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La Macroglobulinemia
di Waldenström
Test Medici
3La Macroglobulinemia di Waldenström
Test Medici
Dichiarazione di vision di IWMF
Supportare chiunque abbia a che fare con la Macroglobulinemia di Wal-
denström mentre si accrescono i progressi della ricerca per ottenerne la guari-
gione.
Dichiarazione di mission di IWMF
Offrire mutuo supporto e incoraggiamento alla comunità della Macroglo-
bulinemia di Waldenström e ad altri che abbiano un interesse riguardo alla
patologia.
Fornire informazioni e programmi educazionali utili a indirizzare le pre-
occupazioni dei pazienti.
Promuovere e supportare la ricerca che conduce a migliori terapie e, in
ultimo, alla guarigione.
Pubblicato da International Waldenstrom’s Macroglobulinemia
Foundation (IWMF)
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IWMF è un’Organizzazione Non Profit esente da tassazione, Fed ID
# 54-1784426.
Revisione 2007Traduzione in italiano validata da Annamaria Nosari per il Gruppo di Supporto Pazienti WM-Italy Associazione Malattie del Sangue Onlus Ematologia Grande Ospedale Metropolitano Niguarda Piazza Ospedale Maggiore 3 - 20162 Milano wm_it@malattiedelsangue.org www.malattiedelsangue.org
INDICE
PREMESSA.............................................................................................................4
ESAMI DEL SANGUE PER I PAZIENTI CON MACROGLOBULINEMIA DI
WALDENSTRÖM.............................................................................................5
Introduzione......................................................................................................5
Principali esami del sangue per la macroglobulinemia di waldenström.6
ESAMI DELLE IMMUNOGLOBULINE...............................................................15
Introduzione....................................................................................................15
Esami per la misurazione delle immunoglobuline...................................16
ALTRI IMPORTANTI ESAMI PER I PAZIENTI CON MACROGLOBULINEMIA
DI WALDENSTRÖM E RELATIVE INFORMAZIONI..................................22
Esame delle urine...........................................................................................22
Biopsia del midollo osseo.............................................................................23
ESAMI PER PARTICOLARI CONDIZIONI NELLA MACROGLOBULINEMIA
DI WALDENSTRÖM......................................................................................24
Amiloidosi........................................................................................................24
Anemia.............................................................................................................25
Malattia da agglutinine fredde...................................................................26
Crioglobulinemia............................................................................................26
Neuropatia periferica....................................................................................27
Disturbi visivi...................................................................................................27
APPENDICE 1: Glossario dei termini medici relativi agli esami.................28
APPENDICE 2: Procedure mediche.................................................................48
APPENDICE 3: Metodiche di laboratorio....................................................60
3PREMESSA Questa pubblicazione è stata preparata per coloro che sono interessati, in generale, alla Macroglobulinemia di Waldenström (WM). L’obiettivo alla base di questo progetto è lo sviluppo di un opuscolo di riferimento di facile e immediato accesso sui termini e gli esami medici, con particolare riferi- mento alla misurazione delle IgM e all’emocromo completo (CBC), non- ché di un glossario esaustivo di termini selezionati appartenenti al mondo della clinica e della ricerca sulla WM. Nessun glossario, nel mondo in rapida progressione della scienza medica, resta attuale e aggiornato molto a lungo; tuttavia, ci auguriamo che que- sto opuscolo costituisca il fondamento di una conoscenza, destinata ad espandersi, per il paziente interessato, per coloro che prestano assistenza ai malati o per chiunque voglia avere maggiori informazioni sulla WM. Guy Sherwood, MD, CCFP, ABHM Marzo 2007 Copyright 2007 IWMF e Guy Sherwood, MD 4
ESAMI DEL SANGUE PER I PAZIENTI CON
MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM
INTRODUZIONE
L’esame emocromocitometrico completo (Complete Blood Count, CBC),
o più semplicemente emocromo completo, consiste in un insieme di esa-
mi di routine che valutano i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine.
L’emocromo è un esame automatizzato, può essere realizzato rapidamente
e, occasionalmente, richiede una valutazione definitiva da parte di un ema-
tologo mediante esame microscopico diretto. Il CBC misura l’ematocrito,
l’emoglobina, il volume (MCV) di ogni globulo rosso (GR), l’emoglobi-
na per GR (MCH), la concentrazione di emoglobina nel globulo rosso
(MCHC), il numero di GR, di globuli bianchi (GB) e di piastrine; una
conta differenziale dei leucociti o “formula leucocitaria” conta i linfociti, i
monociti, gli eosinofili, i basofili e i neutrofili. Se la conta automatizzata è
anormale, si esegue una conta differenziale manuale per verificare i risul-
tati. La formula leucocitaria manuale è una procedura piuttosto laboriosa
e comporta la preparazione di un vetrino per microscopia e la conta visiva
delle cellule mediante il microscopio.
Il sangue è un tessuto fluido che svolge molte importanti funzioni vitali del
corpo umano. La più importante di queste funzioni è il trasporto e l’eroga-
zione di ossigeno dai polmoni ai tessuti del corpo e il successivo trasporto
dei gas di scarto, principalmente l’anidride carbonica, dai tessuti del corpo
ai polmoni, perché siano eliminati. Il sangue svolge altre funzioni vitali,
come il trasporto e la distribuzione delle cellule del sistema immunitario,
la coagulazione, la partecipazione ai sistemi di equilibrio acido-base e li-
quido del corpo, la regolazione della temperatura corporea, il trasporto di
nutrienti e ormoni ai tessuti corporei e il trasporto dei rifiuti, per la loro
successiva eliminazione, ai reni, ai polmoni e alla cute.
Il sangue è circa tre volte più spesso dell’acqua, ha un gusto leggermente
salato ed è lievemente alcalino, o basico (pH 7,4). Le arterie trasportano
sangue ricco di ossigeno, rosso vivo, dai polmoni ai tessuti, mentre le vene
trasportano sangue povero di ossigeno, rosso scuro, dai tessuti nuovamente
ai polmoni.
5Il sangue presenta due componenti principali: il plasma, che è la porzione
liquida, di color paglierino chiaro, che contiene proteine, enzimi, nutrien-
ti e altre molecole disciolte; e gli elementi figurati che sono globuli rossi,
globuli bianchi e piastrine.
Questa sezione passerà in rassegna più dettagliatamente:
1. I globuli rossi: compresi la conta dei globuli rossi, l’ematocrito, l’emo-
globina totale, gli indici eritrocitari (MCV, MCH e MCHC); nonché altri
esami rilevanti selezionati che non si trovano ordinariamente in un CBC,
come l’ampiezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW), la conta retico-
locitaria e la velocità di eritrosedimentazione.
2. I globuli bianchi o leucociti: comprese la conta leucocitaria e la formula
leucocitaria.
