Introduzione a Multiflex Tinnitus Pro - StarkeyPro
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Introduzione a Multiflex Tinnitus Pro
Paul Reinhart, PhD | Christophe Micheyl, PhD
Acufene: un problema comune ma e l’elaborazione centrale (Roberts & Salvi, 2019).
non completamente compreso In alcuni di questi modelli, l’acufene è interpretato
come il risultato di una serie di effetti a cascata,
L’acufene, o tinnito, si riferisce alla percezione
a seguito dei quali la compromissione della
dei cosiddetti “suoni fantasma”, che non hanno
coclea riduce l’input neurale periferico su alcune
una sorgente acustica reale corrispondente
delle frequenze, portando ad un aumento del
nell’ambiente. Questi suoni sono comunemente
“guadagno” neurale nelle regioni tono-topiche
descritti da coloro che li percepiscono come ronzii,
corrispondenti del sistema uditivo centrale,
sibili, rimbombi o addirittura frastuoni e possono
insomma sembra essere una forma di plasticità
essere presenti in un solo orecchio, in entrambi,
compensativa. In assenza di un input sonoro
oppure all’interno della testa. A seconda di come
tipico, l ‘aumento del guadagno a livello centrale
viene definito e valutato, si stima che la prevalenza
porta all’eccessiva amplificazione dell’attività
dell’acufene vari dal 5% al 43% (McCormack
neurale spontanea, mimando così l’input acustico
et al. 2016). È importante notare che tende ad
e creando un concetto illusorio del suono (Noreña,
aumentare con l’invecchiamento, ma a parità
2011; Roberts & Salvi, 2019). Questi modelli
di età anagrafica, è maggiore tra i soggetti con
possono spiegare perché l’acufene è spesso
problemi uditivi rispetto ai normoudenti (Lewis
associato all’ipoacusia e perché, quando l’acufene
et al., 2020; Nondahl et al., 2011). Altri fattori di
è abbinato a un suono esterno, la frequenza di quel
rischio o di comorbidità dell’acufene possono
suono spesso rientri nella gamma di frequenze
includere otosclerosi pregressa, interventi
in cui le soglie uditive sono elevate (Norena et al.,
chirurgici all’orecchio, malattie cardiovascolari e
2002).
l’esposizione al rumore (Nondahl et al., 2011).
Nonostante questi evidenti progressi,
Negli Stati Uniti l’acufene è una delle principali
rimangono molte incognite riguardo all’aspetto
cause di invalidità tra i veterani dell’esercito
neurofisiologico dell’acufene ed è probabile che
(Maynard et al., 2018). L’acufene cronico può
un singolo modello non riesca a spiegare la
interferire con la capacità di addormentarsi o di
molteplicità dei casi acufenici. In alcuni individui
concentrarsi e può provocare notevole stress, ansia
l ‘acufene può non essere correlato al danno
e fenomeni depressivi, aumentando così il disagio e
cocleare, mentre in altri, può invece coinvolgere
riducendo la qualità della vita (Weidt et al., 2016).
l‘orecchio medio (ad esempio, Job et al., 2016)
Sebbene i meccanismi biologici dell’acufene oppure avere una causa non uditiva (Langguth et
non siano ancora pienamente compresi, diversi al., 2013).
modelli neuroscientifici più recenti sottolineano
un iniziale disallineamento tra gli input sensoriali
Introduzione a Multiflex Tinnitus ProAttuali approcci al trattamento La fase 2 del PTM comporta una valutazione
dell’acufene audiologica approfondita, nel corso della quale
vengono valutate in modo più approfondito le
Uno dei primi approcci clinici completi per il
caratteristiche dell’acufene, compresa la sua
trattamento dell’acufene è stata la Tinnitus
gravità e l’impatto sulla vita quotidiana. Oltre
Retraining Therapy (TRT), (Jastreboff, 1990). La
ad un’accurata anamnesi e casistica, questa
TRT adotta un duplice criterio ed abbina la terapia
valutazione può avvalersi di alcuni questionari,
sonora al counselling diretto. Definendola in senso
come il Tinnitus Handicap Inventory (THI) o il
lato, la terapia sonora si riferisce all’impiego
Tinnitus Handicap Survey (THS), che sono stati
della stimolazione acustica ottenuta tramite
progettati in modo specifico per aiutare gli
l’amplificazione dei suoni ambientali e/o l’utilizzo
audioprotesisti e/o i pazienti a valutare l’acufene.
di un “arricchimento sonoro” indipendente
Sulla base di questa valutazione, che prende
mediante apparecchio acustico. L’arricchimento
in considerazione sia la gravità dell’acufene
sonoro è di per sé generato da un dispositivo
che l’ipoacusia specifica, l’audioprotesista può
atto a produrre uno stimolo acustico, progettato
decidere quali sono le informazioni sull’ ipoacusia
per mascherare parzialmente o completamente
e sull’acufene, necessarie da condividere con il
l’acufene del paziente. Nell’ambito del protocollo
paziente e le strategie di trattamento da applicare.
