La Cardiologia Riabilitativa del Paziente dopo Rivascolarizzazione Percutanea: Tutto a Tutti ? - Roberto F.E. Pedretti I.R.C.C.S. Fondazione ...
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La Cardiologia Riabilitativa del Paziente dopo
Rivascolarizzazione Percutanea: Tutto a Tutti ?
Roberto F.E. Pedretti
I.R.C.C.S. Fondazione Salvatore Maugeri
Istituto Scientifico di Pavia
Istituto Scientifico di Tradate (VA)
La riabilitazione cardiologica
secondo l’OMS:
• Processo multifattoriale, attivo e dinamico che ha il fine
di favorire la stabilità clinica, ridurre le disabilità
conseguenti alla malattia e supportare al mantenimento
e alla ripresa di un ruolo attivo nella società con
l’obiettivo di ridurre il rischio di successivi eventi
cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita e di
incidere complessivamente in modo positivo sulla
sopravvivenza
• La riabilitazione cardiologica è raccomandata con il più
alto livello di evidenza (classe I) dalle linee guida ESC e
ACC/AHA per il trattamento dei pazienti con cardiopatia.
Key Points: Un Programma di
Cardiologia Riabilitativa e Preventiva ….
• Serve ?
• In cosa consiste ?
• Come dovrebbe essere organizzato ?
• Nel nostro paese la offerta di Cardiologia
Riabilitativa e Preventiva è adeguata al bisogno ?
• Come dovrebbe essere erogato ?
• L’intervento deve iniziare “prima” ?
Perché la Cardiologia Riabilitativa e Preventiva è in Classe I nelle linee guida ? Se ci fosse una pillola molto economica, in grado di ridurre le morti per causa cardiaca del 27%, di migliorare la qualità della vita, di ridurre ansia e depressione, ci si aspetterebbe che tutti i cardiopatici europei l'assumessero. Questa pillola non esiste, ma un programma di riabilitazione cardiaca può fornire tutti questi benefici.” Bob Lewin IRCCS Fondazione S. Maugeri - Tradate
Key Points: Un Programma di
Cardiologia Riabilitativa e Preventiva ….
• Serve ?
• In cosa consiste ?
• Come dovrebbe essere organizzato ?
• Nel nostro paese la offerta di Cardiologia
Riabilitativa e Preventiva è adeguata al bisogno ?
• Come dovrebbe essere erogato ?
• L’intervento deve iniziare “prima” ?
Componenti del Programma di
Cardiologia Riabilitativa
Il Assistenza
trattamentoclinicariabilitativo non è e non deve
volta alla stabilizzazione
essere identificato
Valutazione con il «Training
del rischio cardiovascolare Fisico»
globale
Identificazione di obiettivi specifici per la riduzione di
ciascun fattore di rischio mediante la formulazione di
Il un progetto
peso individuale:
dell’assistenza clinica volta alla stabilizzazione
Interventi terapeutici per la riduzione dei fattori di rischio
è nel paziente complesso molto elevato
Programmi educazionali strutturati finalizzati al «lifestyle
change»
Prescrizione di un programma di attività fisica (physical activity
o Exercise Training)
Interventi di mantenimento nel lungo termine (follow-up)
IRCCS Fondazione S. Maugeri - Tradate
Evoluzione negli anni della Cardiologia
Riabilitativa
Anni ‘60-70 Anni ‘60-70
IMA non complicato Distanza evento indice Molto ampia
Oggi
Insufficienza cardiaca,
portatori di LVAD, in
terapia infusionale Complessità, fragilità, Oggi
etc instabilità residua/potenziale Sempre più
del paziente ridotta
IRCCS Fondazione S. Maugeri - Tradate
Key Points: Un Programma di
Cardiologia Riabilitativa e Preventiva ….
• Serve ?
• In cosa consiste ?
• Come dovrebbe essere organizzato ?
• Nel nostro paese la offerta di Cardiologia
Riabilitativa e Preventiva è adeguata al bisogno ?
• Come dovrebbe essere erogato ?
• L’intervento deve iniziare “prima” ?
