La clinica e il nursing nell'emergenza dell'apparato respiratorio
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Capitolo
3
La clinica e il nursing
nell’emergenza
dell’apparato respiratorio
Sommario
3.1 Cenni di anatomia dell’apparato respi-
ratorio
3.2 Ossigenoterapia
3.1 Cenni di anatomia dell’apparato 3.3 Pneumotorace
respiratorio 3.4 Urgenze pneumologiche
3.5 Ventilazione meccanica assistita
L’apparato respiratorio è costituito da un complesso di strutture e 3.6 Assistenza al paziente con
tracheotomia e laringectomia
di organi il cui compito è di assicurare gli scambi gassosi di O2 e
CO2 fra organismo e atmosfera. Distinguiamo vie aeree superiori
(naso, cavità nasali, seni paranasali e faringe) e vie aeree inferiori
(laringe, trachea e bronchi).
La laringe è un organo situato nella parte anteriore del collo,
all’altezza delle ultime quattro vertebre cervicali. Essa contrae rap-
porti superiori con la faringe e rapporti inferiori con la trachea,
costituendo, quindi, parte delle vie aeree superiori deputate al
riscaldamento, alla filtrazione e all’umidificazione dell’aria inspira-
ta. In particolare, la sensibilità della mucosa laringea permette di
difendere le vie aeree da oggetti estranei mediante la tosse. La
cavità interna della laringe, a metà altezza dell’organo, è ristretta da
due pieghe muscolari chiamate corde vocali: quando respiriamo le
corde vocali sono rilassate; quando vogliamo emettere suoni, l’aria
espirata con forza dai polmoni le fa vibrare permettendo la fonazio-
ne. Una terza importante funzione della laringe è svolta da una del-
le cinque cartilagini, l’epiglottide, che, al momento della degluti-
zione, si ribalta all’indietro in modo da ostruire la cavità della larin-
ge impedendo al cibo di finire in trachea.
La trachea è una porzione dell’apparato respiratorio che collega la
laringe con l’albero bronchiale. La parete della trachea è costituita daventi anelli cartilaginei incompleti poste- della pleura viscerale sulla parietale durante
riormente, dove vengono sostituiti da tessuto gli atti respiratori. Nello spazio pleurico esiste
muscolare e connettivale in rapporto con l’eso- una pressione inferiore a quella atmosferica
fago che la separa dalla colonna vertebrale. con valori che da –7 mmHg, nei normali atti
I polmoni e le vie aeree inferiori sono si- respiratori, possono arrivare a –30 mmHg,
tuati nella cavità toracica che, a sua volta, è nelle inspirazioni forzate.
delimitata da una impalcatura ossea (formata
dallo sterno, dalle dodici coste e dalla colon-
na vertebrale), da un complesso di piani mu- 3.2 Ossigenoterapia
scolari e, verso il basso, dal diaframma.
Il polmone ha forma di cono smusso: il suo L’ossigenoterapia è la somministrazione artifi-
apice, diretto superiormente, raggiunge la ciale di ossigeno per mantenere quest’elemen-
base del collo; la parte inferiore, di forma to al livello adeguato nel sangue arterioso.
concava, è detta “base” e riposa sulla superfi- Questa terapia è utilizzata principalmente
cie superiore del diaframma. I polmoni sono nei casi di ipossiemia e favorisce il raggiungi-
formati da lobi separati da profonde scissure: mento di tre obiettivi:
il polmone destro ha tre lobi, superiore, • migliorare l’ossigenazione dei tessuti;
medio e inferiore, separati dalle scissure oriz- • ridurre il lavoro respiratorio nei pazienti
zontali ed obliqua, mentre il polmone sinistro dispnoici;
ha solo due lobi, superiore ed inferiore, sepa- • ridurre il lavoro cardiaco nei pazienti car-
rati dalla scissura obliqua. I lobi sono suddivi- diopatici.
si in segmenti, in numero di dieci per ogni
polmone, e i segmenti, a loro volta, in lobuli 3.2.1 Principi generali per la
e questi ultimi, infine, in acini che rappresen- somministrazione dell’ossigeno
tano le unità polmonari elementari.
