MANUALE DI ANATOMIA NERVOSA PER L'ODONTOIATRA - CONCETTI CHIAVE E TAVOLE ILLUSTRATIVE - The Wand
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MANUALE DI ANATOMIA NERVOSA PER L’ODONTOIATRA CONCETTI CHIAVE E TAVOLE ILLUSTRATIVE
MANUALE DI ANATOMIA NERVOSA PER L’ODONTOIATRA
CONCETTI CHIAVE E TAVOLE ILLUSTRATIVE
Introduzione VIII.Vestibolo-cocleare
IX. Glossofaringeo
L'interesse per l'anatomia è da sempre di grande rilie- X. Vago
vo ed è stato particolarmente attivo già tra le popola- XI. Accessorio
zioni dell’antichità. Una tra le componenti di maggior XII. Ipoglosso
fascino e complessità è costituita dal cranio e dal suo
contenuto assai prezioso. La testa e il collo compren- I nervi cranici presentano 7 componenti funzionali
dono una regione altamente specializzata del corpo. specifiche che possono essere trasmesse al loro inter-
Le strutture contenute in questa sono strettamente cor- no. Nessun nervo cranico possiede tutte le funzioni al
relate perché compattate in un'area estremamente pic- suo interno. Ogni nervo cranico presenta modalità spe-
cola. La regione della testa e del collo tra le altre cose cifiche che sono responsabili della ricezione di input
presenta un’innervazione che riguarda molto da vici- sensoriali dai recettori o della produzione di output
no il lavoro che svolge l’odontoiatra. In particolare il della componente motore. Un componente aggiuntiva
confronto con alcuni nervi è all’ordine del giorno ed è è quella della propriocezione che può essere ricondot-
pertanto necessario conoscere gli aspetti anatomici to ad un input sensoriale che presentano quei muscoli
connessi con questo distretto. Fin dall’anestesia la cor- che sono innervati da nervi cranici [1].
retta conoscenza dell’anatomia si dimostra essenziale; Funzioni motorie - output
questa ci permette di raggiungere più facilmente una Efferente somatica: rappresenta l'innervazione moto-
condizione nella quale il paziente non percepirà alcu- ria dei muscoli scheletrici sviluppati da somiti.
no stimolo dolorico durante il nostro trattamento. Da
Efferente viscerale generale: rappresenta le fibre moto-
queste premesse è nato quindi questo compendio di
rie che innervano
anatomia dei nervi che più da vicino riguardano chi
opera nel cavo orale. muscoli lisci, muscoli cardiaci e ghiandole. E’ interes-
sante notale che solo quattro nervi cranici trasmettono
fibre parasimpatiche: i nervi oculomotore, facciale,
Nervi cranici
glossofaringeo e vago.
I nervi cranici sono dodici paia, originano dall’encefa- Efferente viscerale speciale: costituita dalle fibre moto-
lo lasciando la superficie di quest’ultimo passano attra- rie che vanno ai muscoli scheletrici che originano dal-
verso alcuni forami del cranio per distribuirsi al distret- l'arco faringeo.
to testa-collo. Un nervo cranico, il vago, continua nel Funzioni sensoriali - input
torace e nell'addome per innervare alcuni visceri. I Afferente somatico generale: rappresenta la sensazio-
nervi cranici sono nominati e numerati in sequenza ne generale (tatto, pressione, temperatura, dolore) dal-
con numeri romani, procedendo in senso cranio-cau- la pelle intorno al alla parte frontale e laterale del vol-
dale. to. Un esempio di questa funzione data dal nervo trige-
I. Olfattorio mino quando serve gran parte della pelle e delle mem-
II. Ottico brane mucose del viso, mentre i nervi facciale, glosso-
III. Oculomotore faringeo e vago servono l'area dell'orecchio.
IV. Trocleare Afferente viscerale generale: composta dalle fibre che
V. Trigemino portano la sensazione generale dei visceri, general-
VI. Abducente mente percepita come pressione e/o dolore.
VII. Facciale
1
Afferente somatico speciale: porta le sensazioni prove- base cranica, il tronco principale rilascia la branca sen-
nienti da occhio e orecchio. sitiva meningea e alcune delle fibre motorie, per poi
Afferente viscerale speciale: queste fibre sono associa- dividersi in una branca anteriore più piccola e una po-
te ai sensi speciali dell'olfatto, trasportati nel nervo ol- steriore più grossa.
fattivo e del gusto, trasmesso nei nervi faciale, glossofa-
ringeo e vago. Branca oftalmica
Nervi cranici e funzioni del cavo orale
Il nervo oftalmico fornisce il bulbo e la congiuntiva
Passiamo ora in rassegna le caratteristiche principali dell'occhio, la ghiandola lacrimale, la pelle della testa
di quelli che sono i nervi di maggior interesse per il e del naso e le mucose dei seni paranasali con innerva-
cavo orale: trigemino, faciale, glossofaringeo, vago, zione sensoriale. Prima di entrare nella fessura orbitale
accessorio, ipoglosso. superiore rilascia 3 rami terminali, il nervo lacrimale,
frontale e nasociliare.
NERVO TRIGEMINO
Il ramo lacrimale è quello di maggior interesse per
quanto riguarda la branca oftalmica se si parla di cavo
Il quinto paio di nervi cranici (V), nervo trigemino, orale. Il nervo lacrimale è il ramo più piccolo della di-
prende questo nome in quanto suddiviso in tre bran- visione oftalmica, corre lungo il muscolo retto laterale
che principali: oftalmico (V1), mascellare (V2) e man- distribuendosi alla ghiandola lacrimale e alla congiun-
dibolare (V3). Quest'ultima rappresenta la branca prin- tiva adiacente. Mentre è nell’orbita comunica con il
cipale in quanto, a differenza degli altri due che tra- ramo zigomatico-temporale del nervo zigomatico del-
sportano solamente fibre afferenti, trasporta anche fi- la divisione mascellare del nervo trigemino, che tra-
bre efferenti: è pertanto per merito del solo nervo man- sporta fibre parasimpatiche postgangliari provenienti
dibolare che il trigemino può essere definito un nervo dal ganglio pterigopalatino. Queste fibre parasimpati-
misto. Il V rappresenta peraltro il maggiore fra tutti i che vengono quindi trasmesse alla ghiandola lacrima-
nervi cranici, essendo deputato a servire – con un ruo- le attraverso il nervo lacrimale, fornendo così innerva-
lo dunque eminentemente sensitivo – gran parte della zione secreto-motoria.
faccia, le arcate dentarie e le strutture di supporto, buo-
na parte della cavità orale e, in generale, delle struttu-
re di rivestimento mucoso della testa.
