Inquadramento clinico e trattamento linfodrenante di una paziente con linfedema di arto inferiore, insorto dopo distorsione traumatica del ...
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ARTICOLO ORIGINALE
Inquadramento clinico e trattamento
linfodrenante di una paziente con linfedema
di arto inferiore, insorto dopo distorsione
traumatica del ginocchio controlaterale e
successivo lockdown da COVID-19
Claudia CONSENTINO1, Fabrizio GERVASONI2, Vincenzo RICCI2, Antonella MANNA2, Laura AIROLDI2, Maria Rosa ZANONI2,
Chiara GAMBIRASIO3, Giorgio MELONI4, Arnaldo ANDREOLI2
1
Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa - Università degli Studi di Milano, Milano - Italia.
2
U.O. Riabilitazione Specialistica - Ospedale “Luigi Sacco” - A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco, Milano - Italia.
3
Ingegneria biomedica - Politecnico di Milano, DEIB, Milano - Italia.
4
Ingegneria industriale - Curriculum Biomedico - Università Niccolò Cusano, Roma - Italia.
Introduzione mentando l’efficacia della Complex De- traumatismi oppure disfunzioni
congestive Therapy (CDT) e descriven- sistemiche come l’obesità.3
Il linfedema è una patologia cronica e do un’opportunità terapeutica nella La diagnosi di linfedema è fondamen-
progressiva1, la cui diagnosi, in alcuni scelta dei presidi elasto-compressivi. talmente clinica5, effettuata in base a
casi, può avvenire tardivamente, an- un’accurata anamnesi, un esame
che a causa della mancanza di un per- Il linfedema è una patologia caratte- obiettivo mirato ed esami ematochi-
corso diagnostico univoco. Per questi rizzata da un accumulo eccessivo di mici specifici. Le tecniche strumentali
motivi può risultare difficoltoso stabi- istolinfa, a causa di una ostruzione o coadiuvano il medico nell’inquadra-
lirne l’esatta prevalenza all’interno di una malformazione del sistema lin- mento diagnostico e nel successivo
della popolazione generale2 anche in fatico periferico, che può localizzarsi follow-up. A questo scopo è utile ese-
relazione alla complessa diagnosi dif- in diversi distretti corporei, tra cui: gli guire studi ecografici delle principali
ferenziale con le patologie flebostati- arti superiori, gli arti inferiori, il collo stazioni linfonodali (es. collo, addo-
che e lipostatiche3. e i genitali. me, inguine) e, a completamento dia-
Nel corso del 2020, a causa della pan- In funzione della specifica causa ezio- gnostico, esami di secondo livello,
demia da SARS-CoV-2 (COVID-19), logica, il linfedema può essere classi- quali la linfoscintigrafia e la risonanza
alle aumentate latenze diagnostiche, ficato in due tipologie: magnetica nucleare.
si è aggiunta una difficoltà nella presa – Il linfedema primario o idiopatico,
in carico di questi pazienti, in conse- patologia cronica caratterizzata da
guenza delle misure restrittive impo- Case Report
aplasia, ipoplasia o displasia del si-
ste durante il lockdown per l’emergen- stema linfatico4. In base all’età di La paziente, D.C. 15 anni, in data 24
za sanitaria. La riduzione delle attività insorgenza, si può ulteriormente maggio 2018 ha riportato un trauma
ambulatoriali per problematiche cli- differenziare in: linfedema conge- distorsivo a carico dell’articolazione
niche ritenute non urgenti ha ulte- nito, linfedema precoce e linfede- femoro-rotulea destra, trattato con-
riormente dilatato le tempistiche del ma tardivo (con insorgenza docu- servativamente con il posizionamen-
percorso diagnostico e terapeutico mentata oltre la terza decade di to di un tutore articolato bloccato e
per questi pazienti, condizionando, in vita). con l’indicazione allo scarico median-
alcuni casi, l’instaurarsi di quadri cli- – Il linfedema secondario o acquisito te l’utilizzo di bastoni canadesi bilate-
nici di particolare complessità. può insorgere in conseguenza di ralmente per un mese.
