L'ipertrofia cardiaca fisiologica e patologica - Ancecardio
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L’ipertrofia cardiaca fisiologica e patologica
Bruno Magnani
Istituto di Malattie dell’Apparato Cardiovascolare, Università degli Studi, Bologna
Key words: The clinical, electrocardiographic or echocardiographic documentation of cardiac hypertrophy in
Hypertension; hypertensive patients implies relevant interpretations concerning both the prognosis and a more pre-
Myocardial
hypertrophy; Ischemia; cise definition of its etiology. Moreover, the finding of myocardial ischemia in these patients requires
Lecture. a precise diagnostic protocol directed to define whether the reduction of coronary reserve is justified
by hypertension or is due to an associated coronary artery disease.
(Ital Heart J 2000; 1 (Suppl 2): 42-49)
Per la corrispondenza: Il riscontro clinico-semeiologico e/o la Tabella I. Condizioni cliniche che possono com-
Prof. Bruno Magnani documentazione strumentale di un’ipertro- portare un aumento della massa ventricolare sini-
stra.
Istituto di Malattie fia ventricolare sinistra (IVS) comportano
dell’Apparato
Cardiovascolare sempre implicazioni importanti relative sia
Cuore da lavoro
Università degli Studi alla valutazione prognostica del singolo pa- Cuore da sport
Policlinico S. Orsola-
Malpighi ziente, per il maggior rischio di aritmie, di Ipertensione arteriosa
Via Massarenti, 9 morte improvvisa e di evoluzione verso l’in- Cardiomiopatia ipertrofica idiopatica
40138 Bologna
E-mail: sufficienza cardiaca ormai accertato per ogni Cardiomiopatia restrittiva
Cardiopatia ischemica
bmagnani@med.unibo.it condizione associata ad aumento della mas-
Valvulopatie aortiche
sa ventricolare sinistra, sia al riconoscimento Valvulopatie mitraliche
della reale presenza di una cardiopatia e del- Cardiopatie congenite del cuore sinistro
la sua eventuale eziologia. Obesit
La documentazione di un’IVS in un pa- Cardiopatia alcolica
Amiloidosi cardiaca
ziente iperteso rappresenta uno dei criteri più Cardiomiopatie infiltrative
significativi per la classificazione prognostica Acromegalia
del singolo caso e per la stratificazione di ri- Iperparatiroidismo
schio negli studi epidemiologici o di inter-
vento terapeutico ma non dovrebbe mai es-
sere trascurato il sospetto che l’aumento ri-
levato della massa ventricolare sinistra non spetto diagnostico di IVS; escludere altri
sia secondario all’ipertensione arteriosa e meccanismi strutturali o funzionali diversi
sia invece da riferire a causa fisiologica dall’ipertensione arteriosa.
(“cuore d’atleta”, “cuore da lavoro”) o ad al-
tra patologia concomitante. Ogni condizio-
ne che comporti un aumento della tensione Meccanismi cellulari e molecolari
di parete sul ventricolo sinistro – e quindi,
oltre all’ipertensione arteriosa sistemica, an- La possibilità di coltivare in vitro dei
che tutte le altre patologie che si accompa- miociti cardiaci neonatali ha portato all’i-
gnano a sovraccarico di volume o di pres- dentificazione dei meccanismi recettoriali
sione per il ventricolo sinistro – determina che attivano le risposte cellulari e moleco-
lo sviluppo di IVS. Ma un aumento della lari che caratterizzano l’ipertrofia cardiaca e
massa ventricolare – o rilievi semeiologico- in particolare l’aumento delle dimensioni
strumentali che possono suggerirne il so- dei miociti, la maggiore espressione di ge-
spetto –, non sempre dipendente dal mec- ni embrionali e l’organizzazione delle pro-
canismo fisiopatologico del “sovraccarico”, teine contrattili. Una presentazione com-
può essere dovuto ad un’ampia serie di al- pleta e un approfondimento d’argomento
tre condizioni patologiche (Tab. I). può essere trovata in due chiare e recenti re-
Ne consegue un richiamo all’importan- visioni critiche1,2. Sono stati identificati,
za di: documentare adeguatamente il so- mediante modificazioni di specifici geni di
42B Magnani - L ipertrofia cardiaca fisiologica e patologica
miociti cardiaci coltivati, ormoni peptidici, fattori di di di intervento farmacologico sull’IVS i termini di ri-
accrescimento e citochine che possono attivare specifi- ferimento diagnostico elettrocardiografico sono basati sui
che componenti della risposta ipertrofica sia fisiologi- criteri “Cornell” del “prodotto voltaggio per durata di
ca sia patologica, la stimolazione delle risposte contrattili QRS” o più semplicemente sui soli criteri di voltaggio
e di rilasciamento, la produzione di energia, l’apoptosi “Sokolow-Lyon”. Nello studio LIFE3 una diagnosi elet-
dei miociti. trocardiografica positiva per IVS risultava in due terzi
Fra le sostanze che attivano la risposta cellulare, dei casi in base ai criteri “Cornell”, in un terzo dei casi
quelle maggiormente caratterizzate sono l’endotelina, in base ai soli criteri “Sokolow-Lyon” e solo nel 10% in
l’angiotensina II, l’insulin-like growth factor-I e altri fat- base ad ambedue i criteri. È stato valutato che nell’82%
tori di accrescimento. Il fatto che a ciascuna di queste degli ipertesi con diagnosi elettrocardiografica di IVS ri-
sostanze corrisponda un diverso tipo di risposta cellu- sultano positivi anche i correnti criteri ecocardiografici.
