LUG 2021 - Medicalive Magazine
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06 2021 LUG
Anno n. 7
Trattamento riabilitativo post-operatorio delle La stima della componente genetica alla luce
fratture per trocanteriche del femore dell’epigenetica e della microbiota revolution
Pag. 9 Pag. 30
Contenimento del COVID 19 e obbligo vaccinale Structural Heart Diseases (SHD), ne soffre 1 su 10
over 65 e il 30% è asintomatico
Pag. 25
Pag. 37
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Trattamento riabilitativo post-operatorio delle fratture per trocanteriche
del femore
Dott.ssa Marta Maria Magda, dott. Roberto Urso
Pag. 9
DIRITTO SANITARIO
Contenimento del COVID 19 e obbligo vaccinale
Avv. Angelo Russo
Pag. 25
PSICOLOGIA
La stima della componente genetica alla luce dell’epigenetica e della
microbiota revolution
Dott. Massimo Agnoletti
Pag. 30
ATTUALITÀ
Structural Heart Diseases (SHD), ne soffre 1 su 10 over 65 e il 30%
è asintomatico
Salvo Falcone
Pag. 37
MANIPOLAZIONE FASCIALE 1° LIVELLO 11-12-13 giugno – 2-3-4 luglio, 2° LIVELLO 10-11-12 settembre – 15-16-17 ottobre Fisioterapisti ECM 50 INCONTRI REUMATOLOGICI ETNEI – XIX EDIZIONE 10-11 settembre 2021 – FAD Medici di Medicina Generale (Medici di famiglia) e specialisti in Anestesia e Rianimazione, Angiologia e Immunologia clinica, Continuità assistenziale, Dermatologia e Venereologia, Endocrinologia, Farmacologia e Tossicologia clinica, Genetica, Igiene Epidemiologia e Sanità pubblica, Geriatria, Malattie dell’apparato respiratorio, Malattie infettive, Medicina dello Sport, Medicina Fisica e Riabilitazione, Medicina Interna, Medicina Legale, Neurologia, Organizzazione dei Servizi Sanitari di base, Ortopedia e Traumatologia, Pediatria, Radiodiagnostica, Radioterapia, Reumatologia, Farmacisti, Infermieri, Psicologi, Fisioterapisti ECM 12 CORSO DI PREPARAZIONE AL CONCORSO DI DIRIGENTE PSICOLOGO 13-20-27-30 settembre 2021 – FAD Psicologi ECM 18 TECNICHE DI VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE COGNITIVA NELLE PATOLOGIE DEGENERATIVE E TRAUMATICHE - 1° Livello 18 settembre e 2 / 23 ottobre 2021 – FAD Tecnico di Neurofisiopatologia, Tecnico della riabilitazione psichiatrica, Medico Chirurgo Specialista in Neurofisiopatologia, Neurologia, Psicoterapia, Psicologo, Logopedista, Fisioterapista, Educatore Professionale ECM 18 LE LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI 18-19 settembre 2021 – RES Forlì Fisioterapisti ECM 21,4 1° CONGRESSO GIORNATE DERMATOLOGICHE IBLEE 24-25 settembre 2021 – Scicli (RG) Medici di Medicina Generale (Medici di famiglia) e specialisti in Anestesia e Rianimazione, Continuità assistenziale, Dermatologia e Venereologia, Ematologia, Endocrinologia, Farmacologia e Tossicologia clinica, Igiene Epidemiologia e Sanità pubblica, Geriatria, Malattie infettive, Medicina del Lavoro e Sicurezza degli ambienti di lavoro, Medicina Fisica e Riabilitazione, Medicina Interna, Medicina Legale e delle Assicurazioni, Nefrologia, Oncologia, Organizzazione dei Servizi Sanitari di base, Ortopedia e Traumatologia, Pediatria, Radiodiagnostica, Reumatologia; Farmacisti; Psicologi ECM 10 6° CONGRESSO CREI 8-9 ottobre 2021 – Messina Medici di Medicina Generale (Medici di famiglia) e specialisti in Anestesia e Rianimazione, Angiologia, Continuità assistenziale, Dermatologia e Venereologia, Ematologia, Endocrinologia, Farmacologia e Tossicologia clinica, Igiene Epidemiologia e Sanità pubblica, Geriatria, Malattie infettive, Medicina del Lavoro e Sicurezza degli ambienti di lavoro, Medicina dello Sport, Medicina Fisica e Riabilitazione, Medicina Interna, Medicina Legale e delle Assicurazioni, Medicina Nucleare, Nefrologia, Neurologia, Organizzazione dei Servizi Sanitari di base, Ortopedia e Traumatologia, Pediatria, Radiodiagnostica, Radioterapia, Reumatologia; Farmacisti; Fisioterapisti; Psicologi ECM 8
LA MEDICINA GENERALE E TERRITORIALE NELLA PANDEMIA DA COVID-19 – DESCRIZIONE 5-6 novembre 2021 – Catania Medici Chirurghi specialisti in: Cardiologia, Continuità assistenziale, Gastroenterologia, Ginecologia e Ostetricia, Malattie dell’apparato respiratorio, Medicina Generale (Medici di famiglia), Neurologia, Organizzazione dei Servizi sanitari di base, Otorinolaringoiatria, Reumatologia, Fisioterapisti ECM 7 LE PATOLOGIE TRAUMATICHE E DEGENERATIVE DELLA SPALLA 20-21 novembre 2021 – Forlì Fisioterapisti ECM 18,5 PSICOLOGIA GIURIDICA – CTU, CTP E PERIZIE: METODOLOGIA E PRASSI OPERATIVE 4 Settembre 2021 / 25 Settembre 2021 / 16 Ottobre 2021 / 30 Ottobre 2021 / 6 Novembre 2021 – EVENTO FAD Psicologi, Psicoterapeuti, Psichiatri Neuropsichiatri infantili ECM 50
PHOTOAGING. CRITICITÀ DELLA DIFESA CUTANEA Dott.ssa Laura Alessi – Quaderno ECM Biologi, Chimici, Dietisti, Farmacisti, Infermieri, Medici Chirurghi, Tecnico sanitario di laboratorio biomedico ECM 4 STRATEGIE E ABILITÀ DELLA COMUNICAZIONE EFFICACE NELLE PROFESSIONI SANITARIE Dott.ssa Annamaria Venere – Quaderno ECM Tutte le professioni sanitarie ECM 4 SESSO DIS-ABILITATO. EDUCAZIONE AI SENTIMENTI, ALLE EMOZIONI E ALLA SESSUALITÀ Dott.ssa Annamaria Venere – Quaderno ECM Tutte le professioni sanitarie ECM 4 CELLULITE: DALLA FISIOPATOLOGIA ALLA TERAPIA Dott.ssa Laura Alessi – Quaderno ECM Farmacista, Biologo e Medico Specialista in: Angiologia; Chirurgia Plastica e Ricostruttiva; Chirurgia Vascolare; Dermatologia e Venereologia; Endocrinologia; Farmacologia e Tossicologia Clinica; Ginecologia e Ostetricia; Malattie Metaboliche e Diabetologia; Medicina Fisica e Riabilitazione; Medicina Generale (Medici di Famiglia); Scienza dell’alimentazione e Dietetica; Fisioterapista, Infermiere, Dietista, Ostetrica/o. ECM 4
E TRAUMATOLOGIA
ORTOPEDIA
Trattamento riabilitativo
post-operatorio delle fratture
pertrocanteriche del femore
Abstract
L’
intervento di osteosintesi con chiodo bloccato nelle fratture laterali
del femore prossimale è considerato, soprattutto nel grande anziano,
il gold standard. Per tempi di attesa brevi, risparmio di sangue dato
dalle piccole incisioni, velocità di esecuzione quando eseguito da mani
esperte, immediata stabilizzazione della frattura con successiva presa
in carico dal servizio di fisioterapia per una precoce riabilitazione. Il chirurgo orto-
pedico risolve il problema frattura con uno dei migliori e pratici device presenti oggi
sul mercato, ma non risolve il problema del post-chirurgico. Secondo alcune scuole,
come quella tedesca, già dal giorno successivo l’intervento il paziente dovrebbe met-
tersi in piedi e iniziare la deambulazione ma, come spesso capita, il paziente grande
anziano non mostra la compliance necessaria per fare questo. Per tal motivo in que-
sta sessione si tratta l’importanza di un protocollo riabilitativo fisioterapico che sia
Dr.ssa Marta Maria Magda portato a termine dal fisioterapista che, nel dopo intervento, rappresenta la figura
Fisioterapsta
determinante per una valida ripresa funzionale e una successiva buona guarigione
Titolare FisioSportLife – Milano che porti il paziente ad una restitutio ad integrum con ripresa di una buona qualità
di vita e il suo successivo reinserimento nel contesto sociale.