3. Le piastrine: conta piastrinica e volume piastrinico medio.
Questa sezione comprenderà anche le unità di misura comparative usate nel-
le varie nazioni. Il sistema metrico è praticamente d’uso universale nei sistemi
sanitari, in particolare negli esami di laboratorio in tutto il mondo; la prin-
cipale differenza è costituita dalla nomenclatura di concentrazione utilizzata.
PRINCIPALI ESAMI DEL SANGUE
PER LA MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM
1. I globuli rossi
Conta dei globuli rossi (GR)
Il ruolo più importante del globulo rosso è quello di trasportare ossigeno
dai polmoni ai tessuti e trasportare successivamente i gas di scarto dai tes-
suti ai polmoni per la loro eliminazione.
Perché si esegue questo esame?
1. Per valutare il numero e le dimensioni dei globuli rossi.
2. Per determinare il contenuto di emoglobina e la condizione dei glo-
buli rossi
3. Per contribuire alla diagnosi di problemi di salute collegati al sangue.
Quali sono i risultati normali?
1. Uomini: 4,2-5,4 milioni di GR per microlitro di sangue (4,2-5,4 ×
1012/l).
62. Donne: 3,6-5,0 milioni di GR per microlitro di sangue (3,6-5x1012/l).
Qual è il significato di un risultato anormale?
1. Una riduzione del numero di globuli rossi può indicare anemia, so-
vraccarico di liquidi, o grave sanguinamento.
2. Un numero elevato può indicare policitemia.
3. Sono necessari ulteriori esami per determinare la diagnosi precisa.
Ematocrito
Questo esame misura semplicemente la percentuale (%) di globuli rossi, o
ematocrito, in un campione di sangue. I risultati variano in base al sesso e
all’età del paziente, con individui più giovani come lattanti e bambini che
presentano valori più bassi.
Perché si esegue questo esame?
1. Per aiutare nella diagnosi di malattie del sangue.
2. Per aiutare a calcolare il volume e la concentrazione delle cellule del
sangue.
Quali sono i risultati normali?
1. Uomini: 42-54%.
2. Donne: 38-46%.
Qual è il significato di un risultato anormale?
1. Un ematocrito basso può indicare anemia, sovraccarico di liquidi o
una significativa perdita di sangue.
2. Un ematocrito alto può indicare policitemia, disidratazione o altre
condizioni.
Emoglobina
La molecola di emoglobina (Hb) è la metallo-proteina contenente ferro
presente nei globuli rossi. La sua funzione è trasportare l’ossigeno nel san-
gue. L’emoglobina costituisce fino al 97% del peso secco del GR. La misu-
razione del livello di emoglobina, che fa parte dell’emocromo completo, si
riferisce alla quantità di emoglobina per volume di sangue intero.
Perché si esegue questo esame?
1. Per rilevare anemia o policitemia o per valutare la risposta a varie
terapie.
2. Per fornire ulteriori informazioni a quelle ottenute dall’emocromo
completo.
Quali sono i risultati normali?
71. La concentrazione di emoglobina varia a seconda del tipo di campio- ne ottenuto (campione capillare dal dito, circolazione centrale attraver- so una via venosa centrale, o più frequentemente vene periferiche). I va- lori di Hb dipendono anche dal sesso della persona, e il valore massimo diminuisce con l’età dell’individuo. 2. Uomini: 14-18 g/dl o 140-180 g/l. 3. Donne: 12-16 g/dl o 120-160 g/l. Qual è il significato di un risultato anormale? 1. Valori di emoglobina bassi possono indicare anemia, recente perdita di sangue o sovraccarico di liquidi. 2. Valori di emoglobina elevati si osservano comunemente nella polici- temia o la disidratazione. Indici di conta dei globuli rossi Gli indici eritrocitari forniscono importanti informazioni circa le dimen- sioni (MCV), il peso di emoglobina (MCH) e il livello di emoglobina (MCHC) di un globulo rosso medio. Perché si esegue questo esame? 1. L’informazione è importante quando si diagnostica e si valuta un’a- nemia. Quali sono i risultati normali? 1. MCV - volume corpuscolare medio - il rapporto tra ematocrito e conta di globuli rossi: 80-100 fl. 2. MCH - emoglobina corpuscolare media - il peso dell’emoglobina in un globulo rosso medio: 26-32 pg 3. MCHC - concentrazione corpuscolare media di emoglobina - la percentuale di emoglobina in un dato volume di globuli rossi: 30-60% g/dl. Qual è il significato di un risultato anormale? 1. Il MCV calcola le dimensioni medie dei GR e rileva se essi sono microcitici (piccoli), macrocitici (grandi) o normocitici (normali). GR piccoli sono comunemente osservati nell’anemia da carenza di ferro, mentre GR grandi sono tipici di alcuni stati di carenza vitaminica. Il MCV è il valore chiave nel valutare un’anemia. 2. L’MCH spesso fornirà indizi sullo stato della sintesi dell’emoglobina. Valori bassi sono osservati negli stati di malattia cronica, nell’anemia da deficit di ferro, ecc. 3. I valori di MCHC sono utili nel distinguere i globuli rossi normocro- 8
mici (di colore normale) dai globuli rossi ipocromici (più pallidi), spesso
presenti in alcuni stati patologici.
Ampiezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW)
La RDW è il coefficiente di variazione dell’istogramma di distribuzione
del volume dei GR normalmente di forma gaussiana, ed è determinata
dividendo la deviazione standard del MCV per il MCV e moltiplicando
il risultato per 100 per convertire il valore in una percentuale. Pertanto la
RDW fornisce una misura quantitativa della variazione di dimensioni dei
GR circolanti. Si veda Conta reticolocitaria per ulteriori informazioni.
Perché si esegue questo esame?
1. Un test piuttosto avanzato per valutare grossolanamente la distribu-
zione per età della popolazione dei globuli rossi.
Quali sono i risultati normali?
1. 13,5% + 1,5%.
Qual è il significato di un risultato anormale?
1. Un valore aumentato può spesso indicare una risposta alla terapia per
un’anemia, in quanto i GR giovani sono prodotti a una velocità mag-
giore del solito.
2. Un valore basso suggerirà una popolazione di GR statica, con scarsa
variabilità nelle dimensioni (e nell’età).
Conta reticolocitaria
I reticolociti sono globuli rossi immaturi. Essi sono generalmente più
grandi dei globuli rossi maturi. Si può valutare l’effettiva produzione di
GR semplicemente misurando la conta reticolocitaria. Il numero di re-
ticolociti è espresso come percentuale della conta totale di globuli rossi.
Generalmente, quanto più alta è la conta reticolocitaria, tanto più ampia
sarà la distribuzione dei globuli rossi (RDW).
Perché si esegue questo esame?
1. Per rilevare l’anemia o monitorare il suo trattamento.
2. Per distinguere fra vari tipi di anemia.
3. Per aiutare a valutare le perdite ematiche o la risposta del midollo
osseo all’anemia.
Quali sono i risultati normali?
1. I reticolociti costituiscono lo 0,5-2,0% della conta dei globuli rossi.
Qual è il significato di un risultato anormale?