Branca mascellare
L'origine apparente del nervo è sita nel tronco encefa-
lico, esattamente sulla faccia anteriore del ponte in Il nervo mascellare, la seconda branca del nervo trige-
prossimità del peduncolo cerebellare medio. La radice mino, è solamente sensoriale e serve cute del lato del
sensitiva, grande e appiattita, si trova lateralmente alla naso, guancia, palpebre, parte centrale del volto, rino-
sottile radice motoria, deputata a innervare la muscola- faringe, tonsille, palato, seno mascellare, gengiva, den-
tura masticatoria, il ventre anteriore del muscolo diga- ti e strutture associate al mascellare superiore.
strico, il tensore del timpano e quello del velo palati- Il nervo fuoriesce dalla volta cranica attraverso il fora-
no, oltre a trasportare fibre del nervo faciale (VII paio me rotondo dopo aver attraversato la parte posteriore
di nervi cranici) attraverso il nervo buccale. del seno cavernoso. Uscito forame rotondo, il nervo
I neuroni che compongono le fibre sensitive hanno decorre attraverso la fossa pterigopalatina per entrare
centro trofico sito a livello del ganglio semilunare del nel pavimento dell'orbita nella parte inferiore dell'orbi-
Gasser, sito in una fossetta (detta del Meckel) subdura- ta. Qui, il nervo diventa noto come nervo infraorbita-
le prossima all'apice della parte petrosa dell'osso tem- rio, entra nel canale omonimo fuoriesce dal foro in-
porale. fraorbitario. Questo nervo può essere anestetizzato
qualora sia richiesta una procedura all’arcata superio-
Dal punto di vista embriogico, il trigemino costituisce
re, tra cui il rialzo del sono mascellare. Una pubblica-
il nervo del primo arco faringeo, stessa origine di tutti i
zione [2], ha proprio valutato l’efficacia anestetica di
muscoli tributari sopracitati.
The Wand in tale procedura, riscontrando ottimi risul-
Il nervo lascia lo spazio endocranica attraverso il fora- tati.
me ovale sito in fossa cranica media (osso sfenoide) ed Vediamo quali rami rilascia durante il suo percorso.
emerge in fossa infratemporale. Ancora a ridosso della
2
- Nervo meningeo medio: si stacca prima che il ni, che a loro volta possono anasto-
nervo mascellare si impegni nel foro rotondo; mizzarsi con il ramo palatino mag-
segue l’arteria meningea media nelle sue dirama- giore. Il nervo nasopalatino serve il
zioni per la dura madre encefalica. terzo anteriore del palato duro con
- Nervi zigomatici: rilascia il ramo zigomatico-fac- la relativa mucosa. Può coinvolgere
ciale che provvede alla sensibilità della guancia gengiva e strutture di supporto del-
e quello zigomatico-temporale che innerva il la- la regione intercanina. Il blocco ner-
to della fronte. Quest’ultimo rilascia un ramo voso di tale struttura, indicato negli
per diretto al nervo lacrimale prima di uscire dal- interventi interessanti mucosa e pe-
l’orbita. Questo porta fibre parasimpatiche riostio e anche nei trattamenti paro-
postgangliari derivata dal nervo cranico VII pro- dontali presso la stessa zona. La pol-
venienti dal ganglio pterigopalatino. pa dentale non viene coinvolta e
l’anestesia non è consigliabile qualo-
- Nervi pterigopalatini: emergono in prossimità ra il trattamento sia incentrato su
dell’omonimo ganglio. uno-due elementi.
o Nervo orbitale: i rami orbitali entrano Effetti del blocco del nervo nasopa-
nell'orbita per rifornire la periorbita e il latino di Scarpa. La metodica è van-
seno posteriore etmoidale e sfenoidale. taggiosa, perché permette l’anestesia
o Nervo palatino maggiore: fuoriesce dal di una porzione ampia del palato
foro omonimo situato nel palato circa 1 con una quantità minima di anesteti-
cm apicalmente ai molari superiori, si por- co locale. Nel contempo può risulta-
tano in avanti fino alla linea mediana per re problematica, in quanto la proce-
servire l’intero palato. Nella sua discesa dura iniettiva risulta spesso partico-
nel canale pterigopalatino, i rami nasali larmente dolorosa in tale zona.Il re-
posero-inferiori vengono emessi.Il nervo pere anatomico principale è rappre-
palatino maggiore si divide mentre si trova sentato dalla papilla interincisiva,
nel canale per formare un nervo palatino sotto la cui prosecuzione palatale
minore, che esce sul palato attraverso due giace il forame stesso. Malamed con-
o tre forami omogenei che servono il pala- siglia l'impiego di un ago 27 o 25
to molle, la tonsilla e l'ugola. gauge, preferibilmente corto per una
o Rami nasali superiori posteriori: entrano maggiore stabilità e, al fine di ap-
nella cavità nasale dal forame sfenopalati- procciare l'area nella maniera meno
no per fornire, nella compagine di questi indaginosa possibile, suggerisce di
nervi emerge il nervo nasopalatino. considerare due differenti metodiche
operative [3].