T
he osteosynthesis surgery with a blocked nail in lateral fractures of
the proximal femur is considered the gold standard, especially in the
elderly. Short waiting times, blood savings given by small incisions,
speed of execution when performed by expert hands, immediate
stabilization of the fracture with subsequent acceptance by the phy-
siotherapy service for an early rehabilitation. The orthopedic surgeon solves the
fracture problem with one of the best and practical devices on the market today,
but does not solve the post-surgical problem. According to some schools, the patient
should get up and start walking from the day after the operation but, as often hap-
pens, the very elderly patient does not show the necessary compliance to do this. For
this reason, this session deals with the importance of a physiotherapeutic rehabili-
tation protocol that is completed by the physiotherapist who, after the intervention,
Dott. Roberto Urso
represents the decisive figure for a valid functional recovery and a subsequent good
Dirigente Medico
U.O. di Ortopedia e Traumatologia
recovery that leads the patient to a restitutio. ad integrum with the resumption of a
Ospedale Maggiore, Bologna good quality of life and its subsequent reintegration into the social context.
9
N
elle fratture laterali del femore prossi- Introduzione
male, l’intervento di osteosintesi con
chiodo bloccato è considerato, so-
prattutto nel grande anziano, il gold Le fratture extracapsulari del femore prossimale sono le
standard poiché caratterizzato da fratture basicervicali, intertrocanteriche e pertrocanteri-
tempi di attesa brevi, da ridotta perdita di sangue dato che; la definizione viene data a seconda della linea che at-
dalle piccole incisioni, dalla velocità di esecuzione e traversa la frattura stessa.
dall’immediata stabilizzazione della frattura e precoce Le fratture extracapsulari, rispetto alla frattura del col-
riabilitazione. lo del femore, hanno una maggiore morbilità e mortalità ed
Il chirurgo ortopedico risolve il problema frattura è questo il motivo per cui la rapidità dell’approccio chirur-
con uno dei migliori e pratici device presenti oggi sul gico è fondamentale per ridurre tali rischi.
mercato, ma non risolve il problema del post-chirurgico. Le cause di questo tipo di fratture sono molteplici: in-
Secondo alcune scuole, quella tedesca per sempio, già nanzitutto l’età avanzata che porta a un disequilibrio del
dal giorno successivo l’intervento il paziente dovrebbe soggetto, associata ad una maggior fragilità ossea che, negli
mettersi in piedi ed iniziare la deambulazione ma, come anziani di sesso femminile è maggiore e inizia nel periodo
spesso capita, il paziente grande anziano non mostra la post-menopausale. Molte altre concause intervengono nella
compliance necessaria per fare questo. Per tal motivo in eziologia fratturativa, come la sedentarietà, le patologie as-
questa sessione si tratta l’importanza di un protocollo sociate o gravi comorbidità che impediscono all’anziano di
riabilitativo che sia portato a termine dal fisioterapista potersi mantenere attivo, patologie ossee invalidanti (oste-
che, nel dopo intervento, rappresenta la figura determi- oporosi grave) e anche i secondarismi metastatici, fino ad
nante per una valida ripresa funzionale e una successiva arrivare alle rarissime fratture da stress.
buona guarigione che conduca il paziente verso una re- L’approccio chirurgico di queste fratture viene pro-
stitutio ad integrum e la ripresa di una buona qualità di grammato in base alle condizioni cliniche del paziente:
vita con il successivo reinserimento sociale. meno comorbidità, più veloce l’esecuzione dell’intervento.
10L’intervento chirurgico è definito “mini-invasivo” con piccole incisioni, si procede all’inserimento del
in quanto le incisioni cutanee sono minime e per- filo guida e successiva osteosintesi per mezzo di un
mettono di evitare gravi perdite ematiche. Per questo chiodo bloccato a forma di gamma Y. (fig.3)
motivo lo stesso intervento, che potrebbe apparire di Questa metodica permette un’ottima stabilità del-
semplice esecuzione, necessita invece di una impor- la frattura consentendo una precoce mobilizzazione
tante curva di apprendimento. e deambulazione del paziente, riducendo sensibil-
Come si evince nei vari passaggi (fig. 2), la frat- mente i rischi di stasi venosa e tromboembolismo che
tura viene allineata sotto controllo amplioscopico e si evidenziano negli allettamenti prolungati.
11Le basi del recupero Le statistiche
post-operatorio
Da quanto descritto si intuisce che lo strumento indi- La maggior parte delle fratture pertrocanteriche del fe-
spensabile per il rapido svezzamento dal ricovero e il more colpiscono prevalentemente la popolazione anzia-
recupero funzionale del fratturato, soprattutto se un na. Nella fascia di età fino a 60 anni gli uomini sono i
grande anziano, è una precoce riabilitazione (Halbert più colpiti, ma negli over 70, le donne sono le più espo-
et al 2007, Handoll e Sherrington, 2007, Toussant e ste al rischio. Le statistiche mostrano che oltre i 60 anni
Kohia, 2005). più del 75% delle donne soffre di fragilità ossea, contro
Ma incerte rimangono alcune informazioni riguar- una media del 50-55% degli uomini.
danti la durata, la frequenza e i più indicati trattamenti Nel 2018 la stima annua era di circa 175.000 fratture
fisioterapici (Handoll e Sherrington, 2007; Toussant e di femore, vertebre e polso su base traumatica (incidenti
Kohl, 2005). Altri fattori possono influenzare negativa- stradali, traumi sportivi, cadute accidentali e fratture su
mente il percorso riabilitativo, quali gli out-come, indi- patologie correlate).
pendente dal programma di recupero stabilito; il grado I rischi, nel post-operatorio non calano immedia-
funzionale del paziente precedente al trauma; lo status tamente, ma permangono ugualmente elevate (pari al
cognitivo e di vita (spesso vivono soli); le comorbidità 33%) fino ad almeno il 6° mese nel post-chirurgico. Ad
associate, il livello del dolore o uno scarso trofismo mu- un anno, il rischio varia dal 9% al 25% a seconda dei
scolare (Kagaya et al, 2005; Ogawa et al, 2008; Svens- sottogruppi valutati, con la media di 12% (e aumenta
son et al, 1996; Williams et al,2006). del 33% nel caso di persone over 75). Un decesso preco-
In base ad uno studio (Patrella ed al, 2000) si dimo- ce si ha in circa il 4-5% delle fratture di femore, mentre
stra che, in riferimento all’equilibrio del paziente, il mi- il 15-25% dopo un anno dall’accaduto.
glioramento sul piano funzionale non prosegue di pari Si stima che nell’anno successivo alla frattura si ha
passo con la diminuzione della paura di cadere, quindi frequentemente l’instaurarsi di una disabilità motoria
questo timore diventa un rischio elevato per la perdita con la perdita definitiva delle capacità deambulatoria
di fiducia che il paziente ha nei confronti della guarigio- autonoma nel 20-30% dei casi.
ne. È fondamentale instaurare un valido rapporto fra il La totale autonomia è conservata soltanto nel 30-40%
fisioterapista e il paziente. Un rapporto basato sulla fi- dei casi (dati raccolti dal Ministero della Salute nel periodo
ducia reciproca e la costante rassicurazione da parte del 2000-2007 su soggetti con età superiore ai 45anni).
fisioterapista possono portare verso l’obiettivo comune,
la guarigione.