lare, suggerisce che le loro azioni sono specifiche. Ad Fra gli ipertesi, quelli positivi per IVS anche in base a
esempio, è stato dimostrato che l’espressione di geni em- criteri elettrocardiografici hanno mediamente una mas-
brionali, come i peptidi natriuretici, è aumentata sia sa ventricolare sinistra superiore a quella degli ipertesi
nell’ipertrofia ventricolare di tipo concentrico sia in risultati positivi per IVS solo all’esame ecocardiografi-
quella di tipo eccentrico, mentre non è aumentata nel- co4.
l’ipertrofia provocata da stress biomeccanico.
Sia i miociti, sia altre strutture cellulari del miocar- Diagnosi ecocardiografica. L’esame ecocardiografico
dio sono sensori biomeccanici diretti del carico emodi- non veniva raccomandato fra gli indicatori essenziali per
namico che provocano ipertrofia, producendo segnali di lo studio e il trattamento dell’ipertensione arteriosa – la
accrescimento generati dal rilascio di fattori di accre- causa più frequente di IVS – nelle linee guida delle so-
scimento e di citochine che insieme portano ad una ri- cietà cardiologiche internazionali del 1990, ma più re-
sposta localizzata regionale. centemente, nel 1997, era espressamente incluso, al pa-
ri del profilo lipidico, del diabete e della funzione rena-
le, fra gli elementi utilizzati per una stratificazione pro-
Diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra gnostica completa del paziente iperteso.
Gli attuali limiti convenzionali5 per la diagnosi eco-
Solo in condizioni cliniche che comportano un fran- cardiografica di IVS sono: un indice di massa ventrico-
co aumento della massa ventricolare sinistra la se- lare sinistra 134 g/m2 per l’uomo e 110 g/m2 per la
meiotica fisica permette di rilevare segni obiettivi sug- donna. Questi sono i valori più correntemente impiega-
gestivi di ipertrofia ventricolare, quali un impulso api- ti, ma in precedenza6 era stato suggerito che considera-
cale spostato verso l’ascella, di maggiore forza e am- re il rapporto con la sola altezza (valori-limite di 163 g/m
piezza, o l’auscultazione in area mitralica di un tono pre- per l’uomo e di 121 g/m per la donna) consentirebbe una
sistolico, rilievi questi che comunque richiedono un’a- diagnosi più accurata.
deguata conferma strumentale, soprattutto al fine di Tuttavia, i limiti di attendibilità della misurazione eco-
una migliore definizione eziologica e quantitativa. Ma cardiografica dell’IVS costituisce a tutt’oggi un argo-
nella grande maggioranza dei casi sono invece proprio mento ampiamente dibattuto e non completamente ri-
indagini strumentali, mirate od occasionali, quali ad solto. In particolare, l’importanza dell’aspetto metodo-
esempio un tracciato elettrocardiografico di routine o una logico per definire il valore della massa ventricolare si-
radiografia del torace, l’occasione per il rilievo di ano- nistra negli ipertesi è risultata ben evidente in base allo
malie suggestive di un aumento della massa ventricolare. studio RES (Reliability of M-mode Echocardiographic
La documentazione fornita dall’esame radiografico del Studies)7, di cui sono stati recentemente pubblicati i ri-
torace è caratterizzata da elevata specificità ma da una sultati relativi alla valutazione del singolo paziente. Lo
sensibilità decisamente insufficiente a confronto con studio ha documentato un’attendibilità accettabile dei ri-
le altre metodologie strumentali, quali l’elettrocardio- sultati degli ecocardiogrammi quando si sia di fronte ad
grafia di superficie, l’ecocardiografia e la risonanza una franca IVS, ma con un errore di misura tra valuta-
magnetica. zioni ripetute comprese fra +18 e -18%; la probabilità di
errore diventa maggiore quando le misurazioni venga-
Diagnosi elettrocardiografica. L’elettrocardiografia no eseguite da operatori diversi. Fra le misurazioni in ba-
rappresenta uno strumento utile ma imperfetto per dia- se alle quali viene calcolata la massa ventricolare sini-
gnosticare un’IVS: la sua indiscussa utilità deriva dal- stra, quella meno attendibile riguarda lo spessore della
la diffusione e facilità del suo impiego e dal basso co- parete posteriore. L’impiego della tecnica bidimensionale
sto. I suoi limiti derivano invece dalla moderata sensi- con visualizzazione tissutale mediante mezzo di contrasto
bilità o specificità che sono da rapportare, tuttavia, ai cri- dovrebbe permettere di migliorare il grado di attendibi-
teri diagnostici utilizzati. lità. I risultati dello studio RES suggeriscono dunque che,
In vari studi epidemiologici è stato adottato il siste- in attesa di una maggiore diffusione di questa ottimiz-
ma a punti “Romhilt-Estes” che distingue un’IVS “cer- zazione metodologica, è opportuno che per confronti se-
ta” da una “probabile”. In larga parte dei più recenti stu- riati nello stesso soggetto o per confronti fra soggetti, gli
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esami vengano eseguiti tutti nello stesso laboratorio e pos- triuretico encefalico12: un rilievo questo non concor-
sibilmente dallo stesso esaminatore. Deve inoltre esse- dante con quanto rilevato negli studi di biologia mole-
re tenuto presente che, malgrado partecipassero allo stu- colare sopra ricordati.