Nervo nasopalatino o di Scarpa:
La prima è la tecnica a singola inie-
il nervo nasopalatino di Scarpa è un zione, va effettuata con il paziente
ramo collaterale del nervo pterigopa- disteso a bocca bene aperta e collo
latino, a sua volta ramo interno di iperesteso. Con un tampone di coto-
divisione della branca mascellare ne, idealmente impregnato di solu-
del nervo trigemino (V paio di nervi zione anestetica topica, viene premu-
cranici). Decorre lungo il pavimento ta l'area immediatamente laterale
della cavità nasale, adeso al perio- alla papilla, in modo da ischemizza-
stio del setto, portandosi dalla parte re il tessuto. Dall'altra parte viene
posteriore di questo in avanti. Pene- fatto penetrare l'ago: durante l'appro-
tra poi nel canale nasopalatino di fondimento, vengono rilasciate mini-
Scarpa, per poi accedere alla cavità me quantità di soluzione. Appena
orale attraverso il foro incisivo (o pa- contattato l'osso (a una profondità di
latino anteriore). Qui si osserva una 5 mm), l'ago viene ritratto di circa
confluenza tra i due nervi nasopalati- un millimetro e, dopo aspirazione (il
3
tasso di positività è pressoché nullo) re in un canale osseo tortuoso, del diametro di 2
viene somministrato altro anestetico. mm circa, a lato della cavità nasale. Il canale
Con un quarto di tubofiala, media- prende origine dal tratto terminale del canale
mente, il tessuto appare irrigidito ol- infraorbitario (prima cioè che questo sfoci nel
tre che ulteriormente ischemizzato. rispettivo foro), decorrendo inizialmente in avan-
o Ramo faringeo: lascia l'aspetto posteriore ti verso la cavità nasale, per poi portarsi verso il
del ganglio pterigopaltino per entrare nel basso dopo aver descritto una “S”. il termine “ca-
canale faringeo. Serve la mucosa e la rino- nalis sinuosus” [4] fa riferimento a questo seg-
faringe fino al meato acustico. mento così caratteristico. Il canale, dopo un per-
corso intraosseo di più di 5 cm, emerge infine
- Nervi alveolari superiori posteriori: derivano da un foro secondario a livello palatale: quest'ul-
dal tronco principale del nervo mascellare, men- timo tratto è soggetto a importante variabilità
tre è ancora nella fossa pterigopalatina. Passano anatomica. La struttura ospita il decorso del ner-
sopra la tuberosità del mascellare superiore for- vo alveolare anteriore superiore (con i rispettivi
nendo rami alla mucosa della guancia e alla gen- vasi comitanti) e non è pertanto sottovalutabile
giva adiacente. I nervi alveolari superiori poste- soprattutto nella chirurgia implantare della zona.
riori entrano quindi nell’omonimo forame per Fortunatamente, il tratto terminale del nervo,
fornire l’innervazione del seno mascellare e i che come detto compartecipa al plesso dedicato
denti molari dove formano il plesso dentale, ad all'arcata superiore, presenta una serie di anasto-
eccezione della radice mesiale buccale del pri- mosi in grado di vicariare eventuali danni: in al-
mo molare. L'innervazione sensoriale di questa cuni casi, comunque, è possibile riscontrare di-
radice è fornita dal nervo alveolare medio supe- sturbi neurologici legati proprio ad eventi trau-
riore, proveniente dall’infraorbitario. matici. Peraltro si tratta di sintomi spesso difficil-
- Ramo infraorbitario: è il ramo terminale del mente interpretabili dal punto di vista clinico, in
nervo mascellare. Dopo aver attraversato la fos- quanto non meglio valutati in precedenza. Il
sa pterigopalatina, il nervo mascellare entra nel gruppo di Ferlin ha condotto una revisione siste-
pavimento dell'orbita, diventando così il nervo matica sull'argomento, ricavando dai database
infraorbitale. Entrando nel pavimento dell'orbita, Scopus, Medline e Web Of Science un totale di
il nervo infraorbitale invia un ramo, detto alveo- 70 record, 11 dei quali sono stati valutati sul pia-
lare medio superiore alla parete laterale del se- no qualitativo. La maggior parte degli studi consi-
no mascellare, innervandola. I rami di questo ste in TC cone beam volte a valutare i canali ac-
nervo vanno anche ad innervare la radice bucca- cessori. Il 90% dell'evidenza relativa a tali docu-
le mesiale del primo molare e tutte le radici dei menti è stata comunque valutata come di qualità
premolari superiori. Il nervo infraorbitario costi- moderata o alta. Lo studio ha concluso osservan-
tuisce una branca del nervo mascellare, seconda do la possibile variabilità del canalis sinuosus in
branca del V paio di nervi cranici. Emerge da un termini di posizione, diametro, tragitto e presen-
omonimo foro posto sulla superficie malare e za di canali accessori. Il canalis sinuosus è pre-
conduce la sensibilità di cute e mucose del ter- sente tra l'88 e il 100% e suoi accessori tra la
zo medio del volto. Una volta fuoriuscito, si divi- metà e il 70% delle volte. Per quanto riguarda la
de in 4 branche distali, dedicate appunto alle gestione clinica nei casi chirurgici, gli autori sot-
aree cutanee di competenza, e 3 prossimali: que- tolineano l'importanza di non sottovalutare la
ste ultime corrispondono ai nervi alveolari supe- problematica, soprattutto in fase di programma-
riori, anteriore, medio e posteriore, i quali com- zione chirurgica: la misura diagnostica più racco-
plessivamente formano il plesso che serve l'inte- mandata, da questo punto di vista è proprio la
ra arcata dentale superiore. Una particolarità TC cone beam.
anatomica di questo nervo è rappresentata dal
cosiddetto canalis sinuosus. Venne descritto per Branca mandibolare
la prima volta nel 1939 ad opera di Jones come
un fascicolo nervoso che emerge dalla porzione
E’ l’unica branca a contenere sia una componente sen-
posteriore del foro infraorbitario, per poi decorre-
soriale che una motoria. In più al nervo mandibolare
4
sono annessi il ganglio otico, sottomandibolare e sotto- traiettoria inizialmente orizzontale, decorrendo tra i
linguale. due capi del muscolo pterigoideo laterale. In seguito si
porta effettivamente verso il basso addossato alla fac-
cia mediale del ramo mandibolare. Incrocia infine il
Componente sensitiva Componente motoria trigono retromolare portandosi verso la guancia. Inner-
Le fibre sensoriali servono la La componente motoria fornisce va il muscolo pterigoideo esterno, mucosa della guan-
cute intorno al terzo inferiore del tutta la muscolatura sviluppata cia, gengiva della superficie esterna del processo al-
volto, alla guancia, al labbro all'interno del primo arco
veolare inferiore.
inferiore, all'orecchio, al meato faringeo: i muscoli della
acustico esterno, all'articolazione masticazione, compresi i Il nervo buccale costituisce una struttura importante
temporo-mandibolare e alla muscoli temporale, massetere, dal punto di vista anestesiologico: adottando la comu-
regione temporale. Innerva pterigoideo mediale e laterale, ne tecnica di blocco alveolare inferiore, infatti, non è
anche la mucosa della guancia, nonché i tensori timpani e veli possibile raggiungere la zona di gengiva servita dal ner-
la mucosa dei due terzi anteriori palatini e il ventre anteriore dei
vo.