1213
Diagnosi radiologica paziente si cerca di insegnarli la corretta respirazione
Quali radiologie sono necessarie nella diagnostica del- durante il decubito supino da tenere durante gli esercizi
la fratture pertrocanteriche? La radiologia classica è isotonici degli arti superiori e quelli isometrici ed isoto-
sempre prioritaria perché dirimente sulla tipologia frat- nici dell’arto inferiore non fratturato.
turativa. Altri esami possono essere eseguiti, ma come
approfondimento sul dubbio diagnostico. Il fisioterapista
Gli obbiettivi da raggiungere nel post-chirurgico rendo-
Radiografia (RX) del bacino per anca in proiezione ante- no fondamentale la figura del fisioterapista.
ro-posteriore e assiale dell’articolazione interessata. Questo Quali obbiettivi?
radiogramma è utile anche nello studio delle lesioni del co- – Prevenire i rischi dell’allettamento prolungato: come
tile o negli episodi di lussazione della coxo-femorale. piaghe da decubito, trombosi venosa profonda (TVP);
Tomografia assiale computerizzata (TAC): utile per evi- – Il ripristino della mobilità articolare(ROM);
denziare rime di frattura non visibili agli Rx tradiziona- – Il miglioramento dell’equilibrio e la coordinazione
li, per fare una ricostruzione tridimensionale della por- delpaziente;
zione ossea interessata, per valutare se vi è la presenza – Insegnamentodella corretta postura e il giusto posi-
di frammenti intra-articolari. zionamentodell’arto operato;
Risonanza MagneticaNucleare (RMN): utile nel post-ri- – L’aiuto nella gestione il dolore e dell’evoluzione del-
abilitazione per valutare la presenza di deficit della spon- lacicatrice;
giosa, la necrosi avascolare della testa del femore, i danni – Ripristino del trofismo muscolare e della forza;
articolari a carico del pannicolo cartilagineo, le lesioni – Aiuto nel recuperodell’autonomia, nei passaggi po-
muscolo-tendinee. sturali e per una rapida verticalizzazione;
– Ripristino della propriocettività.
Quale intervento
La tipologia dell’intervento chirurgico è sempre data dal I parametri fondamentali per la completa realizzazione
tipo difrattura, dall’entità della lesione stessa, dall’età del progetto riabilitativo sono:
del paziente, dalla mobilità prima dell’evento, dalle con- – Un intervento chirurgico che permetta in pochi gior-
dizioni cliniche, dallo stile e aspettative di vita. ni il carico sull’arto operato;
La frattura per trocanterica pemette un approccio chi- – Buon controllo del dolore, dei parametri cardio-re-
rurgico mini-invasivo (il chiodo Gamma) a bassa per- spiratori e della pressione;
dita ematica intra-operatoria che può essere eseguito – Valutazione ortopedica e radiografica nell’immedia-
in tempi brevi portando il paziente in una condizione to post-operatorio con prescrizione al carico (totale,
clinica che permette la precoce ripresa funzionale. parziale progressivo o senza carico) e il tipo di ausilio.
La riabilitazione pre-operatoria Valutazione funzionale
Obiettivo di questa fase è preparare al meglio il pazien- L’esame fisico del paziente comincia dalla valutazione
te sia all’operazione che e al programma riabilitativo delle capacità funzionali, che dipendono in prima linea
post-chirurgico. dal carico concesso. Viene valutata la postura in sta-
Si valuta il precedente stato pre-morboso, le attività zione eretta, durante la deambulazione e la resistenza,
di base e strumentali del vivere quotidiano del paziente, attraverso il Six-Minute Walking Test, con cui viene
eventuali livelli di dolore. Si valuta il paziente al letto, chiesto al paziente di percorrere la massima distanza
prestando attenzione a eventuale correzioni di assetto durante 6 minuti. Durante la camminata viene valuta-
posturale degli arti (arto sano) rispetto al tronco. Si ag- ta la continuità del passo, la simmetria e la lunghezza,
giungono presidi quale il materasso antidecubito, l’ar- l’altezza (quando si alza il piede dal pavimento durante
chetto e il triangolo a protezione dell’arto interessato la fase di oscillazione), deviazione del passo, ampiezza
dalla frattura. Nell’ambito della risposta funzionale del della base, stabilità di tronco e sicurezza del passo. Pri-
14ma e dopo il test dovrebbe essere misurata la frequenza valuterà i muscoli ileopsoas, il tensore di fascia lata, il
cardiaca e la pressione del sangue. quadricipite, il sartorio e il tratto ileo-tibiale.(fig.6)
Il test di equilibrio statico e dinamico aiuta a valuta- In posizione da seduto, si valuta, invece l’estensibilità
re il potenziale rischio di caduta. Il test Timed Up & Go dei muscoli ischio-crurali: bicipite femorale, semitendi-
misura i secondi che necessitano al paziente per alzarsi noso e semimembranoso. (fig.6)
dalla sedia, aiutandosi con i braccioli, camminare per Si prosegue con la valutazione della cicatrice e
tre metri, girarsi, e ritornare alla posizione seduta, e al- della zona operata per valutare eventuali segni di
tri test che misurano l’equilibrio. infiammazione.
Il Semi Tandem Standing Balance Test e il Tandem Per completare la valutazione fisioterapica viene mi-
Standing Balance Test consistono nel chiedere al pazien- surata la lunghezza degli arti inferiori. Se la lunghezza
te di mantenere l’equilibrio durante 30 secondi, tenendo risulterà diversa non andranno applicati rialzi per com-
i piedi uno davanti all’altro con il tallone di un piede che pensare la differenza, almeno nel primo anno dall’ope-
tocca l’alluce dell’altro. Il test muscolare manuale valuta razione.
la forza muscolare. In caso di carico parziale si chiede al
paziente di vincere con i suoi movimenti la forza di gra- Protocollo Riabilitativo Individuale
vità. La mobilità articolare – ROM (Range of Motion) Riabilitazione postoperatoria precoce. Fase I (0-3a
– svolta con movimenti attivi seguiti da sovra-pressione, settimana).
movimenti passivi e il joint play, testerà la resistenza e il Nel post-operatorio il paziente va seguito secondo
joint play solo quando il carico completo sarà concesso. un percorso riabilitativo, mirato e personalizzato, il
I muscoli che hanno perso maggior forza sono: gli P.I.R.(Programma Riabilitativo Individuale):
abduttori, gli intra-rotatori dell’anca, i quadricipiti e gli – esercizi propriocettivi, esercizi di potenziamento mu-
estensori dell’anca. L’estensibilità muscolare viene valu- scolare, esercizi di mobilità articolare (attivi e passivi),
tata con il test Ober per la fascia lata e il tratto ileo-ti- esercizi di correzione della postura del paziente, eser-
biale. Il test di Kendall, che viene svolto in posizione cizi respiratori e allungamento della catena muscolare
supina con la flessione dell’anca e di ginocchio al petto, posteriore.