dio RES centri di larga esperienza, la qualità delle regi- Non sono stati condotti finora studi di adeguata po-
strazioni ecocardiografiche era sufficiente o ottima so- tenza statistica che permettano di quantificare la preva-
lo per il 79% dei tracciati. lenza di un’IVS negli atleti. Nello studio più ampio fi-
Mentre la valutazione della funzione sistolica ven- nora pubblicato, del gruppo di Maron13 almeno il 10%
tricolare mediante eco-bidimensionale è ormai di impiego degli atleti maschi esaminati presentavano uno spesso-
corrente e mediamente attendibile, la valutazione della re della parete ventricolare sinistra Ž 12 mm o un indi-
funzione diastolica mediante eco-Doppler della velo- ce della massa ventricolare sinistra > 134 g/m2; una per-
cità di flusso transmitralico risulta spesso non corretta in centuale analoga di atlete presentava un indice di mas-
funzione dell’età del soggetto esaminato. sa ventricolare sinistra > 110 g/m2 14.
Anche fra gli atleti che praticano da diversi anni
Diagnosi mediante risonanza magnetica. Al pari del- sport di potenza lo sviluppo di IVS non è costante, co-
l’ecocardiografia bidimensionale, la risonanza magne- me risulta da una recente segnalazione15 relativa a 21 sol-
tica rappresenta un metodo accurato e sensibile per la va- levatori di pesi che dopo 10 anni in media di sport pro-
lutazione quantitativa e morfologica della massa ven- fessionale non presentavano alterazioni morfologiche del
tricolare. Rispetto all’esame ecocardiografico, di im- ventricolo sinistro, e in particolare non presentavano
piego largamente più diffuso e di minor costo, la riso- uno spessore della parete ventricolare > 12 mm. Deve es-
nanza magnetica è caratterizzata da un alto potere di ri- sere peraltro rilevato che l’indagine era limitata dal pun-
soluzione spaziale e di caratterizzazione tissutale8,9 e, to di vista metodologico per il solo impiego dell’eco M-
inoltre, i risultati non sono operatore-dipendenti. Me- mode. La scelta della tecnica più corretta per la defini-
diamente, i valori di massa ventricolare sinistra rileva- zione di un’IVS, soprattutto in soggetti con dimensioni
ti mediante risonanza magnetica sono risultati inferiori cardiache ai limiti della normalità, come spesso avvie-
del 9% rispetto a quelli della valutazione ecocardiogra- ne per la definizione di un “cuore d’atleta”, costituisce
fica10. Al pari dell’ecocardiografia Doppler, la risonan- un elemento determinante. Una conferma indiretta del-
za magnetica permette una valutazione dinamica sia la rilevanza del fattore metodologico è fornita da un
della contrattilità segmentaria dei ventricoli, sia della fun- raffronto fra la precedente osservazione e l’esperienza re-
zione diastolica, elementi entrambi determinanti nella va- centemente riportata da un gruppo di ricercatori16 i qua-
lutazione qualitativa ed eziologica dell’IVS. li, mediante risonanza magnetica, hanno documentato in
un gruppo di vogatori ben allenati valori di massa ven-
tricolare sinistra, di volume telediastolico ventricolare,
Cuore d’atleta e ipertrofia ventricolare sinistra di diametro del tronco comune della coronaria sinistra
significativamente superiori a quelli di soggetti seden-
Il rilievo spesso casuale di un’IVS del tutto asinto- tari di confronto.
matica non è esclusivo degli atleti olimpici o degli spor- Un recente editoriale pubblicato sull’European Heart
tivi di livello professionistico, ma può svilupparsi anche Journal17 ricordava peraltro che è tuttora aperta la con-
in altre circostanze che comportino, anche per un periodo troversia sulla corretta interpretazione clinica del “cuo-
relativamente limitato, un elevato carico di lavoro. È sta- re da sport”, iniziata nel mondo medico da quando nel
to recentemente documentato in reclute militari11 un au- 1999 Henshen17, che aveva osservato una dilatazione car-
mento del 18% della massa ventricolare sinistra, da un diaca nelle persone che praticavano sci di fondo, si chie-
valore medio di 167 a 197 g/m2, già dopo 10 settimane deva se l’aumento del volume ventricolare sia da inter-
di un programma di allenamento sia di potenza sia di re- pretare in questi casi come una condizione semplicemente
sistenza. L’IVS non si manifesta tuttavia ugualmente in di adattamento fisiologico a un carico di allenamento con-
tutti i soggetti sottoposti ad uguale allenamento fisico e tinuo e di elevata intensità, o se possa al contrario com-
il suo sviluppo sembra fortemente condizionato da una portare conseguenze patologiche.