91. Una bassa conta reticolocitaria indica una scarsa produzione di nuovi
globuli rossi come avviene nell’anemia ipoplastica o perniciosa. Insuf-
ficienza del midollo osseo, anemia aplastica, sindrome mielodisplasica
producono ugualmente basse conte reticolocitarie.
2. Un’elevata conta reticolocitaria dimostra la risposta a una terapia per
anemia, o la risposta del midollo osseo sano ad anemia o perdita di sangue.
Velocità di eritrosedimentazione (VES).
Questo esame misura la velocità con cui gli eritrociti (i globuli rossi) si
depositano sul fondo di una speciale provetta per campioni di sangue du-
rante un periodo di tempo determinato. La VES è un esame sensibile ma
non specifico che è spesso il primo indicatore di una malattia, quando altri
esami o segni fisici sono normali. Di solito la VES aumenta notevolmente
nelle patologie infiammatorie diffuse; il suo innalzamento può essere pro-
lungato in presenza di un’infiammazione localizzata o di un tumore.
Perché si esegue questo esame?
1. Per valutare lo stato dei globuli rossi.
2. Per monitorare una malattia infiammatoria o maligna.
3. Per aiutare nell’individuazione e nella diagnosi di patologie come la
tubercolosi o le malattie del tessuto connettivo.
Quali sono i risultati normali?
1. La VES normale varia da 0 a 20 mm per ora.
2. La velocità aumenta gradualmente con l’età; un valore di 30-40 può
non essere insolito per un soggetto di età> 65 anni.
Qual è il significato di un risultato anormale?
1. La velocità di eritrosedimentazione aumenta in gravidanza e in caso
di anemia, infiammazione acuta o cronica, tubercolosi, febbre reumati-
ca, artrite reumatoide e alcuni tipi di tumori.
2. La sindrome da iperviscosità della Macroglobulinemia di Walden-
ström, con i suoi elevati livelli di IgM, può far aumentare significativa-
mente la VES.
2. I globuli bianchi
Conta dei globuli bianchi (GB)
Conosciuta anche come conta leucocitaria, la conta dei globuli bianchi
(GB) determina quanti globuli bianchi ci sono in un volume dato di san-
gue. In un giorno qualsiasi, i GB possono variare di un valore che arriva
10fino a 2000, a causa di esercizio intenso, stress o infezione. Il numero di
globuli bianchi può aumentare o diminuire significativamente in alcune
malattie, ma come strumento diagnostico, la conta leucocitaria è utile solo
quando si prendono in considerazione la conta differenziale e lo stato di
salute del paziente.
Perché si esegue questo esame?
1. Per individuare infezione o infiammazione.
2. Per determinare la necessità di ulteriori valutazioni, come una formu-
la o conta differenziale o una biopsia del midollo osseo.
3. Per monitorare la risposta di un paziente ad una terapia oncologica.
Quali sono i risultati normali?
1. Le conte leucocitarie normali variano da 4000 a 10.000 GB per mil-
limetro cubo (mm3) di sangue intero (4-10 x 109/l).
Qual è il significato di un risultato anormale?
1. Una conta leucocitaria elevata, definita leucocitosi, spesso indica in-
fezione. Eventi stressanti come traumi, ictus o attacchi cardiaci possono
ugualmente innalzare transitoriamente i GB. Alcune emopatie maligne
sono caratterizzate da conte leucocitarie elevate.
2. Una bassa conta leucocitaria, definita leucopenia, spesso indica pro-
blemi del midollo osseo. Agenti chimici tossici e infezioni virali possono
causare una riduzione dei GB. Influenza, febbre tifoide, morbillo, mo-
nonucleosi infettiva, epatite e rosolia possono caratteristicamente cau-
sare leucopenia.
Formula leucocitaria
La formula leucocitaria, o conta differenziale dei globuli bianchi, è usata
per valutare la distribuzione dei cinque principali tipi di globuli bianchi,
o leucociti: neutrofili, eosinofili, basofili, linfociti e monociti. La formula
leucocitaria informa anche il medico sulla struttura di queste cellule, e
permette una rapida rassegna del sistema immunitario.
Perché si esegue questo esame?
1. Per valutare il sistema immunitario e la capacità dell’organismo di
resistere e superare un’infezione.
2. Per determinare lo stadio e la gravità di un’infezione.
3. Per individuare infezioni parassitarie.
4. Per individuare e valutare reazioni allergiche.
5. Per individuare e identificare vari tipi di leucemia.
11Quali sono i risultati normali?
La tabella seguente fornisce i livelli relativi dei cinque tipi di globuli
bianchi classificati nella formula leucocitaria:
PERCENTUALE
TIPO DI CELLULA NUMERI ASSOLUTI
DI CELLULE
NEUTROFILI 48,0-77,0% 1,9-8,0 × 103/mm3 (x 109/litro)
LINFOCITI 16,0-43% 0,9-5,0 × 103/mm3 (x 109/litro)
MONOCITI 0,6-9,6% 0,16-1,0 × 103/mm3 (x 109/litro)
EOSINOFILI 0,3-7,0% 0,0-0,08 × 103/mm3 (x 109/litro)
BASOFILI 0,3-2,0% 0,0-0,2 × 103/mm3 (x 109/litro)
Qual è il significato di un risultato anormale?
Distribuzioni differenziali anormali possono indicare un’ampia gamma di
malattie e condizioni patologiche. La tabella seguente riassume il modo in
cui le malattie influenzano la formula leucocitaria.
TIPO CELLULARE AUMENTATO DA DIMINUITO DA
NEUTROFILI Infezioni Soppressione midollare
Traumi Infezioni
Malattie metaboliche Malattie di fegato e milza
Risposta allo stress Malattia vascolare del collagene
Malattia infiammatoria Carenza vitaminica
EOSINOFILI Malattie allergiche Risposta allo stress
Infezioni parassitarie Traumi
Malattie cutanee Sindrome di Cushing
Neoplasie maligne
Vari altri meccanismi
BASOFILI Leucemie Ipertiroidismo
Anemie emolitiche Ovulazione
Linfoma di Hodgkin Gravidanza
Malattia infiammatoria cronica Stress
Malattia renale
LINFOCITI Infezioni Grave malattia
Anomalie endocrine Terapia corticosteroidea
Patologie immunitarie Immunosoppressione
Leucemia linfatica cronica Chemioterapia e altro
Malattie infiammatorie Neoplasie maligne
MONOCITI Infezioni Immunosoppressione
Malattia vascolare del collagene
Leucemie
Linfomi
123. Piastrine
Conta piastrinica
Le piastrine, o trombociti, sono i più piccoli elementi figurati del sangue.
Esse favoriscono la coagulazione del sangue dopo una lesione. L’aspirina
(ASA) inibisce temporaneamente la funzione piastrinica. Una conta pia-
strinica costituisce uno dei più importanti esami ematici.
Perché si esegue questo esame?