15La riabilitazione postoperatoria è l’anello fondamen- ne pneumatica intermittente, utili a prevenire le compli-
tale nel percorso della gestione post-chirurgica della cazioni tromboemboliche su entrambi gli arti inferiori.
frattura del femore e per questo motivo il fisioterapista Per il controllo del dolore e dell’infiammazione vengono
deve iniziare la precoce mobilizzazione già in 2° giorna- utilizzate applicazioni di ghiaccio sulla parte dolente (15
ta post-operatoria (salvo controindicazioni o situazioni minuti e ogni 2-3 ore). Si impostano cambi posturali per
ciniche che lo impediscano). la prevenzione delle piaghe da decubito. Già qualche ora
La terapia inizia al letto del paziente. La presa in dopo l’operazione, il paziente potrebbe raggiungere la
carico inizia entro le 48 ore successive all’intervento per posizione seduta al letto per ridurre il rischio di peggio-
facilitare la rapida ripresa funzionale. ramento del funzionamento dell’apparato circolatorio e
muscolo-scheletrico.
La prima fase riabilitativa postoperatoria dura tre setti-
mane e comprendendo: Giorno 1
1. Addestramento alla mobilità a letto; La preparazione del paziente ha inizio con l’educazio-
2. Passaggi posturali; ne riabilitativa-posturale: viene controllato il livello di
3. Percezione del carico concesso; dolore attraverso la scala analogico – visiva (VAS). La
4. Utilizzo corretto degli ausili; valutazione del dolore si riferisce a:
5. Allenamento dalla posizione seduta e della stazione 1. Dolore a riposo;
eretta per periodi progressivi; 2. Durante la deambulazione;
6. Esercizio al movimento; 3. In posizione seduta;
4. Durante il carico sull’arto operato;
Giorno 0 – immediato post-intervento. 5. Durante la deambulazione.
Dopo il risveglio dall’anestesia, sia essa subaracnoidea
che generale, il fisioterapista misura il livello di dolore Vengono insegnati i trasferimenti letto/carrozzina, la
(quello a riposo), controlla la postura e la presenza dei postura giusta del tronco e dell’arto operato.
presidi idonei (materasso antidecubito, archetto, trian- In questo primo giorno il paziente rimane seduto con
golo) e si assicura della presenza delle calze elastiche con gli arti fuori dal letto per circa 20 minuti. L’obiettivo è
la compressione graduale e/o dei sistemi di compressio- evitare posture sbagliate, favorire l’aumento del ROM,
16aumentare la forza muscolare, ripristinare la proprio- il cavo popliteo e ripetendo l’esercizio con delle serie
cettività. Ogni esercizio viene spiegato e mostrato in progressivamente maggiori (da 10 a 20 e da 20 a 30
modo tale che il paziente possa ripeterlo autonomamen- ripetizioni).(Fig.7 B-C-D)
te o con l’aiuto dei famigliari. Per eseguire le contrazioni isometriche dei muscoli
Con un paziente partecipativo, si inizierà subito con glutei, al paziente, in posizione supina, va chiesto di
l’attivazione della pompa drenante attraverso esercizi metterli in tensione per 10 secondi, per poi per altri
a letto. Vengono fatte eseguire flesso-estensioni, pro- 3 secondi fare la pausa. Invece il rinforzo dei muscoli
no-supinazioni e circonduzione dei piedi. L’esercizio adduttori si svolge nel seguente modo.(Fig.8A)
della flesso-estensione dei piedi va ripetuto ogni 30 Il paziente comincia a muovere con cautela l’arto
minuti per circa 16 ripetizioni al minuto.(Fig.7A). operato, prima attraverso la mobilizzazione passiva,
Successivamente il fisioterapista spiega e aiuta ad poi attivo-assistita, flettendo il ginocchio (l’articolarità
eseguire le contrazioni isometriche dei muscoli quadri- deve essere compresa tra 0 a 90°). Nella mobilizzazio-
cipiti, glutei, adduttori e ischio-crurali (10 secondi di ne in flessione dell’anca deve essere posta attenzione ai
contrazione seguito da 10 secondi di riposo). Gli eser- movimenti a rischio di lussazione, (eseguite lentamente
cizi isometrici possono essere associati a una mobi- e rispettando la comparsa di dolore). (Fig.8B), questo
lizzazione attiva-assistita, rispettando i parametri del esercizio può essere proposto anche come esercizio
dolore. propriocettivo in scarico. Segue esercizio di abduzione
Il training isometrico del muscolo quadricipite si e adduzione dell’arto, inizialmente assistito e si prose-
effettua spingendo con il ginocchio contro il lettino e gue con movimenti passivi e attivi assistiti di abduzio-
tenendo il piede a martello per almeno 7-8 secondi, o ne e adduzione dell’anca, facendo scivolare il tallone
facendo compressione con la mano posizionata sotto sul lettino. (Fig.8C).
17Esercizi di mobilizzazione attiva in flessione ed estensione (fig.9A-)
Durante il periodo riabilitativo vengono eseguiti paziente risulta emodinamicamente stabile, si potrà
esercizi respiratori di tipo diaframmatico, toracico dare inizio all’uso del deambulatore con la percen-
e di tipo misto, utili a migliorare l’ossigenazione di tuale di carico consentito.
tutto corpo. (Fig.9C). In casi di pazienti affetti da Nel caso di carico sfiorante, l’addestramento può
BPCO si svolgono esercizi di respirazione costale essere facilitato attraverso l’utilizzo di un sensore.
alta, respirazione diaframmatica e viene insegnato il Per il progressivo incremento del carico viene
modo più idoneo di tossire. utilizzata una normale bilancia, oppure un disco
Per prevenire la diminuzione dell’estensibilità di propriocettivo, per abituare il paziente a modulare
alcuni gruppi muscolari come quelli ischio-crurali e il il trasferimento di carico nel ROM concesso. Alle-
tricipite femorale, si utilizzano tecniche di stretching namento, questo, che si fa alternando l’apertura e la
passivo o attivo. Se non vi sono controindicazioni e il chiusura degli occhi.(Fig.9D)
18Come fine seduta, il paziente svolge l’esercizio di al- nocchia in posizione supina e seduto. Dalla posizione
lungamento dei muscoli ischio – crurali e tricipiti. supina, con il piede a martello, si compiono abduzioni
Per la deambulazione sono sempre consigliate le della gamba operata mantenendo l’altra in posizione
scarpe chiuse con suola antiscivolo. Il primo training flessa; si ripetono gli esercizi con elastico al piede man-
di deambulazione con ausilio e concessione al carico ha tenendo il ginocchio flesso a 90° eseguendo estensioni
una percorrenza dicirca 5 metri, sempre curando il cor- della gamba contro resistenza (fig.9°). Si prosegue con
retto assetto e lo schema del passo. (Fig.10 A-B-C) esercizi in posizione supina per articolazione dell’anca
Al secondo giorno dall’intervento, dopo consulto con con la gamba in scarico e le abduzioni con piede a mar-
il chirurgo, il paziente inizia la deambulazione con gli tello ed alluce in estensione (evitando le rotazioni della
ausili e carico sfiorante. Gli esercizi sopra descritti costi- gamba). (fig.8B-C)
tuiscono un set della durata media di 15 minuti. (8- 10 L’esercizio finisce con la postura eretta, scaricando il
ripetizioni per 4 volte al giorno rappresentano l’ideale). peso corporeo sull’arto controlaterale, cercando di mi-
La resistenza all’esercizio viene misurata attraverso gliorare sempre di più l’equilibrio.
