LA SCINTIGRAFIA OSSEA NEL CAVALLO SPORTIVO - Testo informativo e preliminare alle immagini sequenziali.

LA SCINTIGRAFIA OSSEA NEL CAVALLO SPORTIVO.
Testo informativo e preliminare alle immagini sequenziali.
A cura del Cap. Vet. Dr. Stefano NARDI , Specialista in Radiologia
Veterinaria, I.Q.P., Montelibretti (Roma)

Premessa
A partire della metà degli anni ‘70, anche la medicina veterinaria ha
rivolto la propria attenzione alla scintigrafia , il che ha comportato
sviluppo dello studio e della pratica nel settore.
Attualmente la scintigrafia e in particolare quella ossea, rappresenta
una delle tecniche più utili e ricche di nuove applicazioni nella
diagnostica per immagini delle zoppie nel cavallo sportivo.
Relativamente al tessuto osseo la radiologia, metodica tradizionale di
imaging diagnostico, riconosce una patologia scheletrica attraverso i
cambiamenti morfologici e strutturali che la malattia induce. A parte il
caso delle fratture di rilievo, tali cambiamenti, segnatamente nelle
osteodistrofie e osteodisplasie, nelle neoplasie, nelle malattie di tipo
osteodegenerativo, rappresentano l’esito dei processi dinamici
elaborati dal tessuto osseo in risposta alla patologia, e possono
impiegare tempi relativamente lunghi prima di diventare
radiologicamente evidenziabili
La scintigrafia ossea è invece un metodo diagnostico che rileva questi
processi sul nascere e ne localizza tempestivamente la sede anatomica.
La differenza fondamentale tra queste metodiche è data dalla loro
sensibilità: la radiologia elabora una informazione molto accurata ma
tardiva della lesione e per questo risulta altamente specifica e
scarsamente sensibile, mentre la scintigrafia ossea che elabora
un’informazione più grossolana ma assai precoce della lesione, risulta
altamente sensibile ma scarsamente specifica.

La tecnica scintigrafica
La scintigrafia si basa sulla somministrazione di un radiofarmaco e sul
rilevamento e la registrazione della sua distribuzione nell’organismo.
Il radiofarmaco è costituito da una molecola (farmaco) con tropismo
selettivo per un organo o un tessuto e da un radionuclide o
“tracciante rad.ioattivo” che permette di reperirlo all’interno
dell’organismio. Il radiofarmaco di elezione nella scintigrafia ossea è
il Tecnezio 99m Metilen-Difosfonato (99m MDP). Si tratta di una
molecola fosforica che emette radiazioni gamma, che presenta i
vantaggi di un buon tropismo per il tessuto osseo, di una rapida
escrezione renale e soprattutto di una breve emivita (6 h) che lo rende
particolarmente sicuro e maneggevole. Questo ultimo dato è
significativo riguardo alla protezionistica ambientale, dei soggetti,
degli operatori professionali.
Dopo iniezione e.v., il radiofarmaco diffonde in tutto l’organismo
attraverso il letto vascolare; giunto allo scheletro si lega ai cristalli di
idrossisapatite che vi trova liberi nel liquido extracellulare. La quantità
di questi ultimi è direttamente proporzionale al metabolismo osseo; il
loro aumento è indice di attivo rimodellamento tissutale e ricambio
minerale. L’intensità di questo rimodellamento regola la quantità di
radiofarmaco fissata dallo scheletro.
La radiazione emessa dal radiofarmaco viene rilevata mediante la
gamma-camera. Questo strumento è costituito da un sistema di
rilevamento ed uno di elaborazione. Il primo, la parte più delicata a
preziosa del sistema, consta di un “cristallo” e di una serie di
“fotomoltiplicatori”. Il cristallo registra le radiazioni gamma

