LA RIPARAZIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI PROTOCOLLO RIABILITATIVO - dott. Andrea Tomasi dott. Giacomo Sabbioni

dott. Andrea Tomasi
dott. Giacomo Sabbioni

          LA RIPARAZIONE DELLA
            CUFFIA DEI ROTATORI
                   PROTOCOLLO
                  RIABILITATIVO

PROTOCOLLO RIABILITATIVO DELLA SPALLA
SUCCESSIVO ALL’INTERVENTO DI RICOSTRUZIONE
DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Nell’immediato post operatorio il paziente deve limitarsi ad indossare
il tutore in abduzione di giorno e di notte, per 30 giorni.

Dopo le prime 3 settimane il tutore viene rimosso per eseguire esercizi
di fisioterapia unicamente passiva, assistita quindi da un fisioterapista.
Al termine della seduta il tutore deve essere reindossato, fino al
termine del primo mese postoperatorio.
La fisioterapia passiva ha la durata di 3 settimana.

GLI ESERCIZI DI MOBILIZZAZIONE PASSIVA

Tutti gli esercizi di mobilizzazione passiva sono realizzati dal
paziente attraverso due metodi di rieducazione: una rieducazione
kinesioterapica, svolta da un fisioterapista più volte la settimana, che
ha come obiettivo un progressivo aumento dell’escursione articolare, e
una autorieducazione, svolta più volte al giorno, che ha come obiettivo
mantenere il grado di movimento raggiunto con il fisioterapista.

1- movimenti pendolari o “l’aspirina della spalla”
• gli esercizi di pendolo possono essere eseguiti nei giorni successivi
     a tutti gli interventi chirurgici, effettuati per una rottura della cuffia
     dei rotatori
2- la flessione passiva, paziente supino
• è sempre preceduta da una fase di riscaldamento, effettuata
     attraverso dei movimenti pendolari
• il paziente è in decubito supino, mai in posizione seduta o eretta.
     Viene posizionato un cuscino sotto il gomito per evitare di
     estendere completamente il braccio e sentire dolore
• la mano del lato sano deve portare la mano del lato malato
     indietro, associando un movimento di trazione
• il ritorno deve essere effettuato attivamente. Per evitare il dolore è
     importante che il gomito sia esteso e che la mano del lato malato
     spinga attivamente e con forza contro la resistenza della mano sana
• il paziente farà due o tre serie da 10 esercizi, quattro volte al giorno

quando l’esercizio è effettuato con l’aiuto di un fisioterapista, il
     ruolo del rieducatore sarà quello di realizzare un movimento di
     decoaptazione per trazione e di guadagnare gradi di ampiezza
     articolare cercando, progressivamente, attraverso la ripetizione
     dell’esercizio, di far toccare il tavolo con la mano
• La mobilizzazione passiva in flessione sarà molto più facile se il
     paziente avrà eseguito una perfetta decontrazione in espirazione
3- la rotazione esterna passiva, paziente supino
• o è necessario lavorare passivamente nei tre tipi di rotazione
     esterna: braccio lungo il corpo (RE1), a 90° di abduzione (RE2) e a
     90° di flessione (RE3)
• RE1: mantenendo il braccio il lieve abduzione, il fisioterapista farà
     una trazione-decoaptazione del braccio prima di eseguire una
     progressiva extrarotazione. Il paziente potrà lavorare da solo, in
     autorieducazione, aiutandosi con un bastone. Sarà la mano sana
     che spingerà il bastone provocando un’extrarotazione del lato
     malato. È utile posizionare un cuscino sotto il gomito, che deve
     rimanere accostato al corpo
• RE2 / RE3: possono essere eseguiti solo assieme a un fisioterapista.
     Questi esercizi provocano uno stiramento delle strutture capsulari e
     muscolari anteriori
• RE2+RE3: le due mani sono posizionate dietro la nuca. Il
     fisioterapista eserciterà delle pressioni sui due gomiti cercando
     di avvicinarli al piano del lettino. Questo movimento è molto
     importante per allungare le strutture capsulo-legamentose anteriori
4- la rotazione interna passiva, mano dietro il corpo, paziente eretto
• questo esercizio può essere effettuato con l’aiuto di un
     kinesioterapeuta, che fa salire progressivamente la mano lungo
     la colonna vertebrale o lo stesso paziente può utilizzare la mano
     dell’arto sano per far salire la mano del lato malato lungo la
     colonna vertebrale. È importante evitare che il paziente pieghi il
     dorso in avanti per cercare di compensare
5- il “pompaggio” della spalla
• è un esercizio semplice, antalgico e soprattutto rilassante, che
     il paziente apprezza molto se eseguito al termine della seduta
     riabilitativa, soprattutto dopo una riparazione della cuffia dei
     rotatori
• il fisioterapista esegue dei movimenti ripetitivi di trazione lungo
     l’asse del braccio