della lingua, i denti mandibolari, muscoli digastrici e milooidei.
la gengiva, la mastoide e il corpo Per questa ragione la procedura è integrata con una
della mandibola. somministrazione di anestetico distalmente alla regio-
ne molare inferiore. Al contrario la tecnica di Gow Ga-
tes interessa a monte il nervo mandibolare e, di conse-
Il nervo mandibolare fuoriesce dal cranio tramite il fo- guenza, le sue principali diramazioni, compresi gli
ro ovale della grande ala dello sfenoide. Prima che av- stessi alveolare inferiore e buccale. Sicher e Dubrul
venga la suddivisione dal tronco principale si distacca- (1991) [5] affermano che il nervo incrocia la parte su-
no il nervo meningeo ricorrente e il nervo pterigoideo periore della fossa retromolare ed è in quest'area che
mediale. Da quest’ultimo emergono i rami tensore pa- il nervo può essere esposto alla soluzione anestetica.
latino e tensore del velo palatino. Malamed definisce la tecnica iniezione vestibolare lun-
Uscito dal foro ovale si divide nei suoi due rami termi- ga e assicura un tasso di successo praticamente assolu-
nali: to. Dal punto di vista chirurgico, in realtà, è oggi accer-
• Anterolaterale: quasi esclusivamente motore, tato il fatto che il nervo buccale non presenti particola-
composto da nei nervi temporo-buccinato- ri criticità. Può essere effettivamente interessato nel
re, temporale profondo corso di interventi di estrazione di terzo molare inclu-
medio, temporo-masseterino e pterigoideo so, in caso di incisione di rilascio condotta troppo pro-
esterno, nervo buccale. fondamente. Per questo i manuali raccomandano di
• Posteromediale: quasi esclusivamente sensitivo. allestire il lembo a spessore totale solo in corrispon-
Si scompone nei denza del trigono retromolare, per poi proseguire a
nervi auricolo-temporale, linguale, alveolare in- mezzo spessore lungo la branca montante mandibola-
feriore, pterigoideo interno, del muscolo tenso- re. Secondo Hendy (1996), un'incisione oltre i 12 mm
re del velo palatino e del muscolo tensore del al di sotto la concavità maggiore della linea obliqua
timpano. mette a rischio il nervo buccale [6]. La non completa
Della componente anterolaterale vediamo nel detta- affidabilità di tale repere, soprattutto nei soggetti ede-
glio il nervo buccale. Il nervo buccale, definito anche duntuli, fa sì che oggi il riferimento principale sia il
long buccal nerve nella Letteratura anglosassone, rap- margine anteriore del ramo della mandibola. Il nervo
presenta uno dei due rami terminali del tronco interno incrocia solitamente la metà superiore di tale linea.
della branca mandibolare del nervo trigemino (V3). Ci soffermiamo ora su alcune delle principali strutture
Tale struttura raccoglie e conduce la sensibilità della della componente posteromediale. L’unico elemento
mucosa della zona posteriore della guancia; serve inol- deputato all’innervazione motoria è il nervo miloioi-
tre il versante vestibolare della gengiva della regione deo che si porta al muscolo omonimo.
molare. Può in alcuni casi contribuire all'innervazione I tre rami terminali della branca mandibolare sono: il
della cute della corrispondente regione extraorale. nervo auricolo-temporale, il nervo linguale e il nervo
L'origine è piuttosto alta a livello della fossa infratem- alveolare inferiore.
porale e il decorso è in buona sostanza caudale e late-
rale. Dopo l'origine, il nervo presenta in realtà una
5
Dopo essere emerso a livello del collo della mandibo- le dello stesso pterigoideo interno, il rapporto con il
la, il nervo ruota superiormente con l'arteria tempora- quale risulta variabile. Risulta altresì prossimo alla su-
le superficiale e penetra all'interno della compagine perficie interna della branca montante, portandosi poi
della ghiandola parotide. Continua a salire, uscendo poco distante (postero-inferiormente) dalla giunzione
dalla ghiandola per passare sopra l'arco zigomatico con il corpo della mandibola. Accede alla regione sot-
per distribuire fibre sensoriali come nervo temporale tomandibolare dopo essersi portato in avanti e medial-
superficiale alla cute della regione temporale. Nel suo mente, a ridosso del margine inferiore del muscolo co-
corso, il nervo auricolo-temporale invia rami articolari strittore superiore del faringe. Da qui verrà a trovarsi in
all'articolazione temporo-mandibolare, rami auricola- stretto rapporto con la regione del terzo molare inferio-
ri anteriori alla porzione anteriore dell'orecchio ester- re. Decorre adeso al periostio sulla superficie mediale
no, al meato acustico esterno e con alcuni rami alla della mandibola, protetto solamente dai tessuti muco-
ghiandola parotide. Questi sono costituiti da fibre pa- periostali. È a contatto con la corticale linguale nel 20-
rasimpatiche postgangliari provenienti dal ganglio oti- 62% dei casi e si trova a livello o al di sopra della cre-
co. sta alveolare nel 4.6-21% dei casi. Qualora non si ri-
Nervo linguale trovi a livello della corticale linguale, decorre 0.57–
7.10 mm medialmente a questa e al di sotto
Il nervo linguale [7] costituisce uno dei due rami termi- (2.28-16.8 mm) della cresta alveolare. Il trigono retro-
nali del tronco interno della branca mandibolare molare propriamente detto risulta in realtà un sito infre-
del nervo trigemino. Conduce la sensibilità somatica quente (0.15-1.5% dei casi). La distanza media dalla
dei 2/3 anteriori della lingua – a cui si aggiunge la sen- regione retromolare si attesta sui 7.2 mm. Il nervo può
sibilità speciale gustativa condotta tramite la corda del emettere qui un collaterale, detto anche “ramo gengi-
timpano – della mucosa sottolinguale, del pavimento vale”, il quale si estende fino alla zona quinto-sesto
orale e parte dell’aspetto linguale della gengiva. La cor- elemento dentario.