TRT tipico, l’arricchimento sonoro viene utilizzato
Di solito, a questo punto, si procede con il fitting
abbinandolo al counselling, in modo da promuovere
degli apparecchi acustici, e con un trattamento
“l’assuefazione” del paziente all’acufene e,
di arricchimento sonoro. Conseguentemente il
nel tempo, una diminuzione della gravità del
PTM prevede una fase educativa (fase 3) e una
fenomeno o della sua invadenza. Una premessa
valutazione interdisciplinare (fase 4) e, infine, il
importante per la TRT è che, affinché possa
supporto personalizzato (fase 5). Questi ultime due
subentrare “l’assuefazione” il livello dello stimolo
fasi, che richiedono più tempo e risorse, sono di
di mascheramento deve rimanere al di sotto di
solito riservate a persone che soffrono di acufeni
quello acufenico, senza coprirlo completamente
particolarmente fastidiosi o che manifestano
(Jastreboff, 2000). Questo è noto anche come Livello
problematiche associate (ad es. di natura
Minimo di Mascheramento (MML). Tuttavia, alcuni
psicologica).
studi hanno riferito di benefici significativi anche
quando lo stimolo acustico era pari o leggermente Sebbene esistano anche altri approcci per la
superiore all’MML (Henry et., 2016; Tyler et al., gestione dell’acufene, probabilmente la TRT e il
2012). PTM sono, ad oggi, i due approcci più utilizzati e
supportati. Dal momento che tra gli esperti e i
Un approccio più recente al trattamento
ricercatori non esiste un vero e ampio consenso in
dell’acufene, che ha raccolto un crescente sostegno
fatto di acufeni, è opportuno avere molta cautela
grazie a diversi studi clinici condotti negli ultimi 15
nei riguardi dei meccanismi biologici basilari e di
anni, è il Progressive Tinnitus Management (PTM).
quelli individuali, ovvero variabili. Questo è ancor più
(Henry et al., 2005). Il PTM riconosce che non tutti i
opportuno quando si prendono in considerazione
pazienti affetti da acufene richiedono lo stesso livello
trattamenti che come base principale per la loro
di trattamento, per cui è strutturato in diverse fasi.
efficacia invocano una teoria biologica univoca.
La fase1 del PTM è il processo di triage con il quale Inoltre, bisogna considerare che gli esiti degli
il paziente acufenico viene indirizzato a rivolgersi per interventi per il trattamento dell’acufene possono
la terapia audiologica presso specialisti sanitari non variare da individuo a individuo (Frederick, 2014).
in ambito audioprotesico. Per questo, ai fini della gestione del disturbo, un
approccio fondato su prove empiriche sembra
essere il più prudente.
Introduzione a Multiflex Tinnitus ProMultiflex Tinnitus
Nel 2012, Starkey ha introdotto il Multiflex Tinnitus,
che consente agli audioprotesisti di gestire in
modo efficiente ed efficace il problema acufenico
applicando apparecchi acustici che generano stimoli
di arricchimento sonoro altamente personalizzabili
(Galster, 2012, 2013).
Durante il fitting dell’apparecchio acustico
l’audioprotesista può accendere un rumore a banda
larga, simile al “rumore bianco” comunemente usato
nella TRT. Il livello complessivo (volume) del suddetto
rumore viene inizialmente adattato automaticamente
in base alla PTA, media delle soglie misurate a 500,
1000, 2000 Hz. Una volta stabilito questo come punto
di partenza, il volume e lo spettro dell’arricchimento
sonoro possono essere regolati dall’audioprotesista
tramite il software di fitting. In tale contesto è
possibile creare, se lo si ritiene opportuno, anche
stimoli diversi regolando ad esempio, al posto di
un arricchimento sonoro a banda larga, un rumore
a banda stretta o un notch (una deprivazione) su
determinate frequenze (Figura 1).
Figura 1. Illustrazione degli spettri di arricchimento
sonoro prodotti utilizzando la funzione Multiflex
Tinnitus di Starkey, uno strumento flessibile per
modellare lo spettro del rumore bianco generato.
