Lo stato dell'arte sulla chiusura O.P.G - La situazione in Puglia e Basilicata Domenico Suma Paola Calò
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VI Conferenza Sezioni Regionali SIP
Rimini - 18 novembre 2014
Lo stato dell’arte sulla chiusura O.P.G.
La situazione in Puglia e Basilicata
Domenico Suma
Paola Calò
Percorsi di dimissione dagli OPG
nella Regione Puglia
Percorsi di dimissione dall’OPG Con D.D. n. 90 del 28/03/12, la Regione Puglia ha istituito il Nucleo Tecnico Regionale per il superamento degli OPG, impegnandosi nella realizzazione delle azioni volte al superamento degli stessi Il Nucleo Tecnico Regionale è composto da: - Referenti dei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM), e delle ASL - Presidenti dei Tribunali di Sorveglianza pugliesi - Provveditore Regionale Assistenza Penitenziaria - Istituto di Criminologia dell’Università di Bari
Obiettivi specifici del progetto di superamento
dell’OPG
1) Reintegrazione sociale dei pazienti psichiatrici
internati
2) Promozione e sperimentazione di una metodologia
condivisa per la dimissione
3) Costituzione di una rete tra i soggetti coinvolti (OPG,
DSM, CSM, Ser.T., Distretti Socio-Sanitari, UEPE, Servizi
Sociali comunali, Privato sociale, Terzo Settore)
4) Condivisione dell’esperienza / ricerca come
metodologia perseguibile per la realizzazione dei
progetti di superamento dell’OPG
5) Promozione di un nuovo impianto culturale degli
operatori degli OPG, DSM, CSM, Ser.T., Distretti Socio-
sanitari, UEPE, Servizi Sociali comunali, Privato sociale,
Terzo Settore, rivolto al governo della complessità
Percorsi di dimissione dall’OPG Il Nucleo Tecnico Regionale ha operato le scelte necessarie al superamento degli OPG attraverso: ol’individuazione di obiettivi specifici ola definizione di un protocollo operativo di segnalazione- presa in carico-dimissione dei pazienti, che individua compiti e responsabilità di ciascun soggetto coinvolto ola definizione degli strumenti per la valutazione dei pazienti dimissibili dagli OPG ola programmazione delle strutture sanitarie alternative all’OPG
Percorso di dimissione dall’OPG Acquisizione, precedentemente alla valutazione, della Scheda di monitoraggio elaborata dalla Regione Puglia, e della Tabella di valutazione del rischio di comportamento violento redatte dall’équipe dell’OPG Valutazione diretta del caso, anche mediante il ricorso ad ulteriori strumenti di valutazione (BPRS, MMSE, FPS, Scale di Valutazione del Rischio di Comportamento Violento, etc.). Contestuale acquisizione dall’OPG della cartella clinica, della Scheda di Monitoraggio, della Tabella di Valutazione del Rischio e di ogni altro documento utile da parte della commissione collegiale del DSM competente per il parere di dimissibilità
Percorso di dimissione dall’OPG Acquisizione della relazione sociale del territorio di residenza dell’internato, redatta dall’UEPE competente Elaborazione da parte della Commissione del DSM (eventualmente integrata dagli altri servizi coinvolti) del PTR da sottoporre al Magistrato competente Formulazione del provvedimento del Magistrato competente Presa d’atto del provvedimento del Magistrato competente
Percorso di dimissione dall’OPG Presa in carico del paziente da parte del servizio territorialmente competente ed elaborazione, nei modi di Legge, di un Piano Operativo di trasferimento, sulla base del PTR già proposto, che preveda tempi e modi della dimissione e luogo in cui trasferire il paziente (inserimento in una struttura residenziale specifica ex art. 3-ter L. 9/2012, rientro in famiglia con predisposizione di interventi territoriali ovvero inserimenti in struttura residenziale sanitaria o socio-sanitaria)
Strumenti Scheda di monitoraggio dei pazienti inseriti in O.P.G. Scheda di monitoraggio dei pazienti dimessi dall’O.P.G. e inseriti in struttura Tabella per la valutazione dei fattori di rischio del comportamento violento Relazione sociale a cura dell’ UEPE PTR a cura del CSM Esito del riesame della pericolosità sociale Monitoraggi periodici
Monitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda A
Scheda O.P.G.
Denominazione O.P.G.
