La perizia medico-legale - XIII Congresso Nazionale SIMEUP Foligno, 7 ottobre 2017

La perizia medico-legale

Dr. Caterina Offidani
Responsabile Unità di Funzione Medicina Legale OPBG

                                              XIII Congresso Nazionale SIMEUP
                                                         Foligno, 7 ottobre 2017

Premessa:
I professionisti, in ragione di una peculiare competenza professionale, sono chiamati a
collaborare con l’Autorità Giudiziaria.
SUPPORTO irrinunciabile nella valutazione dei casi responsabilità medica dove il
professionista, previo conferimento d’incarico, è tenuto a redigere un elaborato che
consenta al magistrato di acquisire cognizioni tecnico-scientifiche altamente specialistiche,
utili alla formulazione del giudizio.

                   Ambito                                      Ambito
                   penalistico:                                civilistico:
                   • Perizia                                   • Consulenza
                   • Consulenza                                  Tecnica
                     Tecnica

La perizia
• È un “parere tecnico motivato” che nel processo penale incombe al medico in
  ottemperanza all’obbligo di collaborare con l’Autorità Giudiziaria.
• Art. 220 c.p.p.: “La perizia è ammessa quando occorre svolgere indagini o acquisire dati o
  valutazioni che richiedono specifiche competenze tecniche, scientifiche o artistiche”.
  Può essere disposta dal giudice in ognuna delle fasi del procedimento.
• La perizia medica può compiersi su una persona vivente, su un cadavere, su
  materiali biologici, su oggetti vari oppure soltanto sugli atti processuali.
• La scelta del perito è prerogativa esclusiva del Magistrato cui compete di
  valutarne la effettiva esperienza e la competenza relativamente al caso di specie.

• Il conferimento dell’incarico avviene con impegno all’adempimento dell’ufficio
  peritale “senza altro scopo che quello di far conoscere la verità e a mantenere il segreto su
  tutte le operazioni peritali”.

La consulenza tecnica del Pubblico Ministero
•    Rappresenta un rapporto di collaborazione con l’Autorità Giudiziaria.
•    Art. 559 c.p.p.: “Il pubblico ministero, quando procede ad accertamenti, rilievi segnaletici,
    descrittivi o fotografici e ad ogni altra operazione tecnica per cui sono necessarie
    specifiche competenze, può nominare e avvalersi di consulenti […]”.
• La consulenza del PM, rappresenta una delle parti: art. 258 c.p.p.: “Il pubblico ministero
  …svolge altresì accertamenti su fatti e circostanze a favore della persona sottoposta alle indagini ”.

La consulenza tecnica nel processo civile
• Come previsto dall’art. 191 c.p.c., qualora il Giudice Istruttore ritenga necessario
  accertare determinate circostanze che richiedano una competenza specifica, procede
  alla nomina di un Consulente Tecnico d’Ufficio.
• Il CTU viene convocato in udienza e giura “di bene e fedelmente adempiere le funzioni
  affidategli al solo scopo di fare conoscere al giudice la verità” (art. 193 c.p.c.).
• Il CTU è autorizzato ad assumere chiarimenti dalle parti e a eseguire atti garantendo il
  contraddittorio (art.194 c.p.c.):
 provvede ad avvisare le parti di quanto intende eseguire;
 opera in presenza dei CTP e recepisce le osservazioni e le istanze da questi mosse.

La nuova legge:

LEGGE 8 marzo 2017, n. 24
Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona
assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli
esercenti le professioni sanitarie.
La legge si concentra in via preliminare sull’aspetto relativo alla sicurezza delle
cure, rendendolo prioritario per affrontare il tema della responsabilità medica di
fatto confinata a solo due (6 e 7, rispettivamente responsabilità penale e civile)
dei 18 articoli di cui si compone.