L’impalcatura dei polmoni è formata dal- In generale l’ossigenoterapia aiuta ad elimi-
l’albero bronchiale. Dalla trachea si biforcano nare la dispnea ed aumenta il benessere dei
due bronchi principali, quello di destra e quello pazienti con malattie polmonari. Al paziente
di sinistra, che, portandosi verso il basso, entra- in condizioni critiche una meticolosa ossige-
no nell’ilo polmonare. Dai bronchi principali noterapia può salvare la vita.
si distaccano i bronchi lobari, tre rami a destra L’ossigeno è prescritto in termini di flusso
(superiore, medio e inferiore) e due a sinistra (espresso in litri al minuto) o di concentra-
(superiore e inferiore). I bronchi lobari si divi- zioni (come percentuale o frazione di ossige-
dono a loro volta nei bronchi segmentari e questi no inspirata) in funzione delle necessità del
in strutture via via più piccole, sino ad arrivare paziente e delle caratteristiche dello strumen-
ai bronchioli terminali. Dai bronchioli terminali to erogatore. Una regola generale per una
prendono origine i bronchioli che, lungo il corretta ossigenoterapia è quella di usare la
decorso, presentano delle minuscole dilatazio- più bassa concentrazione o il più basso flusso
ne emisferiche, gli alveoli polmonari, sede degli possibile per ottenere un accettabile livello di
scambi gassosi con il sangue. ossigeno nel sangue.
Ciascun polmone occupa una singola ca- L’ossigeno nelle strutture ospedaliere vie-
vità pleurica, la quale è rivestita da una mem- ne somministrato in due modi:
brana sierosa detta “pleura”, che consta di • sistemi portatili (bombole),
due foglietti: viscerale e parietale. La pleura • tramite rete centralizzata con dispositivi a
parietale ricopre la superficie interna della muro.
parete toracica, la pleura viscerale ricopre le
superfici esterne del polmone. Queste due Prima di utilizzare il dispositivo è necessario
membrane sono separate fra di loro da uno assicurarsi della presenza del regolatore per
spazio virtuale contenente una piccola quan- poter erogare l’esatta quantità di ossigeno.
tità di trasudato, detto “liquido pleurico”, che L’ossigeno somministrato da una bombola o
forma un rivestimento umido e scivoloso la da dispositivo a muro è allo stato secco e quin-
cui funzione è di lubrificare lo scorrimento di può provocare la disidratazione delle muco-
66 Capitolo 3 La clinica e il nursing nell’emergenza dell’apparato respiratorioquenza del polso, profondità e frequenza
del respiro;
– Test di funzionalità respiratoria;
– Risultati del monitoraggio mediante emo-
gasanalisi arteriosa o pulso-ossimetria.
3.2.3 Norme di sicurezza
L’ossigeno è un farmaco e in quanto tale deve
essere utilizzato dietro prescrizione medica.
Sebbene esso sia generalmente sicuro se utiliz-
zato correttamente, è necessario osservare
alcune prescrizioni:
Figura 3.1
• controllare spesso il flusso di ossigeno per
Maschera per ossigenoterapia.
garantire la somministrazione della quan-
tità prescritta,
se. Per ridurre questo effetto essiccante vengo- • monitorare neonati con ossigenoterapia
no utilizzati dispositivi di umidificazione che (può causare retinopatia e portare alla ce-
aggiungono vapore acqueo all’ossigeno. cità),
Strumenti per la somministrazione di ossi- • nei pazienti con BPCO l’ossigeno può cau-
geno: sare ipoventilazione (ed è quindi impor-
• cannula nasale; tante monitorare i parametri).
• maschera facciale (Figura 3.1);
• tenda facciale.