il Six-Minute Walking Test. Nel percorso di 5 metri, Il terzo giorno il paziente viene posizionato in pol-
invece, il fisioterapista deve correggere lo schema deam- trona per almeno tre volte e proseguendo il suo percorso
bulatorio e la correttezza del passo, valutando l’equili- riabilitativo in palestra, dove continuerà il protocollo ri-
brio e il bilanciamento per ridurre il rischio caduta. Si educativo che consiste in esercizi di rinforzo muscolare,
prosegue con esercizi per la flesso-estensione delle gi- riequilibrio nella fase statica e dinamica, esercizi di tra-
19sferimento di carico da una gamba all’altra, con doppio Fase 2 di riabilitazione postoperatoria precoce (4 a-12 a
appoggio, singolo e senza appoggio (solo per fratture settimana)
laterali), con passo della gamba operata in avanti, eser- Rappresenta il 2° step di recupero funzionale,
cizi di spostamento sulle punte e sui talloni, esercizi di quella della mobilità articolare, della forza, del con-
recupero dello schema di marcia ed equilibrio, come in trollo motorio, della resistenza e autonomia nel cam-
seconda giornata, ed è in questa fase che il paziente vie- mino, del recupero dell’equilibrio.
ne aiutato solo se in reale difficoltà. Importante l’assenza di segni infiammatori alla
Quarto giorno: ripetizione del esercizi eseguiti nella cicatrice con condizioni cliniche stabili e livello di
giornata 2 e 3 e successivo insegnamento alla deambu- dolore sopportabile.
lazione in salita e in discesa. Il carico aumenterà progressivamente di 5/10 kg
In palestra si inizia la salita delle scale con il corri- ogni settimana, fino a raggiungere il carico comple-
mano bilaterale e dosando la sequenza del passo, prima to. Le stampelle vanno utilizzate finché il paziente
con l’arto non operato, poi con quello operato appog- non raggiunge la sopportazione completa del carico
giandolo sullo stesso gradino. Nell’esercizio della di- monopodalico. Utilizzerà un bastone, se necessario,
scesa prima l’arto operato e poi il controlaterale sullo finché non raggiungerà una deambulazione priva di
stesso gradino. (Fig. 10 D-E-F) zoppia e senza Trendelemburg. Tutti gli esercizi della
Quinto giorno: inizio dell’insegnamento alla deambu- prima fase verranno ripetuti e altri ne aggiungeran-
lazione con stampelle (canadesi o ascellari). Lo schema no, con aumento dell’intensità e più ripetizioni fino
del passo è a due tempi e tre appoggi con apprendimento al raggiungimento dell’abbandono degli ausili o alla
dell’andatura crociata. Nel tempo, il paziente, acquistan- deambulazione con una solo stampella o bastone.
do maggior sicurezza, inizierà la deambulazione con una Nella prima settimana di questa 2° fase gli esercizi
sola stampella per poi abbandonarla nel tempo. L’uso andranno ripetuti 2- 3 volte al giorno e nelle setti-
delle calze antitromboemboliche non viene mai dismesso. mane successive ogni serie sarà ripetuta in 3/5 serie
La dimissione dal reparto di traumatologia può av- per 3 volte la settimana. Per aumentare la forza e
venire verso il 5°-6° giorno dal post-operatorio. la resistenza andranno usati elastici e piccoli pesi,
Nel caso di valida autonomia e sicurezza, soprat- sfruttando la forza di gravita. In questa fase ci sarà
tutto nei passaggi posturali dal letto all’ortostasi e se il l’inizio all’uso della cyclette (contro la resistenza mi-
paziente è in grado di deambulare autonomamente e/o nima o nulla).
con 1 o 2 ausili per almeno 15 metri e usare autono-
mamente i servizi, si potrà prendere in considerazione Nel 2005, Shumway e Cook sottolinearono che chi
l’uscita dall’ambiente domestico per affrontare le prime ha subito una frattura del femore dopo una caduta
passeggiate. rischia una ricaduta nel 53% dei casi. Si deve cercare
Per un risultato completo e soddisfacente al paziente sempre di migliorare la deambulazione con cambi di
deve essere garantito un servizio di Fkt domiciliare per il direzione e simmetria giusta del passo, facendo at-
mantenimento e continuità del programma di recupero tenzione alla qualità e alla sicurezza del cammino,
funzionale impostato in ambiente ospedaliero con serie aumentando gradualmente la velocità e le distanze
di esercizi che verranno ripetuti almeno due volte, per percorse.
una durata totale di 2 serie di almeno 20 - 30 minuti. Un training riabilitativo va sempre gestito con
È stato dimostrato che il livello delle cure ed assistenza cura e iniziato attuando un accurato stretching di
domiciliari sono pari, se non superiori, rispetto a inter- allungamento, soprattutto dei muscoli ischio-crurali,
venti rieducativi in strutture residenziali, specialmente del quadricipite e del tricipite femorale.
per i pazienti anziani fragili. (fig.11 A-B-C)
20Per il recupero del ROM concesso, si utilizzano: automobilizzazione in flessione, abduzione, adduzione, rotazione
interna ed esterna. Esercizio in catena muscolare chiusa come il ponte lasciando la distanza giusta tra le ginocchia.
(Fig.12 A-B)
21– Rinforzo dei l’adduttori in ortostatismo. (Fig.12 C-D) – Affondi laterali – in piedi con le mani appoggiate sul
– Esercizi attivi del rinforzo del anca – in ortostati- tavolo o una sedia- esegui flessioni laterali carican-
smo – movimenti circonduzione in avanti e in die- do e flettendo un ginocchio – con altra gamba, che
tro, all’interno ed all’esterno e interno. Bisogna fare rimane distesa. (Fig.14 D-E)
particolare attenzione sulla postura corretta durante – Esercizi attivi per l’articolazione tibio – tarsica
l’esecuzione degli esercizi. Molto importante risulta –con le mani appoggiate – esegui ritmiche salite
il potenziamento, specialmente in ortostatismo, dei sulle punte (mantieni la posizione per circa 3 se-
muscoli glutei che aiutano ad aumentare l’equilibrio condi), poi passa dalle punte al tallone (mantieni
e la propriocezione. Rinforzo di medio gluteo vie- per 3 secondi la posizione). (Fig.14 F)
ne eseguita in ortostatismo (Fig.12 D-E) e anche in – Esercizi di recupero dell’equilibrio e coordina-
posizione di decubito laterale (Fig.12 F), rinforzo zione in ortostatismo sia sulle varie pedane pro-
di grande gluteo in ortostatismo e posizione prona priocettive (Fig.15 A-B-C-D) sia attraverso una
(Fig.13 A-B-C). deambulazione più complessa che comporta il su-
– Mini squat bipodalici. (Fig.13 D-E). peramento di vari ostacoli (raccogliere oggetti dal
– Esercizi attivi dell’articolazione del ginocchio e del pavimento, mantenere la stazione eretta con occhi
anca – in posizione eretta - con le mani appoggiate aperti echiusi).
sulla parete - esegue affondi anteriori, alternando le – Utilizzo di cyclette con la sella alta. (Fig.15 E-F)
gambe – e piegando tutte e due le ginocchia – abbas- – Dopo una buona cicatrizzazione della ferita
sando la sua posizione, poi senza appoggio. (Fig.15 G) sono consigliate attività in piscina (gin-
(Fig.14 A-B-C) nastica contro resistenza in acqua).
