LA MEDICINA A SOSTEGNO DEL COMPLESSO PROCESSO DI CURA TRA PENSIERO E AZIONE - MAURIZIO BENATO 18 Maggio RIMINI
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LA MEDICINA A SOSTEGNO DEL
COMPLESSO PROCESSO DI CURA TRA
PENSIERO E AZIONE
MAURIZIO BENATO
18 Maggio RIMINI
• La medicina si muove su tre piani che sono i
cardini dell’esercizio della disciplina medica
• ragione medica ;
• azione di cura quale strumento sociale ;
• il rapporto medico-paziente ;
storicamente si sono intersecati molto tardivamente .
MAURIZIO BENATO
MEDICINA RAZIONALE La medicina razionale nasce coeva all’ Arte e alla Filosofia , in Grecia nell’epoca classica , e pone, come elemento epistemologico discriminante, la riflessione sulla causalità e sull’ordine delle cose MAURIZIO BENATO
IL SAPERE E IL CONOSCERE
IN MEDICINA
Alla base due aspetti: uno scientifico e l'altro clinico
Aristotele :… è scienza ed arte
❑ Scienza, come conoscenza organizzata di tutte le circostanze
relative alla salute dell'uomo.
❑ Arte in quanto capacità di applicare tale conoscenza alla
cura della malattia.
Si può pertanto distinguere nella scienza in Medicina tra ciò che deve essere
fatto (conoscenza pratica) ed il perché deve essere fatto (conoscenza
teorica).
MAURIZIO BENATO
NATURALISMO NELLA MEDICINA
IPPOCRATICA
▪ si sistematizzano le osservazioni cliniche,
utilizzando essenzialmente un metodo qualitativo;
▪ il dinamismo di ciò che avviene all'interno del
corpo e che non è conoscibile per mezzo degli
studi anatomici (inesistenti per tutta l’antichità ) è
chiarito per paragone con i fenomeni naturali;
MAURIZIO BENATO
LA VISIONE NATURALISTICA DELLA
MEDICINA
• Il «normale funzionamento» dell’organismo indica i referenti biologici, su basi scientifiche,
dello stato di salute;
• descrive in modo oggettivo e universalizzabile la malattia (e di converso la salute )
identificata con la deviazione dalle norme regolanti le funzioni fisiologiche tipiche degli
organismi umani;
• riconosce in modo evidente che l’ostacolo o l’impedimento alla piena espressione delle
funzionalità organiche nel raggiungimento delle finalità proprie, costituisce uno stato
patologico;
• pone in evidenza come il regolare funzionamento dell’organismo sia naturale, non un
costrutto sociale convenzionale e arbitrario;
MAURIZIO BENATO
LA MEDICINA È UNA SCIENZA STORICA
SI alternano Metodi e Scenari magistrali
ovvero cornici concettuali in cui si è
prodotta la conoscenza
MAURIZIO BENATO
scenario magistrale della
medicina classica
La salute è garantita dall'equilibrio tra umori
interni (microcosmo) e l'ambiente naturale
circostante (macrocosmo)…
Dottrina Umoralista
MAURIZIO BENATO
Articolazione epistemologica fino
alle soglie dell’epoca moderna
si distinguono tre livelli o piani di conoscenza
➢ Un piano osservativo e sperimentale qualitativo
➢ Un piano rationale e speculativo
➢ Un piano gnostico basato sulla verità rivelata
Aristotele ritiene che la finalità sia estrinseca alla natura stessa, il cristianesimo invece la fa dipendere dalla
provvidenza divina: ogni cosa tende al proprio fine nell’ordine voluto da Dio e l’uomo è il fine del creato)
MAURIZIO BENATO
LA DISTINZIONE ‘OCCAMIANA’ TRA POTENZA ASSOLUTA E POTENZA ORDINATA, PROPRIE DI DIO, APRE ORIZZONTI IMPENSABILI ALLA RICERCA SCIENTIFICA. Potenza ordinata è ciò che Dio può fare in base a leggi da lui stesso stabilite, per suo insindacabile volere. Potenza assoluta è la libertà per il Creatore di compiere qualsiasi intervento sul terreno della natura secondo il suo intendimento, concedendo anche la libertà al creato di costituirsi in realtà diverse dall’intendimento primario di Dio. MAURIZIO BENATO
LA RIVOLUZIONE NEL PENSIERO NEL
TARDO MEDIOEVO
…..se le cose della natura possiedono una loro
autonomia, dopo l’atto creativo assoluto di Dio, ne
deriva che la realtà naturale è possibile e quindi
pensabile e quindi immaginabile in modo autonomo,
svincolata dal finalismo aristotelico….