3.2.4 Ossigenoterapia a domicilio
3.2.2 Interventi infermieristici L’ossigeno per la terapia domiciliare viene
fornito in bombole allo stato liquido o in con-
Durante la somministrazione di ossigeno l’in- centratori di ossigeno. Sono, inoltre, disponi-
fermiere deve controllare regolarmente la bili sistemi portatili che aumentano l’autono-
reazione del paziente per valutare la necessità mia del paziente e ne favoriscono l’integra-
di continuare o modificare la terapia. zione nelle attività sociali.
L’essere sottoposto alla terapia a domicilio
OSSERVAZIONE spesso porta tensione o stress nel paziente:
– Colorito della cute del paziente e delle mu- l’infermiere ha, quindi, un ruolo fondamen-
cose, presenza di eventuale cianosi; tale nel sostegno psicologico all’assistito e
– Tipo di respiro, profondità, presenza di ta- deve, inoltre, istruire lo stesso sul corretto uti-
chipnea, bradipnea o ortopnea; lizzo dell’attrezzatura per l’ossigenoterapia e
– Movimenti del torace durante inspirazione sulla frequenza di ricarica e di manutenzione.
e espirazione;
– Rumori polmonari; 3.2.5 Osservazioni
– Presenza di segni clinici di ipossiemia: tachi-
cardia, tachipnea, stanchezza, dispnea, cia- Questo tipo di terapia gioca un ruolo fonda-
nosi e confusione; mentale nel trattamento delle urgenze pol-
– Presenza di segni clinici di ipercapnia: monari e non solo, basti pensare che il primo
stanchezza, ipertensione, emicrania, letar- intervento nelle emergenze è proprio la som-
gia, tremori; ministrazione dell’ossigeno. Si tratta di uno
– Presenza di segni clinici di tossicità da ossi- dei presidi più importanti e anche più sempli-
geno: irritazione tracheale, tosse, dispnea, ci da usare a disposizione del personale sani-
diminuzione della ventilazione polmonare. tario. La sua somministrazione nei pazienti in
ipossia assume la massima priorità. Peccato,
VALUTAZIONE però, che l’ossigenoterapia spesso venga sot-
– Parametri vitali, soprattutto qualità e fre- tovalutata e poco utilizzata.
3.2 Ossigenoterapia 673.3 Pneumotorace riore dei due polmoni. Inoltre può sviluppar-
si sia da un pneumotorace spontaneo che
La presenza di uno spazio virtuale (spazio traumatico un pneumotorace a valvola in cui
pleurico) a pressione negativa fa sì che, qua- l’aria rimane intrappolata nel cavo pleurico.
lora esso sia messo in comunicazione con l’e- La pressione è più elevata di quella presente
sterno direttamente (ferite parietali) o indi- nei polmoni e nelle strutture vascolari ed è
rettamente (attraverso le vie aeree superiori), abbastanza intensa da collassare completa-
l’aria tenda a penetrare in esso, creando quel- mente il tessuto polmonare e provocare la
la situazione patologica che viene definita deviazione della trachea verso il lato opposto
con il termine di pneumotorace (Figura 3.2) che e una riduzione del ritorno venoso al cuore.
determina un collasso parziale o completo
dei polmoni. 3.3.1 Anamnesi, esame obiettivo e
In base all’eziologia, il pneumotorace vie-
diagnosi
ne classificato in:
• Traumatico: che a sua volta può essere sot- ANAMNESI
toclassificato in aperto, che permette un I pazienti affetti da pneumotorace tipicamen-
continuo passaggio d’aria dall’esterno nel te lamentano respiro corto, ma possono an-
cavo pleurico e da quest’ultimo all’esterno che accusare un forte dolore toracico di tipo
(ad esempio, una ferita toracica soffiante), pleurico che si intensifica durante l’inspira-
o chiuso (trauma contusivo penetrante, ad zione e con la tosse.
esempio lo schiacciamento del torace). L’infermiere dovrebbe acquisire le seguen-
• Spontaneo: sottoclassificato in primitivo e ti informazioni:
secondario nel caso in cui sia correlato ad • fattore di rischio per il pneumotorace,
una patologia specifica, quale ad esempio • storia di pneumotorace pregresso,
BPCO e AIDS. • storia di trauma toracico,
• sede del dolore toracico.