componente genetica. Suddividendo i 460 giovani in A confronto con altre forme di IVS il cuore d’atleta
rapporto al polimorfismo ACE, quelli appartenenti al è caratterizzato18 da:
gruppo con delezione omozigote (D/D) presentavano un - una frequenza cardiaca relativamente più bassa ri-
aumento della massa ventricolare sinistra con frequen- spetto ai soggetti di confronto, sia a riposo sia per cari-
za nettamente maggiore rispetto ai gruppi con inserzio- chi di lavoro equivalenti;
ne/delezione eterozigote (I/D) o con inserzione omozi- - un’ipertrofia di tipo concentrico di grado moderato
gote (I/I). Questo rilievo porterebbe quindi ad ipotizza- (aumento del 15-20% dello spessore delle pareti all’e-
re un ruolo importante della concentrazione di ACE cocardiogramma);
nello sviluppo dell’IVS conseguente all’allenamento fi- - un aumento moderato (intorno al 10%) del volume te-
sico. Nei soggetti con genotipo D/D (delezione omozi- lediastolico ventricolare sinistro;
gote) all’aumento della massa ventricolare corrisponde - una funzione sistolica e indici di riempimento ventri-
anche un aumento della concentrazione del peptide na- colare diastolico normali;
44B Magnani - L ipertrofia cardiaca fisiologica e patologica
- dimensioni atriali normali nelle tecniche di “imaging” tensione arteriosa e di cardiopatia coronarica.
e assenza di segni di impegno atriale nell’elettrocar-
diogramma. In proposito, sono varie, e da molti accet- Ipertensione arteriosa e ipertrofia ventricolare
tate, le considerazioni a favore di un’interpretazione sinistra
puramente fisiologica dell’IVS negli atleti:
- gli atleti presentano un migliore adattamento cardio- La documentazione di un’IVS nel paziente iperteso
respiratorio allo sforzo, con maggiore VO2; viene senza alcuna eccezione considerata una compo-
- l’ipertrofia ventricolare regredisce in seguito a de- nente significativa per l’inquadramento prognostico del
condizionamento motorio; singolo caso e per la stratificazione di rischio negli stu-
- la funzione sistolica ventricolare e il riempimento dia- di epidemiologici o di intervento terapeutico. Sono in-
stolico valutato con il parametro Doppler del flusso fatti numerosi e ben documentati gli studi – da quello
transmitralico sono di solito normali; iniziale del gruppo di Pickering20 del 1986 a quello più
- l’attesa di vita degli atleti professionisti è superiore a recente dello studio Framingham21 – che hanno con-
quella media della popolazione. cordemente documentato l’importanza dell’IVS come
Gli autori che invece dissentono dal concetto che fattore prognostico negativo indipendente, sia negli
l’IVS del cuore d’atleta costituisca un fenomeno di ipertesi sia nella popolazione in generale.
adattamento puramente fisiologico senza potenziali È importante anche sottolineare che l’ipertensione ar-
conseguenze patologiche17, osservano che: teriosa rappresenta la base eziologica più frequente di
- non risulterebbe adeguatamente documentato che gli IVS e che la ricerca di criteri quanto più possibile pre-
atleti che sviluppano una maggiore massa ventricolare cisi di definizione diagnostica è stata lo stimolo più
sinistra presentino prestazioni funzionali migliori ri- importante per una definizione dei limiti di normalità e
spetto a quelli che non sviluppano IVS; di concordanza fra le varie metodiche strumentali.
- l’aumento del peptide natriuretico encefalico rilevato In base ai criteri elettrocardiografici e ai risultati
nella sindrome del cuore d’atleta corrisponde a rilievi dello studio LIFE22, relativo alla valutazione ambula-
analoghi in condizioni di IVS patologica;
toriale di 33 000 ipertesi di età compresa tra 55 e 80 an-
- la regressione dell’IVS a seguito della cessazione o del-
ni, la prevalenza di IVS tra gli ipertesi può essere valutata
la non continuità dell’esercizio fisico confermerebbe
a circa il 66%. Nei 9194 ipertesi con diagnosi di IVS del-
semplicemente che l’IVS degli atleti si comporta in
lo studio LIFE l’età media era di 66.9 anni, era legger-
modo analogo all’IVS degli ipertesi e dei valvulopati-
mente maggiore nelle donne, che costituivano il 51.5%
ci aortici, nei quali la massa ventricolare sinistra si ri-
della casistica, avevano un indice di massa corporea più
duce a seguito del trattamento dell’ipertensione e, ri-
elevato rispetto ai maschi, una minore frequenza di al-
spettivamente, della correzione chirurgica della valvu-
lopatia; tri fattori di rischio per vasculopatia aterosclerotica e più
- nel cuore d’atleta di lunga durata – come ad esempio spesso presentavano un’ipertensione sistolica isolata. Si
nei ciclisti professionisti più anziani – può svilupparsi, può ragionevolmente ritenere che i pazienti valutati
come negli altri soggetti di pari età, un’alterazione del nello studio LIFE siano rappresentativi dell’intera po-
quadro di riempimento ventricolare non sempre rever- polazione di ipertesi di razza caucasica, soddisfacendo
sibile nel tempo con la cessazione dell’attività atletica; i criteri ritenuti necessari in base allo studio SHEP23 per
- negli atleti con IVS è stata documentata una dispersione potere generalizzare il valore dei rilievi.