L’obiettivo del presente case report è interventi chirurgici, generalmen- Nel mese di settembre 2019 la pa-
descrivere la storia clinica di una gio- te dopo asportazione di neoplasie, ziente ha iniziato a manifestare un
vane paziente con linfedema prima- oppure può essere determinato da aumento volumetrico dell’arto infe-
rio insorto all’arto inferiore controla- altre patologie predisponenti; riore sinistro; inizialmente solo in
terale a quello interessato da un come le stesse formazioni neopla- sede peri-malleolare poi, progressiva-
trauma distorsivo di ginocchio, docu- stiche, problematiche infettive, mente, esteso anche alla gamba e alla
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Figura 2 Massaggio linfodrenante. Il drenaggio linfatico manuale è stato eseguito durante cia-
scuna seduta per un tempo di 30 minuti, a seguito della cura della cute dell’arto linfedematoso, al fine di
assicurare la corretta idratazione del piano cutaneo.
In relazione alla persistenza del qua- intensità di cura prevista da Regione
dro edemigeno, la paziente ha esegui- Lombardia), programmando 8 sedute
to ulteriori accertamenti diagnostici riabilitative con accessi bisettimanali.
Figura 1 Gli arti inferiori della paziente (i.e. ecografia addominale, ecografia Il trattamento riabilitativo linfodre-
prima del trattamento linfodrenante. Si muscolo-tendinea dell’arto inferiore nante con Complex Decongestive The-
noti l’incremento volumetrico a carico dell’arto infe-
riore sinistro. sinistro, esami ematochimici, valuta- rapy, prescritto per la paziente, è stato
zioni flebologiche e da parte di Chirur- strutturato integrando le tecniche di
ghi vascolari), che hanno escluso si- linfodrenaggio manuale (Figura 2) al
coscia (Figura 1). Inizialmente la fa- gnificative problematiche compressive bendaggio linfologico elasto-com-
miglia ha ritenuto che l’asimmetria a livello addominale o all’arto inferio- pressivo multistrato6 dalle teste meta-
artuale fosse conseguente a una vero- re interessato dalla problematica linfo- tarsali, fino alla regione inguinale e
simile, concomitante, ipotrofia mu- statica. A conclusione dell’iter diagno- alla radice della coscia sinistra (Figu-
scolare dell’arto inferiore destro, re- stico è stata quindi confermata alla ra 3).
centemente traumatizzato. In paziente una diagnosi di patologia lin- Il bendaggio elasto-compressivo multi-
relazione al progressivo peggiora- fedematosa primaria, verosimilmente strato è stato confezionato utilizzando:
mento clinico e volumetrico del qua- slatentizzata dall’eccessivo carico – un tubulare di garza in cotone di
dro edemigeno, la famiglia ha deciso sull’arto inferiore sinistro, conseguen- protezione a contatto della cute,
di sottoporre la paziente a ulteriori te al risparmio motorio post-traumati- – bende porose in schiuma di poliu-
accertamenti clinici e strumentali. co dell’arto inferiore controlaterale. retano,
Nel mese di gennaio 2020, la paziente – bende anelastiche o a corta elasti-
è stata quindi sottoposta a una visita
specialistica fisiatrica presso altra
Materiali e Metodi cità per lo strato più esterno.