1. Per determinare se il sangue coagula normalmente.
2. Per valutare la funzione piastrinica.
3. Per determinare gli effetti della chemioterapia o della radioterapia
sulla produzione di piastrine.
4. Per diagnosticare e monitorare un grave aumento della conta piastri-
nica.
Quali sono i risultati normali?
1. Le conte piastriniche normali variano da 130.000 a 400.000 piastrine
per mm3 di sangue intero (130-400 × 109/l).
Qual è il significato di un risultato anormale?
1. Basse conte piastriniche (trombocitopenia) possono essere causate
dalla soppressione del midollo osseo dovuta a un tumore o a un’infe-
zione; da carenza di acido folico o vitamina B12; dall’intrappolamento
delle piastrine in una milza ingrandita; da un aumento della distruzione
delle piastrine causato da patologie immunitarie; o da danno meccanico
alle piastrine. Una conta piastrinica che scende sotto 50.000 può talvol-
ta causare un sanguinamento spontaneo. Quando scende sotto 5000,
è possibile un sanguinamento letale nel sistema nervoso centrale o una
massiva emorragia gastrointestinale.
2. Un’elevata conta piastrinica (trombocitosi) può essere causata da un
grave sanguinamento, da un’infezione, da un tumore, da anemia da ca-
renza di ferro e da un recente intervento chirurgico, da una recente gra-
vidanza o asportazione della milza. Una conta elevata può anche essere
causata da patologie infiammatorie.
Volume piastrinico medio (MPV)
Ulteriori informazioni sulla funzione piastrinica si ottengono dal volume
piastrinico medio (MPV). Nei pazienti con una normale funzione del mi-
dollo osseo, la produzione di piastrine sarà stimolata quando la conta pia-
strinica inizia a scendere.
13Perché si esegue questo esame? 1. La misurazione delle dimensioni medie delle piastrine spesso può of- frire prove indirette della patogenesi della trombocitopenia (bassa conta piastrinica). Quali sono i risultati normali? 1. Le dimensioni medie delle piastrine sono 7,2-11,1 fl Qual è il significato di un risultato anormale? 1. Piastrine grandi sono presenti quando vi è una trombocitopenia deri- vante da un aumento della distruzione di piastrine. 2. Il volume piastrinico medio aumenta perché le nuove piastrine, più grandi, rappresenteranno una percentuale maggiore delle piastrine cir- colanti. 3. Un MPV che rimane lo stesso di un soggetto normale non tromboci- topenico non è un riscontro normale in un paziente trombocitopenico e suggerisce che l’insufficiente produzione di piastrine ha contribuito in modo significativo alla patogenesi della trombocitopenia. 14
ESAMI DELLE IMMUNOGLOBULINE
INTRODUZIONE
La concentrazione di immunoglobulina M (IgM) e i suoi aumenti o di-
minuzioni sono uno dei principali indicatori dell’attività delle cellule B
maligne nella WM. I medici utilizzano i livelli di IgM come criteri per
la diagnosi di WM e come indicatore principale della progressione della
malattia e dell’efficacia del trattamento. I livelli di IgM sono un indicatore
della remissione o ripresa della malattia, e molti useranno i livelli di IgM
e, ancora più importante, l’andamento dei valori di IgM nel tempo come
evidenza laboristica del momento in cui i sintomi possono comparire e
possono di fatto richiedere un trattamento.
La IgM monoclonale è l’immunoglobulina prodotta dalle cellule B mono-
clonali della WM. Le molecole monoclonali di IgM hanno tutte la stessa
composizione molecolare. (Si noti che in rarissime occasioni un paziente
con WM può avere due tipi di proteine IgM monoclonali provenienti
da due differenti linee cellulari B maligne. Alcuni pazienti possono avere
anche una IgM monoclonale proveniente da una linea cellulare tumorale
di WM e una seconda immunoglobulina monoclonale di una classe dif-
ferente (in genere IgG) prodotta da un’altra linea cellulare neoplastica di
WM. Nuovamente, ciò è molto raro, e una completa trattazione di que-
sta bi-clonalità va oltre lo scopo di questo opuscolo). Le IgM policlonali
prodotte dalle cellule B normali del sistema immunitario hanno differenti
composizioni molecolari in base all’antigene contro cui le IgM stesse sono
dirette. Gran parte delle IgM policlonali è prodotta in risposta a patogeni
esterni, mentre la IgM monoclonale delle cellule B della WM è secreta
dalle cellule tumorali in assenza di una stimolazione antigenica cronica. Vi
è attualmente un ampio dibattito su quale sia lo stimolo iniziale che in-
nesca la secrezione di IgM da parte di queste cellule B della WM, e alcuni
suggeriscono che la IgM della WM sia prodotta senza la necessità di alcuna
stimolazione antigenica.
Le due più comuni metodiche di laboratorio per misurare la concentra-
zione di IgM nel siero di un paziente sono la nefelometria e l’elettroforesi.
15ESAMI PER LA MISURAZIONE DELLE IMMUNOGLOBULINE
1. Nefelometria
La nefelometria è una metodica per misurare la “nebulosità” di un liquido
come l’acqua potabile. Un termine più comune è “torbidità”, che è analiz-
zata da un torbidimetro. Sia il nefelometro che il torbidimetro misurano
la quantità di luce che viene persa per diffusione nell’attraversamento della
soluzione. Particelle o grandi molecole come la proteina IgM sospese nel
siero causano la diffusione della luce.
Un torbidimetro ha un rilevatore che è in linea con la fonte di luce diretta
attraverso il siero o la soluzione da misurare. L’intensità della luce è ini-
zialmente misurata attraverso una soluzione libera da particelle (in genere
acqua distillata) per ottenere una lettura di base accurata. Viene quindi mi-
surato il campione torbido in questione, ottenendo una riduzione dell’in-
tensità della luce che raggiunge il rilevatore. La riduzione nell’intensità di
luce è proporzionale alla quantità e alle dimensioni delle particelle nell’ac-
qua. Si utilizzano quindi degli standard calibrati per determinare l’entità
della torbidità nel campione.
Un nefelometro legge la luce diffusa dalle particelle, non l’intensità del
fascio diretto una volta che è passato attraverso il campione. Pertanto, un
campione senza particelle non diffonderà la luce e avrà un valore pari a
zero. Se nel campione vengono introdotte delle particelle, o prodotte tra-
mite precipitazione, la luce sarà diffusa e l’intensità della luce diffusa potrà
essere misurata con un rilevatore di luce. L’intensità della diffusione della
luce è direttamente proporzionale alla quantità di particelle in sospensione
nella soluzione.
Il nefelometro può essere usato per misurare le immunoglobuline (IgA,
IgG e IgM) nel nostro siero. Le IgE vanno misurate con tecniche più sen-
sibili, come il dosaggio radioimmunologico o il dosaggio immunoenzi-
matico. Queste tecniche non sono esattamente identiche, ma in genere
il campione di siero è aggiunto a una quantità di acqua distillata e viene
successivamente introdotto uno specifico antigene che indurrà la preci-
pitazione dell’immunoglobulina interessata nella soluzione, fino a forma-
re delle piccole particelle. Queste particelle Ig/antigene diffonderanno la
luce. La quantità di luce proveniente dal precipitato Ig/antigene può essere
confrontata con i valori standardizzati di una concentrazione di Ig nota.