Si apre così un panorama sterminato di possibilità
d’indagine e di conoscenza per chiunque voglia
investigare la natura.
MAURIZIO BENATODALLO SCENARIO MAGISTRALE CLASSICO
ALLO SCENARIO SCIENTIFICO
➢ la pratica medica, ogni singolo atto diagnostico o terapeutico
si basa sulla conoscenza scientifica, e quindi strettamente
causale, delle leggi generali del normale e del patologico.
➢ il criterio di demarcazione fra medicina scientifica e pratica
empirica non-scientifica sta nell’appartenenza di un
enunciato o di una pratica medica ad un sistema teorico ben
definito ed accettato su basi scientifiche .
➢ si subordina il caso individuale alla conoscenza di
spiegazioni universali.
MAURIZIO BENATODal Rinascimento in poi la visione divenne più antropologica (in primis il paziente, come oggetto o come soggetto a seconda dei periodi). La malattia da un punto di vista ontologico, tramite la morfologia, la patologia, e la ricerca etiologica, acquisisce una precisa concretezza e si impone come il quadro attualmente accettato. MAURIZIO BENATO
IL METODO SCIENTIFICO
• questo metodo rigoroso permette di demarcare i confini della scienza dalla pseudoscienza in
virtu’ del suo modo riduzionistico di procedere ,usando un codice rigoroso nello studio diretto e
indiretto della realtà sensibile
• le regole del metodo scientifico diventano anche regole vincolanti per chi vuole raggiungere la
conoscenza della realtà empirica. In questo si riassume oggi l’etica dello scienziato e la dignità
del medico nel coltivare la conoscenza .
• Il metodo scientifico è il procedimento conoscitivo per i vari paradigmi epistemici che si sono
alternati negli ultimi trecento anni ( dal paradigma anatomo-clinico del G. Morgagni, al paradigma cellulo-
fisiopatologico di R. Virchow giungendo all’attuale paradigma Molecolare diretto erede della genomica ) ha
garantito e continua a garantire la validità e la coerenza dei risultati del processo conoscitivo e
della ricerca .
MAURIZIO BENATOIl quadro teorico generale della medicina scientifica ha come punto di riferimento quello scientifico-sperimentale positivistico. «Nata con Ippocrate e Galeno, sviluppatasi in un milieu culturale correlato con la logica greca e il pensiero cristiano, oggi è sostenuta da un metodo scientifico rigoroso e immutabile... Si sviluppa dallo studio diretto e indiretto della realtà sensibile; usa un linguaggio rigoroso che non si presta ad equivoci o doppi sensi, tendendo a tradurre i fenomeni in linguaggio matematico». MAURIZIO BENATO
Evoluzione della medicina clinica dal 1900 ad oggi
Medicina casuistica: ogni paziente è un caso individuale
Patologia clinica: la causa di ogni malattia si ripete
in ogni paziente
Clinica medica sistematica: malattia come categoria
nosologica
Terapia elettiva: usare sempre il mezzo statisticamente
efficace ( dettato dalle linee guida)
MAURIZIO BENATOLE SCIENZE “ OMICHE “ E LE NUOVE
ACQUISIZIONI
➢ una persona non può essere definita unicamente in base alla sequenza genomica
ereditata al momento del concepimento (la vecchia idea del determinismo genetico e’
superata);
➢ i geni non funzionano in isolamento, ma fanno parte di reti complesse a loro volta
interagenti con le tappe metaboliche;
➢ le malattie non dipendono solo da "lesioni molecolari" perché il genoma è aperto verso
l'esterno, influenzato dalle funzioni fisiologiche, dall'ambiente e dalle esperienze ..