22– Le passeggiate libere vanno effettuate alzando bene le sempre dall’articolazione dell’anca e finire con il piede
ginocchia e continuando ad eseguire alzate antero-po- in flessione plantare (posizione da ballerina).
steriori della gamba, sia in estensione che lateralità, in – Secondo Crawl nei primi quattro mesi il nuoto riveste
posizione supina. In ortostasi eseguire movimenti in un ruolo fondamentale (stile dorso e stile libero); dal 4°
alto e basso a gamba tesa. Il movimento deve iniziare mese si inizierà lo stile a rana.
23Fase III – (3° - 6° mese) Bibliografia
In questa fase la maggior parte dei pazienti raggiunge
il carico completo ed elimina completamente l’uso del-
le stampelle. Se il paziente mostra difficoltà a caricare S. Brent Brotzman, Robert C. Manske: La riabilitazione in
Ortopedia.
completamente l’arto operato il motivo potrebbe essere
un ritardo di consolidazione della frattura. In questo S. Brent Brotzman: Riabilitazione in Ortopedia e Traumato-
caso il chirurgo potrebbe proporre la dinamizzazione logia. Claudio Lazzarone e Pietro Maniscalco: Il timing delle
fratture del femore prossimale nell’anziano.
del chiodo asportando la vite distale di blocco, aumen-
tando l’effetto compressivo sulla rima di frattura. Luigi Fantasia e Fabio M. Donelli: La patologia metabolica
In questa fase si prosegue con gli esercizi in catena traumatica e degenerativa della colonna vertebrale nell’anziano.
cinematica chiusa fino a quando il paziente non avrà Rinaldo Giancola e Luca Pietrogrande: L’osso dell’anziano:
una articolarità completa del ginocchio e dell’anca. Gli presente e futuro.
esercizi da seguire sono gli accosciamenti, la salita e Marco Baccini, Roberto Bernabei, Niccolò Marchionni, Mat-
discesa delle scale senza ausilio. teo Paci: Riabilitare la persona anziana, Capitolo 11.
La sospensione del trattamento fisioterapico avviene
Marks R.: Hip fractureepidemiological trends, outcomes, and
in associazione al recupero muscolare completo tramite riskfactors, 1970- 2009. Int J GenMed 2020; 3:1-17.
misurazione circonferenziale della coscia.
Handoll HH, Sherrington C, Mak JC. Interventions for im-
proving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochra-
Fase IV (oltre 6 mesi) ne Database SysRev 2011 16, (3):CD001704.
La maggior parte dei pazienti in questa fase riprende a
Cwanek J., Trybuchowicz A., Cieckiewicz A., Bac D., Leczeniezłam-
svolgere attività sportive, escludendo quelle di contatto
anszyjkikosciudowej, ProblemyNaukStosowanych, 6/2017.
per ulteriori 6-12 mesi.
Gazdzik T., Ortopedia e Traumatologia, Wydawnictwo-
Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
Solving problems
Una scarsa o viziata consolidazione della frattura Smektala R, Endres HG, Dasch B, Maier C, Trampisch HJ,
(pseudoartrosi), una rottura delle viti di bloccaggio, la Bonnaire F, Pientka L. The effect of time-to surgery on outco-
me in elderlypatients with proximalfemoralfractures. BMC
mobilizzazione dei mezzi sintesi sono le problematiche MuscolosceletDisord. 2008, 9: 171.
che a volte si possono verificare, bloccando o annullan-
do tutto il protocollo rieducativo. Amici F., Cavallini M., Cigada A.: Aspetti biomeccanici e spe-
rimentali dei mezzidi osteosintesi. Le fratture laterali. Rela-
Un nuovo intervento chirurgico di revisione del zione al LXXIV congresso SIOT, Roma1989.
chiodo o una osteosintesi a cielo aperto possono risol-
vere il problema.
24SANITARIO
DIRITTO
Contenimento del COVID 19
e obbligo vaccinale
S
empre crescente attenzione solleva la delicatis-
sima questione dell’obbligatorietà della vacci-
nazione anti COVID-19, prevista e disciplina-
ta dall’art. 4 del Decreto Legge n. 44/2021 per
tutte le professioni e gli operatori del compar-
to sanitario, per la variegata compresenza di valori etici
e giuridici.
Avv. Angelo Russo
Premesso che la disposizione vede la sua operatività
Avvocato Cassazionista,
Diritto Civile, temporalmente limitata sino al 31 dicembre 2021 e, co-
Diritto Amministrativo, munque, riferita al solo settore della sanità, essa deter-
Diritto Sanitario
Catania mina rilevanti conseguenze sul rapporto di lavoro per
coloro che volessero rifiutare la vaccinazione.
L’art. 4 comma 6 prevede, specificamente, che l’inos-
servanza dell’obbligo vaccinale da parte di coloro che
“svolgono la loro attività nelle strutture sanitarie, so-
ciosanitarie e socio-assistenziali, pubbliche o private,
nelle farmacie o parafarmacie e negli studi professio-
nali” determina la sospensione dal diritto di svolgere
prestazioni o mansioni che implicano contatti interper-
sonali o comportano, in qualsiasi altra forma, il rischio
di diffusione del contagio da SARS-CoV-2.
Il successivo comma 8 prevede che “il datore di la-
voro adibisce il lavoratore, ove possibile, a mansioni,
anche inferiori, diverse [...], con il trattamento corri-
spondente alle mansioni esercitate, e che, comunque,
non implicano rischi di diffusione del contagio. Quan-
do l’assegnazione a mansioni diverse non è possibile,
per il periodo di sospensione [...], non è dovuta la retri-
buzione, emolumento, comunque denominato”.
25L’obbligatorietà dei vaccini e la correlata questione La Corte Costituzionale, in più occasioni, ha chiari-
della legittimità dell’art. 4 del D.L. 44/2021 va, per- to i presupposti in presenza dei quali l’obbligo vaccinale
tanto, scrutinata, in relazione all’art. 32 della Costitu- è rispettoso dei principi dell’art. 32 della Costituzione.
zione che sancisce: In particolare:
“La Repubblica tutela la salute come fondamen- “Se il trattamento è diretto non solo a migliorare o
tale diritto dell’individuo e interesse della collettività. a preservare lo stato di salute di chi vi è assogget-
Nessuno può essere obbligato a un determinato tato, ma anche a preservare lo stato di salute degli
trattamento sanitario se non per disposizione di legge. altri, giacché è proprio tale ulteriore scopo, attinente
La legge non può in nessun caso violare i limiti alla salute come interesse della collettività, a giusti-
imposti dal rispetto della persona umana”. ficare la compressione di quella autodeterminazione
Evidente è la duplicità della tutela prevista dalla dell’uomo che inerisce al diritto di ciascuno alla salu-
norma costituzionale: da un lato, il diritto del cittadi- te in quanto diritto fondamentale.” (cfr. sentenza n.
no alla salute e alla libertà di scegliere le cure e, dall’al- 307 del 1990);
tro, l’interesse pubblico alla salute, che può comporta- “Se vi è la previsione che esso non incida negativa-
re, naturalmente, l’imposizione di obblighi a carico dei mente sullo stato di salute di colui che vi è assogget-
singoli di sottostare a trattamenti disposti, peraltro, tato, salvo che per quelle sole conseguenze, che, per la
solo in forza di legge e nei limiti imposti dal rispetto loro temporaneità e scarsa entità, appaiano normali
della persona umana. di ogni intervento sanitario e, pertanto, tollerabili”;
26“Se nell’ipotesi di danno ulte-
riore alla salute del soggetto sotto-
posto al trattamento obbligatorio
- ivi compresa la malattia contrat-
ta per contagio causato da vacci-
nazione profilattica - sia prevista
comunque la corresponsione di
una “equa indennità” in favore del
danneggiato.”
