LA VALUTAZIONE DELL'APPARATO RESPIRATORIO IN AMBITO MEDICO-SPORTIVO - Dr. Marco Chiostri

LA VALUTAZIONE DELL’APPARATO
   RESPIRATORIO IN AMBITO
      MEDICO-SPORTIVO

         FIRENZE 15 giugno 2019
         Dr. Marco Chiostri

     S.S. FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA
     Ospedale P. Palagi – AUSL Toscana Centro

Diagramma non proporzionale di Venn

NON IDONEITA’
 BPCO
 BPCO stadio 2 con desaturazione sottosforzo

 BPCO stadio 3

 BPCO stadio 4

   DISTROFIA BOLLOSA:
 Isolata o multipla (valutabile tramite RX o HRTC)

 La presenza di bolle determina la non idoneità nel rischio di
  rottura delle stesse

Asma ed esercizio fisico: storia
 La correlazione ASMA / ESERCIZIO FISICO risale alla
  seconda metà del II secolo con Areteo di Cappadocia
  (medico greco; di lui ci sono pervenute due opere: una
  sulle malattie acute ed una sulle croniche)

 Il primo riferimento di ASMA INDOTTA DA ESERCIZIO
  FISICO (EIA) è attribuito a John Floyer 1698 (fu il primo
  medico a misurare il polso nella pratica medica di
  routine)

 Negli anni 60-70 soggetti affetti da asma
  bronchiale venivano considerati non idonei
  all’attività sportiva agonistica (F.M.I. 1961)

Asma ed esercizio fisico: dimensioni
    OLIMPIADI DI LOS ANGELES (1984)

                597 atleti

              15 medaglie d’oro
67 asmatici   1 medaglia d’argento
              1 medaglia di bronzo

       OLIMPIADI DI ATLANTA (1996)

                344 atleti

                5 sul podio
29 asmatici

Asma ed esercizio fisico: dimensioni

Prevalenza di asma in vari sport olimpici

             Combinata     Sci di     Nuoto +      tiro a segno
    Sci di   nordica       fondo +    ciclismo +   nuoto
    fondo    (sci+salto)   carabina   corsa        scherma
                                                   equitazione
                                                   corsa

Nel 2008 il Comitato Internazionale Olimpico ha
                 emesso un...

... che si è occupato di come diagnosticare ...

... ma anche di come trattare l’asma negli atleti.

Il problema è percepito anche dai mass-media

Il problema è percepito anche dai mass-media

Gli atleti asmatici chi sono?

David Beckham    Greg Louganis    Paula Radcliff       Jerome Bettis
    calcio            tuffi         maratona            football am.

  Tom Dolan     Dennis Rodman    Federica Pellegrini   Mark Spitz
    nuoto           basket             nuoto             nuoto

DEFINIZIONE
• Asma da Sforzo/Esercizio (exercise-induced asthma,
  EIA): sintomi di asma e riduzione della funzione
       ventilatoria dopo attività fisica intensa
 • Broncocostrizione da Esercizio (exercise-induced
  bronchoconstriction, EIB): riduzione della funzione
 ventilatoria in seguito all’esecuzione di un test da
                sforzo standardizzato
I due termini sono usati in forma interscambiabile ma
    in realtà definiscono due condizioni diverse:
EIA è infatti una condizione clinica, mentre EIB è una
  condizione indotta sperimentalmente allo scopo di
         individuare i pazienti affetti da EIA

DEFINIZIONE

✓ ostruzione delle vie aeree reversibile

 spontaneamente o dopo trattamento

✓ infiammazione delle vie aeree

✓ aumentata responsività delle vie aeree a
 vari stimoli tra i quali ha una particolare
 collocazione l’esercizio fisico

L’allergia è un fattore di rischio per EIA e
       EIB, particolarmente in atleti

Quando allergia ed esercizio strenuo sono
combinati, il rischio di asma è aumentato di:
✓ 25 volte in atleti di velocità e potenza

✓ 42 volte in atleti di endurance

✓ 97 volte nei nuotatori
                           Helenius IJ et al. J Allergy Clin Immunol 1998

Perché l’asma è così frequente
           in atleti di elite?

✓ Effetto dell’esercizio intenso sull’allergia

✓ Effetto dell’esercizio intenso sulle vie aeree

Effetto dell’esercizio intenso sull’allergia

                          Allergeni più
                          frequentemente coinvolti

Effetto dell’esercizio intenso sulle VVAA

✓ Incremento della ventilazione/minuto (V’E)

✓ By-pass del filtro nasale

✓ Condizioni climatiche (aria fredda e secca)

✓ Esposizione ad allergeni indoor e outdoor

✓ Esposizione ad inquinanti (O3, PM2.5-10, NO2, SO2)

✓ Esposizione ad irritanti (cloro)

Tutto questo porta a
disfunzione epiteliale

PERIODO CRITICO

• sintomatologia broncospastica tipica
• reperto ostruttivo parzialmente o totalmente
  irreversibile

          INIDONEITA’ SPORTIVA

PERIODO INTERCRITICO

• sintomatologia generalmente
assente
• buona risposta allo sforzo
• possibilità di ogni attività sportiva
• rischio di crisi broncospastiche in
occasione di sforzi fisici

IDONEITA’ ALL’ATTIVITA’
        AGONISTICA

  IL GIUDIZIO IDONEATIVO NELL’ASMA
  BRONCHIALE E’ CONDIZIONATO DAL
QUADRO CLINICO FUNZIONALE E DAL TIPO
         DI ATTIVITA’ SPORTIVA