Sia le IgM monoclonali sia quelle policlonali reagiranno con l’antigene e
16precipiteranno in modo da diffondere la luce. La nefelometria non può
stabilire quante delle IgM totali siano monoclonali. Tuttavia, noi sappia-
mo che in condizioni normali le IgM policlonali di un sistema immuni-
tario normale variano da 50 a 300 mg/dl; possiamo quindi dedurre che
un valore di 1000 mg/dl corrisponda a 800 mg/dl di IgM monoclonale
(se assumiamo che il valore “normale” medio delle IgM sia di 200 mg/
dl). Questa è naturalmente una grossolana semplificazione eccessiva, che
tuttavia risulta soddisfacente nella maggior parte dei casi, in quanto un
valore di IgM statico non è importante quanto una misurazione dinamica
dell’andamento del valore di IgM nel tempo.
Perché si esegue questo esame?
1. Per fornire una rapida e accurata misurazione della concentrazione
sierica di IgA, IgG e IgM.
Quali sono i risultati normali?
1. IgA: 60-400 mg/dl, 0,6-4,0 g/l.
2. IgG: 560-1800 mg/dl, 5,6-18 g/l.
3. IgM: 50-300 mg/dl, 05-3 g/l.
Qual è il significato di un risultato anormale?
Risultati anormali delle IgA:
1. Aumentati livelli di IgA: infezioni croniche (in particolare coinvol-
genti l’apparato gastrointestinale), malattia infiammatoria intestinale,
febbre reumatica.
2. Ridotti livelli di IgA: agammaglobulinemia, ipogammaglobulinemia,
gastro-enteropatia con perdita di proteine, deficit ereditario di IgA, che-
mioterapia e/o immunoterapia.
Risultati anormali delle IgG:
1. Aumentati livelli di IgG: infezioni croniche, iperimmunizzazione,
mieloma multiplo di tipo IgG, epatopatia, artrite reumatoide (e altre
malattie del tessuto connettivo), febbre reumatica.
2. Ridotti livelli di IgG: agammaglobulinemia, ipogammaglobulinemia,
amiloidosi, leucemia, pre-eclampsia, chemioterapia e/o immunoterapia.
Risultati anormali delle IgM:
1. Aumentati livelli di IgM: mononucleosi infettiva, linfosarcoma, ma-
croglobulinemia di Waldenström, MGUS, artrite reumatoide (e altre
malattie del tessuto connettivo).
2. Ridotti livelli di IgM: agammaglobulinemia, ipogammaglobuline-
mia, amiloidosi, leucemia, chemioterapia e/o immunoterapia.
172. Elettroforesi
L’elettroforesi proteica (ETF) è una tecnica di laboratorio usata molto co-
munemente per valutare pazienti con elevati livelli di proteine sieriche,
come nella MW e nel mieloma multiplo. In alcuni casi, nonostante la
presenza di livelli normali di proteine sieriche, si esegue un’elettroforesi per
condizioni come disturbi neurologici inspiegati e altre malattie.
L’ETF di base separa le proteine del siero in base alle loro proprietà fisiche:
la carica netta (positiva o negativa) delle molecole proteiche, e le dimensio-
ni e la forma delle proteine. Esistono esami elettroforetici particolari che
si usano occasionalmente in caso di necessità: tra essi vi sono l’elettroforesi
zonale e l’elettroforesi con immunofissazione/immunofluorescenza.
Il tracciato di un’elettroforesi tipica dipende dalla concentrazione dei due
principali The
tipibeta
di proteine sieriche:
globulin fraction albumina
is composed e globuline.
mostly L’albumina,
of transferring, and pro-
1
dotta dal fegato, è la principale costituente proteica del
beta2 contains beta-lipoproteins. Rarely, IgA, IgM, and sometimes
siero normale. Le
globuline, viceversa, rappresentano in genere una frazione molto più pic-
cola delle IgG, along with
proteine complement
sieriche. proteins, can bediidentified
L’identificazione in the beta
sottogruppi di globuline
fraction.
e la determinazione della loro quantità relativa sono i principali obiettivi
dell’elettroforesi.
L’albumina, Theche è la globulin
gamma componente
fractionprincipale delleinterest
is of particular proteineto WMsieriche nor-
mali, è rappresentata conseguentemente dal picco più alto del tracciato
patients and their physicians as immunoglobulins migrate to this
elettroforetico, e si trova nella posizione più vicina all’elettrodo positivo.
Le seguenti region of thecomponenti
cinque electrophoreticproteiche
pattern. Although immunoglobulins
rappresentano i sottogruppi di
globuline: alfa1, alfa2, beta1, beta2 e gamma. I picchi delleIgM
can be found throughout the entire electrophoretic spectrum, globuline si
distribuiscono in direzione
is typically dell’elettrodo
well represented in the gamma negativo,
region. Thecon la frazione gamma
inflammatory
che è la piùmarker
vicinaC-reactive
all’elettrodo
proteinnegativo stesso.inLa
(CRP) is located thefigura 1 mostra
area between the un tipico
tracciato elettroforetico.
beta and gamma fractions.
Albumina
Beta
Alfa1 Alfa2 Gamma
Figura 1. Tipico tracciato normale dell’elettroforesi proteica.
18Componenti delle proteine sieriche nell’elettroforesi
L’albumina, di solito il picco più elevato, comprende circa il 60% delle
proteine sieriche totali. È responsabile del mantenimento della pressione
osmotica colloidale del plasma e funge da principale proteina trasportatri-
ce per le grandi molecole come gli acidi grassi, la bilirubina, molti farmaci
e alcuni ormoni.
Tabella 1. Indicazioni all’esecuzione dell’elettroforesi proteica.
- Sospetto di mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenström, amiloidosi primaria o
patologie correlate.
- Neuropatia periferica inspiegata (non attribuita a un diabete di lunga data, esposizione a
tossine, chemioterapia, ecc.).
- Anemia di nuova insorgenza associata a insufficienza renale e dolore osseo.
- Lombalgia con sospetto di mieloma multiplo.
- Ipercalcemia, perdita di peso, spossatezza, dolore osseo, sanguinamenti anormali.
- Formazioni a rouleaux (impilamento dei globuli rossi) osservate nello striscio di sangue pe-
riferico.
- Insufficienza renale associata ad aumento delle proteine sieriche.
- Frattura patologica inspiegata o lesione litica inspiegata identificata con la radiografia.
- Proteinuria di Bence-Jones.
La frazione di alfa1-globuline comprende alfa1-antitripsina, globulina le-
gante la tiroxina e transcortina. Le globuline alfa2 sono composte da ceru-
loplasmina, alfa2-macroglobulina e aptoglobina.