Esso consente all’audioprotesista di regolare
l’arricchimento sonoro su larga banda (in alto), sulle
frequenze dell’acufene, o quasi qualsiasi altra forma
spettrale desiderata (al centro), e o un notch (una
deprivazione) su determinate frequenze (in basso).
Introduzione a Multiflex Tinnitus ProI paziente, in modo più facile e veloce rispetto alle
regolazioni manuali di ognuna delle 16 bande di
rumore.
Arricchimento sonoro basato
sull’Audiogramma
Il nuovo strumento Starkey che imposta
l’arricchimento sonoro sulla base dell’audiogramma
risolve alcune carenze del rumore bianco a banda
larga impostato sulla PTA. Per una buona parte
delle persone ipoacusiche, lo stimolo con intensità
medie, può non essere ottimale e questo per
almeno due motivi. In primo luogo è possibile che
l’arricchimento sonoro non contenga sufficiente
energia proprio in quelle regioni frequenziali
dove, invece, sarebbe necessaria per dare sollievo
dall’acufene. Per esempio: la Figura 2 illustra il
caso di un paziente con una perdita uditiva ad alta
frequenza in forte caduta sopra i 2 kHz e un acufene
ad alta frequenza, simile ad un tono di 4 kHz. Se
per questa persona si utilizzasse un “rumore
bianco” basato sulla media di queste tre frequenze
(0,5, 1, 2 kHz) che superasse di 20 dB la soglia
media, le bande di rumore più vicine alla frequenza
dell’acufene (4 kHz) sarebbero ben al di sotto della
sua soglia uditiva e quindi, difficilmente potrebbero
Figura 2. Esempio di audiogrammi e di rispettivi stimoli riuscire a mascherare l’acufene. In secondo luogo,
sonori corrispondenti. In alto: ipoacusia ad alta frequenza.
In basso: Ipoacusia a corda molle. se si aumentasse il livello dell’arricchimento
sonoro fino al punto in cui la banda del rumore a
4 kHz diventi udibile per il paziente, il livello della
risultati circa i benefici della tecnologia Tinnitus
banda a 1kHz supererebbe di 40 dB la soglia a 1
Multiflex, abbinata all’impiego degli apparecchi
kHz. Questo significa che l’arricchimento sonoro,
acustici, sono riportati nelle precedenti
con ogni probabilità, arriverebbe a coprire i suoni
pubblicazioni (Henry, 2016; Henry et al., 2015).
ambientali di debole intensità e sarebbe considerato
Multiflex Tinnitus Pro troppo forte. Questa nuova funzione Starkey
risolve entrambi i problemi grazie alla sonoterapia
Con Multiflex Tinnitus Pro Starkey amplia la
configurata sull’audiogramma, poiché la adatta
sua offerta di soluzioni versatili per il fitting
automaticamente proprio in base all’audiogramma
dei pazienti acufenici introducendo due nuovi
del paziente. L’algoritmo imposta il livello di ogni
strumenti: Forma Audiogramma (ovvero il
singola banda di rumore non sulla PTA, bensì
rumore dell’arricchimento sonoro è modellato
sulla soglia uditiva della frequenza corrispondente
sulla forma l’audiogramma inserito in Noah) e
(centro banda). Come risultato questo permette
Personalizzato. Entrambi gli strumenti aiutano
di ottenere un rumore la cui forma spettrale
l’audioprotesista a regolare l’arricchimento
rispecchia fedelmente l’audiogramma e presenta
sonoro per soddisfare le esigenze di ciascun
Introduzione a Multiflex Tinnitus Proigura 3. Strumento per la personalizzazione
dello stimolo sonoro (pannello superiore).
Questo strumento fornisce istruzioni dettagliate
per misurare il minimo livello di detezione (MDL)
e il minimo livello di mascheramento (MML) per
tre gruppi di bande frequenziali (bassi, medi
e alti). La figura a fianco riporta un esempio
con uno stimolo per l’arricchimento sonoro
personalizzato, in cui ai fini del risultato sono
state selezionate come più efficienti e idonee le
bande a media e alta frequenza.
più energia sonora sulle frequenze dove la perdita da suoni ad alta frequenza, a bassa frequenza
uditiva è maggiore, rispetto alle altre. Tra i vantaggi oppure a banda larga, il rumore modellato in base
di questo approccio evidenziamo il fatto che le all’audiogramma di certo ha maggiori possibilità di
bande in frequenza dello stimolo ottenuto sono mascherare con efficacia l’acufene rispetto a quello
quasi tutte ugualmente udibili su tutte le frequenze. classico sulla PTA persino quando il livello percettivo
In questo modo, indipendentemente dal tono, dal del primo è più basso.
