc.), accedono ai locali e pertinenze della Società Sportiva Cibu&ko srl, in seguito all’adozione di specifiche misure a tutela
della salute PER PREVENIRE LA DIFFUSIONE DEL VIRUS COVID-19.
Il TITOLARE del TRATTAMENTO, ai sensi degli artt. 4 e 24 del Reg. UE 2016/679, Amministratore della Società Sportiva con sede legale in
Via Fabio Filzi 17 Cinisello Balsamo, che potrà essere contattato alla seguente e‐mail: segreteria@cibu.it
Ai sensi di quanto previsto dagli artt. 37 – 39 del Reg. UE 2016/679, si è inoltre provveduto a nominare il RESPONSABILE della
PROTEZIONE dei DATI – DATA PROTECTION OFFICER Cristian Bernieri - i cui contatti sono:
e‐mail:christian@berniericonsulting.com
La TIPOLOGIA di DATI TRATTATI oggetto della presente informativa è la seguente:
• nome e cognome, residenza o domicilio, data e luogo di nascita dell’Interessato;
• dati attinenti al suo stato di salute, compresa la misurazione della temperatura corporea (c.d. febbre);
• dati attinenti all’eventuale stato di quarantena dell’Interessato;
• dati attinenti ai suoi contatti stretti ad alto rischio di esposizione a Covid‐19, negli ultimi 14 giorni, con soggetti sospetti o risultati
postivi al COVID‐19.
La FINALITA’ del TRATTAMENTO è costituita dalla necessità di tutelare la salute e prevenire il contagio da Covid‐19. In particolare, ai fini di
prevenzione, il personale addetto ed istruito assumerà le informazioni suddette e misurerà, mediante appositi strumenti, la temperatura corporea
(c.d. febbre) dell’Interessato. In merito alla NATURA del CONFERIMENTO dei dati si comunica che lo stesso è obbligatorio, giacché il rifiuto
comporterà l’impossibilità per l’Interessato di accedere in palestra. Per quanto concerne i DESTINATARI o le CATEGORIE di DESTINATARI
dei DATI, si comunica che i dati personali trattati saranno comunicati a soggetti debitamente istruiti sia qualora operino ai sensi dell’art. 29 o
dell’art. 28 GDPR, sia qualora si configurino quali autonomi titolari del trattamento. Nello specifico: segreteria o Presidenza, che si occupa della
gestione dell’atleta e degli Insegnanti tecnici.
Con riferimento alla misurazione della temperatura corporea ed alla salute dell’Interessato, il Titolare non effettua alcuna registrazione del dato.
L’identificazione dell’Interessato, i dati sulla salute e la registrazione del superamento della soglia di temperatura potrebbero avvenire solo
qualora fosse necessario documentare le ragioni che hanno impedito l’accesso. In tal caso, l’interessato sarà informato della circostanza. Salvo
quanto sopra, i dati personali non saranno oggetto di diffusione, né di comunicazione a terzi, se non in ragione delle specifiche previsioni
normative (es. in caso di richiesta da parte dell’Autorità sanitaria per la ricostruzione della filiera degli eventuali contatti stretti di un lavoratore
risultato positivo al COVID‐19). I dati saranno trattati per il tempo strettamente necessario a perseguire la citata finalità di prevenzione dal
contagio da COVID‐19 e conservati non oltre il termine dello stato d’emergenza stabilito dalla legge.
Per quanto concerne la possibilità di TRASFERIMENTO DATI verso un PAESE EXTRA UE, si comunica che i dati personali non saranno
trasferiti in Paesi fuori dall’Unione Europea. L’Interessato potrà far valere i DIRITTI di cui agli artt. 15 e seg. GDPR, rivolgendosi direttamente
al Titolare o al DPO/RPD. In particolare, ha il diritto, in qualunque momento di ottenere, da parte del Titolare, l’accesso ai propri dati personali e
richiedere le informazioni relative al trattamento, nonché limitare il loro trattamento. Nel caso in cui ritenga che il trattamento dei dati personali
effettuato dal titolare avvenga in violazione di quanto previsto dal GDPR, ha il diritto di proporre reclamo alla Autorità di controllo – Garante
Italiano.
Per presa visione:
Nome e Cognome (del genitore e del figlio in caso di minorenni)
___________________________________________________
Data ______. ______ . ______.
Firma del dichiarante (o del tutore responsabile in caso di minorenni)
___________________________________________________
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