La frazione di beta1-globuline è composta principalmente da transferrina,
mentre le beta2 contengono le beta-lipoproteine. Raramente, IgA, IgM
e talvolta IgG, insieme con le proteine del complemento, possono essere
identificate nella frazione beta.
La frazione delle gammaglobuline è particolarmente interessante per i pa-
zienti con WM e i loro medici, in quanto le immunoglobuline migrano
verso questa regione del quadro elettroforetico. Benché le immunoglobuli-
ne possano essere trovate nell’intero spettro elettroforetico, le IgM sono ti-
picamente ben rappresentate nella regione gamma. La proteina C-reattiva
(PCR), un indicatore infiammatorio, è localizzata nell’area tra le frazioni
beta e gamma.
Interpretazione dei risultati dell’elettroforesi proteica
I livelli delle proteine sieriche variano in risposta a modificazioni fisiolo-
giche che si verificano nell’organismo in seguito a infiammazione acuta,
19neoplasia maligna, lesione traumatica, necrosi tissutale, ustioni e lesioni
chimiche.
Come sottolineato in precedenza, l’interpretazione dell’elettroforesi è
principalmente focalizzata sulla regione gamma, che contiene prevalen-
temente le immunoglobuline. Benché molte condizioni possano causare
un aumento in regione gamma, diversi stati patologici possono causare la
comparsa di un picco appuntito omogeneo. Le gammopatie monoclonali,
come la WM, la MGUS e il mieloma multiplo, costituiscono un gruppo
di malattie caratterizzate dalla proliferazione di un singolo clone di cellule
B o plasmacellule immature che producono una proteina M omogenea.
In questi casi, alla EPS si osserva classicamente un caratteristico picco M.
Tabella 2. Tracciati elettroforetici e condizioni o patologie associate
Aumento dell’albumina Aumento delle beta1- o beta2-globuline
Disidratazione Cirrosi biliare
Carcinoma
Riduzione dell’albumina Malattia di Cushing
Malattia cronica cachettica o debilitante Diabete mellito
Infezioni croniche Ipotiroidismo
Emorragia, ustioni o enteropatia con perdita Anemia da carenza di ferro
di proteine Ipertensione maligna
Compromissione della funzione epatica de- Nefrosi
rivante da ridotta sintesi di albumina Poliarterite nodosa
Malnutrizione Ittero ostruttivo
Sindrome nefrosica Gravidanza nel terzo trimestre
Gravidanza
Riduzione delle beta1- o beta2-globuline
Aumento delle alfa1-globuline Malnutrizione proteica
Gravidanza
Aumento delle gammaglobuline
Riduzione delle alfa1-globuline Amiloidosi
Deficit di alfa 1-antitripsina Infezioni croniche
Leucemia linfatica cronica
Aumento delle alfa2-globuline Cirrosi
Insufficienza surrenale Linfoma di Hodgkin
Terapia adreno-corticosteroidea Malattie reumatoidi e del collagene (patolo-
Diabete mellito in fase avanzata gie del tessuto connettivo)
Sindrome nefrosica Macroglobulinemia di Waldenström
Riduzione delle alfa2-globuline Riduzione delle gammaglobuline
Malnutrizione Agammaglobulinemia
Anemia megaloblastica Ipogammaglobulinemia
Enteropatia con perdita di proteine
Grave epatopatia
Malattia di Wilson
20Gammopatie monoclonali e policlonali
Le gammopatie monoclonali sono caratteristiche di un processo clona-
le che è maligno o potenzialmente maligno. Le gammopatie policlonali,
d’altro canto, possono essere il risultato di numerosi processi reattivi o
infiammatori come infezioni, malattie del tessuto connettivo, epatopatie,
neoplasie maligne, malattie ematologiche e linfoproliferative, e altre con-
dizioni infiammatorie.
Una proteina M (proteina monoclonale) è caratterizzata dalla presenza
di una banda netta e ben definita con una singola catena pesante e una
banda simile con una catena leggera kappa o lambda. Una gammopatia
policlonale è caratterizzata da un’ampia banda diffusa con una o più catene
pesanti e catene leggere kappa e lambda.
Una volta che un’EPS ha determinato la presenza di una banda proteica
monoclonale (picco M), è necessario identificare il tipo di gammopatia at-
traverso ulteriori esami come la biopsia del midollo osseo, la raccolta delle
urine delle 24 ore alla ricerca di proteine, la citometria a flusso, ecc. Le
cause più comuni di gammopatia monoclonale sono il mieloma multiplo,
la macroglobulinemia di Waldenström, il plasmocitoma solitario, il mie-
loma multiplo “smoldering”, la gammopatia monoclonale di significato
indeterminato (MGUS), la leucemia plasmocitaria, la malattia delle catene
pesanti e l’amiloidosi. È importante notare che in alcuni pazienti l’EPS
può apparire normale perché l’immunoglobulina monoclonale completa è
assente o è presente in quantità molto basse.
Gamma
Albumina
Beta
Alfa1 Alfa2
Figura 2. Elettroforesi proteica alterata in un paziente con WM
21ALTRI IMPORTANTI ESAMI PER I PAZIENTI CON
MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM
E RELATIVE INFORMAZIONI
ESAMI DELLE URINE
Proteine di Bence-Jones: complessi anormali di due unità (dimeri) di
catene leggere di immunoglobulina riscontrati nelle urine di alcuni pa-
zienti, in particolare quelli con mieloma multiplo e macroglobulinemia di
Waldenström.
pH (urina): il pH urinario ha una gamma più ampia del pH del sangue
perché i reni hanno un ruolo importante nel mantenere il pH nella circo-
lazione vicino alla neutralità (pH 7,35-7,45). Se il pH nel sangue scende
e diviene più acido, i reni aumentano l’escrezione di ioni idrogeno (acidi).
Se il pH nel sangue sale e diviene più alcalino, i reni aumentano l’escrezio-
ne di ioni bicarbonato (alcalini).
Proteine (urina): l’urina normale contiene quantità poco significative di
proteine. Un aumento delle proteine normali o semplicemente la presenza
di proteine nell’urina (proteinuria) sono abitualmente causati da malattia
dei reni. Un aumento di proteine anormali (proteine monoclonali) è gene-
ralmente causato da neoplasie (mieloma multiplo o linfomi).
Acido urico: piccolo prodotto di scissione delle purine, che fanno parte
del DNA. L’acido urico è escreto principalmente dai reni, nonché dall’ap-
parato gastrointestinale. In caso di aumento di acido urico, questo è de-
posto sotto forma di cristalli in vari tessuti: le articolazioni del ginocchio,
del gomito, della caviglia e, in particolare, dell’alluce sono le aree favorite.
“Gotta” è il termine generale usato per indicare la condizione infiammato-
ria e molto dolorosa causata dalla deposizione di cristalli di acido urico nel-
le articolazioni. L’acido urico aumenta con il rapido turn-over delle cellule,
come in caso di tumore (in particolare durante la chemioterapia, quando
vi sono grandi quantità di cellule che muoiono) e anche in conseguenza di
terapia farmacologica (in particolare diuretici), e in molte altre situazioni.
