La terapia della disfunzione erettile: dalla pillola dell'amore alla protesi hi-tech - Europa Uomo
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Informazione medico–scientifica
La terapia della
disfunzione erettile:
dalla pillola dell’amore
alla protesi hi-tech
La disfunzione erettile (DE) è definita come la persistente inabilità di ottenimento e
mantenimento di una erezione sufficiente per una soddisfacente attività sessuale. Si
tratta di un problema comune e diffuso con un’incidenza di circa il 52% degli uomini
tra i 40 ed i 70 anni. Quindi circa la metà degli uomini in questa fascia d’età presenta
problemi erettivi di gravità diversa. Di questi il 10% ha una grave DE ovvero una
totale assenza di erezioni spontanee o riflesse.
dei genitali e pochi test di laborato- sfunzione erettile. I farmaci in com-
rio consentono nella quasi totalità mercio (Fig. 1) si differenziano prin-
dei casi di fornire al paziente solu- cipalmente per rapidità di azione e
zioni terapeutiche efficaci. durata dell’effetto proerettogeno.
La prima fase della terapia è comu- Risultano efficaci solo in presenza di
ne a tutti i pazienti e comprende la stimolazione sessuale e vengono in
modifica degli stili di vita (calo pon- genere prescritti in duplice modali-
derale, attività sportiva, riposo not- tà di somministrazione. Per l’utilizzo
turno) e l’abolizione di fumo, alcol, on demand, ovvero solo in occasio-
droghe ricreazionali. ne di attività sessuale programmata,
È altresì indispensabile l’attenta va- si utilizzano farmaci a rapido effetto
lutazione dell’assunzione di farmaci sulla erezione (30-60 minuti) ed ele-
Dott. potenzialmente sessualmente tossi- vate concentrazioni ematiche (silde-
Maurizio Carrino
Direttore U. O. S. D.
ci come antipertensivi, antiaritmici nafil, vardenafil e avanafil).
Andrologia A.O.R.N. ed antipsicotici con particolare at- Qualora il paziente preferisca un’at-
“A. Cardarelli”, Napoli tenzione agli antiandrogeni (ad es. tività sessuale non correlata alla
finasteride), spesso assunti dai gio- somministrazione è possibile l’uso
vani per alopecia androgenetica. di farmaci a lunga durata di azione
L
a recente campagna media- Nei pazienti con persistenza sinto- come il tadalafil a bassi dosaggi
tica che ha sostenuto l’intro- matologica è indicato un approccio quotidiani (5 mg) o alti dosaggi di
duzione in terapia dei farmaci terapeutico a crescente aggressi- 20 mg trisettimanali. In letteratura
proerettogeni orali ha certamente vità dai farmaci orali alla chirurgia. non è mai stata dimostrata la su-
favorito il ricorso del paziente al L’approccio terapeutico graduale è periorità di un farmaco rispetto agli
consulto andrologico, in passato basato sui criteri di facilità di som- altri, essendo la risposta individuale
evitato per vergogna o per man- ministrazione, reversibilità, invasività molto correlata alle abitudini ses-
canza di riferimenti. Oggi la presa e costo. Come vedremo in seguito, suali del paziente.
in carico di questi pazienti è facili- non bisogna mai trascurare la pre- I principali effetti collaterali solo la
tata da percorsi diagnostico-tera- ferenza del paziente in rapporto alle cefalea, la rinite vasomotoria, l’e-
peutici codificati e condivisi me- aspettative personali e di coppia. pigastralgia, le vampate di calore
diante algoritmi decisionali del tipo ed i dolori muscolari. La terapia
“process action outcome” Farmaci, effetti collaterali e orale è controindicata in pazienti in
(Rosen, Process of Care, 1999). controindicazioni terapia con nitrati per cardiopatia
La diagnostica di base della di- Gli inibitori delle fosfodiesterasi ischemica, con grave scompenso
sfunzione erettile è piuttosto sem- (PDE5) sono gli unici farmaci orali cardiaco ed inabilità al coito e gra-
plice: l’anamnesi, l’esame obiettivo approvati per il trattamento della di- ve insufficienza epatica o renale.