Indirizzo
Telefono
Fax
e-mail
Scheda Utente
Cognome Utente
Nome Utente
Codice Fiscale
Data di Nascita
Luogo e Via di Residenza
Data inserimento in
O.P.G.Monitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda B
DATI SOCIO-
DEMOGRAFICI
Stato Civile
Scolarità
Condizione Professionale
pregressa
Contesto ambientale di
provenienza
Composizione Nucleo Familiare
Condizione EconomicaMonitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda C
DATI STORICO-CLINICI
Diagnosi di ammissione
Asse 1
Asse 2
Asse 3
Asse 4
Asse 5 (V.G.F.)
Precedenti Trattamenti Psichiatrici
Rapporti con il C.S.M. di provenienza
Uso attuale di Psicofarmaci
Uso attuale di Farmaci non psichiatriciMonitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda D
FUNZIONAMENTO
PERSONALE E SOCIALE
DEL PAZIENTE
Abilità di Base
Capacità di Socializzazione
Abilità Strumentali
Commento
Codificare:
0 Assente
1 Carente
2 Sufficiente
3 Buono
4 OttimoMonitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda E
PROGRAMMA
TERAPEUTICO
RIABILITATIVO
INDIVIDUALE
EFFETTUATO / IN
CORSO
Interventi riabilitativi
Interventi di addestramento e formazione
Lavoro
Rientri in famiglia
Interventi rivolti alla famiglia
Interventi psicologici
Valutazione standardizzataMonitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda F
INFORMAZIONI RELATIVE
ALLA POSIZIONE GIURIDICA
o Categoria giuridica di
appartenenza (7 categorie)
o Tipologia del reato
o Revisione della pericolosità
sociale
o Data ultima rev.………………
o Esito
…………………………..
o Data rev. Successiva
………...
o Data di scadenza della misuraMonitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda G
INFORMAZIONI RELATIVE
ALLA DIMISSIONE
o Diagnosi di dimissione (DSM IV / ICD10)
o Proposta di nuova collocazione
o Durata totale dell’inserimento in OPG
o Programma terapeutico riabilitativo
elaborato per la dimissione (Si / No)
o Se SI, condiviso con:
01 DSM territorio OPG
02 DSM territorio residenza
03 UEPE territorio OPG
04 UEPE territorio residenzaMonitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda H
INFORMAZIONI RELATIVE
ALLA PROPOSTA DI
DIMISSIONE
o VALUTAZIONE DEL PERIODO
DI PERMANENZA IN O.P.G.
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
…………
o Data Valutazione Equipe
OPGTabella per la valutazione dei fattori di rischio del
comportamento violento
Formulata sotto forma di scala
utilizzata per fornire una indicazione diagnostica e
prognostica dei pazienti psichiatrici autori di reato, per i quali
è stato formulato un giudizio di pericolosità sociale.
Divisa in sei parti
Permette una valutazione numerica per ciascun item
secondo un indice compreso tra 0 e 2
0= assente
1= parzialmente presente
2=sicuramente presente
Livello di rischio lieve, moderato, altoTabella per la valutazione dei fattori di rischio:
ITEM ANAMNESTICI
o Precedenti comportamenti violenti
o Progressione nella gravità delle
condotte
o Giovane età al primo episodio di
violenza
o Instabilità relazionale
o Problemi di lavoro
o Problemi di uso di sostanze
o Patologia psichiatrica maggiore
o Tratti psicopatici
o Problemi di adattamento in età
giovanile
o Disturbo di personalità
o Precedenti insuccessi nella
sorveglianza
o Pregressi TSO
Totale Item anamnesticiTabella per la valutazione dei fattori di rischio:
ITEM CLINICI
o Mancanza di insight
o Atteggiamenti negativi (verso persone, istituzioni, società)
o Sintomi attivi di Patologia Psichiatrica Maggiore
o Sintomi attivi di Patologia Psichiatrica Maggiore negli ultimi sei mesi
o Uso di alcol o sostanze stupefacenti negli ultimi sei mesi
o Impulsività
o Resistenza / non risposta ai trattamenti
Totale Item CliniciTabella per la valutazione dei fattori di rischio:
ITEM Gestione del Rischio
o Non praticabilità dei programmi terapeutici
o Esposizione a fattori destabilizzanti
o Mancanza di supporto personale
o Non aderenza ai programmi terapeutici (riabilitativi)
o Eventi stressanti
o Ambiente familiare non supportivo/indifferente/rifiutante
Totale Item Gestione del RischioTabella per la valutazione dei fattori di rischio:
ITEM Analisi di contesto/1
Conflittuale/disturbato rapporto con gli operatori