Altri fattori di rischio sono la rottura di
una bolla enfisematosa, la polmonite necro-
tizzante e le lesioni tubercolari. REPERTI DELL’ESAME OBIETTIVO
L’incidenza del pneumotorace spontaneo Qualsiasi paziente traumatizzato dovrebbe es-
è di 1/10000, con una maggiore frequenza sere sottoposto ad una visita alla ricerca di even-
nei fumatori, e la sede è prevalentemente nel tuali segni di traumi penetranti, come ad esem-
segmento apicale del lobo superiore o infe- pio fori di entrata e di uscita di proiettili.
Figura 3.2
Radiografia con pneumotorace.
68 Capitolo 3 La clinica e il nursing nell’emergenza dell’apparato respiratorioIl paziente con pneumotorace spontaneo 3.3.3 Complicanze
può presentare tutti o alcuni dei seguenti re-
perti: Le complicanze del pneumotorace vanno dal-
• riduzione dei rumori respiratori bronchiali l’incapacità polmonare di riespandersi alla
del lato interessato, suppurazione del cavo pleurico sede del pneu-
• tachipnea, motorace, alla comparsa di emorragie.
• tachicardia, La terapia delle complicanze (emotorace,
• eccessiva espansione o rigidità del lato col- empiema pleurico, plurirecidività) è chirurgi-
pito, ca. In particolare la plurirecidività si manife-
• enfisema sottocutaneo al torace o al collo, sta nel 10% dei casi. Per via toracotomica o
crepitii con sensazione “di neve fresca” alla toracoscopica si esegue la sutura della bolla, o
palpazione della cute. meglio un’exeresi radicale del parenchima
con la bolla o le bolle che hanno condiziona-
to diversi episodi di pneumotorace.
DIAGNOSI
La diagnosi di pneumotorace spontaneo si ba-
sa sui reperti dell’esame obiettivo e sulla radio- 3.3.4 Pianificazione della dimissione
grafia del torace eseguita in stazione eretta che
Il paziente cui è stato recentemente rimosso un
mostra tipicamente la presenza di aria nel cavo
catetere per drenaggio toracico deve dimostrare
pleurico.
di aver compreso le istruzioni che gli sono state
impartite quali ad esempio il lavaggio della sede
3.3.2 Trattamento e cura dell’inserimento con acqua e sapone, di sapere
che la febbre o le secrezioni della suddetta sede
Il pneumotorace di piccole dimensioni in un possono essere segni di infezione e quindi della
paziente asintomatico può essere trattato con necessità di segnalarlo all’operatore sanitario.
una terapia conservativa che preveda solo
un’attenta osservazione. Per la maggior parte
dei pazienti che presentano un pneumotora- 3.4 Urgenze pneumologiche
ce di grandezza media o esteso, il trattamento
standard prevede l’inserimento di un catetere L’ossigenoterapia riveste un ruolo importante
per drenaggio toracico nel cavo pleurico. nel trattamento delle urgenze pneumologi-
I pazienti sintomatici con parametri vitali che come nel caso di insufficienza respirato-
instabili e ipotensione necessitano di un’im- ria o di crisi broncospastica (attacco d’asma
mediata riespansione polmonare. Per evacua- acuto, bronchite cronica costruttiva).
re l’aria presente nel cavo pleurico e riespan- Caratteristica peculiare di tutte le condizio-
dere il polmone è possibile eseguire una tora- ni di insufficienza respiratoria è l’ipossia causa-
centesi o inserire un catetere per drenaggio ta dall’alterazione dell’equilibrio ventilazione/
toracico nello spazio pleurico. perfusione/diffusione. L’ossigenoterapia ha la
Nei casi di riespansione polmonare gli in- funzione di migliorare l’ossigenazione tessu-
terventi infermieristici comprendono: tale e di ridurre così il lavoro respiratorio.