Focus sull’art. 15: Nomina dei consulenti tecnici d'ufficio e dei periti nei
giudizi di responsabilità sanitaria
          Punti nodali

 •   Valutazione multidisciplinare
 •   Focalizzazione sulla medicina legale
 •   Specifica e pratica conoscenza nella disciplina
 •   Conflitto di interessi
 •   Competenza supportata da percorsi formativi
 •   Revisione e aggiornamento (almeno quinquennale) degli albi
 •   Verifica puntuale sull'attività peritale

Focus sull’art. 15: Nomina dei consulenti tecnici d'ufficio e dei
   periti nei giudizi di responsabilità sanitaria
Comma 1- Nei procedimenti civili e nei procedimenti penali aventi ad oggetto la
responsabilità sanitaria, l’autorità giudiziaria affida l’espletamento della consulenza tecnica e della perizia a
un medico specializzato in medicina legale e a uno o più specialisti nella disciplina
che abbiano specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento,
avendo cura che i soggetti da nominare, scelti tra gli iscritti negli albi di cui ai commi 2 e 3, non siano in
posizione di conflitto di interessi nello specifico procedimento o in altri connessi e che i consulenti tecnici
d’ufficio da nominare nell’ambito del procedimento di cui all’articolo 8, comma 1(tentativo obbligatorio di
conciliazione), siano in possesso di adeguate e comprovate competenze nell’ambito
della conciliazione acquisite anche mediante specifici percorsi formativi.

Focus sull’art. 15: Nomina dei consulenti tecnici d'ufficio e dei
    periti nei giudizi di responsabilità sanitaria

• Comma 2 – «Negli albi dei consulenti … e dei periti … devono essere indicate e
  documentate le specializzazioni degli iscritti esperti in medicina. In sede di
  revisione degli albi è indicata, relativamente a ciascuno degli esperti di cui al periodo
  precedente, l’esperienza professionale maturata, con particolare riferimento al
  numero e alla tipologia degli incarichi conferiti e di quelli revocati».

  Va intesa anche come specifica competenza dello specialista in relazione alla
  “specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento”, prevista dal comma
  1 come parametro per la nomina.

Focus sull’art. 15: Nomina dei consulenti tecnici d'ufficio e dei
         periti nei giudizi di responsabilità sanitaria
• Comma 3 – «Gli albi dei consulenti … e gli albi dei periti … devono essere aggiornati con cadenza
  almeno quinquennale, al fine di garantire, oltre a quella medicolegale, un’idonea e adeguata
  rappresentanza di esperti delle discipline specialistiche riferite a tutte le professioni sanitarie, tra i quali
  scegliere per la nomina tenendo conto della disciplina interessata nel procedimento».

 Va riferita alla necessità di disporre negli albi non solo di tutte le tipologie di specialisti
 ma anche di competenze diversificate all’interno delle singole specializzazioni
• Comma 4 – «Nei casi di cui al comma 1, l'incarico e' conferito al collegio e, nella determinazione del
  compenso globale, non si applica l'aumento del 40 per cento per ciascuno degli altri componenti del collegio
  previsto dall'articolo 53 del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di spese di
  giustizia, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 2002, n. 115 »

SI TRATTA DAVVERO DI ASPETTI INNOVATIVI?

La nomina del perito
Art. 67 c.p.p. «Albo dei periti presso il tribunale» (1989!)
1. Presso ogni tribunale è istituito un albo dei periti, diviso in categorie.
2. Nell'albo sono sempre previste le categorie di esperti in medicina legale, psichiatria …
3. Quando il giudice nomina come perito un esperto non iscritto negli albi, designa, se possibile,
    una persona che svolge la propria attività professionale presso un ente pubblico.
4. … il giudice indica specificamente nell'ordinanza di nomina le ragioni della scelta.
5. In ogni caso il giudice evita di designare quale perito le persone che svolgano o abbiano svolto attività
    di consulenti di parte in procedimenti collegati …
Art. 221 comma 1 c.p.p. «nomina del perito»
1. Il giudice nomina il perito o scegliendolo tra gli iscritti negli appositi albi o tra persone fornite di
    “particolare competenza” nella specifica disciplina.
2. Il giudice affida l’espletamento della perizia a più persone quando le indagini e le valutazioni risultano
    di notevole complessità ovvero richiedono distinte conoscenze in differenti discipline. …