Conflittuale/disturbato rapporto con altri pazienti
Comportamenti violenti (aggressioni fisiche) negli ultimi 6 mesi
Comportamenti irresponsabili se uscito (accompagnato) dalla struttura
Mancanza di insight rispetto al reato commesso ed alla MdS in corso
Totale Item Analisi di contesto 1Tabella per la valutazione dei fattori di rischio: ITEM
Analisi di contesto/2
Conflittuale/disturbato rapporto con gli operatori
Conflittuale/disturbato rapporto con altri pazienti
Comportamenti violenti (aggressioni fisiche) negli ultimi 6 mesi
Comportamenti irresponsabili nelle uscite dalla struttura
Mancanza di insight rispetto al reato commesso ed alla MdS in corso
Totale Item Analisi di contesto 2Tabella per la valutazione dei fattori di rischio:
ITEM Analisi di contesto/3
INFORMAZIONI RELATIVE ALLA PROPOSTA DI DIMISSIONE
Conflittuale / disturbato rapporto con gli operatori
Non aderenza alla terapia orale
Comportamenti violenti ( aggressioni fisiche) negli ultimi 6 mesi
Mancanza di insight rispetto al reato commesso ed alla MdS in corso
Totale Item Analisi di contesto 3Programma Puglia – Approvato con DGR 1793/2013 a) Sezione sanitaria per la Cura e l’Osservazione di Detenuti affetti da disturbi psichici b) Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza (REMS) art. 3-ter della L.9/2012 c) Residenze riabilitative “dedicate” per pazienti psichiatrici d) Circuito terapeutico/Riabilitativo • Comunità Riabilitative Psichiatriche Assistenziali (CRAP) • Comunità per pazienti con doppia diagnosi • Strutture socio-assistenziali • Contesto familiare
Programma Puglia – Approvato con DGR 1793/2013 a) Sezione sanitaria per la Cura e l’Osservazione di Detenuti affetti da disturbi psichici Lecce, C.C. Borgo San Nicola, 20 p.l.
Programma Puglia – Approvato con DGR 1793/2013 a) Sezione sanitaria per la Cura e l’Osservazione di Detenuti affetti da disturbi psichici b) Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza (REMS) art. 3-ter della L.9/2012 c) Residenze riabilitative “dedicate” per pazienti psichiatrici d) Circuito terapeutico/Riabilitativo • Comunità Riabilitative Psichiatriche Assistenziali (CRAP) • Comunità per pazienti con doppia diagnosi • Strutture socio-assistenziali • Contesto familiare
b) REMS Nelle REMS, ex art. 3-ter della L.9/2012, strutture sanitarie appositamente istituite, vengono inseriti i soggetti cui sono applicate le misure di sicurezza del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario o l’assegnazione a CCC I requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi, anche relativi ai profili di sicurezza, sono stati determinati con Decreto Leg.vo Ministero della Salute di concerto con il Ministero della Giustizia del 1 ottobre 2012
REMS
REMS 2 moduli, rispetto ai 3 prefissati, di cui 1 di 18 p.l. allocata in Carovigno (BR) Requisiti strutturali: Devono essere rispettati i requisiti minimi per l’esercizio delle funzioni sanitarie, tenendo conto delle necessità assistenziali, di riabilitazione psico-sociale e di sicurezza, per un numero massimo di 20 posti letto Requisiti organizzativi: 12 infermieri t.p. 6 OSS t.p. 2 medici psichiatri (con reperibilità notturna e festiva) t.p. 1 educatore o TRP t.p. 1 psicologo t.p. 1 A.S./Amministrativo per fasce orarie programmate
Programma Puglia – Approvato con DGR 1793/2013 a) Sezione sanitaria per la Cura e l’Osservazione di Detenuti affetti da disturbi psichici b) Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza (REMS) art. 3-ter della L.9/2012 c) Residenze riabilitative “dedicate” per pazienti psichiatrici d) Circuito terapeutico/Riabilitativo • Comunità Riabilitative Psichiatriche Assistenziali (CRAP) • Comunità per pazienti con doppia diagnosi • Strutture socio-assistenziali • Contesto familiare
c) Residenze riabilitative “dedicate” per pazienti psichiatrici Determinazione del fabbisogno: ASL Bari: nr. 3 CRAP dedicate ASL B.A.T.: nr. 1 CRAP dedicata ASL Brindisi: nr. 1 CRAP dedicata ASL Foggia: nr. 2 CRAP dedicate ASL Lecce: nr. 2 CRAP dedicate ASL Taranto: nr. 1 CRAP dedicata
c) Residenze riabilitative “dedicate” per pazienti