struttura, al termine della quale è sta- In data 2 ottobre 2020 la paziente è Durante il percorso riabilitativo, a
ta posta diagnosi di linfedema a carico stata sottoposta a una visita fisiatrica completamento diagnostico, sono
dell’arto inferiore sinistro, con indica- presso l’Unità Operativa di Riabilitazio- state eseguite un’analisi baropodometi-
zione all’utilizzo di un presidio ela- ne Specialistica dell’Ospedale “Luigi Sac- ca e un’analisi del movimento (i.e. gait
sto-compressivo (i.e. calza emicollant co” di Milano (ASST Fatebenefratelli analysis) per quantificare eventuali
18-20 mmHg, sostituita poi con gam- Sacco), al termine della quale è stata disturbi posturali e biomeccanici, che
baletto nei mesi estivi). Nel medesi- prescritta la presa in carico riabilitati- avrebbero potuto costituire una causa
mo periodo, a causa del lockdown im- va con criterio di urgenza. eziologica concomitante della patolo-
posto dalle autorità italiane per il In data 12 ottobre 2020 la paziente ha gia linfedematosa.
controllo dell’emergenza pandemica iniziato un ciclo di trattamento riabi-
da COVID-19, la paziente non è stata litativo individuale linfodrenante in
sottoposta né al trattamento linfodre- regime di Macroattività Ambulatoriale
Risultati
nante né ad altre procedure riabilita- Complessa (i.e. modalità di presa inca- L’analisi del movimento ha docu-
tive. rico ambulatoriale coordinata ad alta mentato un’asimmetria nell’utilizzo
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Varo-Valgo Ginocchio (grad)
30
Var
20
10
0
Valg
-10
0 20 40 60 80 100
Ciclo (%)
Figura 4 Deviazione in varismo e in valgismo di ginocchio durante il ciclo del passo,
studiate con gait analysis. La linea verde rappresenta l’arto inferiore destro, mentre la linea rossa
è riferita all’arto inferiore sinistro (linfedematoso). Nei grafici sono riportati i gradi (°) di varismo-valgismo
di ginocchio in relazione al ciclo del passo (%).
Dorsi-Plantifl Caviglia (grad)
30
Dors
20
Figura 3 Confezionamento del bendag- 10
gio elastocompressivo. Le bende a corta
elasticità dello strato più esterno erano avvolte pri-
ma verso destra, poi verso sinistra.
0
-10
degli arti inferiori, con tendenza alla -20
deviazione in valgo durante la fase
Plant
propulsiva del ginocchio sinistro (Fi- -30
gura 4), associata a una ridotta plan- 0 20 40 60 80 100
ti-flessione del piede omolaterale al
termine della fase di doppio appoggio Ciclo (%)
(Figura 5). È stato inoltre evidenzia-
to un moderato basculamento pelvico
con retroversione del bacino bilatera- Figura 5 Flessione dorsale e flessione plantare di caviglia, studiate con gait analy-
sis. La linea verde rappresenta l’escursione articolare dell’arto inferiore destro, mentre la linea rossa è ri-
le e moderata extra-rotazione dell’e- ferita all’arto inferiore sinistro (linfedematoso). Nel grafico sono riportati i gradi (°) di dorsi/planti-flessione
mibacino sinistro durante l’intero ci- di caviglia in relazione al ciclo del passo (%).
clo del passo.
Tali rilievi, documentati con analisi
del movimento, consentono di im- potrebbero determinare una riesa- renze artuali, raccolte contestual-
postare un trattamento riabilitativo cerbazione della patologia linfede- mente a ogni seduta di trattamento.
fisioterapico fortemente personaliz- matosa. Al termine del ciclo di sedute decon-
zato, finalizzato alla correzione po- Per la valutazione dell’outcome del gestive è stata documentata una
sturale e alla modifica dello schema trattamento linfodrenante sono state significativa riduzione centimetrica
del passo, al fine di prevenire ulte- rilevate ripetute misurazioni centi- dell’arto linfedematoso (Figura 6),
riori sovraccarichi biomeccanici che metriche multi-livello delle circonfe- passando da un D di 28,4 cm tra arto
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sione di ogni trattamento con Complex mantenimento dei risultati consegui-
Decongestive Therapy la paziente ha ti.