Epigenetica ;
La complessità dei sistemi biologici rimette in auge la prospettiva ontologica del malato ,
perchè c’è una irriducibilità della proprietà dell’individuo alle proprietà
delle parti
MAURIZIO BENATOI LIMITI PIU’ VOLTE DENUNCIATI DELL’EBM
(EVIDENCE BASED MEDICINE)
OGGI UTILIZZATA PREVALENTEMENTE PER LE DECISIONI TERAPEUTICHE
• Molto utile quando la patologia è omogenea e settoriale ( monopatologia e
medicina specialistica ) mentre è per lo piu’ assente per altri livelli di cura
(grey zones :supporto psicologico, modalità di erogazione delle prestazioni, problemi legati alla
deprivazione, reti di supporto sociale ) .
• espressione di trials clinici controllati (RCT) > limiti o errori di
selezione
• rivolta ai medici e non tiene conto delle preferenze e dei valori del
paziente
• assente nel Malato complesso
MAURIZIO BENATO 18Ippocrate
(Cao 460 a.c.- Larissa 375 a.c.)
E’ più importante conoscere che
tipo di persona ha una malattia,
piuttosto che conoscere il tipo di
malattia che una persona ha”TERAPIE MIRATE NELLE LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE
TRASLOCAZIONE (15;17) CON FORMAZIONE DI UN GENE CHIMERICO CHE CO DIFICA PER UNA PROTEINA DI
FUSIONE ANOMALA RESPONSABILE DEL BLOCCO MATURATIVO DELLE CELLULE STAMINALI MIELOIDI.
1) farmaci ipometilanti, interferiscono con le alterazioni epigenetiche, di frequente
riscontro nella LMA, promuovendo la differenziazione del clone leucemico;
2) inibitori della attività tirosin-chinasica aberrante indotta da peculiari mutazioni
geniche (FLT3, c-KIT), la cui presenza conferisce alla malattia una prognosi sfavorevole;
3) farmaci diretti contro altri bersagli molecolari (IDH1, IDH2, BCL-2),
patogeneticamente importanti per lo sviluppo della malattia;
4) anticorpi monoclonali (Gemtuzumab) diretti contro l’antigene CD33 espresso sulla
superfice dei blasti leucemici in quasi tutti i pazienti con LMA.TERAPIA GENICA
CHIMERIC ANTIGEN RECEPTOR (CAR-T)
Tecnica in grado di riprogrammare i linfociti T
e renderli capaci di attaccare le cellule tumorali
Isolamento delle cellule tumorali e dei linfociti T del paziente
Inserimento (virus) del recettore Car specifico per le cellule tumorali
del paziente verso le quali i linfociti T tornano ad essere reattivi.Medicina di precisione: definizione
“An emerging approach for disease treatment and prevention that takes
into account individual variability in genes, environment, and lifestyle for
each person“(National Institute of Health).
Un approccio emergente per il trattamento e la prevenzione delle
malattie che tenga conto della variabilità individuale dei geni,
dell'ambiente e dello stile di vita per ogni persona "(Istituto Nazionale
della Salute).
MAURIZIO BENATOL’ INCONFERENZA DELLE LINEE GUIDA
NELLA POST-GENOMICA
Le linee guida riflettono l’effetto medio del
trattamento di una malattia, trascurando
l’individualità del paziente , la singolarità della
malattia e della sua evoluzione nel malato.
MAURIZIO BENATOIl proceduralismo dell’attuale pratica medica
▪ L’ EBM è stata adottata dalla sanità pubblica e dai suoi decisori con
l’obbiettivo pratico di sfidare la complessità clinica con riflessi
nell’organizzazione delle cure nelle tecnologie, nelle burocrazie, nei rapporti
istituzionali e nella responsabilità professionale (accountability )
▪ Sull’EBM si è impostata la ricerca di qualità nell’assistenza, il governo
dell’informazione ai cittadini sull’efficacia degli interventi sanitari, il
finanziamento delle cure e della ricerca cercando di realizzare un gioco a
somma zero tra attività clinico-assistenziale, cooperazione scientifico-
tecnologica e procedure organizzative e loro costi.