A Proposal for the Organizational Chart for a Cardiac
Rehabilitation/Preventive Cardiology Service
Piepoli MF, et al. Eur J Prev Cardiol 2014; 21:
664Key Points: Un Programma di
Cardiologia Riabilitativa e Preventiva ….
• Serve ?
• In cosa consiste ?
• Come dovrebbe essere organizzato ?
• Nel nostro paese la offerta di Cardiologia
Riabilitativa e Preventiva è adeguata al bisogno ?
• Come dovrebbe essere erogato ?
• L’intervento deve iniziare “prima” ?Rapporto richiesta/offerta di
prevenzione secondaria/riabilitazione
Fabbisogno Offerta
2012 ISYDE 2013
SCA dimesse = 145.000 110.000 in 82%
Operati in CCH = 50.000
Scompensi dimessi= 135.000 delle struttureOfferta ipotizzando il
100% delle strutture
Fabbisogno considerando
75% dei dimessi
135.000
250.000Eseguito ciclo riabilitativo in pazienti sopravvissuti a 6 mesi con follow up disponibile
IMA Scompenso cardiaco in H IMA No scompenso cardiaco in H
Mortalità in H Re-H fatali Mortalità H totale Mortalità in H Re-H fatali Mortalità H totale
Dati da SDO1) Identificare i criteri di PRIORITA’ di accesso alle strutture riabilitative 2) GARANTIRE l’accesso alla CR ai pazienti ad elevato rischio 3) RIMODULARE l’offerta riabilitativa riformulando le indicazioni alla gestione degenziale, ambulatoriale e domiciliare
Appropriatezza Organizzativa
PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno)
CR
DEGENZIALE
CR AMBULATORI
AMBULATORIALE
POST SCA PREV. SECOND.
AMBULATORI
CARDIOLOGICI
MMGPREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno)
CR
DEGENZIALE
CR
RETE PER LA AMBULATORI
AMBULATORIALE FASE PREV. SECOND.
POSTACUTA
AMBULATORI
CARDIOLOGICI
MMGPREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno)
CARDIOLOGI
PER ACUTI
RETE PER LA CARDIOLOGI
INFERMIERI FASE DEL
POSTACUTA POSTACUTO
MMGKey Points: Un Programma di
Cardiologia Riabilitativa e Preventiva ….
• Serve ?
• In cosa consiste ?
• Come dovrebbe essere organizzato ?
• Nel nostro paese la offerta di Cardiologia
Riabilitativa e Preventiva è adeguata al bisogno ?
• A chi e come dovrebbe essere erogato ?
• L’intervento deve iniziare “prima” ?PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno)
-DISABILITA’ MOTORIE O
COGNITIVE GRAVI E PERCORSO
POST SCA ANTECEDENTI L’EVENTO RIABILITATIVO E/O
DI PREVENZIONE
INDICE DSECONDARIA
-ATTESA DI VITA BREVEPREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno)
-DISABILITA’ MOTORIE O
COGNITIVE GRAVI PERCORSO
POST SCA ANTECEDENTI L’EVENTO RIABILITATIVO E/O
DI PREVENZIONE
INDICE DSECONDARIA
-ATTESA DI VITA BREVEPREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno)
ALTO RISCHIO
-FE < 40%
-FE 40-50% + IM CR
POST SCA -SCOMPENSO DEGENZIALE
-DISABILITA’ CORRELATE
ALL’EVENTO INDICEPREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno)
CR
Rischio trombotico AMBULATORIALE
elevato
- DIABETE MELLITO
- INSUFF.RENALE
POST SCA - ARTERIOPATIA
POLIDISTRETTUALE
- RIVASCOLARIZZAZIONE
INCOMPLETA O NON
EFFETTUATAPREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno)
CR
Rischio trombotico AMBULATORIALE
elevato
- DIABETE MELLITO
- INSUFF.RENALE
POST SCA - ARTERIOPATIA
POLIDISTRETTUALE
- RIVASCOLARIZZAZIONE COUNSELLING
INCOMPLETA O NON INFERMIERISTICO
EFFETTUATA
AMBULATORI
PREV. SECOND.PREVENZIONE SECONDARIA/RIABILITAZIONE POSTACUTA (fino a 1 anno)
COUNSELLING
INFERMIERISTICO
NON ALTO RISCHIO +
POST SCA
NON RISCHIO AMBULATORI
CARDIOLOGICI
TROMBOTICO ELEVATO
MMGPERCORSI DI RIABILITAZIONE E PREVENZIONE SECONDARIA IN
FUNZIONE DEL PROFILO DI RISCHIO NEL I ANNO
COUNSELING CR CR AMB. AMB.