timbro dell’acufene e dal fatto che sia mascherato
Introduzione a Multiflex Tinnitus ProIn più, la procedura di modellare l’arricchimento uno stimolo di arricchimento sonoro personalizzato
sonoro in base all’audiogramma è facile e veloce, e realmente adeguato all’acufene del paziente.
poiché richiede all’audioprotesista soltanto di Le bande frequenziali dove la differenza MML-
selezionare all’interno del software di fitting Inpire MDL misurata, appare ridotta supportano un
l’opzione Forma Audiogramma. mascheramento efficace e come tali andrebbero
mantenute, mentre quelle in cui la differenza
Strumento per la personalizzazione dello stimolo
tra i valori misurati è piuttosto consistente, dal
Questa seconda novità costituisce un ulteriore momento che non mascherano efficacemente
passo in avanti e offre un livello di personalizzazione l’acufene, possono essere escluse dallo spettro
dell’arricchimento sonoro ancora più elevato, in finale dell’arricchimento sonoro include la frequenza
funzione di rilevanti misurazioni psicoacustiche dell’acufene (McNeill et al., 2012). Tuttavia, dal
(Fournier et al., 2018; Henry et al., 2013; Vernon & punto di vista pratico, questo comporta alcuni
Meikle, 2003). inconvenienti, in quanto valutare lo stimolo sonoro
presentato durante l’acufenometria e paragonarlo
L’obiettivo complessivo è quello di generare alla tonalità dell’acufene è spesso un compito
rapidamente un arricchimento sonoro che sia in piuttosto difficile per il paziente e può richiedere
grado di mascherare l’acufene in modo efficace ed molto tempo. Inoltre, cosa ancora più importante, la
efficiente. A tale scopo lo stimolo deve contenere tonalità dell’acufene rilevata, non sempre fornisce
energia sulle bande in frequenza che producono indicazioni affidabili circa le bande in frequenza
il mascheramento. Per mascherare con efficacia più efficaci o efficienti ai fini del mascheramento
l’acufene, devono essere incluse nello stimolo solo (Fournier et al., 2018). Se l’obiettivo audiologico è
le bande in frequenza utili e il livello dello stimolo su scegliere uno stimolo sonoro di mascheramento
queste bande, non deve superare quello necessario davvero utile e performante è molto più rapido
ad ottenere il mascheramento. misurare direttamente i valori MML e MDL, metodo
questo che non richiede la misurazione della
Entrambi gli obiettivi possono essere raggiunti
tonalità dell’acufene.
tramite due semplici misurazioni psicoacustiche:
il livello di minima detezione (MDL), che identifica Lo strumento per la personalizzazione dello stimolo
il minimo livello di udibilità dello stimolo, e il livello messo a punto da Starkey facilita la procedura
di minimo mascheramento (MML), che evidenza appena descritta, compresa la misurazione dei
appunto il livello più basso con cui lo stimolo valori MDL e MML producendo uno stimolo acustico
riesce a mascherare l’acufene. Invariabilmente, personalizzato proprio in base ad essi.
il livello dello stimolo necessario per mascherare
l’acufene (MML) è superiore a quello in cui lo Il tutto avviene tramite una breve sequenza di pochi,
stimolo è appena rilevabile (MDL). In questo modo semplici passi. Durante la prima fase si misura
la differenza (in dB) tra queste due misure (espresse l’MDL per ciascuno dei tre gruppi frequenziali
in dB SPL) e calcolata come MML - MDL è positiva. (bassi, medi e alti). Nella seconda fase, in modo
Le grandi differenze sono indicative di una minor simile, si passa alla misurazione dell’MML. Questi
efficienza dell’arricchimento sonoro (per esempio due passi richiedono la partecipazione attiva sia
se occorre un livello sonoro molto più elevato dell’audioprotesista che del paziente. Per effettuare
della soglia minima per mascherare l’acufene), le misurazioni MDL l’audioprotesista deve istruire
mentre le differenze minori ne confermano una il paziente affinché segnali ogni volta che riesce a
maggior efficienza. Questi parametri costituiscono sentire il rumore generato dall’apparecchio acustico.
un riferimento semplice e affidabile per progettare
Introduzione a Multiflex Tinnitus ProL’audioprotesista stabilisce il valore dell’MDL aumentando o diminuendo sistematicamente il livello dello stimolo,
proprio come si fa di solito per l’audiometria in situ, solo che in questo caso lo stimolo acustico è rappresentato da
una banda di rumore. Per le misurazioni MML la procedura è simile, a parte il fatto che il paziente in questo caso è
tenuto ad indicare quando il rumore è appena sufficiente per mascherare il suo acufene. I test MDL e MML possono
essere condotti in modo monoaurale (misurando solo il lato sinistro o destro) oppure binaurale, a seconda della
configurazione della perdita uditiva (per es. simmetrica o asimmetrica).