di QT maggiore rispetto agli altri atleti e ai soggetti se- Non sono state realizzate finora indagini epidemio-
dentari di confronto; logiche di ampiezza analoga utilizzando la tecnica eco-
- è stato rilevato19 che nel 18% delle morti improvvise cardiografica o la risonanza magnetica, ed è peraltro ipo-
documentate in atleti era presente, in assenza di altre al- tizzabile che la limitata ripetibilità fra osservatori per
terazioni strutturali, un’IVS considerata “idiopatica” quanto riguarda l’ecocardiografia e la limitata diffu-
per la mancanza di una giustificazione patologica. sione e l’alto costo della risonanza magnetica porte-
Nel citato editoriale dell’European Heart Journal17 ranno a valorizzare ancora a lungo i risultati della va-
viene opportunamente rilevato che, in mancanza di una lutazione elettrocardiografica, senz’altro dotata di mi-
documentazione adeguata, non si può attualmente esclu- nore sensibilità ma sufficientemente standardizzata e di
dere che l’IVS degli atleti costituisca un fattore di rischio accettabile specificità.
per eventi cardiaci, analogamente a quanto viene rico- Lo sviluppo di IVS negli ipertesi non è direttamen-
nosciuto per ogni altra condizione che si accompagna a te correlato con l’età o con il grado o la durata conosciuta
IVS, come già da anni è stato documentato nel Fra- dell’ipertensione nel singolo paziente. L’aumento del-
mingham Heart Study. la massa ventricolare può assumere anche morfologie di-
La valutazione del “cuore da lavoro” comporta ve- verse che possono essere causa di difficoltà di inter-
rosimilmente le stesse considerazioni fatte per il “cuo- pretazione diagnostica rispetto ad altre forme di IVS:
re d’atleta”, anche se non vengono riportati dati epide- - uno sviluppo asimmetrico, con ipertrofia prevalente-
miologici validi. L’inquadramento diagnostico è tutta- mente settale, non facile da distinguere da una cardio-
via più complesso, per la possibile coesistenza di iper- miopatia ipertrofica, particolarmente in un iperteso gio-
45Ital Heart J Vol 1 Suppl 2 2000
vane; te25 è quella di fare ridurre il grado di allenamento del-
- un aspetto dilatativo associato ad aumento della mas- l’atleta per 3-4 mesi per valutare l’eventuale reversibi-
sa ventricolare e ad un livello pressorio non particolar- lità dell’ipertrofia, del tutto assente nella cardiomiopa-
mente elevato, da distinguere da una cardiomiopatia tia ipertrofica.
idiopatica “minimamente dilatativa” o, in un diabetico Un altro – e più frequente – problema di interpreta-
o in paziente con insufficienza renale, da una miocar- zione clinica in pazienti con IVS può presentarsi in
diopatia secondaria; ipertesi, più spesso donne in età peri o postmenopausale,
- un’ipertrofia simmetrica di tipo concentrico in un pa- che denunciano una sintomatologia dolorosa al precor-
ziente iperteso che abbia sviluppato una sclerosi val- dio sospetta per angina. Di solito sono presenti nel trac-
volare aortica, con difficoltà a differenziare, senza un’a- ciato elettrocardiografico, oltre all’aumento dei poten-
deguata valutazione con tecnica Doppler, la significa- ziali tipico dell’IVS, anche alterazioni della ripolariz-
tività del grado di stenosi; zazione ventricolare non specifiche, né per “sovracca-
- un aumento della massa ventricolare sinistra spropor- rico” né per ischemia primaria. In considerazione dei rap-
zionato rispetto al livello pressorio e non associato ad porti tra ipertensione e coronaropatia, troppo spesso in
aumento dei potenziali nell’elettrocardiogramma, sug- questi casi viene sbrigativamente formulata la diagno-
gestivo in un paziente anziano di una coesistente ami- si di cardiopatia ischemica, senza ricorrere ad adegua-
loidosi cardiaca o, in uno giovane, di una miocardiopatia ti accertamenti. Oppure, nell’eccesso opposto, viene
da deposito. suggerita un’indagine coronarografica senza prima ac-
Le caratteristiche ecocardiografiche dell’IVS se- certare con mezzi diagnostici incruenti la presenza di una
condaria ad ipertensione arteriosa non complicata sono: riduzione della riserva coronarica.