Al termine delle 3 settimane di fisioterapia passiva, inizia la fase di
rieducazione attiva, sempre assistita dal fisioterapiasta. Gli esercizi
di mobilizzazione attiva devono cominciare solo dopo il recupero
completo della mobilità passiva. Tutti gli esercizi sono realizzati con
l’aiuto di un bastone che fa lavorare contemporaneamente entrambi gli
arti superiori, ciò che rende più facile la rieducazione

GLI ESERCIZI DI MOBILIZZAZIONE ATTIVA, CON BASTONE

Gli esercizi di mobilizzazione attiva devono cominciare solo
dopo il recupero completo della mobilità passiva. Tutti gli
esercizi sono realizzati con l’aiuto di un bastone che fa lavorare
Contemporaneamente entrambi gli arti superiori, ciò che rende più
facile la rieducazione

1- flessione attiva, paziente supino
• ginocchia flesse per impedire un’iperlordosi della colonna
     vertebrale
• il paziente deve eseguire una decoaptazione, spingendo forte
     verso il bastone durante tutto l’arco di movimento, per e rendere
     l’esercizio il più indolore possibile
2- flessione attiva, paziente seduto o eretto
L’esercizio deve essere eseguito in cinque fasi successive per essere
indolore e dunque efficace:
• Abbassare attivamente le braccia, spingendo verso il bastone ed
     evitando di flettere il busto elevare le braccia, sempre spingendo
     verso il bastone, fino al livello della bocca.
• Mantenere questa posizione per alcuni secondi, durante i quali il
     fisioterapista verificherà che la spalla sia perfettamente abbassata.
• Se così non fosse, mantenendo la posizione il paziente deve
     abbassare la spalla attraverso un movimento di rotazione della
     scapola
• Continuare l’elevazione fino al raggiungimento dei 180°
• Il ritorno deve seguire le stesse fasi dell’elevazione
Dopo una riparazione della cuffia dei rotatori, questo esercizio può
essere eseguito dopo 6 settimane. Un deficit della flessione attiva può
avvenire per le seguenti cause: busto flesso all’inizio del movimento,
spinta verso il bastone insufficiente, mancato abbassamento della
spalla e discesa troppo rapida, gomito flesso.

3- rotazione esterna attiva, paziente eretto
• dalla posizione iniziale di flessione attiva (180°), si fa scendere il
    bastone dietro la testa che non deve piegarsi. I gomiti devono
    essere il più possibile in un piano posteriore.
• Ci si deve fermare se compare dolore
4- estensione attiva, paziente eretto
• si deve cercare di allontanare il bastone dalla schiena, evitando di
    flettere il busto
5- rotazione interna attiva, paziente eretto
• utile utilizzare un bastone corto (30 cm)
• far salire il bastone lungo la colonna vertebrale. Si deve evitare di
    flettere il busto e sollevare la spalla