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Andrologia / La terapia della disfunzione erettile
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Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3 Fig. 4
Circa il 70% dei pazienti esibisce indurre erezioni anche in assenza cefalea da assunzione di inibitori
ottimi risultati in terapia orale con di stimolazione sessuale; si tratta delle fosfodiesterasi.
l’abbandono della terapia del 18- di una metodica ad elevata effica- Quindi la protesi non è “l’ultima
42% per i costi, gli effetti collate- cia terapeutica controindicata in spiaggia” ma è utilizzata quando
rali e il timore di assuefazione o caso di pazienti ad alto rischio di le altre soluzioni terapeutiche siano
dipendenza. priapismo con l’anemia falciforme, inefficaci impraticabili o anche non
L’efficacia della terapia orale è sindrome da ipercoagulabilità ema- gradite al paziente. Esistono nume-
nettamente migliorata con l’uso tica o in terapia con monoaminos- rosi tipi di impianti protesici: soffici,
dell’introduzione di protocolli di sidasi. La dose di 20 mcg risulta malleabili, idrauliche bicomponenti
terapie multimodali che prevedo- efficace in circa il 80% dei pazienti e tricomponenti. Queste ultime, che
no il concomitante utilizzo di onde ma presenta un altrettanto elevata consentono una più estetica ere-
d’urto a bassa intensità (Fig. 2) o percentuale di abbandono supe- zione ed un migliore occultamento
l’iniezione endocavernosa di cellu- riore al 83%; e ciò in relazione agli dell’impianto quando non attivato,
le staminali (Fig. 3). Le prime cau- effetti collaterali, soprattutto il do- sono quelle più comunemente ado-
serebbero mediante microtrauma lore, episodi di erezione prolungata perate. Le moderne protesi idrau-
l’induzione di una neovascolariz- o priapismo ed insorgenza di fibrosi liche tricomponenti sono costituite
zazione con una regolazione della da microtrauma cavernoso. da cilindri gonfiabili inseriti chirurgi-
nitrossido sintetasi e del fattore di camente nei corpi cavernosi colle-
von Willebrand. Le cellule staminali La protesi peniena gati ad un serbatoio e ad una pom-
sono preparate mediante liposuzio- Nel gruppo dei pazienti che non pa di attivazione impiantata nella
ne idrojet assistita a cui segue una rispondono alle prime due linee di borsa scrotale. L’attivazione e la
particolare procedura di isolamen- trattamento è indicato l’impianto disattivazione della pompa simula
to della frazione vascolo-stroma- di una protesi peniena (Figg. 5-6). il normale ciclo di erezione-detu-
le che verrà poi iniettata nei corpi È importante chiarire che non è mescenza che avviene durante la
cavernosi. Un interessante lavoro indispensabile l’inefficacia delle stimolazione sessuale. I compo-
di Christine Haar ne ha dimostrato precedenti linee terapeutiche per il nenti della protesi sono ricoperti o
l’efficacia in pazienti sottoposti a ricorso alla chirurgia protesica. Per ricopribili con sostanze antibiotiche
prostatectomia radicale. esempio, l’auto iniezione di prosta- che vengono poi rilasciate in sede
Nei pazienti che non rispondono glandine non è praticabile, laddove chirurgica e prevengono l’infezione
alla terapia orale può essere utiliz- efficace, in un paziente agofobico. degli impianti.