La nomina del Consulente Tecnico (PM e Giudice Civile)
Art. 359 c.p.p. «Consulenti tecnici del Pubblico Ministero»
1. “Il pubblico ministero, quando procede ad accertamenti, rilievi segnaletici, descrittivi o
    fotografici e ad ogni altra operazione tecnica per cui sono necessarie specifiche competenze,
    può nominare e avvalersi di consulenti che non possono rifiutare la loro opera.
2. Il consulente può essere autorizzato dal pubblico ministero ad assistere a singoli atti di
    indagine.”
Art. 61 c.p.c. «Consulente tecnico»
“Quando è necessario, il giudice può farsi assistere, per il compimento di singoli atti o per tutto
il processo, da uno o più consulenti di particolare competenza tecnica. La scelta dei
consulenti tecnici deve essere normalmente fatta tra le persone iscritte in albi speciali
formati a norma delle disposizioni di attuazione al presente codice”.

Il Codice di Deontologia Medica 2014
• Titolo XI, art. 62: Attività medico-legale
 «L’attività medico-legale, qualunque sia la posizione di garanzia nella quale viene esercitata, deve evitare situazioni di
conflitto di interesse ed è subordinata all’effettivo possesso delle specifiche competenze richieste
dal caso. L’attività medico-legale viene svolta nel rispetto del Codice; la funzione di consulente tecnico e di perito non esime il
medico dal rispetto dei principi deontologici che ispirano la buona pratica professionale, essendo in ogni caso riservata al giudice
la valutazione del merito della perizia. Il medico legale nei casi di responsabilità medica, si avvale di un
collega specialista di comprovata competenza nella disciplina interessata; in analoghe circostanze,
il medico clinico si avvale di un medico legale. Il medico, nel rispetto dell’ordinamento, non può svolgere attività
medico-legali quale consulente d’ufficio o di controparte nei casi nei quali sia intervenuto personalmente per ragioni di assistenza,
di cura o a qualunque altro titolo, né nel caso in cui intrattenga un rapporto di lavoro di qualunque natura giuridica con la
struttura sanitaria coinvolta nella controversia giudiziaria. Il medico consulente di parte assume le evidenze
scientifiche disponibili interpretandole nel rispetto dell’oggettività del caso in esame e di un
confronto scientifico rigoroso e fondato, fornendo pareri ispirati alla prudente valutazione della
condotta dei soggetti coinvolti».

SU CHE COSA SI CIMENTANO CONSULENTI TECNICI E PERITI?

Nuovi strumenti per abbattere il contenzioso medico-legale
                         Art. 8: Tentativo obbligatorio di conciliazione
1. “Chi intende esercitare un’azione innanzi al giudice civile relativa a una controversia di risarcimento
del danno derivante da responsabilità sanitaria è tenuto preliminarmente a proporre ricorso ai sensi
dell’articolo 696-bis del codice di procedura civile dinanzi al giudice competente”.
2. “…è fatta salva la possibilità di esperire in alternativa il procedimento di mediazione ai sensi
dell’articolo 5 comma 1-bis, del decreto legislativo 4 marzo 2010, n.28…”
In sostanza ogni giudizio davanti al tribunale sarà preceduto da una delle seguenti
alternative:
- Consulenza tecnica preventiva ex art. 696-bis c.p.c. (Consulenza tecnica preventiva),
    ossia un’azione proposta dinanzi al Giudice che prevede la nomina di un CTU che
    tenterà la conciliazione tra le parti.
- Mediazione, rapida procedura stragiudiziale in cui il mediatore formulerà una proposta
    per il componimento della lite.