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sottoforma di “eventi”. Ciascun “evento” viene trasformato in segnale
elettrico dai “fotomoltiplicatori” che ne registrano l’energia di
emissione e ne localizzano la sorgente. Le informazioni contenute nel
segnale vengono elaborate dal computer e presentate in forma di
immagine o di grafici. L’immagine risultante dipende dalla
distribuzione del radiofarmaco nell’organismo e dalla sua captazione
nel tessuto in esame.
Tra le condizioni che causano aumento del rimodellamento osseo, si
considerano gli stati infiammatori correlati alle più comuni patologie
ortopediche e caratterizzati da intensa attività osteoblastica e
osteoclastica.
A parte rare eccezioni, le lesioni del tessuto osseo di tipo
infiammatorio determinano un aumento del rimodellamento tissutale
che disegna nell’immagine scintigrafica zone di maggiore radioattività
(“HOT SPOTS”).
Dal momento dell’iniezione e.v. del radiofarmaco, la sua distribuzione
nell’organismo segue tre fasi distinte:
- la prima, detta “vascolare”, inizia immediatamente dopo l’iniezione e
dura solo pochi minuti.
Durante questa fase il radiofarmaco diffonde in tutto il torrente
circolatorio e la sua dimostrazione con gammacamera può fornire
informazioni sulla perfusione vasale individuando aree ischemiche o
iperemiche;
- la seconda fase, detta “dei tessuti molli”, inizia cinque – dieci minuti
dopo l’iniezione. Il radiofarmaco diffonde nel liquido extracellulare,
concentrandosi in modo aspecifico in ogni tessuto dove questo liquido
risulta aumentato, ad esempio nei tessuti flogistici.
- da due a tre ore dopo l’iniezione si verifica la terza fase, quella
“ossea” propriamente detta, in cui il 60-70% del radiofarmaco si trova
concentrato nello scheletro mentre la restante quantità è risulta quasi
totalmente escreta per via renale. In questa fase non si riscontrano più
tracce di radioattività nel sangue. Lla vescica è il massimo collettore
della radioattività residua.
A volte, nella seconda e terza fase si assiste alla concentrazione di
radioattività nel del tessuto muscolare danneggiato; questo rilievo
deve essere considerato, per il suo interesse diagnostico e soprattutto
per evitare errori interpretativi. In questi casi si può ripetere l’esame
ricorrendo al Tc99m Pertecnetato, che non avendo affinità per il
tessuto osseo, consente di chiarire eventuali dubbi.
Le immagini diagnostiche possono essere riprese in ciascuna delle fasi
precedentemente descritte, ricavandone informazioni sia statiche sia
dinamiche; nella scintigrafia ossea il contenuto informativo maggiore
è senza dubbio prodotto dalla terza fase.
In questa fase l’immagine scintigrafica rappresenta la localizzazione
del Tc99m MDP nelle aree di maggiore rimodellamento del tessuto
osseo.
Poiché l’osso non è quel tessuto inerte che sembra, ma è sempre in
costante turnover, tutto lo scheletro presenta un certo grado di
accumulo di radiofarmaco e quindi di attività.
Il rimodellamento osseo è condizionato non solo dalla presenza di stati
patologici, ma anche da eventi del tutto fisiologici: Per questo motivo
è normale rilevare un certo aumento di attività in corrispondenza delle
fisi ossee di animali giovani o nei distretti sottoposti a maggiori
carichi dinamici.
Un altro fattore da tenere in considerazione è la perfusione vasale
locale: un suo aumento o diminuzione può condizionare l’accumulo

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del radiofarmaco, aumentando o riducendo la captazione fino a 2-3
volte i valori normali, come in caso di iperemia infiammatoria.
Come in tutti i sistemi di imaging diagnostico, anche nella scintigrafia
ossea il contenuto informativo è ampiamente condizionato dalla
qualità dell’immagine. Essa dipende dal numero di “eventi” registrati,
che si aggira mediamente tra 100mila e 300mila per le parti distali
degli arti, ma deve essere innalzato fino anche ad un milione, nei
distretti anatomici più grandi ed in presenza di maggiori masse di
tessuti molli (es.: bacino).
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Strumenti e procedure nell’I.Q.P.
(Testo esplicativo delle immagini che seguono)
Presso la I.Q.P. di Montelibretti (Roma) viene impiegata una
gammacamera mobile modello GENERAL ELECTRIC – STARCAM
300.

Essa è dotata di un cristallo di 30 cm di diametro e della possibilità di
movimento autonomo grazie ad un motore elettrico.

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L’immagine fornita è di elevata qualità diagnostica in rapporto anche
al tipo di collimatore impiegato. La mobilità dello strumento ha reso
possibile il suo impiego senza ulteriori spese per la realizzazione di
carrelli o mezzi di sospensione. Tale esigenza è comunque avvertita
laddove la capacità di movimento globale del “cristallo” risulta spesso
limitata.
La gammacamera viene impiegata nella sala chirurgica
dell’Infermeria,     nella quale sono garantite tutte le condizioni
necessarie: controllo della temperatura per evitare rapidi sbalzi termici
pericolosi per il cristallo; pavimento e pareti in materiale lavabile per
assicurare una veloce decontaminazione; spesse pareti per una efficace
schermatura      verso     l’esterno;   disponibilità    degli  strumenti
anestesiologici necessari per gli esami condotti in narcosi.
Le immagini elaborate vengono presentate su monitor a colori e
all’occorrenza riprodotte su pellicola radiografica tramite stampante
G.E.-STARIMAGER.

Monitor

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Collegati alla sala chirurgica esistono due piccoli ambienti con
funzione di “Camera Calda” e di “Anticamera”.
Nella “Camera Calda” avvengono tutte le manualità per la
preparazione del radiofarmaco a partire dal generatore e può accedervi
solo il personale preposto all’operazione, protetto da indumenti e
schermi antiradiazioni: le pareti di questo ambiente sono rivestite di
gomma facilmente lavabile e circondate da una intercapedine di
piombo.