MAURIZIO BENATOEBM E ‘PRECISION MEDICINE’
i dieci farmaci con il maggiore fatturato
negli Stati Uniti funzionano, nel migliore
dei casi, in un paziente su quattro (nel
peggiore in uno su 25)
rivista ‘’ Nature ‘’
BENATODR.MAURIZIO@GMAIL.COM 25Proceduralismo e riflessi sull’assistenza
medica
▪ Ruolo del medico (limitazione
dell’autonomia)
▪ Autodeterminazione e bene
del paziente (appropriatezza ma
non pertinenza )
MAURIZIO BENATOLa medicina individualizzata o in termini anglosassoni “Precision Medicine “ ci ripropone vecchi problemi che sembravano risolti con la proposta dei cosiddetti studi randomizzati (EBM) per valutare l’efficacia dei trattamenti. MAURIZIO BENATO
Dalla medicina fisiopatologica alla post genomica e alle
‘omiche‘, dal ‘gene editing’ alla ‘precision medicine’ ....
Medicina casuistica°: ogni paziente è un caso
individuale
Patologia clinica: la causa di ogni malattia si Il percorso
della
ripete in ogni paziente conoscenza
e della
Clinica medica sistematica: malattia come pratica
medica
categoria nosologica
nell’ultimo
secolo e
ritorno
terapia elettiva: usare sempre il mezzo
statisticamente valido efficace (EBM e linee guida)
Variabilità della risposta individuale alla terapia
°casuistica :forma mentis che tende a rintracciare unicamente nelle proprie facoltà raziocinanti il
fondamento della conoscenza del paziente .
MAURIZIO BENATOL’approccio ‘’casuistico’’ della
postgenomica : una nuova euristica
medica ( metodo di approccio che non segue un chiaro percorso, ma che si affida
allo stato temporaneo delle circostanze, al fine di generare nuova conoscenza )
aspetti potenzialmente rilevanti per la decisione clinica:
▪ l’evidenza empirica,
▪ la prova sperimentale,
▪ il razionale fisiopatologico,
▪ gli obiettivi e i valori del paziente e le caratteristiche del sistema socio-sanitario.
l’importanza di ognuno di questi dipende dalle circostanze del caso specifico.
In questo orientamento, il medico esperto deve pesare queste potenzialmente conflittuali evidenze,
probatorie e non probatorie, per la sua decisione e piano di azione, utilizzando il ragionamento
pratico e teorico al fine di arrivare alla scelta migliore per un determinato paziente.
MAURIZIO BENATOl’ euristica circolare della medicina di precisione MAURIZIO BENATO
❑ azione di cura quale
strumento sociale
❑ rapporto medico-paziente
gli altri due cardini dell’esercizio professionale medico :
costituiscono premesse del tutto nuove rispetto alla medicina
del mondo greco-romano e sono alimentati dalle novità
introdotte dai concetti tardo medioevali cristiani di caritas ed
infirmitas che sottintendono anche il concetto sociale di povertà
MAURIZIO BENATOETICA E GIUDIZIO CLINICO
Ci sono due specie di quelli che si chiamano medici.
• (I primi) curano gli schiavi andando in giro e attendendoli nei luoghi di cura, e nessuna
ragione di ciascuna delle malattie di ciascuno di quegli schiavi nessuno di tali medici dà
o ascolta, e prescritto ciò che par meglio alla loro esperienza, come se ne avessero
scienza perfetta, fanno come un tiranno superbo e tosto si scostano e si dirigono a un
altro schiavo ammalato.
(…)
• (Il secondo tipo di medico) invece cura quasi sempre le malattie dei liberi e le studia, le
tiene fin da principio sotto osservazione, come vuole la natura, dando informazioni allo
stesso ammalato e agli amici, e insieme egli impara qualcosa dagli ammalati e, per
quanto è possibile, ammaestra l’ammalato stesso. Non prescrive nulla prima di aver
persuaso per qualche via il paziente, e allora si prova di condurlo alla perfetta
guarigione, sempre preparando docile all’opera sua con il convincimento il paziente.
Platone nel Fedro sulla figura del medico
MAURIZIO BENATOL'Ospedale di San Francesco Grande a Padova
Fondato nella prima metà del Quattrocento, su donazione dei coniugi
Baldo e Sibilla Bonafari.
GIANBATTISTA DA MONTE
Introdusse per la prima volta, intorno alla metà del
Cinquecento, l'attività clinica in senso moderno: un
metodo scientifico e didattico
in perfetta sintonia con quanto si andava
«sperimentando», nello stesso periodo e nello stesso
Studio, con gli studi anatomici di Vesalio
e con la realizzazione dell'Orto medicinale.