psichiatrici
• Copertura assistenziale H 24 giornaliere
• Capacità recettiva nr. 10 posti
• Criteri di inclusione:
o Età: 18 – 64 anni
o Mancanza di compliance al trattamento
o Resistenti al trattamento psichiatrico
o Situazioni multiproblematiche
o Rischio medio-alto di comportamenti aggressivi agiti negli ultimi 3
mesi
• Criteri di esclusione
o diagnosi di dipendenza da sostanze
o HIVc) Residenze riabilitative “dedicate” per pazienti
psichiatrici
Residenze riabilitative “dedicate” per pazienti psichiatrici
Requisiti strutturali:
o analoghi requisiti ex RR n. 3 del 13 gennaio 2005, inerente
l’organizzazione della CRAP
Requisiti organizzativi:
o 1 medico psichiatra per 30 ore settimanali
o 5 infermieri a tempo pieno
o 5 OSS a tempo pieno
o 4 educatori o tecnici della riabilitazione psichiatrica a tempo
pieno
o 1 psicologo per 12 ore settimanaliProgramma Puglia – Approvato con DGR 1793/2013 E’ previsto un piano di formazione del personale mirato all’accoglienza, alla gestione dei casi relativamente ai peculiari elementi di complessità che li caratterizzano (rapporti con la Magistratura, prescrizioni restrittive della libertà personale, rapporti spesso particolarmente problematici con il contesto), sulla gestione dei comportamenti agitati o aggressivi, sui rischi, sulle modalità per interagire con i pazienti violenti, nonché sui trattamenti efficaci da mettere in atto.
Programma Puglia – Approvato con DGR 1793/2013 Se emerge una condizione clinica che chiama in causa la prioritaria competenza di altri servizi, il DSM investirà la Direzione Sanitaria della propria ASL ai sensi dell’Accordo della C. U. del 13 ottobre 2011: coinvolgimento degli specifici “servizi sanitari territoriali competenti per i diversi bisogni assistenziali delle singole persone (in particolare dipendenza e disabilità), ed integrati con i servizi sociali comunali per il necessario reinserimento, per la realizzazione di programmi terapeutico-riabilitativi condivisi, all’interno di: Comunità per pazienti con doppia diagnosi Strutture socio-assistenziali Contesto familiare
Programma Puglia – Approvato con DGR 1793/2013 A parziale modifica della DGR 1793/2013, con realizzazione di solo 2 REMS, utilizzo della restante parte di finanziamenti in conto capitale per riqualificare i servizi territoriali dei Dipartimenti di Salute Mentale - messa in sicurezza dei CSM (videosorveglianza, interventi migliorativi strutturali) - costruzioni di microéquipe in staff al DSM che si occupano di questa fattispecie di pts (3 o 4 persone - psichiatra, psicologo, TRP, AS) - validazione degli Strumenti di Valutazione del Rischio
Percorsi di dimissione dagli OPG nella
Regione Puglia
N = 35
Distribuzione geografica
12 11
10 9
8 7
6 5
4 3
2
0
Bari Brindisi Foggia Lecce TarantoPercorsi di dimissione dagli OPG nella
Regione Puglia
N = 35
Tipo di reato
13
8 8
6
reati gravi maltrattamenti reistenza PU altro
famigliaIn costante aumento pts. autori di reato
inseriti in CRAP, cui sono state comminate
misure di sicurezza non detentive
N = 197 (giugno 2014)
Rischio Medio – Alto di
comportamenti violenti (N = 90)Questioni aperte • Assicurare effettivamente alle Aziende Sanitarie Locali, per il tramite dei Dipartimenti di Salute Mentale, la titolarità dei progetti personalizzati • Elaborare protocolli d’intesa tra DSM e Magistratura di Sorveglianza per stabilire i percorsi di dimissione dei pazienti autori di reato tuttora internati in OPG ovvero già dimessi e inseriti in strutture alternative • Definire un budget idoneo a garantire la realizzazione del PTRI sulla base dei diversi bisogni degli Utenti dimessi dagli OPG (casa, progetto lavorativo, etc.) e che sia vincolato in ragione degli specifici progetti • Passare dal concetto di sicurezza correlato alla “pericolosità” come possibilità di commettere un atto aggressivo o un crimine riferito ai singoli ad un concetto di “sicurezza” nel campo della salute mentale come aspetto sistemico che comprende il sistema delle relazioni reciproche tra il paziente e il suo ambiente
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