zata l’iniezione endocavernosa di Così come può essere candidato Nei centri ad alto volume l’interven-
prostaglandine (Fig. 4) in grado di all’impianto un paziente con grave to di impianto protesico ha la durata
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di circa un’ora con dimissione nelle
successive 24-48 ore. In numerosi
studi è stato dimostrato l’elevato
indice di gradimento del pazien-
te della coppia. In un interessante
studio del 2013, Megas e collabo-
ratori hanno arruolato 54 pazienti
sottoposti a prostatectomia radica-
le nerve sparing ed avviati dopo sei
mesi dall’intervento a farmacotera-
pia orale con inibitori delle fosfodie-
sterasi o chirurgia protesica. Nono- Fig. 5
stante i buoni risultati ottenuti dai
pazienti in terapia farmacologica, il
gradimento globale risultava molto
più elevato nei pazienti sottoposti a
chirurgia protesica. Nella nostra ca-
sistica attuale l’indice di gradimento
è di circa il 90%. I risultati ottenuti in
chirurgia protesica non dipendono
solo dalla capacità tecnica del chi-
rurgo ma da un meticoloso consulto
preoperatorio che mira a moderare
le aspettative del paziente ovve-
ro ad evitare il cosiddetto “effetto Fig. 6
chimera”. È indispensabile presen-
tare con chiarezza le complicanze
e menomazioni funzionali correlate volume del pene mediante cilindri Trattandosi di dispositivi meccani-
all’intervento, laddove perfettamen- che si auto-espandono in lunghez- ci, è possibile un malfunzionamen-
te condotto. La causa più frequente za e circonferenza. I cilindri prote- to dell’impianto, evenienza molto
di insoddisfazione è la dimensione sici vengono impiantati nei corpi rara (circa il 2% a 5 anni). In questo
del pene postoperatoria. È oppor- cavernosi fino all’apice, pertanto caso viene fornito immediatamente
tuno chiarire che l’impianto ripristi- bisogna informare il paziente sulla e gratuitamente un nuovo impian-
na una funzione ma non restituisce relativa flaccidità del glande. to. Il centro che esegue questo
il vigore dell’erezione dei vent’anni. Altri argomenti importanti da di- tipo di chirurgia deve essere anche
Per fornire un’idea, la lunghezza del scutere sono la gestione del dolo- preparato alla gestione delle com-
pene ad impianto gonfio sarà para- re postoperatorio come da corpo plicanze. La rimozione della protesi
gonabile al pene flaccido in trazione estraneo o il periodo di astinenza per infezione, rigetto, ma anche la
manuale. postoperatorio ma soprattutto la sostituzione per malfunzionamen-
Nei soggetti con genitali piccoli, necessità di un processo di lungo to, per quanto rara rappresenta un
per retrazione, è possibile un mi- apprendimento per il corretto uti- evento devastante per la psiche del
glioramento della lunghezza me- lizzo dell’impianto. Al paziente vie- paziente. È fondamentale che in
diante plastiche di allungamento ne fornito un DVD esplicativo sulle questi casi l’equipe chirurgica sia
quali la sezione del legamento so- modalità di attivazione e disattiva- in grado di attivare tutte le tecni-
spensore del pene che ne aumenta zione dell’impianto e gadget per che per il salvataggio dell’impianto
la lunghezza di circa 2 centimetri. autoapprendimento, come un por- o per favorire un successivo reim-
In alternativa, prima di inserire la tachiavi che riproduce la pompa di pianto. Oggi la disfunzione erettile
protesi, eseguiamo incisioni mul- attivazione. non è più un tabù e l’andrologo è
tiple dell’albuginea, la membrana Nel nostro dipartimento è previsto un riferimento importante per la ge-
di connettivo che contiene i corpi un incontro settimanale con il pa- stione della strategia terapeutica,
cavernosi aumentandone la di- ziente per il monitoraggio posto- soprattutto allo scopo di evitare
stensibilità. L’utilizzo di moderni peratorio e il riscontro precoce di pericolosi “fai da te” o rischiosi ri-
impianti con particolare struttura eventuali complicanze nonché la medi promossi dal web senza al-
consente una minore riduzione di formazione ad un corretto utilizzo. cun riferimento scientifico.
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