- una contrattilità ventricolare normale o superiore alla Il sospetto diagnostico è ampiamente giustificato, ol-
media; tre che in base ai risultati delle indagini epidemiologi-
- un ispessimento sistolico che interessa simmetricamente che, soprattutto in considerazione delle documentazio-
sia la parete posteriore sia il setto interventricolare; ni angiografiche che hanno documentato una maggio-
- un accorciamento sistolico prevalente e più precoce lun- re frequenza e estensione di lesioni coronariche ostrut-
go l’asse longitudinale (“asse lungo” ) del ventricolo, ri- tive negli ipertesi rispetto alla popolazione di confron-
spetto all’asse trasversale (“asse corto”); to26,27.
- una frequente (55% dei casi) riduzione della velocità Con riferimento al sospetto di manifestazioni clini-
di riempimento ventricolare, anche in ipertesi con fun- che da coronaropatia in ipertesi è stato segnalato28 che
zione sistolica ventricolare sinistra normale24. solo negli ipertesi di età > 55 anni esiste una stretta cor-
relazione tra eventi coronarici e valori pressori sisto-dia-
stolici. Inoltre, è ben noto che i pazienti ipertesi posso-
Problemi di interpretazione eziologica no manifestare ischemia miocardica, sintomatica o si-
dell’ipertrofia ventricolare sinistra lente29 anche in assenza di lesioni coronariche emodi-
namicamente significative, in rapporto alla riduzione del-
Nell’ambito della medicina sportiva si pone con- la riserva coronarica conseguente all’IVS e particolar-
cretamente, anche per le conseguenti implicazioni di or- mente alla microangiopatia coronarica, intesa come al-
dine medico-legale, la necessità di differenziare un’IVS terazioni strutturali o funzionali dei vasi coronarici in-
fisiologica, cioè un “cuore da sport”, da una cardio- tramiocardici.
miopatia ipertrofica. Possono essere utilizzati alcuni La diagnosi clinico-strumentale di ischemia mio-
criteri orientativi: cardica, già di per sé non facile, presenta nel paziente
- il grado di ipertrofia del setto interventricolare, che nel- iperteso ulteriori e specifiche difficoltà30 a causa di:
l’atleta non supera di norma, all’ecocardiogramma e - modificazioni simil-ischemiche presenti già nel trac-
alla risonanza magnetica, i 16 mm; ciato elettrocardiografico di base, indipendenti dallo
- il rapporto massa/volume, che è aumentato, per defi- sforzo, anche in assenza di coronaropatia;
nizione, nella cardiomiopatia ipertrofica mentre nell’a- - frequente denuncia da parte degli ipertesi, in partico-
tleta il volume diastolico ventricolare sinistro è norma- lare donne ipertese in età menopausale, di sintomatologia
le o, più spesso, aumentato, proporzionalmente all’au- dolorosa atipica pseudoanginosa,
mento della massa ventricolare; - riscontro di ischemia miocardica da sforzo, docu-
- l’eventuale presenza di un’ostruzione all’efflusso ven- mentata mediante adeguate indagini strumentali, in as-
tricolare in sede subaortica o alterazioni a tipo pseu- senza di lesioni ostruttive dei rami coronarici epicardi-
doinfartuale nel tracciato elettrocardiografico della car- ci;
diomiopatia ipertrofica; - minore specificità diagnostica, negli ipertesi, delle al-
- i rilievi relativi agli indici di riempimento diastolico ven- terazioni a carattere ischemico nel test elettrocardio-
tricolare, normali o “supernormali” nel soggetto giova- grafico da sforzo;
ne con cuore d’atleta, mentre nella cardiomiopatia iper- - maggiore frequenza, rispetto ai soggetti normotesi, di
trofica la funzione diastolica è costantemente alterata; ischemia miocardica silente secondaria a coronaropatia.
- nei casi dubbi, una procedura di valore discriminan- I criteri strumentali correntemente accettati per la dia-
46B Magnani - L ipertrofia cardiaca fisiologica e patologica
gnosi di ischemia miocardica sintomatica o silente (mo- criteri “Cornell” anziché quelli “Sokolow-Lyon”, e in
dificazioni elettrocardiografiche o scintigrafiche du- presenza di blocco di branca sinistra, valutando even-
rante test da sforzo) sono considerati validi anche nel pa- tuali modificazioni dell’atriogramma;
ziente iperteso. Ma la documentazione di ischemia mio- • il rilievo di IVS nell’esame radiografico dell’ombra car-
cardica non necessariamente è indicativa di una sotto- diaca in due proiezioni va considerato significativo co-
stante malattia aterosclerotica coronarica, soprattutto me criterio diagnostico positivo, ma è di limitata sen-
nei pazienti ipertesi. In un gruppo di soggetti ipertesi con sibilità;
IVS poi sottoposti ad angiografia coronarica è stato do- • i rilievi ecocardiografici devono essere completi e de-
cumentato31 che la stessa scintigrafia miocardica con ve essere rigettata l’ipotesi di un “ecocardiogramma
sforzo, benché significativamente più sensibile rispet- minimo” nell’iperteso, vista l’importanza discriminan-
to al test elettrocardiografico, presenta una sensibilità per te in senso diagnostico dei vari rilievi morfologici e
la diagnosi di malattia aterosclerotica coronarica del- funzionali che l’esame può fornire;
l’89% e una specificità del 53%, e di conseguenza com- • i valori di massa ventricolare devono risultare sempre
porta un buon potere predittivo negativo nell’esclude- indicizzati con riferimento alla superficie corporea o al-
re la presenza di una coronaropatia ostruttiva (81.8%), l’altezza;
ma solo un modesto potere predittivo positivo. • è opportuno che la valutazione elettrocardiografica di
Attualmente il test più specifico per la diagnosi di car- un iperteso, sia essa positiva o negativa per IVS, sia ac-
diopatia coronarica nell’iperteso appare l’eco-stress al compagnata da una documentazione ecocardiografica,
dipiridamolo32,33. Il test al dipiridamolo, che non è con- in considerazione della possibilità di un falso-negativo,
troindicato anche nei pazienti severamente ipertesi, pre- vista la limitata sensibilità della diagnosi elettrocardio-
senta in media una sensibilità del 76% e una specificità grafica e a motivo anche del diverso peso prognostico
del 92%. L’eco-stress alla dobutamina presenta un’ac- negativo, nel caso di concordanza di ambedue i criteri,
elettrocardiografico ed ecocardiografico, nel ricono-
curatezza diagnostica ancor maggiore34 ma la sua sicu-
scere la presenza di un’IVS;
rezza non è stata adeguatamente documentata nel pa-
• malgrado non vi sia diretta correlazione tra grado di
ziente iperteso.