In tema di Responsabilità professionale PENALE

IERI                                                    OGGI
Legge n°189/2012 (cd Balduzzi)                          Legge n°24/17 (cd Gelli)
“L'esercente la professione sanitaria che nello         Art. 6: Responsabilità penale dell’esercente la professione
svolgimento della propria attività si attiene a linee   sanitaria. Introduzione dell’ articolo 590 sexies c.p.
guida e buone pratiche accreditate dalla comunità       Responsabilità colposa per morte o lesioni personali
scientifica non risponde penalmente per                 in ambito sanitario: “se i fatti di cui agli art. 589 e 590 sono
colpa lieve”. In tali casi resta comunque fermo         commessi nell'esercizio della professione sanitaria, si applicano le
l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile.   pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma. Qualora
Il giudice, anche nella determinazione del              l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è
risarcimento del danno, tiene debitamente conto         esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle
della condotta di cui al primo periodo”.                linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in
                                                        mancanza di queste, le buone pratiche clinico assistenziali, sempre
                                                        che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino
                                                        adeguate alle specificità del caso concreto”.

Responsabilità professionale PENALE
IERI Legge n°189/2012 (cd Balduzzi)
prevedeva due requisiti per l’irrilevanza penale del fatto illecito colposo commesso dal medico: da un
lato il rispetto delle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, dall’altro
l’assenza di colpa grave…
OGGI Legge n°24/2017 (cd Gelli)
• Ipotesi di non punibilità per gli esercenti le professioni sanitarie per i reati di omicidio colposo
    (art 589 cp) e lesioni personali colpose (art 590 cp) in ambito sanitario verificatisi nonostante il
    rispetto di linee-guida o di buone pratiche clinico-assistenziali. (esimente esclusiva per i
    professionisti sanitari);
• Scriminante nei casi di colpa per IMPERIZIA senza più distinzioni in base al grado della colpa;
• Resta fermo il rispetto delle linee guida e buone pratiche “definite e pubblicate ai sensi di
    legge*”, di cui va fatto un uso confacente al caso concreto.
• *collocate in apposito elenco istituito e regolato con Decreto ministeriale ed inserito nel Sistema
    nazionale per le linee guida (SNLG).

Il cambio di rotta:
  Art. 7: Responsabilità civile, della struttura e dell’esercente la professione sanitaria
     Medico dipendente da struttura,                                                Struttura Sanitaria/
     salvo i casi di obbligazione                                                  Liberi professionisti
     contrattuale assunta con il paziente

          EXTRACONTRATTUALE                                                            CONTRATTUALE
                       (aquiliana)
            ART. 2043 Codice Civile                                                ART. 1218 Codice Civile
         Risarcimento per fatto illecito                                          Responsabilità del debitore
“… Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un “… Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è
danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l’inadempimento o il
il danno …”                                                        ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante
                                                                   da causa a lui non imputabile …”

    PRINCIPIO DEL NEMINEM LAEDERE                                              ESISTENZA DI UN CONTRATTO

Conseguenze pratiche…

    Danneggiato vs medico:           Danneggiato vs struttura sanitaria:

• Onere probatorio                 • Onere probatorio
l’attore deve dimostrare la        è sufficiente dimostrare il ricovero (e
condotta, l’evento e il nesso di   dunque l’assunzione dell’obbligazione
causalità,   come     pure    la   da parte dell’ospedale) ed allegare
sussistenza di un errore per       l’inadempimento.
«colpa».

• Prescrizione: 5 anni             • Prescrizione: 10 anni

In sintesi…
Non può certo dirsi che la Legge n° 24/17 abbia apportato stravolgimenti ai disposti
normativi in merito al ruolo dei periti/consulenti nei giudizi di responsabilità sanitaria; non
v’è tuttavia alcun dubbio sul fatto che le novità introdotte mirano a raffinare e perfezionare i
suddetti riferimenti legislativi.
Le disposizioni sugli aggiuntivi criteri di selezione per la scelta di periti e consulenti sono state
concepite ad hoc col fine di affidare le valutazioni tecniche nei giudizi penali e civili a più
idonee e competenti figure professionali (medici legali e specialisti di settore in
affiancamento), implementandone la qualità.
Elemento di carattere innovativo è l’aspetto relativo al mantenimento della competenza e
dell’aggiornamento (sistema di «privilegi??»); esercizio del controllo.
Alla base traspare quindi l’idea di un necessaria e doverosa formazione degli specialisti, da
realizzarsi per mezzo di un sistema che preveda l’accreditamento e il raggiungimento di
requisiti di qualità.                                                GRAZIE