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Journal
Journal Club – Ottobre 2022 Club
Ottobre
2022
Pulmonary hypertension in congenital
diaphragmatic hernia:
Antenatal prediction and impact on
neonatal mortality
Basurto D, Russo FM, Papastefanou I, Bredaki E, AllegaertK,
Pertierra A, Debeer A, De Catte L, Lewi L, Devlieger R, De Coppi P,
Gratacos E, Gomez O, Deprest J
Prenatal Diagnosis. 2022;1–9.
Elaborato da Dr.ssa Daniela Casati
Unità di Diagnosi Prenatale e Terapia Fetale “U. Nicolini”
Ospedale V. Buzzi, ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano
Journal
Introduzione Club
Ottobre
2022
L’ipertensione polmonare neonatale è una condizione
che aumenta significativamente la mortalità e la
morbidità a breve e lungo termine nei neonati affetti SCOPO DEL LAVORO:
da ernia diaframmatica congenita (CDH). 1- determinare la prevalenza di ipertensione
polmonare (PAH) e PAH refrattaria a terapia (r-PAH)
Una predizione personalizzata del rischio di outcome 2- esaminare l’accuratezza della predizione di PAH e
neonatale sfavorevole è importante nel counselling e r-PAH nel periodo prenatale
nel management prenatale dei feti affetti da CDH.
3- valutare il potenziale incremento di accuratezza
nella predizione della mortalità aggiungendo la
Attualmente la mortalità nei casi di CDH può essere diagnosi di PAH ai biomarkers prenatali
predetta in epoca prenatale attraverso biomarkers di
ipoplasia polmonare, mentre la predizione
dell’ipertensione polmonare rimane oggetto di studio.
Journal
Metodi Club
Ottobre
2022
Diagnosi di PAH
Analisi retrospettiva di una serie
consecutiva di feti affetti da CDH Ecocardiografica:
sinistra dal 2008 al 2019 - Direzione e velocità del flusso nel dotto arterioso (equazione di Bernoulli) [1]
(di cui 82 casi inclusi nel TOTAL-trial) - Posizione del setto interventricolare [2]
- Velocità di picco del jet di rigurgito della valvola tricuspide [3]
Casi esclusi: Diagnosi clinica o necessità di terapia medica specifica
- Parto =2 terapie vasoattive polmonari durante il ricovero o >=1 in
- Mancanza di valutazione di PAH dimissione
precoce (
Risultati/1 Journal
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Ottobre
PREVALENZA e caratteristiche generali 2022
197 casi inclusi
1° giornata – prevalenza di PAH del 67.5% e di r-PAH del 10%
7° giornata – prevalenza di PAH del 61.9% (col 21% di mortalità) e di r-PAH del 25%
>7° giornata nessun nuovo sviluppo di PAH
Mortalità complessiva del 28.4%, prevalentemente in 1° giornata
Risultati/2 Journal
Club
Ottobre
predizione PAH in 1° GIORNATA 2022
Fattori prenatali che correlano
indipendentemente con
l’insorgenza di PAH in 1°
giornata:
LHR [lung to head ratio]
(OR 0.96; 95%-CI: 0.94–0.99) e
trattamento FETO
(OR 2.99; 95%-CI: 1.34–6.65)
MA predittività moderata à
La AUC sia per la predizione di PAH che di r-PAH è di 0.75 con una
detection rate del 56% ad un tasso di falsi positivi (FPR) del 20%
Risultati/2 Journal
Club
Ottobre
predizione PAH ≥ 7° giornata 2022
L’unico fattore prenatale predittivo di PAH in 7° giornata è il
trattamento FETO (OR: 3.9; 95%-CI: 1.87–8.23)
MA predittività bassa à La AUC è di 0.65 con una detection rate del
49% (con FPR del 20%) o 25% (con FPR del 10%)
Nessuna variabile prenatale è risultata predittiva di PAH alla dimissione
(ma evento raro: 9/143 pazienti)
Risultati/3 Journal
Club
Ottobre
predizione MORTALITA’ 2022
extended Cox survival regression model
per descrivere l’effetto delle variabili fisse prenatali e di
PAH e r-PAH come co-variabili postnatali tempo-dipendenti
VARIABILE HAZARD RATIO (95% CI) p
Fattori correlati indipendentemente
Variabili prenatali ad aumento mortalità:
o/e LHR 0.94 (0.91–0.96)
Risultati/3 Journal
Club
Ottobre
predizione MORTALITA’ 2022
Con questi modelli è possibile costruire delle curve
personalizzate di sopravvivenza specifiche per ogni
giornata di vita (linee tratteggiate: 95%CI)
LINEA ROSSA: neonati ad alto rischio (basso o/e LHR,
PAH, trattamento FETO)
LINEA BLU: neonati a basso rischioJournal
Conclusioni Club
Ottobre
2022
1- La mortalità da CDH si osserva solo nei neonati che sviluppano PAH
2- La PAH è molto frequente nei primi 7 giorni di vita, la r-PAH colpisce invece solo 1 su 5 neonati
3- I biomarkers attualmente utilizzati per predire la mortalità possono anche predire l’insorgenza
di (r)PAH ma con potenza moderata
4- Inserendo l’insorgenza di PAH nei modelli predittivi di mortalità basati sulle variabili prenatali
si aumenta la predittività
5- Data l’importanza della PAH nel determinare un outcome sfavorevole, c’è bisogno di trovare
dei fattori prenatali a predittività elevata per PAH, attualmente assenti.Journal
Conclusioni Club
Ottobre
2022
Limiti dello studio:
X Analisi retrospettiva
X Inclusione sia di casi trattati in utero (FETO) che di casi con gestione di attesa e
trattamento postnatale
X Definizione non univoca di PAH à difficile comparare i risultati con altri studi
Punti di forza dello studio:
ü Dati raccolti in maniera standardizzata in centri di riferimento per terapia fetale
ü Epoca gestazionale delle misurazioni omogenea tra i casi
ü Management postnatale omogeneo e di alto livello
ü Disegno dello studio, metodologia ed analisi statistica di elevato livelloJournal
Commento Club
Ottobre
2022
L’ernia diaframmatica congenita è una malformazione diagnosticabile in epoca prenatale che si associa
frequentemente a prognosi severa. Negli ultimi anni la storia naturale della malattia è stata modificata
dall’introduzione del trattamento in utero, ma la morbidità e la mortalità associate alla condizione
rimangono elevate.
Questo studio dimostra come l’ipertensione polmonare sia uno dei principali determinanti di outcome
postnatale avverso.
Pertanto, la predizione in epoca prenatale di questa complicanza sarebbe di grande rilevanza clinica.
Tuttavia, come sottolineato nello studio, è importante usare ancora cautela nel counselling prentale, in
quanto con i parametri ecografici ad oggi studiati il nostro potere predittivo di ipertensione polmonare è
del 50% circa, a fronte di un’erronea diagnosi nel 20% dei casi.
Rimane fondamentale proseguire la ricerca clinica nell’ambito, ai fini di aumentare il potere predittivo dei
biomarcatori prenatali.Puoi anche leggere