IVS e livello o durata di un’ipertensione arteriosa, ogni
volta in cui si riscontri una chiara discrepanza tra i due
valori è opportuno chiarire, in presenza di IVS solo al-
Considerazioni conclusive
l’ecocardiogramma, se la negatività dei criteri elettro-
cardiografici può essere semplicemente giustificata ad
Nell’ambito di questo “Forum di Cardiodidattica” de- esempio da una broncopneumopatia cronica o se l’au-
dicato a “Convergenze e divergenze tra la cardiopatia mento della massa ventricolare è dovuto ad altra ezio-
ischemica e l’ipertensione arteriosa”, quali considera- logia coesistente ma indipendente dall’ipertensione (ad
zioni conclusive formulare riguardo ai problemi relati- esempio amiloidosi cardiaca; Tab. I);
vi all’ipertrofia cardiaca, pur tenendo ben presente che • se, in un soggetto relativamente giovane, i valori di
si fa riferimento ad un problema di grande interesse, al massa ventricolare sinistra all’ecocardiogramma sono
quale sono rivolte mensilmente nelle principali riviste sproporzionati rispetto al livello di pressione arteriosa,
internazionali in media 30-50 pubblicazioni? Possono il sospetto diagnostico e ulteriori approfondimenti van-
essere utili alcune considerazioni di carattere esclusi- no rivolti alla presenza di una cardiomiopatia ipertrofi-
vamente clinico: ca idiopatica non ostruttiva; lo stesso sospetto diagno-
• solo gradi moderati di IVS, e limitatamente al “cuore stico vale anche in caso di alterazioni elettrocardiogra-
da sport” e al “cuore da lavoro” possono essere consi- fiche da pseudonecrosi miocardica in soggetto iperteso
derati “fisiologici”, cioè reversibili e privi di potenzia- asintomatico;
li conseguenze patologiche; • in pazienti di età superiore a quella media, valori eco-
• nell’ipertensione arteriosa l’IVS costituisce un fatto- cardiografici da IVS inaspettatamente elevati possono
re di rischio indipendente, e come tale deve essere par- essere dovuti alla coesistenza di insufficienza corona-
te integrante dei fattori da valutare per la stadiazione del- rica in un soggetto iperteso;
la sua severità, insieme con la sua definizione eziologica, • un’IVS di tipo dilatativo all’ecocardiogramma con
l’accertamento dei vari valori pressori e la rilevazione indici di contrattilità ai limiti inferiori della norma in un
di altri fattori di rischio; iperteso non diabetico e non in insufficienza renale e con
• in ogni caso, il rilievo clinico o strumentale (radiolo- livelli di pressione arteriosa in atto o anamnestici di
gico, elettrocardiografico) di IVS, sia esso casuale o ri- grado non severo deve porre il sospetto di una cardio-
sultante da una valutazione diagnostica strutturata, de- miopatia dilatativa non conseguente ma semplicemen-
ve essere accompagnato da una valutazione critica sia te aggravata nel suo decorso dalle elevate resistenze
della sua entità sia, in chiave diagnostica differenziale, periferiche;
della sua eziologia; • la denuncia di una sintomatologia dolorosa precordiale
• il riconoscimento di un’IVS in base all’esame elet- sospetta per angina, associata o meno ad alterazioni
trocardiografico può essere ottimizzato utilizzando i elettrocardiografiche a riposo, in un iperteso non giu-
47Ital Heart J Vol 1 Suppl 2 2000
stifica una diagnosi di cardiopatia ischemica senza pro- study. Am J Hypertens 1997; 10: 705-13.
cedere ad una valutazione anamnestica critica della sin- 04. Fragola PV, Colivicchi F, Fabrizi E, Borzi M, Cannata D. As-
sessment of left ventricular hypertrophy in patients with es-
tomatologia e soprattutto senza un’adeguata documen- sential hypertension. A rational basis for the electrocardio-
tazione di ischemia miocardica mediante test provoca- gram. Am J Hypertens 1993; 6: 164-9.
tivi; 05. Abergel E, Tase M, Bohlender J, Menard J, Chatellier G.