da del timpano veicola anche fibre parasimpatiche
pregangliari dirette ai gangli sottomandibolare e sotto- Il decorso del nervo principale si porta decisamente
linguale. Innerva mucosa della superficie inferiore e verso la lingua, decorrendo in senso antero-mediale
superiore del corpo linguale. sulla superficie superiore del muscolo miloioideo. In-
crocia poi il dotto della di Wharton, decorrendovi pri-
Questa struttura nervosa ricopre grande importanza in ma lateralmente, poi sotto, per poi ricorrere antero-me-
chirurgia orale e maxillo-facciale. Un danno – transito- dialmente, rivolto verso la superficie del muscolo io-
rio o permanente – costituisce un’eventualità infre- glosso. Studi su cadavere riportano tale rapporto nel
quente ma comunque contemplabile in una serie di 62.5% dei casi; esso risulta però invertito – il nervo
interventi a livello delle regioni del terzo molare man- passa cioè al di sopra del dotto – in una casistica consi-
dibolare e del pavimento orale. L’estrazione del terzo derevole, pari al rimanente 37.5%. Le attuali evidenze
molare inferiore è il più routinario tra gli atti chirurgi- suggeriscono poi come il punto di intersezione sia in-
ci che coinvolgono tale regione anatomica. Nel caso costante.
della chirurgia implantare risulta invece meno frequen-
te un interessamento diretto della struttura, che può Prima di risolversi nei rami terminali lungo il ventre
essere invece coinvolta qualora risulti necessario esten- linguale, il nervo può presentare ulteriori variazioni:
dere l’accesso chirurgico al sito allestendo delle inci- può comunicare ad esempio con il nervo miloideo (di-
sioni di rilascio. Per questo motivo i protocolli consi- pendenza dalla branca mandibolare) o addirittura con
gliano sempre di condurre tali incisioni con un netto il nervo ipoglosso (XII paio di nervi cranici).
andamento vestibolare. Nervo alveolare inferiore
Il nervo linguale si distacca dal nervo alveolare inferio- Il nervo alveolare inferiore è il ramo medio della bran-
re prima che questo penetri nel canale mandibolare. ca mandibolare ed emerge al di sopra della spina del-
Sono stati individuati tre pattern anatomici dipendenti lo Spix. Si porta dietro e lateralmente rispetto al nervo
dall’altezza della biforcazione, a cui se ne aggiunge linguale, tra i due muscoli pterigoidei e penetra nel
un quarto ad aspetto plessiforme. A partire dall’origi- corpo della mandibola attraverso il corpo mandibola-
ne, il nervo linguale decorre tra i muscoli pterigoidei re. Prima di penetrare nel canale rilascia il nervo mi-
esterno e interno in fossa infratemporale, per poi pro- loioideo.
seguire in avanti e in basso, lungo la superficie media-
6
Il nervo alveolare inferiore percorre il canale fino a NERVO FACCIALE
raggiungere il forame mentoniero in prossimità delle
radici dei premolari; da qui si divide in 3 rami che in- I componenti del nervo facciale e le loro funzioni so-
nervano la cute del mento, la mucosa del labbro e del- no: motore viscerale speciale, sensoriale generale,
la superficie alveolare inferiore. Il plesso dentale infe- sensoriale viscerale, speciale sensoriale, parasimpati-
riore innerva gengiva ed elementi dentali. Un rischio ca [8].
chirurgico rilevante è rappresentato dal trauma iatroge- Il nervo possiede due radici, una grande radice moto-
no – e dai possibili esiti neuropatici conseguenti: pare- ria e una radice più piccola, chiamata nervo interme-
stesia-distestesie ecc. – a carico del nervo alveolare dio, contenente le speciali fibre sensoriali per il gusto,
inferiore, o meglio, del suo tratto terminale, nel caso le fibre parasimpatiche e fibre sensoriali. Le due radici
questo vada a effettuare un’ansa all’interno del canale, emergono dal cervello tra il ponte e il peduncolo cere-
appena prima di emergere dal forame mentoniero. Il bellare inferiore.
nervo mentoniero che ne segue – indirizzato a labbro
inferiore, cute della regione mentoniera e parte della Il decorso attraverso il cranio termina quando il faccia-
gengiva vestibolare – è generalmente considerato il ra- le fuoriesce dal forame stilomastoideo. Il ganglio al
mo terminale principale del nervo alveolare inferiore, quale si accompagna il nervo prende il nome di geni-
che di solito prosegue con un piccolo ramo incisivo colato.
indirizzato appunto agli elementi frontali dell’arcata Numerosi rami sorgono dal nervo mentre scorre attra-
inferiore. È possibile che la branca principale, prima verso l'osso temporale, tra cui:
di emergere come nervo mentoniero, oltrepassi il foro, - nervo petroso maggiore: porta con sé fibre motorie e
descriva un’ansa a convessità anteriore, ritornando poi parasimpatiche; lungo il suo tragitto contrae anastomo-
verso il foro stesso e, infine, fuoriuscendovi. Sui testi si si con il nervo petroso profondo dando così origine al
parla comunemente di “anterior loop” del nervo. Lo nervo del canale pterigoideo (o nervo vidiano). Tale
studio di Velasco-Torres (2017) si è proposto, fra le al- nervo arriva così al ganglio pterigo-palatino (o sfeno-
tre valutazioni, di stimare su TC cone beam la preva- palatino), dal quale tali fibre, divenute postgangliari, si
lenza e l’estensione dell’anterior loop, in un campio- uniranno al nervo zigomatico portandosi prima al ner-
ne di 348 pazienti. L’analisi ha evidenziato una corre- vo zigomaticotemporale, ramo terminale dello zigoma-
lazione negativa (minor prevalenza ed estensione) con tico, e poi, per via di un'anastomosi, al nervo lacrima-
il crescere dell’età. Si tratta potenzialmente di un’indi- le, giungendo infine alla ghiandola lacrimale. Dal gan-
cazione di grande interesse clinico: facendo un esem- glio pterigo-palatino origineranno anche fibre postgan-
pio di trattamento a rischio, Todorovic, nel suo recen- gliari parasimpatiche dirette alle ghiandole della muco-
tissimo lavoro, fa riferimento alla riabilitazione full- sa nasale e alle ghiandole palatine
arch con 4-5 impianti interforaminali. Avvicinandosi al
- nervo per il muscolo stapedio: provvede all’innerva-
forame si amplia l’area di copertura in senso antero-po-
zione motoria del muscolo stapedio.