Analisi delle urine: esame a basso costo in cui un campione di urina è esa-
22minato alla ricerca di diverse malattie. L’analisi di routine delle urine è usata
per individuare una malattia renale (ad es. glomerulonefrite), una malattia
delle vie urinarie o una malattia metabolica come il diabete mellito.
BIOPSIA DEL MIDOLLO OSSEO
Biopsia: termine generale che si riferisce sia alla procedura chirurgica in
cui si asporta a un paziente un piccolo frammento di tessuto, sia al tessuto
stesso. Le modificazioni presenti nel tessuto sono interpretate da un ana-
tomo-patologo, che emette una diagnosi sulla base di criteri relativamente
standardizzati. Le biopsie sono utilizzate per diagnosticare una malattia,
determinare l’estensione di una malattia (ad es. metastasi tumorali) e de-
terminare l’adeguatezza dell’asportazione chirurgica.
Agoaspirato e biopsia di midollo osseo: il midollo osseo è il tessuto molle
presente all’interno di alcune ossa (tra cui anca e bacino, sterno, vertebre)
ed è la sede in cui sono prodotti i globuli rossi, i globuli bianchi e le pia-
strine. Tale procedura viene eseguita quando vi è necessità di spiegare un
reperto anomalo relativo alla conta dei globuli rossi, dei globuli bianchi o
delle piastrine di un determinato soggetto. Questa procedura può anche es-
sere eseguita quando un medico desidera valutare lo stato di una patologia
ematologica nota, determinare la necessità di trattamento, determinare se
un trattamento per una patologia nota richiede un’ulteriore modificazione
o semplicemente per valutare il risultato di un particolare trattamento (ad
es. dopo chemioterapia). La procedura è eseguita nell’ambulatorio del me-
dico in anestesia locale, o può essere realizzata in un contesto più controlla-
to sotto leggera sedazione. Le biopsie di midollo osseo sono generalmente
ottenute dalla spina iliaca postero-superiore (porzione postero-superiore
dell’osso del bacino), La cute è pulita con una soluzione antisettica e la re-
gione è anestetizzata con un anestetico locale. Si introduce un ago di grosso
calibro e per l’aspirazione si asporta un campione di liquido è sospeso il
midollo osseo. Per ottenere un campione bioptico, si asporta una porzione
solida di cellule midollari accompagnate da osso. I campioni ottenuti sono
valutati da un anatomo-patologo e viene emessa una diagnosi. Con i cam-
pioni raccolti è possibile eseguire esami specializzati, come la citometria a
flusso. Il fastidio derivante dalla procedura varia secondo i pazienti: la mag-
gior parte dei soggetti avverte un dolore sordo profondo all’osso durante
la procedura e successivamente per alcuni giorni – da qui l’uso diffuso di
eseguire la procedura sotto leggera sedazione, se disponibile.
23ESAMI PER PARTICOLARI CONDIZIONI NELLA MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM AMILOIDOSI Gruppo di malattie a eziologie differenti caratterizzate dall’accumulo di proteine fibrillari insolubili (amiloide) in vari organi e tessuti del corpo, in modo tale da compromettere le funzioni vitali. Gli stati patologici asso- ciati possono essere infiammatori, ereditari o neoplastici, e la deposizione può essere locale o generalizzata o sistemica. Nella Macroglobulinemia di Waldenström l’amiloidosi è generalmente causata da frammenti di catene leggere e interessa principalmente i reni e il cuore. Per diagnosticare un’amiloidosi e determinare quali parti del corpo ne sono colpite possono essere usati molti esami. Una biopsia è il solo modo per por- re una diagnosi definitiva di amiloidosi. L’amiloidosi secondaria è general- mente diagnosticata da una biopsia di una piccola quantità di tessuto, in ge- nere grasso addominale, esaminata al microscopio. Un metodo alternativo è una biopsia mediante agoaspirato (Fine Needle Aspiration Biopsy, FNAB) di grasso sottocutaneo. Indagini di diagnostica per immagini possono essere utilizzate per rilevare se sono colpiti organi come il cuore o i reni. Le biopsie possono anche essere prelevate da fegato, nervi, cuore o reni. Queste sono procedure più invasive e possono richiedere un ricovero ospedaliero. La biopsia nervosa è usata per valutare neuropatie primarie o secondarie o malattie sistemiche come l’amiloidosi. Su una biopsia nervosa corretta- mente prelevata possono essere eseguiti diversi studi speciali, tra cui analisi biochimiche, microscopia elettronica, istologia, immunochimica, vari stu- di molecolari e virologia. Il sito scelto per la biopsia nervosa è essenziale e deve essere in una zona di malattia attiva. Il nervo surale nella porzione inferiore della gamba è la sede preferita per la neuropatia periferica associa- ta alla macroglobulinemia di Waldenström. Immunofluorescenza diretta: tecnica in cui una molecola che interessa è rilevata direttamente, usando un anticorpo marcato con una molecola fluorescente. Questo esame è spesso usato per rilevare la presenza di de- positi di immunocomplessi in tessuti come i reni. È spesso usato per la diagnosi istologica di amiloidosi. 24
ANEMIA
Il termine anemia si riferisce a una carenza di globuli rossi e/o emoglobina.
Questo conduce a una ridotta capacità di trasportare l’ossigeno ai tessuti
da parte del sangue, causando ipossia; poiché tutte le cellule umane dipen-
dono dall’ossigeno per la loro sopravvivenza, vari gradi di anemia possono
avere un’ampia gamma di conseguenze cliniche. L’emoglobina, la proteina
trasportatrice di ossigeno presente nei globuli rossi, deve essere presente
per assicurare un’adeguata ossigenazione di tutti i tessuti e gli organi del
corpo.
Le tre principali classi di anemia comprendono eccessiva perdita di sangue
(acutamente come in un’emorragia o cronicamente attraverso perdite di
basso volume), un’eccessiva distruzione di globuli rossi (emolisi) o una
carente produzione di globuli rossi (emopoiesi inefficace).
L’anemia è la patologia più comune del sangue. Vi sono diversi tipi di
anemia, prodotti da una varietà di cause sottostanti. L’anemia può essere
classificata in molti modi, in base alla morfologia dei GR, al meccanismo
eziologico sottostante e allo spettro clinico individuabile, per ricordarne
solo alcuni.
Ferro (capacità ferro-legante, capacità ferro legante totale [Total Iron-Bin-
ding Capacity, TIBC]): il ferro è un minerale essenziale che si lega all’e-
moglobina ed è responsabile del trasporto di ossigeno. Il termine “ferro
totale” si riferisce alla quantità di ferro effettivamente presente nel siero.