GLI ESERCIZI DI MOBILIZZAZIONE ATTIVA

Il recupero di una mobilità attiva completa dipende da l’esecuzione
corretta e costante di tutti gli esercizi di mobilità passiva ed attiva con
l’aiuto del bastone, precedentemente visti. L’utilizzo del bastone sarà
progressivamente eliminato per tutti gli esercizi
1- elevazione anteriore attiva, paziente eretto
• Il movimento di elevazione attiva deve essere eseguito senza
     bastone, cercando di mantenere il busto dritto, le due mani in
     pronazione, i polsi in flessione dorsale, i gomiti in estensione e
     spingendo, con forza, un oggetto immaginario verso il basso
• Mantenere l’abbassamento attivo del moncone della spalla
     permette il passaggio del trochite sotto l’arco acromiale evitando il
     contatto della cuffia dei rotatori e quindi la comparsa del dolore
• Il recupero di un’elevazione attiva completa può essere raggiunto
     grazie all’esecuzione di alcuni semplici esercizi, che il paziente può
     eseguire da solo, a casa sua, come salire progressivamente lungo
     un muro con le dita della mano dell’arto superiore malato
• Per avere un recupero completo dell’elevazione attiva si deve
     iniziare il recupero della muscolatura degli abbassatori estrinseci
     (gran pettorale, gran dorsale e gran dentato) e del deltoide
2- rotazione esterna attiva
• si deve lavorare in abduzione con la mano dietro la nuca. Alcuni
     gesti della vita quotidiana, come lavarsi i capelli, aiutano a
     recuperare la rotazione esterna attiva

3- rotazione interna attiva
• mantenendo il dorso eretto e il moncone della spalla abbassato, si
     deve risalire con la mano lungo il dorso
4- flessione attiva combinata alternativamente con una rotazione
esterna e una rotazione interna
• quest’esercizio deve essere realizzato rapidamente e ritmicamente,
     utilizzando un bastone di 30 cm

GLI ESERCIZI DI RINFORZO MUSCOLARE

1- rinforzo muscolare isometrico, gomito al corpo, dei muscoli rotatori
interni ed esterni
• gli esercizi isometrici possono essere incominciati anche prima del
     completo recupero dell’articolarità passiva (dipende dal tipo di
     intervento chirurgico)
• il rinforzo muscolare isometrico del sottoscapolare e
     del sottospinoso previene l’atrofia muscolare indotta
     dall’immobilizzazione funzionale dell’arto superiore
• questi esercizi possono essere realizzati con l’aiuto di un
     kinesiterapeuta che chiede al paziente di spingere con forza contro
     la sua mano che è posizionata sulla faccia palmare o dorsale
     del polso, a seconda dei casi. Con autorieducazione il paziente
     sostituisce la mano del fisioterapista con la propria mano dell’arto
     superiore sano
2- rinforzo muscolare degli abbassatori estrinseci: gran pettorale e gran
dorsale
• l’obiettivo di questi esercizi è di bilanciare la forza prodotta dal
     deltoide per ottenere una risultante della forza che coincida con il
     decorso del muscolo sottospinoso. In questa situazione si ottiene
     un centraggio della testa ed un movimento fisiologico della spalla
• questi esercizi non devono essere cominciati prima di aver
     recuperato completamente l’articolarità passiva
• il rinforzo muscolare degli abbassatori estrinseci e del deltoide
     sono necessari per recuperare un’elevazione attiva completa
• il rinforzo muscolare del gran dorsale e gran pettorale può essere
     realizzata in due maniere:
     – in posizione eretta, con un tirante lungo 1 m che produce una
     resistenza di 10-15 Kg, a seconda del morfotipo del paziente.