INIDONEITA’ ASSOLUTA
• asma con broncoostruzione
continua FEV1/VC ≤ 55% irreversibile a
terapia broncodisostruente

L’INIDONEITA’ ASSOLUTA SARA’
TEMPORANEA IN OGNI CONDIZIONE
 DI STATO ASMATICO FINO ALLA
    STABILIZZAZIONE DELLE
   CONDIZIONI RESPIRATORIE

L’ASMA BRONCHIALE NON
PREVEDE INIDONEITA’ MA SEMPRE
 IDONEITA’ CONDIZIONATA ALLA
  SITUAZIONE FUNZIONALE DEL
MOMENTO, ALLA STABILIZZAZIONE
  DELLA MALATTIA ASMATICA E
     ALLA PREVENZIONE DEL
BRONCOSPASMO INDOTTO DA ES.
            FISICO

DIAGNOSI DIFFERENZIALE (I)
ANEMIA
SCARSO ALLENAMENTO
SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
BRONCHITE
POLMONITE
PNEUMOTORACE
EMBOLIA POLMONARE

DIAGNOSI DIFFERENZIALE (II)

   BRONCHITE CRONICA/ENFISEMA

   IPERVENTILAZIONE

   ASPIRAZIONE DI CORPI ESTRANEI

TRATTAMENTO E PREVENZIONE 1

1- MISURE FARMACOLOGICHE SIMILI A QUELLE
UTILIZZATE PER IL TRATTAMENTO DELL’ASMA NEI
SOGGETTI NON ATLETI
2 - PRERISCALDAMENTO DI ALMENO 10 min. PRIMA
DELL’INIZIO E ALLA FINE DELL’ATTIVITA’ SPORTIVA
3 - ALLENAMENTO INTERMITTENTE: BREVI SPRINT DI
INTENSITA’ CRESCENTE, IN NUMERO DI 10-12 DELLA
DURATA DI 20-30 sec.L’UNO INTERCALATI DA
IDENTICI PERIODI DI RECUPERO

TRATTAMENTO E PREVENZIONE 2

4-ALLENAMENTO CON CARICHI DI LAVORO
SUBMASSIMALE PER ELEVARE LA SOGLIA
ANAEROBICA
5-UTILIZZO DEL NASO COME
“CONDIZIONATORE”
6-VALUTAZIONE DI PATOLOGIE INTERFERENTI
7-VALUTAZIONELL’AMBIENTE:inquinamento,
temperatura, umidità, presenza di allergeni (acari)

TEST DI BRONCOCOSTRIZIONE INDOTTA DA
         ESERCIZIO FISICO (EIB)
Misura della variazione del FEV1 dopo sforzo fisico atto a
raggiungere e mantenere per alcuni minuti una sufficiente
iperventilazione (determinazione del V’E oppure,
indirettamente, di una FC ≈ 80% della max predetta)

          ALTERNATIVE AL TEST EIB
     Test di iperventilazione isocapnica
                 in aria fredda
     Il raggiungimento di una V’E pari a
         60-70% del massimo predetto
          rappresenta usualmente un
     adeguato stimolo broncocostrittore

Test da sforzo (CPX)

Test da sforzo (CPX)

La capacità di esercizio è determinata da:

La capacità di esercizio è misurata con:

I parametri misurati sono:

•Frequenza cardiaca (HR) e morfologia dell’ECG
•Pressione arteriosa
•Consumo di ossigeno (V’O2)
•Produzione di anidride carbonica (V’CO2)
•Volume corrente (Vt)
•Volume di aria movimentato in 1 minuto (V’E)
•Pressioni teleespiratorie per O2 (PETO2) e CO2 (PETCO2)
•Carico di lavoro (watt, W)

da questi deriva una serie di valori che, una volta plottati,
ci permettono di interpretare il test.

Classicamente si usano i 9 grafici di Wasserman
(Wasserman K et al. Principles of exercise testing and interpretation. 2005)

GRAFICO 3: V’CO2 e FC vs. V’O2

Importantissimo, specie nell’atleta, perché permette di
valutare il punto in cui per sostenere il lavoro meccani-
co si rende necessario il ricorso al metabolismo anae-
robico (con accumulo progressivo di acido lattico): è la
cosiddetta SOGLIA ANAEROBICA.

GRAFICO 4: V’E/V’CO2 e V’E/V’O2
              (Equivalenti ventilatori)

Altro grafico che ci permette di valutare la soglia
anaerobica; ma è importante anche perché misura
l’efficienza degli scambi gassosi, che viene evidenziata
anche meglio dal successivo….

GRAFICO 6: V’E vs. V’CO2

Infatti una pendenza (slope) ripida indica la necessità di
ventilare molto per eliminare la CO2.

GRAFICO 7: PETO2 e PETCO2

Terzo metodo per valutare la soglia anaerobica: quando
la PETO2 inizia ad aumentare.

GRAFICO 8: quoziente respiratorio (QR)

Si ricava da V’CO2/V’O2. Permette di identificare il
substrato energetico: glucidi (utilizzate 6 molecole di
O2; prodotte 6 molecole di CO2: 6/6=1) oppure acidi
grassi (per la cui ossidazione si richiedono 23 molecole
di O2 e se ne producono 16 di CO2: 16/23=0.7).

Attuale stato antidoping dei farmaci antiasmatici
                  N Engl J Med 2015;372:641-8.

Farmaci proibiti:
- tutti i beta-2-agonisti non elencati
- tutti i beta-2-agonisti per via sistemica
-tutti gli steroidi per via sistemica

Cosa succede dopo il ritiro dall’attività agonistica?

                                            2002