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Nell’”anticamera” si procede al controllo della contaminazione
personale tramite contatore Geiger-Muller ed alla eventuale
decontaminazione. Eventuali residui contaminanti (siringhe e flaconi
con tracce di radiofarmaco, indumenti contaminati, ecc.) vengono
raccolti in apposito contenitore piombato nella “Camera Calda” dove
restano fino al decadimento di ogni attività residua.

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Il percorso compiuto da cavallo prima e dopo l’esame è interamente
rivestito di gomma lavabile su pavimento e pareti.
I due box destinati ad ospitare i cavalli non permettono
l’allontanamento delle urine e vengono provvisto di un cartello di
pericolo di radiazone dal momento dell’inoculazione del farmaco fino
alle 48 ore successive.
Durante questo periodo l’accesso del personale ai box è limitato al
minimo e la lettiera non viene rinnovata fino al pieno decadimento
del Tc 99m in essa contenuto, quando viene rimosso il cartello di
pericolo la lettiera è trattata come un normale rifiuto di scuderia.
La dose di radiofarmaco somministrata al paziente viene calcolata in
base al principio della minima quantità necessaria. Essa varia con la
sensibilità della gammacamera, con il tempo disponibile per
l’acquisizione, e naturalmente con il peso del cavallo.
Viene usata una dose media di 2,6 mCi / 10 kg p.c., pari a 96,2 MBq /
10 kg p.c. Ad eccezione della scintigrafia nella prima fase “vascolare”,
l’iniezione e.v. del radiofarmaco avviene all’interno del box. Allo
scopo di migliorare la perfusione vasale può essere utile far prima
trottare il cavallo per 10 minuti.

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Dopo la somministrazione si rivestono le parti distali degli arti con
cellophane o altro materiale impermeabile, per impedirne il contatto
con la lettiera contaminata dalle urine.
Per l’acquisizione della scintigrafia nella terza fase (“ossea”), il
cavallo viene sottoposto all’esame con gamma camera da 2 a 3 ore
dopo l’iniezione e.v.
L’esame può essere condotto con l’animale sedato (detomidina 1 mgr
/ q.le p.c., seguita da romifidina 5 mgr / q.le p.c.) oppure in anestesia
generale.

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Quest’ultima procedura assicura la massima “collaborazione” del
paziente ma impone costi maggiori e tempi più lunghi.

Tutto il personale coinvolto nelle operazioni è protetto da indumenti
anti-X e guanti monouso in gomma.

Guanti e rilevatori.

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Camice piombato.

Schermature.

Durante l’esame è sempre disponibile un secchio con poca segatura
per la collezione delle urine eventualmente emesse.
Allo scopo di ridurre i rischi da movimenti del cavallo, il tempo
necessario ad acquisire una immagine deve essere il più breve
possibile, considerando accettabile una velocità di 100mila eventi /
minuto.
Dopo l’esame, il cavallo viene ricondotto nel box dove resta per 48
ore prima di essere dimesso.

La scintigrafia ossea viene usata presso l’I.Q.P. di Montelibretti solo
nei casi in cui la visita clinica e le tradizionali tecniche diagnostiche
non siano pervenute all’esatta localizzazione della causa di zoppia.
Attualmente il numero di esami condotti non è elevato ma può essere
significativo in termini clinici (non statistici). Si è formulata la
diagnosi di alcune patologie altrimenti nascoste, come in due casi

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iniziali di lesione simil-cistica, una di un condilo distale laterale del
metacarpeo III ed una della seconda falange; in un caso di
infiammazione del legamento interosseo tra metatarsei III e IV; in un
caso di di microfratture da avulsione del metatarseo principale in
corrispondenza dell’origine del legamento sospensore del nodello.
Insieme a riscontri palesemente positivi si sono verificati risultati di
più complessa interpretazione, come in un caso di sospetta patologia
della terza falange in corrispondenza dell’inserzione del Tendine
Flessore Profondo delle falangi, sulla cresta semilunare.
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Considerazioni conclusive
Negli ultimi anni, centri specialistici in medicina nucleare veterinaria
sono sorti in tutto il mondo e alcuni anche in Italia. La scintigrafia
ossea sta dunque diventando un ausilio diagnostico sempre più
importante nell’indagine della zoppia del cavallo. Ciononostante, essa
ne rappresenta una parte e non deve mai sostituirsi ad un accurato
esame clinico corredato di anestesie diagnostiche e dell’esame
radiografico.
Oggigiorno, è opportuno che tutti gli operatori del settore veterinario
equino siano bene informati sull’esistenza di questa metodica e sulle
sue applicazioni nella diagnosi delle affezioni muscolo-scheletriche
del cavallo .
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CASI CLINICO N°1

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CASO CLINICO N°2

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CASO CLINICO N°3

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CASO CLINICO N°4

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CASO CLINICO N°5

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