inoltre eseguito specifici esercizi iso- Per una maggiore semplicità di utiliz-
tonici decongestivi in ambulatorio, zo da parte della paziente e in relazio-
finalizzati a incentivare gli effetti dre- ne alla vestibilità del presidio ela-
nanti e propulsivi del bendaggio ela- sto-compressivo, si è deciso di optare
sto-compressivo, grazie all’azione at- per: un tutore velcrato per l’articola-
tiva della pompa muscolare plantare zione tibio-tarsica e per il piede; un
e del tricipite surale. È stato inoltre secondo tutore velcrato per la gamba
integrato nel percorso riabilitativo in- e un terzo analogo presidio per la co-
dividuale della paziente uno spazio di scia (i.e. wraps).
attività educazionale con apprendi- In questo modo è stato possibile assi-
mento diretto di esercizi respiratori e curare un adeguato gradiente di com-
di strategie di mobilizzazione attiva pressione lungo tutto l’arto inferiore
dell’arto bendato per favorire ulte- linfedematoso. Sono stati quindi pre-
riormente i meccanismi di drenaggio scritti tutori avvolgenti dotati di scale
del sistema flebo-linfatico. Per tutta la graduate, contrassegnate con inter-
durata del trattamento riabilitativo, valli di differenti colorazioni che faci-
non sono stati rilevati segni e sintomi litano in ogni momento la regolazio-
compatibili con le note complicanze ne del grado di compressione sull’arto
potenzialmente correlate alle sindro- linfedematoso (Figura 7). In questo
mi linfostatiche (e.g. linfangiti, vascu- modo la paziente è in grado di appli-
lopatie, alterazioni infettivo-infiam- care in autonomia i wraps, dosando il
matorie dei tessuti molli superficiali gradiente di compressione a ogni li-
come dermo-ipodermite ed erisipela). vello dell’arto (Figura 8), come da
prescrizione medica, senza generare
Conclusioni “effetto laccio” né aree di insufficiente
contenimento pressorio.
Figura 6 Presentazione clinica al termi- Al termine del ciclo riabilitativo linfo- La paziente sarà rivalutata a distanza
ne del ciclo di sedute di linfodrenaggio. drenante, verificando la stabilità della
L’immagine mostra gli arti inferiori della paziente al di tre mesi dalla conclusione del per-
termine del trattamento riabilitativo linfodrenante. riduzione volumetrica conseguita con corso riabilitativo linfodrenante, per
Si noti la riduzione volumetrica dell’arto linfedema- il trattamento fisioterapico, si è rite- programmare eventuali ulteriori ac-
toso a seguito delle sedute di Complex Deconge- nuta idonea la prescrizione di un pre- certamenti clinici e strumentali, con-
stive Therapy (C.D.T.). sidio elasto-compressivo per l’intero siderando anche eventuali persistenti
arto inferiore sinistro, finalizzato al necessità riabilitative.
inferiore sinistro e destro (misurato
alla prima seduta), a un D di 6,5 cm
tra arto inferiore sinistro e destro, sti-
mato in occasione dell’ultima seduta.
Discussione
Il feedback soggettivo riportato dalla
paziente dopo la rimozione del primo
bendaggio, evidenziava una marcata
sensazione di “leggerezza” all’arto in-
feriore trattato. Inoltre, dopo il mas-
saggio linfodrenante, era possibile
evidenziare palpatoriamente una
precoce modifica reologica del tessuto
sottocutaneo, da una consistenza te-
so-elastica a una più elastica e morbi-
da.
Al termine di ogni seduta linfodre-
nante, con la progressiva riduzione
del quadro linfedematoso, è stato rin-
novato il bendaggio linfologico ela-
sto-compressivo multistrato, assicu- Figura 7 La vestizione con tutori elastocompressivi velcrati. Il tutore può essere facilmente
rando una compressione adeguata sui regolato sul gradiente di compressione prescritto (23-32 mmHg nel caso in studio), chiaramente contras-
tessuti molli superficiali. In conclu- segnato con differenti colorazioni che ne facilitano la regolazione.