DEGENZIALE AMBULATORIALE CARDIOLOGICI CARDIOLOGICI
DEDICATI PREV.
SEC. MMG
ALTO RISCHIO
++ +
RISCHIO
TROMBOTICO
ELEVATO
+ +** ++ +
BASSO
RISCHIO ++ ++Key Points: Un Programma di Cardiologia
Riabilitativa e Preventiva ….
• Serve ?
• In cosa consiste ?
• Come dovrebbe essere organizzato ?
• Nel nostro paese la offerta di Cardiologia Riabilitativa e
Preventiva è adeguata al bisogno ?
• A chi e come dovrebbe essere erogato ?
• L’intervento deve iniziare “prima” ?BLITZ 4 (2009-2010) 163 UTIC ad impronta interventistica
Sottolineerò non l’importanza della lettera di
dimissione (pure fondamentale) bensì del
Counseling InfermieristicoAderenza alla Terapia La Scala di Morisky
Esercizio Fisico • Per una maggiore diffusione dell’uso e dell’efficacia dell’attività fisica nella prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari, il Panel ritiene fondamentale: 1. prescrivere attività fisica moderata a tutti i soggetti a basso rischio (nei quali non è necessaria una prova da sforzo prima della ripresa dell’attività fisica), esplicitandola con chiarezza nella lettera di dimissione e personalizzandola; 2. eseguire una prova da sforzo prima della prescrizione di attività fisica nei soggetti ad alto rischio o prima di programmi di allenamento fisico; 3. differenziare la prescrizione dell’attività fisica in base alla condizione precedente la SCA (sedentarietà o meno) e in base all’età.
Esercizio Fisico
Conclusioni • L’intervento di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva (CRP) è un intervento salvavita • Ha caratteristiche di interdisciplinarietà ed è caratterizzato da livelli decrescenti di complessità organizzativa (degenziale, ambulatoriale complesso, ambulatoriale, territoriale) • Tutti i pazienti cardiopatici devono accedere ad un programma di CRP secondo criteri di appropriatezza clinica ed organizzativa • L’intervento di CRP è un processo continuo, che deve iniziare già nei primi giorni di degenza ospedaliera, con il counseling infermieristico che ne rappresenta un momento centrale
Bibliografia
Gestione del Paziente dopo Sindrome Coronarica Acuta.
Il Percorso Successivo: La Riabilitazione Inizia Prima
Roberto F.E. Pedretti
• Jolliffe J, et al. Exercise-based rehabilitation for coronary artery disease (Review). Cochrane
Database Syst Rev. 2001;(1):CD001800.
• Goel K, et al. Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after
percutaneous coronary intervention in the community. Circulation 2011; 123: 2344.
• Pack QR, et al. Participation in cardiac rehabilitation and survival after coronary artery bypass
graft surgery. A community-based study. Circulation 2013; 128: 590.
• Dunlay SM, et al. Participation in cardiac rehabilitation, readmissions, and death after acute
myocardial infarction. Am J Med 2014; 127: 538.
• Taylor RS, et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev.
2014 Apr 27;4:CD003331
• Piepoli MF, et al. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular
diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery: A Policy
Statement from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association for Cardiovascular
Prevention & Rehabilitation. European J Prev Cardiol 2014 21: 664.
• Documento ANMCO/GICR-IACPR/GISE. L’organizzazione dell’assistenza nella fase post-acuta
delle sindromi coronariche. G Ital Cardiol 2014; Suppl 1 al n.1.Puoi anche leggere