In altri termini, la legittimità
dell’obbligo vaccinale presuppone e
richiede un corretto bilanciamento
tra la tutela della salute del singolo
e la concorrente tutela della salute
collettiva, entrambe costituzional-
mente garantite.
La disamina della legislazione
degli altri Paesi consente di affer-
mare che, allo stato, nessuna nazio-
ne ha previsto l’obbligatorietà del
vaccino anti COVID-19.
La Risoluzione n. 2361 del Consiglio d’Europa, comunque acquisire l’infezione da SARS-CoV-2 ed
peraltro, ha espressamente escluso che gli Stati possa- eventualmente trasmetterla ad altri soggetti.…
no rendere obbligatoria la vaccinazione anti COVID Infine, è verosimile che alcune varianti possano
(punto 7.3.1) e ha, inoltre, vietato di usarla per discri- eludere la risposta immunitaria evocata dalla vacci-
minare lavoratori o chiunque decida di non avvaler- nazione, e, quindi, infettare i soggetti vaccinati.
sene (punto 7.3.2). Segnalazioni preliminari suggeriscono una ridotta at-
Dal canto suo l’Autorità Garante per la protezio- tività neutralizzante degli anticorpi di campioni biologici
ne dei dati personali italiana ha dichiarato che non è ottenuti da soggetti vaccinati con i vaccini a mRNA nei
pensabile di poter effettuale un passaporto vaccinale confronti di alcune VOC, come quella Sudafricana, e un
sanitario stante la delicatezza dei dati che vi sarebbe livello di efficacia basso del vaccino di AstraZeneca nel
contenuti, la variabilità e temporaneità della certi- prevenire la malattia di grado lieve o moderato nel conte-
ficazione stessa in assenza di presupposti scientifici sto epidemico sud-africano. … a persona vaccinata con-
accertati e certi. siderata “contatto stretto” deve osservare, purché sem-
Infine, il recentissimo Rapporto pubblicato il pre asintomatica, un periodo di quarantena di 10 giorni
13.3.2021 dall’I.S.S. e redatto insieme a Ministero, dall’ultima esposizione con un test antigenico o molecola-
A.I.FA. e I.N.A.I.L. precisa che: re negativo effettuato in decima giornata.”
“Una persona vaccinata con una o due dosi deve Non è, pertanto, revocabile in dubbio che, allo
continuare a osservare tutte le misure di prevenzione stato attuale, siano carenti i presupposti di certezza
quali il distanziamento fisico, l’uso delle mascheri- scientifica per imporre l’obbligatorietà del vaccino, il
ne e l’igiene delle mani, poiché, come sopra riporta- quale dovrebbe rispondere al duplice obiettivo di tu-
to, non è ancora noto se la vaccinazione sia efficace tela della salute pubblica, impedendo il contagio dei
anche nella prevenzione dell’acquisizione dell’infe- pazienti da parte del personale sanitario vaccinato,
zione e/o della sua trasmissione ad altre persone. … e di tutela immunitaria del personale sanitario dal
non è ancora noto se le persone vaccinate possano virus, nonché dalla complicanze vaccinali.
27nali colpose conseguenti a reazioni fatali in soggetti
sottoposti a vaccinazione.
In questa situazione di obiettiva incertezza scien-
tifica e di inevitabile sperimentalità è, pertanto, non
solo eticamente doveroso che i vaccini restino una
libera scelta del singolo individuo ma è anche giuri-
dicamente dovuto nel rispetto dei massimi principi
posti a tutela della persona.
Da un punto di vista prettamente giuridico, e
prescindendo da ogni considerazione in materia sa-
nitaria e scientifica, l’incostituzionalità dell’obbligo
vaccinale introdotto dall’art. 4 del DL 44/2021 sem-
bra più che fondata.
È ipotizzabile, peraltro, che i professionisti e gli
operatori sanitari dissenzienti dall’obbligo di vacci-
nazione non potranno agevolmente tutelare il loro
diritto di scelta essendo verosimile che gli Ordini
professionali e i datori di lavoro applicheranno, in-
fatti, il citato disposto dell’art. 4 del D.L. 44/2021.
I lavoratori (che si riterranno penalizzati) non
potranno percorrere altra strada che il contenzioso
giudiziale innanzi al Giudice del lavoro.
Questi, a sua volta, se riterrà non manifestamen-
te infondata l’eccezione di incostituzionalità della
norma, sospenderà il giudizio di merito in attesa
della pronuncia della Corte Costituzionale, che do-
vrà, a sua volta, accertare il contrasto della più volte
citata disposizione con la Costituzione.
In conclusione non può non ribadirsi che l’e-
mergenza COVID-19, ormai perdurante da oltre
18 mesi, sta mettendo a dura prova i delicatissimi
rapporti fra la tutela della salute pubblica e i valori
La situazione di inevitabile sperimentalità dei fondamentali della libertà umana.
vaccini anti COVID-19 non garantisce nessuno di Il pensiero non può non andare, in disparte l’ob-
questi due obiettivi: non vi è certezza di non trasmis- bligo vaccinale, alle misure di contenimento del con-
sibilità del virus da parte delle persone vaccinate e tagio che vedono contrapposti, anche in modo ser-
non vi è certezza di immunità dal virus. rato, i fautori della libertà “a ogni costo” contro la
Al contrario si registrano evidenze - seppur stati- “dittatura sanitaria” dell’Esecutivo e i fautori della
sticamente poco rilevanti - di complicanze vaccinali inevitabilità di misure fortemente coercitive quale
talvolta anche fatali. unico baluardo contro la diffusione del coronavirus.
La conferma dei dubbi e delle incertezze che con-
notano i vaccini anti COVID-19 è significativamen-
te manifestata dall’art. 3 D.L. 44/2021 che, come
noto, introduce un’esimente penale a favore dei sa-
nitari per i reati di omicidio colposo e lesioni perso-
28PSICOLOGIA
La stima della componente
genetica alla luce dell’epigenetica
e della microbiota revolution
Abstract
I
l settore scientifico che si occupa di epigenetica umana, studia il ruolo dei fattori
extra genetici nell’influenzare la fitness dell’organismo nella sua globalità. In
questo contesto solo recentemente si è capita l’importanza fondamentale, an-
che per la nostra sopravvivenza, del microbiota ossia il complesso ecosistema
formato da batteri, virus e funghi che vivono nel nostro organismo ma che non
condividono il nostro DNA.
Fino ad oggi molte ricerche hanno adottato la metodologia comparativa esisten-
te tra gemelli omozigoti ed eterozigoti per misurare il contributo genetico (DNA)
rispetto la componente extragenetica, sottostimando considerevolmente sia il ruo-
Dott. Massimo Agnoletti lo fondamentale della memoria epigenetica ereditaria, ormai documentata dalla
letteratura, sia l’altrettanto solida letteratura relativa le massicce interazioni del
Psicologo, Dottore di ricerca esperto
di Stress, Psicologia Positiva e microbiota nel nostro organismo.