MAURIZIO BENATOBernardino Ramazzini (1633-1714) indirizza l'attenzione
della medicina ai problemi medico-sociali.
Ramazzini fu un “novatore“, primo medico a fare oggetto di trattazione sistematica le malattie della
"gente comune“.
Afferma "longe praestantius est praeservare quam curare“.
Alle domande ippocratiche che il medico rivolgeva al paziente - cosa soffri, per quale motivo, da quanti
giorni, vai di corpo, cosa mangi? – aggiunse "et quam artem exerceas?“
Autore del “De morbis artificum diatriba” (Padova, 1700), che tratta 60 categorie di lavoratori.
Identifica la nocività del lavoro con “violenza esercitata dalla struttura naturale sulla macchina umana” e
con “la natura nociva delle sostanze usate”
MAURIZIO BENATOE’ in questo clima culturale che la professione medica inizia le diverse fasi del suo iter di professionalizzazione giungendo a creare un mercato consistente dei servizi professionali e acquisendone il controllo. È un processo molto lungo che si concluderà in Italia solo alle soglie della prima guerra mondiale. Tre piani che una volta connessi non si sono mai disgiunti assicurando ai valori dell’uno e dell’altro il valore aggiunto della ricchezza che ritroviamo negli scopi della medicina. MAURIZIO BENATO
CONCETTO DI SALUTE E
RAPPORTO
MEDICO-PAZIENTE
Nel 1948, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha
proposto una definizione ampia di salute attualmente
molto discussa: «la salute è uno stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste
soltanto in un’assenza di malattia o di infermità».
BENATODR.MAURIZIO@GMAIL.COM maurizio benato 36MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE DI SALUTE
(George Libman Engel 1913 – 1999 psichiatra statunitense)
enfatizza, pertanto:
- sia la specificità dei livelli di analisi della complessità dell’organismo
- sia l’interdipendenza o l’integrazione tra i livelli.
▪ Si approfondisce il livello psicologico e sociale;
▪ Ci si orienta sulla salute globale della persona nel suo ambiente;
▪ Si enfatizza la promozione della salute ( intesa come realizzazione di sé) che la
prevenzione della malattia ;
▪ Si tiene conto delle necessità di interazione o integrazione tra i vari livelli
di analisi (=interdisciplinarietà) e i diversi ruoli professionali
(=multiprofessionalità)
MAURIZIO BENATOLA DEFINIZIONE DI SALUTE DELL’O.M.S Rende difficile, se non impossibile, porre dei limiti alla pratica medica, perché una volta incluso il concetto di «benessere» nella definizione di salute molti interventi medici potrebbero essere giustificati appellandosi a questo aspetto molto soggettivo, mai quantificabile o misurabile. MAURIZIO BENATO
L’OBIEZIONE PIÙ FORTE…………
è che nel concetto di salute è stata inserita proprio
la cosiddetta «salute sociale», riferendosi al completo
benessere sociale come elemento indispensabile per
considerare «sano» l’essere umano;
così la medicina è indotta ad occuparsi di aspetti
della vita umana che prima non erano presenti nella
sua agenda
( es. la chirurgia estetica , il biopotenziamento umano)
MAURIZIO BENATOQUALE RUOLO PER IL MEDICO ?
non semplicemente uno scienziato che applica la scienza
biomedica al malato , agendo quasi da intermediario
tra l’umano e l’universo tecnologico a lui disponibile, come recentemente
sostenuto in alcune sedi e anche in Italia.
ma anche ..
di rendere migliore la salute delle persone, assumendosi responsabilità
sociali, quali il coinvolgimento dei pazienti, la valutazione critica dei bisogni del
malato, la determinazione del rischio….
MAURIZIO BENATOL’ATTIVITÀ CLINICA OGGI PRESENTA DUE IMPERATIVI ETICI INTERNI ➢ il primo consiste nell’applicare le nozioni scientifiche più consolidate e nello stesso tempo più aggiornate ➢ il secondo deriva dal dovere di essere coerenti con la domanda di salute , di non eluderla, seguendo le regole di un corretto procedimento clinico MAURIZIO BENATO
MEDICINA E SOCIETÀ nella pratica clinica questi due campi si presentano sempre più intrecciati e tendono ad assumere pertanto contorni sfumati e incerti di conseguenza……. un’indagine sulle finalità e valori della prima deve tenere in considerazione gli scopi e il substrato culturale della seconda MAURIZIO BENATO
E’ CRISI DELLA MEDICINA O DEL MEDICO ?