Al contrario, il termine “capacità ferro-legante totale” indica la quantità
di ferro che può essere presente in circolo (ovvero legato dalle proteine
trasportatrici presenti nel siero) ed è un’approssimazione chimica della
quantità di transferrina (la proteina responsabile del trasporto del ferro nel
sangue). Attualmente sono disponibili misurazioni dirette della transferri-
na, ma non sono diffusamente utilizzate. Sideremia e TIBC sono spesso
parte di un insieme generale di esami chimici che può essere effettuato da
strumenti altamente automatizzati.
Piruvato chinasi: enzima che partecipa al metabolismo anaerobico del
glucosio. La sua assenza è la causa più comune di anemia emolitica conge-
nita. Essa è misurata nella valutazione delle anemie emolitiche croniche.
Una riduzione della piruvato chinasi si osserva nelle anemie emolitiche,
nelle leucemie acute e nell’anemia aplastica.
25Transferrina: proteina che trasporta il ferro nella circolazione. I livelli di transferrina corrispondono alla massima quantità di ferro che può essere legata dalla proteina, un valore che è definito “capacità ferro-legante totale” (TIBC). I livelli di transferrina possono essere richiesti in presenza di un sospetto di anemia da carenza di ferro, o nei soggetti con epatopatia cro- nica, insufficienza renale, malnutrizione, avvelenamento da piombo e altre condizioni. I livelli di transferrina sono aumentati nell’anemia da carenza di ferro grave, e possono essere ridotti in gravi malattie come epatopatia, tumore, sovraccarico di ferro e grave malnutrizione. MALATTIA DA AGGLUTININE FREDDE La malattia da agglutinine fredde è un’anemia emolitica autoimmune causata da autoanticorpi che si legano ai globuli rossi a temperature rag- giunte nei capillari della cute e dei tessuti sottocutanei, causando distru- zione dei globuli rossi (emolisi). Gli anticorpi IgM sono di origine mono- clonale, presentando catene leggere kappa o lambda ma non entrambe, e sono osservati in alcuni pazienti con macroglobulinemia di Waldenström. Le agglutinine fredde o “a freddo” sono anticorpi che causano l’aggregazio- ne dei globuli rossi a basse temperature. Essi sono rilevabili a bassi livelli nei pazienti normali, aumentano dopo alcune infezioni e sono privi di significato se non distruggono i globuli rossi. Le agglutinine a freddo sono usate per contribuire alla diagnosi di certi tipi di polmoniti atipiche e certe anemie emolitiche CRIOGLOBULINEMIA Le crioglobuline sono proteine anormali rilevate in laboratorio raffred- dando il siero a 32° C. I pazienti con crioglobulinemia (che colpisce alcuni pazienti con WM) presentano dolore, cianosi e intorpidimento delle dita delle mani e dei piedi quando esposti al freddo. Il campione di siero prele- vato dal paziente deve essere mantenuto caldo fino al momento dell’esame. La malattia clinica è caratterizzata dalla presenza di crioglobuline nel siero; spesso associata a una deposizione di immunocomplessi antigene-anticor- po (immunocomplesso crioprecipitabile) nei reni e in altri tessuti. Sono stati descritti tre tipi di crioglobulinemia: Tipo I (crioglobulinemia mo- noclonale); Tipo II (crioglobulinemia mista) osservata inizialmente nella MW, e che può essere osservata anche nelle malattie autoimmuni; Tipo III (crioglobulinemia mista policlonale-policlonale) osservata in malattie autoimmuni, infezioni e altre malattie mediche. 26
NEUROPATIA PERIFERICA
Sintomo clinico dove vi è un problema permanente o transitorio nella fun-
zione dei nervi al di fuori del midollo spinale. I sintomi di una neuropatia
possono comprendere intorpidimento, debolezza, dolore urente e perdita
di riflessi. Il dolore può essere lieve o intenso e invalidante.
Elettromiografia (EMG): l’elettromiografia misura le minuscole scariche
elettriche prodotte nel muscolo scheletrico sia a riposo sia durante la con-
trazione volontaria, ed è usata nella diagnosi di una malattia neuromusco-
lare. L’elettrodo per l’EMG è introdotto attraverso la cute e viene quindi
registrata la scarica elettrica, o potenziale di unità motoria, che ne deriva.
Gli studi della conduzione nervosa, che costituiscono un protocollo dia-
gnostico separato, possono essere eseguiti contemporaneamente. Gli studi
della conduzione nervosa misurano la velocità a cui i nervi trasportano i
segnali elettrici, e sono spesso usati per diagnosticare una neuropatia peri-
ferica, nonché una sindrome del tunnel carpale.
Biopsia nervosa: biopsia usata per valutare le neuropatie primitive o se-
condarie o malattie sistemiche come l’amiloidosi. Su una biopsia nervosa
correttamente prelevata è possibile eseguire vari studi speciali, tra cui ana-
lisi biochimiche, microscopia elettronica, istologia, immunochimica, vari
studi molecolari e virologia. Il sito scelto per la biopsia nervosa è essenziale
e deve essere in una zona di malattia attiva. Il nervo surale nella porzione
inferiore della gamba è la sede preferita per la neuropatia periferica associa-
ta alla macroglobulinemia di Waldenström.
Studi della conduzione nervosa: metodica non invasiva per valutare la
capacità di un nervo di trasportare un impulso nervoso e la sua velocità di
trasmissione. In questo tipo di studi, i nervi periferici motori e sensitivi più
grandi sono stimolati elettricamente a vari intervalli lungo il decorso di un
nervo motore. Tipicamente, si pongono due placche metalliche sulla cute
a una certa distanza l’una dall’altra. Uno stimolo elettrico passa attraverso
una placca e causa la scarica del nervo, producendo un potenziale d’azione
muscolare “composto” che può essere misurato e registrato.
DISTURBI VISIVI
Angiografia con fluoresceina: tecnica usata per diagnosticare una malat-
tia corio-retinica sulla base dell’accentuazione dei dettagli anatomici e va-
27scolari della retina dopo iniezione endovenosa di fluoresceina. È possibile osservare e fotografare con una camera per fondo dell’occhio lo schema di distribuzione del colorante alla fluoresceina, in funzione della sua fluore- scenza intrinseca. Fundoscopia (esame del fondo oculare, oftalmoscopia): l’esame della parte posteriore dell’occhio (fondo oculare) con un oftalmoscopio, che fa parte dell’esame di routine di un paziente. L’oftalmoscopia consente una valutazione ingrandita dei vasi sanguigni, dei nervi e della retina. Utiliz- zando questa tecnica possono essere facilmente osservati emorragie retini- che, distacchi di retina, tumefazione dei vasi sanguigni, come avviene nei pazienti con elevata viscosità del sangue e altre anomalie. Tonometria: tecnica che misura la pressione intraoculare (in mmHg) at- traverso contatto (indentazione o appiattimento) o senza contatto (con uno sbuffo d’aria) del bulbo oculare. La tonometria è usata per diagnosti- care e gestire il glaucoma e l’ipertensione oculare, e nell’esame oftalmologi- co di routine. La pressione intraoculare normale varia da 15 a 20 mmHg. 28
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