• controllare le condizioni del paziente e • L’insufficienza respiratoria è caratterizzata
monitorare i parametri vitali ogni quindici da un deficit della funzione respiratoria con
minuti per la prima ora, ogni ora per le conseguente riduzione degli scambi gassosi
due ore successive e ogni quattro ore per ed aumento nel sangue di anidride carboni-
ventiquattro ore, ca (ipercapnia) e ridotto apporto di ossige-
• avvisare il medico se il liquido drenato è no ai tessuti (ipossia).
ematico, • L’asma è caratterizzata da un’aumentata ri-
• auscultare almeno ogni quattro ore i ru- sposta ed iperattività della muscolatura liscia
mori respiratori, bronchiale e tracheale a vari stimoli che pro-
• controllare il livello di saturazione di ossi- vocano broncospasmo, aumento della pro-
geno in modo continuo oppure controllar- duzione di muco, infiammazione e edema
lo saltuariamente ogni due-quattro ore. della mucosa.
3.4 Urgenze pneumologiche 69• La bronchite cronica ostruttiva consiste nel- 3.5 Ventilazione meccanica
la difficoltà respiratoria primaria; essa inte-
ressa l’espirazione e comprende:
assistita
– enfisema caratterizzato da distensione La ventilazione meccanica (Figura 3.3) è una
degli spazi aerei distalmente ai bronchio- terapia che, con l’impiego di un’opportuna
li terminali con distruzione dei setti al- strumentazione, ha lo scopo di mantenere la
veolari, respirazione di un soggetto che non è in grado
– BPCO (broncopneumopatia cronica ostrut- di respirare autonomamente, per esempio in
tiva) caratterizzata da ostruzione cronica caso di arresto cardio-respiratorio, asfissia, an-
al flusso aereo. negamento, paralisi respiratoria, anestesia chi-
rurgica. In questo modo si allontana la CO2
3.4.1 Assistenza infermieristica prodotta nel metabolismo e si fornisce all’or-
ganismo una quantità di O2 sufficiente al fab-
OSSERVAZIONE bisogno dello stesso organismo. Il ventilatore
L’osservazione del paziente consente per pri- meccanico sostituisce, in parte o totalmente,
ma cosa di cogliere dati utili sulla entità delle l’attività dei muscoli respiratori e della gabbia
sue condizioni e consiste nel rilevamento di: toracica, assicurando un sufficiente volu-
• respiri patologici, me/minuto di ventilazione alveolare; in parti-
• alterazioni della frequenza e profondità colare si sostituisce ai muscoli respiratori nel
del respiro, produrre la differenza di pressione transpol-
• presenza del rantolo tracheale, monare che permette ai polmoni di riempirsi
• infossamento delle logge sopraclavicolari d’aria.
per la tensione dei muscoli ausiliari della I ventilatori meccanici si distinguono in
respirazione, • apparecchi a pressione positiva intermitten-
• presenza di tosse, te (IPPV), che erogano aria o gas sotto pres-
• cianosi, sione;
• agitazione, • apparecchi a pressione negativa, polmoni
• dispnea. d’acciaio con uso assai meno comune, che
creano una depressione esterna al torace
INTERVENTI del soggetto in essi parzialmente introdotto.
• Disporre il paziente in posizione semi-orto-
pnoica per consentire la massima espansio- La ventilazione meccanica è indicata e
ne polmonare e favorire la riduzione dello spesso fondamentale in molti pazienti con
sforzo respiratorio severi quadri di insufficienza respiratoria.