Partendo da una posizione di 30° di abduzione, il soggetto porta
     l’arto superiore verso di lui, mantenendo il gomito esteso ed il
     moncone della spalla abbassato. Rimane in questa posizione per 5
     secondi e ritorna alla posizione di partenza in espirazione
      – seduto, il soggetto dovrà sollevarsi dal piano, con l’aiuto di due
     maniglie, mantenere la posizione per 3 secondi e poi ritornare alla
     posizione iniziale piegando i gomiti e eseguendo un’espirazione.
     Questi esercizi possono essere realizzati sia in un centro di
     fisioterapia che a domicilio (quattro volte al giorno, tre o quattro
     serie di 10 movimenti)
3- rinforzo muscolare del deltoide
• l’obiettivo è quello di equilibrare la forza muscolare degli
     abbassatori estrinseci
• in posizione eretta, con un tirante lungo 1 m che produce una
     resistenza di 10-15 Kg, a seconda del morfotipo del paziente.
• Il rinforzo riguarda il deltoide posteriore, estensore ed il deltoide
     anteriore, flessore:
       – Deltoide posteriore: contro resistenza elastica, portare il braccio
     esteso a livello della coscia. Ritornare, espirando, in posizione di
     riposo, braccio flesso a 45°, gomito esteso. Eseguire 5-6 serie di 10
     movimenti
       – Deltoide anteriore: contro resistenza elastica, portare la mano a
     livello della spalla con il gomito leggermente flesso. Eseguire 5-6
     serie di 10 movimenti
4- rinforzo muscolare dei rotatori interni della spalla
• si rinforza essenzialmente il muscolo sottoscapolare, rotatore
     interno ed abbassatore della testa omerale
• il rinforzo muscolare potrà essere fatto contro resistenza elastica,
     utilizzando un tirante che viene bloccato al muro o alla maniglia di
     una porta. Il soggetto posiziona un fazzoletto sotto l’ascella, per
     mantenere il gomito al corpo ed il moncone della spalla abbassato,
     ed esegue dei movimenti di intrarotazione. Eseguire 5-6 serie di 10
     movimenti
5- rinforzo muscolare dei rotatori esterni della spalla
• si rinforza essenzialmente il muscolo sottospinoso, rotatore esterno
     ed abbassatore della testa omerale
• il rinforzo muscolare potrà essere fatto contro resistenza elastica,
     utilizzando un tirante che viene bloccato al muro o alla maniglia di
     una porta. Il soggetto posiziona un fazzoletto sotto l’ascella, per

mantenere il gomito al corpo ed il moncone della spalla abbassato,
     ed esegue dei movimenti di extrarotazione. Eseguire 5-6 serie di 10
     movimenti
6- rinforzo muscolare del gran dentato
• il gran dentato è un adduttore della scapola. Il suo rinforzo
     muscolare avviene tramite degli esercizi di pompa (flessioni), ed
     inizierà quando la mobilità attiva sara completamente recuperata
Il rinforzo muscolare dei rotatori esterni ed interni della spalla deve
essere prescritto con cautela, tenendo conto della morfologia del
paziente, della sua forza, della patologia di base, dell’intervento
chirurgico eseguito e dal recupero postoperatorio. È controindicato
in presenza di una tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori,
non operata o operata. Deve essere sospeso se provoca dolore,
in particolare quando l’esercizio viene eseguito scorrettamente. Il
fisioterapista deve sorvegliare con attenzione la realizzazione di questi
esercizi e vietare al paziente di eseguirli a domicilio se ritiene che
vengano eseguiti scorrettamente, perché potrebbe essere all’origine di
un’infiammazione dolorosa della cuffia dei rotatori

GLI ESERCIZI DI PROPIOCEZIONE

La rieducazione propiocettiva comincia quando la motilità attiva è stata
completamente recuperata, dopo la fase di recupero muscolare.
1- La prima fase del recupero della propiocezione consiste nel ridare
alla funzione della spalla la sua armonia iniziale, attraverso tre obiettivi:
• un rinforzo selettivo della muscolatura, a seconda della direzione
    dell’instabilità e un rinforzo globale per riarmonizzare il complesso
    articolare e muscolare
• una riprogrammazione neuromotoria
• un riallineamento progressivo della spalla a seconda dell’attività
    professionale o sportiva
2- La rieducazione propiocettiva occupa una piccola parte nel
quadro della rieducazione della spalla, per esempio dopo una
riparazione chirurgica di una rottura della cuffia dei rotatori o dopo il
posizionamento di una protesi. Consiste in semplici esercizi realizzati
assieme al fisioterapista: lavorare sulla stabilizzazione ritmata in
posizione seduta, lanciare un pallone medicale (1 Kg) sempre più

velocemente, sia in flessione che in abduzione rotazione esterna.
3- La rieducazione propiocettiva occupa un ruolo fondamentale in
due quadri patologici: l’instabilità anteriore o posteriore della spalla
(operata o non operata) e l’iperlassità costituzionale, associata o non
ad una instabilità.