Epigenetica. Formatore/consulente Questo errore concettuale e metodologico indica da una parte una rilevante so-
aziendale, Presidente PLP-Psicologi
Liberi Professionisti-Veneto, vrastima della componente genetica nella comprensione di tutte le strutture complesse
Direttore del Centro di Benessere fenotipiche (comportamenti compresi), dall’altra una altrettanto rilevante sottostima
Psicologico, Favaro Veneto (VE)
generale dei fattori extragenetici nello spiegare questi fenomeni complessi.
T
he scientific sector dealing with human epigenetic studies the role
of extra genetic factors in influencing the fitness of the body as a
whole. In this context, it has only recently been understood that the mi-
crobiota, that is the complex ecosystem made up of bacteria, viruses and
fungi that live in our bodies but which do not share our DNA, is also of
fundamental importance for our survival.Up to now, many researchers have adopted
the comparative methodology existing between homozygous and heterozygous twins
to measure the genetic contribution (DNA) with respect to the extragenetic component,
thus greatly underestimating both the fundamental role of hereditary epigenetic me-
mory now documented by the literature and the equally solid relative literature about
the massive interactions of the microbiota in our organism.
This conceptual and methodological error indicates, on the one hand, a signifi-
cant overestimation of the genetic component in the understanding of all complex
phenotypic structures (including behaviors), on the other hand, an equally signi-
ficant general underestimation of extragenetic factors in explaining these human
complex phenomena.
30L
o studio del microbiota ha rivoluzionato besità o la colite ulcerosa) che psicologica (per esempio
molte conoscenze pregresse delle scienze l’ansia, la depressione e molte psicopatologie quali l’au-
biomediche e psicologiche perché evidenzia tismo, la schizofrenia, etc.). (Caio et al., 2019; Cheunget
il ruolo fondamentale di questo altamen- al., 2019; Foster &McVey Neufeld; Sharon et al., 2019;
te complesso ecosistema di batteri, funghi 2013; Garrett et al. 2007; Li & Zhou, 2016; Mangiola
e virus all’interno di quella che generalmente conside- et al., 2016; Rescigno, 2021; Rodrigues-Amorim et al.,
riamo la “nostra” fitness, riferendoci all’insieme delle 2018; Simpson et al., 2021).
cellule che condividono il nostro DNA umano, ma che Risulta evidente da questo scenario particolarmente
dobbiamo pensare più come unità simbiotica (olobion- complesso che il concetto di Self viene ad essere travol-
te) costituita da cellule umane e non umane che inte- to da una quasi disorientante nuova prospettiva dove le
ragiscono funzionalmente per raggiungere scopi (tele- teleonomie biologiche del microbiota si intrecciano con
onomie) almeno in parte condivisi (Agnoletti 2021a, quelle più riconducibili al nostro DNA e sono almeno in
Agnoletti 2021b). parte influenzate dai processi decisionali consapevoli e
Dalla produzione di neurotrasmettitori (ad esempio, non espressi dalla nostra mente (si pensi banalmente alle
più del 90% della serotonina viene prodotta a livello scelte alimentari che attuiamo nella nostra quotidianità).
intestinale), alla funzione di elaborazione degli alimenti Se da una parte quello che possiamo concettua-
che ingeriamo, al ruolo fondamentale di apprendimento lizzare come il “nostro” Self è influenzato dal cam-
del nostro sistema immunitario, il microbiota si è già biamento della composizione del “nostro” microbiota
dimostrato essere un protagonista finora grandemente (ad esempio alterando la produzione di serotonina con
sottovalutato nell’eziologia di molte problematiche di tutte le sue implicazioni psico-esperienziali), è altret-
natura sia organica (si veda ad esempio la celiachia, l’o- tanto vero che, ad esempio, anche solo attraverso una
31contributo dell’informazione genetica dei fenotipi uma-
ni (e non) è stato fondamentalmente basato sull’assunto
dicotomico genetico/extra-genetico e DNA/ambiente,
dove il Self viene rappresentato a questo livello dai geni
ed il non-Self viene rappresentato da tutto ciò che non è
codificato nel DNA.
Si tratta chiaramente di un assunto che riflette la vi-
sione riduzionistica in cui vi è la centralità e la priorità
dell’informazione genetica rispetto quella non genetica
(derivante dal cosiddetto dogma centrale della biologia)
che non coglie la complessità del considerare altrettanto
importanti (per la fitness globale dell’organismo) anche
fattori extra-genetici, attribuibili all’interazione di altri or-
ganismi non umani quali il microbiota (o più tradizional-
mente, anche strutture intracellulari come i mitocondri).
maggiore consapevolezza/conoscenza relativa questa Il modo di declinare questo scenario teorico in ter-
stessa tematica (o banalmente cambiando scelte alimen- mini metodologici ha cercato finora di identificare il
tari dovute ad un breve soggiorno in qualche località contributo genetico del tratto fenotipico oggetto dello
esotica), possiamo modificare il microbiota incidendo studio comparando gruppi di gemelli omozigoti (che
sul rapporto tra le varie popolazioni che costituiscono condividono il medesimo DNA) con quelli eterozigoti
questo enorme ecosistema extraumano. (che condividono mediamente il 50% del DNA), analiz-
La connessione tra interazione tra cellule umane e zando la variabilità riscontrata in quel tratto fenotipico
microorganismi extraumani che chiamiamo Self ha (colore degli occhi, altezza, tratto di personalità, feli-
quindi una natura assolutamente bidirezionale ed in cità, etc.) e assumendo che questa sia attribuibile alla
gran parte integrata. componente extra genetica derivante dall’esposizione di
Anche l’epigenetica umana enfatizza il ruolo delle esperienze successive al parto.
informazioni che non fanno parte del nostro genotipo Nella logica di questa metodologia, la variabilità ri-
(DNA) nella spiegazione delle strutture biologiche e dei scontrata è attribuibile semplicemente (in maniera autoe-
comportamenti di una persona ed in questo senso ha già scludente) alla componente genetica o extragenetica, cioè
definito una transizione rispetto quello che ritenevamo il se non è extra genetica, allora dev’essere necessariamen-
nostro Self (Agnoletti, 2020a) coerente e convergente con te genetica e viceversa (si veda in proposito ad esempio
i dati che stanno emergendo dal settore del microbiota. Goldsmith, 1983; Nichols, 1978; Tellegen et al., 1988).
Questa prospettiva globalmente contrasta fortemen- Così, ad esempio, per stimare il contributo genetico
te la visione focalizzata sull’importanza della genetica (o presunto tale) della percezione di felicità individuale
riconducibile al cosiddetto “dogma centrale della biolo- o di caratteristiche personologiche quali l’estroversio-
gia molecolare” dove, invece, viene enfatizzato il ruolo ne o la timidezza, hanno comparato gruppi di gemelli
dell’informazione genetica codificata nel DNA di cia- omozigoti con gruppi di gemelli eterozigoti analizzan-
scuna cellula. dole variazioni relative esistenti tra i due gruppi ed at-
In questo scenario il flusso di informazioni unidire- tribuendo tale valore alla componente extra genetica.
zionale proveniente dal DNA verso il contesto esterno La logica di questo ragionamento può essere riassun-
extragenetico, implica una forma di “impermeabilità” ta approssimativamente così: “se la variabilità del tratto
o di “incapsulamento” informazionale rispetto tutto fenotipico in questione non è attribuibile alle esperienze
ciò che non si trova all’interno della memoria genomica vissute dalla persona da quando è stata partorita allora,
(Agnoletti, 2020a; Bottacioli & Bottacioli, 2017). di conseguenza, detta variabilità è attribuibile alla com-
Fino ad oggi, la principale metodologia per stimare il ponente del DNA”.
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