• l’elettrocardiogramma da sforzo presenta una sensibilità Which definition for echocardiographic left ventricular hy-
diagnostica modesta, sufficiente solo per un impiego co- pertrophy? Am J Cardiol 1995; 75: 498-502.
06. Levy D, Savage DD, Garrison RJ, Anderson KM, Kannel WB,
me prima indagine diretta a documentare un’insuffi- Castelli WP. Echocardiographic criteria for left ventricular hy-
cienza coronarica in un iperteso di età media, con IVS pertrophy. Am J Cardiol 1987; 59: 956-60.
sia all’esame elettrocardiografico sia in base a criteri eco- 07. de Simone G, Muiesan ML, Ganau A, et al. Reliability and
cardiografici, anche in assenza di sintomatologia angi- limitations of echocardiographic measurement of left ven-
nosa, ma in presenza di vari altri fattori di rischio co- tricular mass for risk stratification and follow-up in single pa-
tients: the RES trial. J Hypertens 1999; 17: 1955-63.
ronarico; il valore predittivo è ancor più limitato nelle
08. Fattori R, Rapezzi C, Castriota F, et al. Significato clinico del-
donne; la risonanza magnetica e correlazioni ecocardiografiche nel-
• una valutazione incruenta per documentare un’ische- la valutazione della cardiomiopatia ipertrofica. Radiol Med
mia miocardica deve utilizzare metodiche dotate di (Torino) 1994; 88: 36-43.
maggiore specificità (tomografia ad emissione di foto- 09. Fattori R, Rocchi G, Celletti F, Bertaccini P, Rapezzi C,
Gavelli G. Contribution of magnetic resonance imaging in the
ne singolo da sforzo o tomografia ad emissione di po-
differential diagnosis of cardiac amyloidosis and symmetric
sitroni miocardica); la documentazione se un’ischemia hypertrophic cardiomyopathy. Am Heart J 1998; 136: 824-30.
miocardica documentata durante sforzo o spontanea è 10. Germain P, Roul G, Kastler B, et al. Inter-study variability in
secondaria a coronaropatia, può essere ottenuta o con tec- left ventricular mass measurement. Comparison between M-
nica incruenta (ecocardiogramma o tomoscintigrafia mode echocardiography and magnetic resonance imaging. Eur
Heart J 1992; 13: 1011-9.
miocardica con test al dipiridamolo) o mediante angio-
11. Montgomery HE, Clarkson P, Dollery CM, et al. Association
grafia coronarica; of angiotensin-converting enzyme gene I/D polymorphism
• pur con i limiti di ordine metodologico segnalati an- with change in left ventricular mass in response to physical
che di recente, una periodica valutazione ecocardio- training. Circulation 1997; 96: 741-7.
grafica, oltre che elettrocardiografica, dovrebbe essere 12. Prasad N, Bridges AB, Lang CC, et al. Brain natriuretic pep-
parte dei criteri di valutazione dell’efficacia della tera- tide concentrations in patients with aortic stenosis. Am Heart
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pia antipertensiva in ogni paziente con IVS. 13. Pelliccia A, Maron BJ, Spataro A, Proschan M, Spirito P. The
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trained elite athletes. N Engl J Med 1991; 324: 295-301.
Riassunto 14. Pelliccia A, Maron BJ, Culasso F, Spataro A, Caselli G. Ath-
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15. Haykowsky MJ, Teo KK, Quinney AH, Humen DP, Taylor
La documentazione strumentale (elettrocardiografi- DA. Effects of long term resistance training on left ventric-
ca, ecocardiografica o mediante risonanza magnetica) di ular morphology. Can J Cardiol 2000; 16: 35-8.
un’ipertrofia ventricolare sinistra comporta sempre im- 16. Zandrino F, Molinari G, Smeraldi A, Odaglia G, Masperone
plicazioni cliniche relative alla sua valutazione pro- MA, Sardanelli F. Magnetic resonance imaging of athlete’s
gnostica e alla definizione eziologica. In particolare, in heart: myocardial mass, left ventricular function, and cross-
sectional area of the coronary arteries. Eur Radiol 2000; 10:
un paziente iperteso che presenta ipertrofia ventricola- 319-25.
re sinistra è necessario adottare un corretto protocollo 17. Mccann GP, Muir DF, Hillis WS. Athletic left ventricular hy-
diagnostico per accertare se un’eventuale ischemia mio- pertrophy: long-term studies are required. Eur Heart J 2000;
cardica è giustificata semplicemente dalla ridotta riser- 21: 351-3.
va coronarica che caratterizza l’ipertensione arteriosa o 18. Maron BJ. Structural features of the athlete heart as defined
by echocardiography. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 190-203.
è espressione anche di una coronaropatia ostruttiva. 19. Maron BJ, Roberts WC, McAllister HA, Rosing DR, Epstein
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