steriore e si riduce il cantilever. Lo studio in questione
si ripropone a sua volta di quantificare prevalenza e - chorda tympani: la chorda tympani si dirige lenta-
dimensioni attraverso indagini TC multislice riformatta- mente verso un canale a sé stante. Lascia la cavità tim-
te (studio retrospettivo su esami richiesti per altra ragio- panica per entrare nella fessura petrotimpanica, quindi
ne clinica). A differenza dello studio precedentemente esce dal cranio a livello della spina posteriore dell'os-
citato, incentrato su soggetti caucasici, questo secon- so sfenoide. Il nervo riceve una comunicazione dal
do ha volutamente non considerato le possibili diffe- ganglio otico e si unisce al ramo linguale della divisio-
renze razziali (si tratta peraltro di un campione di 188 ne mandibolare del nervo trigemino. Contiene fibre
pazienti sudafricani). In questo caso è stata segnalata sensoriali speciali destinate alle papille gustative sui
una differenza statisticamente significativa per quanto due terzi anteriori della lingua e fibre parasimpatiche
concerne il sesso (maggiore prevalenza nei maschi). Si pregangliari destinate al ganglio sottomandibolare. La
può già affermare che l’anterior loop costituisca ghiandola sottomandibolare riceve le fibre parasimpa-
un’evenienza anatomica da considerare in ambito tiche pregangliari del nervo chorda tympani attraverso
preoperativo implantare, molto di più di altre variabili la radice parasimpatica. Le fibre parasimpatiche
assai più rare, come ad esempio lo sdoppiamento del postgangliari dalla ghiandola sottomandibolare passa-
foro. no alla ghiandola sottomandibolare o rientrano nel
7
nervo linguale da distribuire alla ghiandola sublingua- zione della lingua e alle papille circonvallate. Altri ra-
le e alle ghiandole salivari minori nel pavimento della mi comunicano con il nervo palatino inferiore del ma-
bocca, fornendo loro innervazione secretomotoria. scellare e si portano alle tonsille.
- Quando il nervo facciale esce dal forame stilomastoi-
deo, prende il via il nervo auricolare posteriore che
passa tra il padiglione auricolare e il processo mastoi- NERVO VAGO
deo, dividendosi in rami occipitali e auricolari.
Il nervo vago ha una grande importanza ed il decorso
- Nascono dalla stessa area a per cui talvolta con emer-
più lungo rispetto agli altri nervi cranici. Il nervo vago
genza unica i nervi per la componente motrice del
entra anche nel torace per servire il cuore e i polmoni
ventre posteriore del muscolo digastrico e stiloideo
e continua nell’addome. Nonostante le sue innumere-
per il muscolo omonimo.
voli funzioni, rispetto al cavo orale svolge quella di
- Plesso parotideo: dopo essere entrato nella ghiando- portare fibre afferenti viscerali speciali per la base del-
la parotide, il nervo facciale si divide in divisioni tem- la lingua.
poro-facciali e cervico-facciali che si uniscono nel
Possiede anche fibre con funzione efferente viscerale
plesso parotideo. Da qui emergono i rami che fornisco-
speciale, afferente generale somatica, afferente viscera-
no innervazione motoria ai muscoli dell'espressione
le somatica, efferente generale viscerale.
facciale, detti rami:
- temporali
- zigomatici NERVO IPOGLOSSO
- buccali
Il più caudale dei nervi cranici è il nervo ipoglosso,
- mandibolari nervo motore dei muscoli della lingua. Entra nella
- cervicali compagine dei muscoli della lingua, che fornisce, pro-
cedendo verso la parte ventrale della lingua.
NERVO GLOSSOFARINGEO LESIONI NERVOSE CONNESSE CON OPERAZIONI
ODONTOIATRICHE
Il nervo glossofaringeo presenta fibre che trasportano
segnali di tipo:
Nervo alveolare inferiore
- Efferente viscerale speciale
- Parasimpatiche viscerali efferenti: per la ghian- Quella neuropatica rappresenta senza dubbio una for-
dola parotide, altre ghiandole salivari minori del- ma di danno iatrogeno non comune ma, allo stesso
l’area posteriore della lingua e della zona adia- tempo, temibile, proprio in virtù della rarità oltre che
cente della faringe della difficoltà di approccio diagnostico e terapeutico.
- Speciali afferenti viscerali: per le papille del Il più delle volte si tratta di condizioni transitorie che
terzo posteriore della lingua e le circumvallate. tendono a risolversi autonomamente nel giro di qual-
- Generali afferenti viscerali: fornisce le papille che tempo. In alcuni casi, tuttavia, il danno può richie-
del terzo posteriore della lingua e la tonsilla pa- dere trattamenti anche invasivi di natura neurologica e
latina. neurochirurgica. La variabilità del tipo di danno si ri-
- Generali afferenti somatiche flette sul quadro clinico, che spazia dall'ipo-anestesia,
ai diversi gradi parestesia, sino all'allodinia-iperalge-
Soffermandoci sui rami di maggiore interesse in ambi-
sia. Nel 70% dei casi si osserva un sintomo dolorifi-
to odontoiatrico, è possibile osservare che il tronco
co.
principale del nervo glossofaringeo termina come di-
versi rami faringei per entrare nella parete posteriore Nel caso del nervo alveolare inferiore, le possibili cau-
della faringe; alcuni di questi rami portano poi alla lin- se di interessamento iatrogeno in ambito odontostoma-
gua come rami linguali fornendo una sensazione gene- tologico possono essere ricondotte a quattro categorie
rale al terzo posteriore della lingua e portando fibre principali:
speciali sensoriali alle papille gustative su quella por-
8
- danno susseguente a tecnica di anestesia locale ossia il blocco alveolare inferiore. Eppure sono descrit-
iniettiva ti casi, certamente più rari, in cui la tecnica viene asso-
- danni causato da terapia endodontica ciata a vere e proprie complicanze, alcune delle quali
severe e non del tutto imponderabili.