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Si dovrà inoltre approfondire la possi- Case report presentato come poster
bilità di sottoporla a un esame linfo- congressuale in occasione del
scintigrafico, finalizzato alla confer- 48° Congresso Nazionale SIMFER 2020.
ma strumentale dell’ipotesi di
linfedema primario slatentizzato da
un sovraccarico biomeccanico conse-
guente al traumatismo dell’arto con- Ringraziamenti:
trolaterale. Si ringrazia Lorenza Flaviani e lo staff del
L’utilizzo della Complex Decongestive Laboratorio di Analisi del Movimento di
Therapy nel trattamento del linfede- Orthesys (via A. Bazzini, 2 - Milano) per
ma rientra tra le raccomandazioni la realizzazione dello studio di analisi del
dell’International Society of Lymphology movimento per la paziente.
e nelle Linee Guida della Oncology
Nursing Society. La prescrizione dei tu-
Bibliografia
tori elasto-compressivi per il tratta-
mento della patologia linfostatica è 1 Keser I, Ozdemir K, Erturk B, et al. Clin-
ical Characteristics of and Services Pro-
raccomandata dalla International So- vided for Patients with Lymphedema
ciety of Lymphology, la quale sottolinea Referred to a Physiotherapy Program
l’importanza della prescrizione da During the Years 2009 Through 2019.
parte di un medico con elevata espe- Lymphat Res Biol 2020; published online
rienza nel settore linfologico, poiché Dec 4. DOI:10.1089/lrb.2020.0091.
2 Chaput G, Ibrahim M, Towers A. Can-
le possibili controindicazioni all’uti- cer-related lymphedema: Clinical pearls
lizzo di questi tutori devono essere for providers. Curr Oncol 2020; 27: 336–
sempre valutate con estrema atten- 40.
zione7. L’approccio terapeutico mul- 3 Grada AA, Phillips TJ. Lymphedema:
ti-modale, previsto dalla Complex De- Pathophysiology and clinical manifesta-
tions. J. Am. Acad. Dermatol. 2017; 77:
congestive Therapy, risulta dunque 1009–20.
essere l’attuale gold standard di cura 4 Depairon M, Lessert C, Tomson D, Maz-
per questa categoria di pazienti. La zolai L. Lymphœdème primaire. Rev
sua esecuzione deve essere riservata a Med Suisse 2017; 13: 2124–8.
terapisti appositamente formati sulle 5 Vignes S. Les lymphœdèmes : du diag-
nostic au traitement. Rev. Med. Interne.
patologie del sistema flebo-lipo-linfo- 2017; 38: 97–105.
statico. L’attività educazionale propo- 6 Vignes S. Complex decongestive thera-
sta al paziente, contestualmente al py. In: Lymphedema: Presentation, Di-
trattamento riabilitativo, deve preve- agnosis, and Treatment. Springer Inter-
dere anche la sensibilizzazione dello national Publishing, 2015: 227–35.
7 Armer JM, Ostby PL, Ginex PK, et al.
stesso e dei caregiver alla cura della ONS guidelinesTM for cancer treat-
cute e degli annessi cutanei dell’arto ment-related lymphedema. Oncol.
linfedematoso8, descrivendo in ma- Nurs. Forum. 2020; 47: 518–38.
Figura 8 L’arto inferiore linfedematoso niera chiara tutti i possibili fattori ri- 8 Deng J, Dietrich MS, Murphy B. Self-
contenuto in tutori elastocompressivi schio correlati all’insorgenza di com- care for head and neck cancer survivors
velcrati. La compressione adeguata lungo tutto with lymphedema and fibrosis: Study
plicanze (e.g. linfangite, erisipela) o protocol for a randomized controlled
l’arto linfedematoso è resa possibile dal posiziona-
mento di tre tutori per i diversi segmenti dell’arto di riacutizzazioni della sindrome lin- trial. Trials 2019; 20. DOI:10.1186/
inferiore sinistro. fedematosa. s13063-019-3819-0.
Vol. 35 - N. 1 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 69
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