• Monitorare la saturazione dell’ossigeno me- I difetti che si possono incontrare sono:
diante pulsiossimetro o emogasanalisi • di scambio in caso di edema polmonare o
• Somministrare l’ossigeno secondo la pre- ARDS,
scrizione medica
• Rilevare i segni di compromissione respira-
toria (presenza di tosse, agitazione, ciano-
si, dispnea)
• Aspirare il muco nei pazienti che non rie-
scono ad espettorarlo spontaneamente
• Somministrare farmaci ad azione broncodi-
latativa (beclometasone dipropionato), cor-
ticosteroidi, aminofilina e beta 2-agonisti
adrenergici secondo prescrizione medica
• Istruire il paziente sull’uso corretto dei far-
maci e dei nebulizzatori, sull’utilità di una
respirazione adeguata, sulle norme igieni-
che consigliando di evitare il fumo e l’e- Figura 3.3
sposizione ad agenti irritanti. Ventilazione meccanica.
70 Capitolo 3 La clinica e il nursing nell’emergenza dell’apparato respiratorio• di pompa qualora si determini uno squili- Per comprendere meglio i modi nei quali
brio tra il lavoro respiratorio e la capacità vengono ventilati i pazienti, è opportuno
dei muscoli respiratori di compiere tale introdurre il significato di alcuni dei parame-
lavoro. tri che possono essere regolati sui ventilatori:
• Flusso: è il volume che passa attraverso un
Il respiratore viene collegato al paziente da condotto nell’unità di tempo e si misura in
un circuito inspiratorio, i gas espirati vengono litri/minuto.
invece allontanati dal paziente attraverso una • Frequenza ventilatoria (FR): indica il nume-
via espiratoria separata da quella inspiratoria. ro di atti respiratori al minuto. Si può distin-
La ventilazione assistita viene introdotta nelle guere una frequenza impostata (erogata dal
vie aeree mediante una maschera di gomma a ventilatore indipendentemente dalla volon-
tenuta, applicata alla bocca e al naso, o diretta- tà del paziente) ed è una frequenza spontanea
mente nella trachea per mezzo di un tubo (dovuta agli sforzi del paziente). C’è diffe-
endotracheale o di una cannula inserita in una renza in alcuni modelli di ventilazione nei
tracheotomia. quali al paziente è concesso di respirare
L’intubazione endotracheale (Figura 3.4) è spontaneamente tra gli atti impostati (SIMV)
una manovra che si effettua in anestesia e con- e quelli spontanei.
siste nell’inserimento attraverso la bocca, la • Volume corrente (Vol. corr.): è il volume di
faringe, l’epiglottide e la laringe fino ad arriva- gas che entra ed esce dai polmoni ad ogni
re alla trachea di un tubo flessibile in gomma o atto respiratorio.
silicone con l’ausilio di un laringoscopio. Il • Volume minuto (Vol. min.): volume di gas
tubo è dotato all’estremità di un palloncino che entra ed esce dai polmoni durante un
gonfiabile concentrico al tubo stesso per garan- minuto. Questo dato può essere calcolato
tirne la tenuta. L’estremità esterna del tubo vie- moltiplicando volume corrente per fre-
ne collegata all’apparecchio per la ventilazione quenza respiratoria.
assistita. L’intubazione presenta alcuni vantag- • Rapporto inspirazione/espirazione (I:E): è
gi come quello di garantire la pervietà delle vie il rapporto che esprime come il periodo
aeree e di impedire il soffocamento del pazien- respiratorio è suddiviso nelle sue due com-
te per caduta all’indietro della lingua. ponenti (tempo inspiratorio e tempo espira-
La tracheotomia è l’incisione chirurgica del- torio).
la trachea, in genere tra il secondo e il terzo • Pressione di picco (P picco): massima pres-
anello tracheale, che mette in comunicazione sione nelle vie aeree raggiunta durante l’in-
la trachea con l’esterno mediante l’apertura di sufflazione.
un orifizio, seguita dall’introduzione di un’ap- • Pressione di plateau o di pausa (P pausa): è
posita cannula ricurva dove si potranno attac- la pressione nelle vie aeree alla fine della
care i tubi del ventilatore. pausa inspiratoria (se esiste pausa).
Figura 3.4
Intubazione endotracheale.
3.5 Ventilazione meccanica assistita 71Puoi anche leggere