- danno su base chirurgica implantare e avulsione
del terzo molare È il caso del danno neuropatico secondario a procedu-
ra anestetica: si tratterebbe, come già detto nella pri-
Secondo lo studio Renton e Yilmaz del 2011, sarebbe ma parte del testo, della causa di quasi 2 episodi su 10
proprio quest'ultima la causa più comune (in grado di in questo ambito. Indipendentemente dalla tecnica
coprire da sola il 60% dei casi), seguita sorprendente- anestesiologica impiegata – blocco nervoso alveolare
mente dalle tecniche di anestesia locale (19%), alla inferiore, tecnica di Gow-Gates o di Vazirani-Akinosi –
pari con la chirurgia implantare. Solo l'8% degli episo- la ripetizione dell'anestesia può risultare comunque
di rappresenterebbe la complicanza di un trattamento inutile in un quadro di refrattarietà all'azione farmaco-
endodontico. logica, come può essere la pulpite acuta. Più utile, in
Partendo da questi dati e considerando queste stesse questi casi, è l'impiego di tecniche supplementari diffe-
grandi categorie, Martinez e colleghi (2014) hanno renti, in primis l'anestesia intraligamentosa.
condotto una revisione della letteratura riferita al perio- Più alto il numero di procedure iniettive, più alto il
do 2008-2013. Le evidenze raccolte, i cui punti salien- rischio che una di queste favorisca l'insorgenza di
ti vengono riportati qui di seguito, fanno riferimento a una complicanza, anche remota. Quando si utilizza
un corpus di 45 articoli scientifici, selezionati da un un dispositivo per anestesia computerizzata come The
pool iniziale di quasi 400. Wand, la posizione per l’iniezione non viene cambia-
ta per il test di aspirazione. Semplicemente si richie-
Danno al nervo alveolare inferiore in endodonzia de alla macchina di aspirare, si controlla che il test di
aspirazione sia negativo e si inietta. Questo permette
Come anticipato, il danno neuropatico del nervo al-
di evitare una seconda iniezione, che inevitabilmente
veolare inferiore non rappresenta una complicanza
sarà di qualche millimetro spostata rispetto alla pri-
comune del trattamento canalare. Al contrario, la rottu-
ma, rendendo così il clinico realmente sicuro di non
ra di uno strumento costituisce un'eventualità temuta
essere all’interno di un vaso sanguigno e riducendo il
ma contemplata dall'endodontista, soprattutto se si par-
rischio di “colpire” il nervo alveolare inferiore e/o lin-
la di strumenti rotanti e soprattutto in presenza di cana-
guale.
li sottili e curvature importanti. Difficile comunque
[9]
che sia lo strumento stesso a oltrepassare l'apice fino a
impegnare il canale mandibolare dove decorre il ner- Per quanto rari infatti, sono stati riportati casi di danno
vo, dato che la frattura sussegue proprio al contatto permanente a carico del nervo alveolare inferiore. Ta-
con un ostacolo improvviso. le struttura sarebbe a minore rischio rispetto al nervo
linguale, il quale decorre assai più superficialmente e,
Più verosimile che la complicanza sussegua all'estru-
per questo, sarebbe più spesso interessato; il sintomo
sione dall'apice di cemento canalare, guttaperca calda
dolorifico, tuttavia, risulterebbe sistematicamente più
o altri materiali a uso endodontico. È pertanto impor-
severo nel caso del nervo alveolare inferiore.
tante conoscere la potenziale neurotossicità di alcuni
di tali prodotti. Fortunatamente le soluzioni anestetiche attualmente
utilizzate (con le relative molecole) assicurano elevati
Per quanto riguarda la localizzazione, si valuti la lun-
standard di sicurezza. Secondo quanto evidenziato
ghezza delle radici di primo premolare, primo e secon-
dallo studio, lungo 6 anni, condotto da Progrel e colle-
do molare. Un secondo aspetto da valutare, nel pa-
ghi, tuttavia, qualunque molecola sarebbe in grado di
ziente in crescita, è il grado di pervietà degli apici.
condurre a parestesia: la classica lidocaina sarebbe
Danno al nervo alveolare inferiore dovuto ad aneste- legata al 25% dei casi di parestesia, l'articaina il 33%
sia e l'ormai superata prilocaina al 34%. Tali differenze
Le tecniche anestetiche a livello del nervo alveolare risulterebbero non significative e, pertanto, non utili a
inferiore costituiscono possono rappresentare una pro- definire la relazione di causalità con la singola specie
blematica clinica rilevante, soprattutto pensando al tas- di anestetico. Hillerup, al contrario, indica nell'articai-
so di insuccesso che grava sulla tecnica più comune, na la molecola a più elevata neurotossicità.
9Va ribadito che la complicanza a cui si fa riferimento di questo tipo conduce a un avvicinamento relativo
segue una procedura, almeno nelle apparenze, condot- del canale mandibolare alla cresta alveolare. Anche
ta regolarmente. Capitolo a parte solo le possibili lesio- in fase di anestesia è opportuno valutare l’assottiglia-
ni secondarie a eventi quali la rottura dell'ago duran- mento dei tessuti per evitare di avvicinarsi troppo alla
te l'iniezione: tale eventualità si presenta più frequen- componente nervosa anche con una semplice iniezio-
temente in bambini e soggetti ansiosi, essendo sistema- ne plessica a livello della sede dei premolari inferiori
ticamente secondaria a movimenti del paziente im- laddove c’è l’emergenza del nervo dal forame mento-
provvisi e inattesi. niero.
Inoltre la precisione durante la fase dell’inserimento In casi come questo, l'uso di impianti corti può essere
dell’ago rappresenta un fattore da tenere in forte consi- un'opzione valida ai fini della prevenzione di compli-
derazione. Quando si tenta di eseguire un’anestesia canze a carico del nervo alveolare. Va ricordato, peral-
con tecnica convenzionale in molti casi la deflessione tro, che gli impianti corti stanno suscitando un interes-
dell’ago non permette di raggiungere la posizione che se clinico in campi applicativi più ampi di quello in
ci si era prefissati. Utilizzare una tecnica bi-direziona- esame: ancora una volta, dunque, la misura preventiva
le durante l’inserimento e avanzamento permette di non viene giustificata solamente sulla base della com-
raggiungere una maggior precisione; questo tipo di tec- plicanza, che rimane in tutti i casi un evento raro.
nica è quella permessa dall’utilizzo di un dispositivo
Nell'ambito chirurgico e anche in termini assoluti, pe-
dalla forma simile a quella di una penna come The
rò, la causa principale di interessamento del nervo al-
Wand [10].