Se l’acufene è lateralizzato e circoscritto ad un solo orecchio, oppure nel caso di una perdita uditiva fortemente
asimmetrica, o se l’acufene presenta caratteristiche diverse a sinistra e a destra è opportuno ricorrere al test
individuale e al fitting di ciascun orecchio. In ultima analisi, è compito dell’audioprotesista stabilire se testare
e regolare l’arricchimento sonoro in modo monoaurale o binaurale, agendo su base individuale e secondo le
raccomandazioni previste dal piano terapeutico prescelto. I test richiedono in genere qualche minuto. Una volta
completati il software utilizza i risultati per generare automaticamente lo stimolo più efficace ed efficiente. Questo
può essere ascoltato dal paziente e, se necessario, regolato dall’audioprotesista. Ovviamente, il tutto va eseguito nel
rispetto delle migliori pratiche audiologiche: l’audioprotesista deve assicurarsi che il volume dello stimolo sia regolato
in modo coerente con gli obiettivi della terapia sonora (mascheramento parziale, completo o punto di miscelazione)
e che lo stimolo sia per il paziente accettabile ed efficace. Le linee guida PTM raccomandano di interrompere la
somministrazione dello stimolo qualora si osservino effetti avversi (come ad esempio il peggioramento dell’acufene).
In alcuni casi, i risultati dei test MDL e MML non si prestano a determinare l’efficacia effettiva di un arricchimento
sonoro personalizzato. In particolare, quando l’MML non risulta misurabile per alcuni gruppi di frequenze, ovvero
quando i livelli dello stimolo sonoro raggiungono il limite massimo consentito, prima che possa verificarsi il
mascheramento dell’acufene. La maggior parte dei produttori, del resto, impone dei limiti per il livello del rumore
generato, al fine di evitare il rischio di un trauma acustico, accidentalmente causato da un impiego eccessivo
dell’arricchimento sonoro o da una metodica incurante delle indicazioni professionali. Ad ogni modo, questo
presuppone che non vi sia una significativa esposizione al suono generato. Come consigliato dalle linee guida PTM
e TRT è decisamente importante che gli audioprotesisti educhino in modo appropriato e responsabile i pazienti
all’utilizzo corretto della stimolazione sonora. Si tratta di informazioni importanti che prima di consegnare nelle mani
del paziente un dispositivo dotato di simili funzioni, vanno condivise con attenzione caso per caso, tenendo conto delle
caratteristiche individuali del paziente (età, perdita uditiva, eziologia, gravità dell’acufene, necessità di attenuazione,
regolazioni dello stimolo, stile di vita ecc.).
Conclusione
La terapia sonora è una componente importante nella maggior parte dei programmi di trattamento per
l’acufene, quali la Tinnitus Retraining Therapy e la Progressive Tinnitus Management. Sebbene la semplice
amplificazione del suono possa già fornire un qualche aiuto ai pazienti che soffrono di acufeni, la terapia sonora
tramite apposito stimolo, detto anche “arricchimento sonoro”, può fornire ulteriore sollievo, soprattutto negli
ambienti tranquilli, come ad esempio, in casa, la sera.
L’innovativa tecnologia Multiflex Tinnitus Pro di Starkey offre agli audioprotesisti due nuovi strumenti per
adattare in modo efficiente ed altamente personalizzato gli stimoli sonori che contrastano l’acufene: (1) uno
modellato sull’audiogramma, il cui spettro viene regolato automaticamente in base all’audiogramma tonale
del paziente, e (2) uno stimolo personalizzato, il cui spettro viene determinato in base alle soglie di detezione
e di mascheramento misurate (MDL e MML). Queste due nuove soluzioni che permettono di personalizzare
lo stimolo sonoro si sommano al già esistente “classico rumore bianco” rendendo ancora più versatile e
performante la tecnologia Multiflex Tinnitus di Starkey, che consente agli audioprotesisti di regolare i livelli dello
stimolo individualmente, su tutte e 16 le bande in frequenza. Grazie a questi nuovi strumenti, gli audioprotesisti
Introduzione a Multiflex Tinnitus Prooggi possono generare in modo molto rapido e automatico stimoli sonori personalizzati, da implementare
come valida componente acustica nei piani terapeutici per il trattamento dell’acufene.
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