DISAGIO DI STAMPO IDENTITARIO PROFESSIONALE E POLITICO DI UNA CATEGORI A IN UN
QUADRO DI TRAVOLGENTE EVOLUZIONE TECNICA E SOCIALE ( A. PANTI).
la medicina non è in crisi sul versante scientifico e , in una ottica di
efficacia di cura, detiene sul versante clinico tutti i presupposti per
l’applicazione corretta del dato scientifico alla singolarità del paziente.
ma ….
“Occorre esaminare il trade-off tra la razionalizzazione manageriale della
medicina e l'emporwerment del paziente, insomma la convivenza tra
tecnocrazia e umanizzazione: efficacia, efficienza e utilità per il paziente”
MAURIZIO BENATOQUALE MODELLO DI FORMAZIONE ?
La risposta scaturisce da come si interpreta la salute
e dal ruolo assegnato al medico.
• alcuni affermano che i medici devono avere una preparazione esclusivamente scientifica da
applicare al malato, devono essere cioè, come li definiscono gli anglosassoni, degli applied-
scientists o scientist -doctors. (i principi della scienza naturale, in particolare, formano lo
scheletro sul quale sono appese le grandi masse di fatti medici…….).
• altri sostengono che devono essere medici colti e competenti di scienze
mediche ed esperti nella cura della persona malata
Martin C. Recostructing a Iost tradition: the philosophy of medical education in an age of reform. Medical education 2013; 47:
33-39
Ruitenberg C. Why the conception of the doctor as applied scientist is inadequate. Medical Education, 2013; 47:956-7
MAURIZIO BENATOVIKTOR VON WEIZSÄCKER
1886 –1957 FISIOLOGO, MEDICO,
PSICANALISTA, FILOSOFO, TEOLOGO
Nel suo libro «Gestaltkreis» ciclo della forma ovvero il nesso tra paziente e malattia, tra medico e
paziente afferma che il paziente tanto subisce quanto crea la propria malattia e il medico nel suo atto
di cura tanto condiziona il malato quanto ne è condizionato………………..
«Se si va avanti così per un certo tempo, potrà succedere un giorno che
un’intera corporazione (Stand), la corporazione dei medici o degli scienziati,
diventerà l’oggetto (Gegenstand) di una grave aggressione; non mi
meraviglierei se, come la rivoluzione francese ha ucciso gli aristocratici e i
preti, un giorno fossero uccisi medici e professori, e non benché si siano
irrigiditi mettendosi dietro alla scienza impersonale, bensì proprio per questo
motivo»
MAURIZIO BENATO La medicina …… “un’area della sfera applicativa umana
in cui scienza, pensiero esistenziale e etica felicemente si
incontrano”. Mario Austoni
La medicina è "una scienza sociale e la politica non è altro
che la medicina pensata in grande ».
Rudolf Virchow
La Medicina per la sua natura biologica è realmente una
robusta arte di una debole scienza”
Milos Jenicek
MAURIZIO BENATOSIR ROBERT HUTCHINSON
1871-1960) MEDICO E PEDIATRA SCOZZESE
Dalla smania di voler far troppo, dall'eccesso di zelo per ciò che è nuovo e dal disprezzo per ciò che è vecchio; dall'antepo rre il sapere alla
saggezza, la scienza all'arte e l'intelligenza al buonsenso, dal trattare i pazienti come casi e dal rendere la cura più peno sa della malattia,
liberaci o Signore………..
«British Medical Journal» del 1953
Da qui l’Istanza dunque non nuova, quella della necessità di
conciliare, con saggezza, il nuovo e l'antico ;una istanza senza
dubbio difficile…….ma costantemente presente nella storia
della medicina
MAURIZIO BENATOI tempi primitivi sono lirici, i tempi antichi sono
epici, i tempi moderni sono drammatici.
(Victor Hugo)
MAURIZIO BENATOPuoi anche leggere