veolare inferiore (come, in effetti, anche del già citato
In ultima analisi, si consideri che una tecnica anesteti- nervo linguale) è rappresentata dalla chirurgia del ter-
ca condotta lege artis può condurre a complicanze, zo molare.
compreso il danno neuropatico, anche in presenza di
Smith osserva come alcune delle più comuni procedu-
variazioni anatomiche: la più significativa, in questo
re di aggressione al terzo molare malposizionato,
senso, consiste nel possibile decorso bifido del tronco
ostectomia, odontotomia o la separazione linguale del-
nervoso.
l'elemento sono in grado di indurre un sanguinamento
Danno neuropatico del nervo alveolare inferiore du- eccessivo, a sua volta potenziale causa di deficit transi-
rante chirurgia tori della conduzione neurosensoriale. Jerjes ha defini-
L'ultima causa trattata è rappresentata dal comparto to i fattori di rischio anatomici alla base della pareste-
del danno chirurgico il quale, in realtà, rappresenta sia del nervo alveolare inferiore: posizione orizzontale
l'eventualità numericamente più rilevante, in grado di dell'elemento e prossimità al canale alveolare. A ciò
coprire quasi 8 casi su 10 di danno a carico del nervo l'autore aggiunge la poca esperienza da parte del clini-
alveolare inferiore. co. Per quanto riguarda l'aspetto anatomico, Park indi-
L'esito traumatico di un intervento di chirurgia implan- ca come fattore critico la perdita di corticale ossea a
tare è, in molti casi, espressione di una programmazio- ridosso del canale mandibolare. Si possono inoltre ag-
ne deficitaria e, in modo particolare, di una imperfetta giungere aspetti riguardanti la morfologia radicolare.
fase di diagnostica radiologica. Se, al contrario, il plan- Anche tali indicazioni sembrano sottolineare l'impor-
ning è corretto, il danno nervoso è una complicanza tanza dello studio del caso, soprattutto dal punto di
rara e, se si presenta, non grave, perché secondaria al- vista radiografico: a fronte di un concreto sospetto di
lo stato infiammatorio e/o al rimodellamento osseo sus- prossimità tra elemento e canale, l'approfondimento
seguenti all'intervento chirurgico. Un interessamento tramite l'esecuzione di una TC cone beam può indiriz-
di questo tipo tende a risolversi spontaneamente, al zare correttamente l'approccio chirurgico al caso.
più tardi nel giro di qualche mese. Paralisi di Bell
Dal punto di vista anatomico, difficile pensare che un I dolori orofaciali atipici costituiscono un compendio
trauma di questo tipo possa manifestarsi in una mandi- sindromico ampio e di notevole impegno e rilevanza
bola, edentulia a parte, sana. Più verosimile che si trat- clinica. La lesione al motoneurone inferiore del faciale
ti di un aspetto acquisito, come tipicamente avviene in è nota comunemente come paralisi di Bell. Si manife-
presenza di edentulia completa inveterata, associata a sta “a frigore”, cioè dopo un’esposizione al freddo,
riassorbimento severo della base ossea. Un processo tipicamente nel corso delle mezze stagioni. Può pre-
10sentarsi pure a seguito di infezioni o a seguito di atti - Anestesia tronculare nervo alveolare inferiore: I
chirurgici. nervi interessati sono l’alveolare inferiore, l’inci-
Il deficit può essere anche associato a sua analgesia sivo, il mentoniero e il linguale, anestetizzando,
durante terapie odontoiatriche che possono verificarsi quindi, i denti, il corpo della mandibola, la mu-
quando si lavora nell’area della parotide. cosa vestibolare anteriormente al forame mento-
La paralisi dei muscoli facciali provoca la ptosi dell'oc- niero, i 2/3 anteriori della lingua, il pavimento
chio, depressione dell'angolo della bocca con fuoriu- orale, il periostio e la mucosa linguale.
scita di saliva, disturbo dell’eleoquio. - Anestesia tronculare con tecnica di Gow Gates:
Il trattamento normalmente attuato nei casi più severi, interessa tutta la terza branca del nervo trigemi-
prevede la somministrazione di corticosteroidi per via no, includendo l’alveolare inferiore, il linguale,
sistemica. Uno dei protocolli esistenti utilizza il predni- il miloioideo, il mentale, l’incisivo, l’aurico-
sone nella misura di 1mg/kg/die. lo-temporale e il buccale.
- Anestesia del nervo buccale: utilizzata per
ANESTESIA ODONTOIATRICA E ANATOMIA NERVO-
anestetizzare mucosa e periostio vestibolare di-
SA stalmente rispetto ai molari mandibolari [12].
La maggior parte degli interventi odontoiatrici avviene
dopo adeguata somministrazione di anestetico locale.
Vediamo brevemente i nervi interessati durante le con-
venzionali tecniche di anestesia:
- Anestesia plessica vestibolare arcata superiore: è
la tecnica più frequentemente usata per ottenere
un’anestesia dell’elemento dentario, del perio-
stio buccale, del tessuto connettivo e della muco-
sa. Vengono anestetizzate le larghe branche ter-
minali del plesso dentale.
- Anestesia del nervo infraorbitario: è utilizzata
quando è necessario trattare più di due denti ma-
scellari e i rispettivi tessuti vestibolari. I nervi
anestetizzati sono l’alveolare superiore anterio-
re, medio e l’infraorbitario (che coinvolgono le
aree inferiormente alla palpebra, lateralmente al
naso e al di superiormente rispetto al labbro).
- Anestesia del nervo palatino maggiore: È utilizza-
ta per procedure a livello delle zone distali al
canino, coinvolgendo i tessuti molli e duri. È ri-
chiesta per interventi di conservativa che interes-
sano più di due elementi dentari e per procedu-
re chirurgiche e parodontali a livello palatale.
- Anestesia del nervo naso-palatino: indicata per
trattamenti restaurativi che coinvolgano più di
due elementi dentari e per terapie chirurgiche e
parodontali da canino a canino.
- Anestesia plessica vestibolare arcata inferiore:
analogo a quanto accade nel caso della plessica
superiore con la sola differenza che ad essere
anestetizzati sono i rami terminali del plesso den-
tale dell’alveolare inferiore.
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