PROTOCOLLO DI AUTO-KINESI

ESERCIZI CHE POSSONO ESSERE ESEGUITI DOPO 3GG
DALL’INTERVENTO CHIRURGICO:

Flesso-estensione del gomito (disegno 1)
Mantenendo il tutore in sede (aprire solamente il reggibraccio esterno),
eseguire dei movimenti di flesso-estensione del gomito

Prono-suPinazione del gomito (disegno 2)
Mantenendo il tutore in sede (aprire solamente il reggibraccio esterno),
eseguire dei movimenti di prono-supinazione dell’avambraccio

10 serie tre volte al giorno

1                                     2

ESERCIZI CHE POSSONO ESSERE ESEGUITI DOPO 10GG
DALL’INTERVENTO CHIRURGICO:

esercizi Pendolari (disegno 3)
Posizionare la mano dell’arto sano su un tavolo, piegare il busto a 90°
e eseguire dei movimenti pendolari del braccio raggiungendo 30° di
flessione e 30° di estensione.

                  3

4

esercizi di Flesso -estensione del braccio (disegno 4)
È consigliato eseguire quest’esercizio dopo il precedente.
Posizionare un cuscino sotto il gomito per evitare l’estensione del
braccio che in questa fase è molto dolorosa. La mano dell’arto sano
afferra il polso (o la mano incrociando le dita) dell’arto operato e
trazionando tutto l’arto superiore, a gomito esteso, inizia a flettere il
braccio. Il ritorno deve essere eseguito attivamente per non essere
doloroso, cioè il braccio operato deve spingere verso il basso contro la
resistenza dell’arto sano fino all’appoggio sul cuscino.

10 serie tre volte al giorno

esercizi di extrarotazione del braccio (disegno 5)
Posizionare il braccio lungo il corpo (non allontanare il gomito dal
fianco), la mano dell’arto sano prende il polso dell’arto operato ed
esegue una spinta laterale in modo da extraruotare il braccio e per
riportarlo in posizione iniziale.

10 serie tre volte al giorno

       5
esercizi di intrarotazione del braccio (disegno 6)
Posizionare il braccio lungo il corpo (non allontanare il gomito dal
fianco), l’avambraccio inizia a flettersi lungo il dorso, la mano dell’arto
sano prende il polso dell’arto operato ed esegue una trazione verso
l’alto e la riporta in posizione iniziale.
È importante evitare che il paziente pieghi il dorso in avanti per cercare
di compensare

10 serie tre volte al giorno

       6

ESERCIZI CHE POSSONO ESSERE ESEGUITI DOPO 30GG
DALL’INTERVENTO CHIRURGICO:

esercizi di Flessione con bastone (disegno 7)
L’esercizio deve essere eseguito in cinque fasi successive per essere
indolore e dunque efficace:
•        abbassare attivamente le braccia, spingendo verso il bastone
ed evitando di flettere il busto
•        elevare le braccia, sempre spingendo verso il bastone, fino al
livello della bocca. Mantenere questa posizione per alcuni secondi, du-
rante i quali il fisioterapista verificherà che la spalla sia perfettamente
abbassata. Se così non fosse, mantenendo la posizione il paziente deve
abbassare la spalla attraverso un movimento di rotazione della scapola.
•        Continuare l’elevazione fino al raggiungimento dei 180°.
•        Il ritorno deve seguire le stesse fasi dell’elevazione

7

info:
    Dott. Andrea Tomasi
     tomasidoc@yahoo.it
   Dott. Giacomo Sabbioni
giacomo.sabbioni@gmail.com