XV CONGRESSO IL LATTANTE FEBBRILE - NAZIONALE SIMEUP

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XV CONGRESSO IL LATTANTE FEBBRILE - NAZIONALE SIMEUP
XV
            CONGRESSO
            NAZIONALE
            SIMEUP
   IL PROFESSIONISTA DELLA
MEDICINA D’URGENZA PEDIATRICA
    15 – 16 OTTOBRE 2021

IL LATTANTE FEBBRILE
    Dott.ssa Sonia Bianchini
   Dott.ssa Barbara M Cantoni
XV CONGRESSO IL LATTANTE FEBBRILE - NAZIONALE SIMEUP
Affiliazioni
Dott.ssa Sonia BIANCHINI
MD, PhD. Dirigente medico pediatra UOC di Pediatria Ospedale San Carlo
ASST Santi Paolo e Carlo, Milano
Consigliere Società Italiana di Infettivologia Pediatrica (SITIP)

Dott.ssa Barbara Maria CANTONI
Responsabile Area Pediatrica Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
Gruppo Nazionale Triage Pediatrico SIMEUP
Referente Pediatrica Tavolo Regionale Regione Lombardia
Consigliere Ordine delle Professioni Infermieristiche Milano Lodi Monza e Brianza
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Conflitto di interessi
                                                    Dott.ssa Sonia BIANCHINI
                                                 Dott.ssa Barbara Maria CANTONI

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 48 comma 25 della L. 25.11.2003, n. 326 e delle altre norme vigenti sulla verifica e dichiarazione di conflitto
di interessi:
Di non avere interessi diretti o indiretti con industrie farmaceutiche ed altri sponsor commerciali o con altri soggetti pubblici e/o privati (1)
che possano pregiudicare la finalità esclusiva di educazione/formazione dei professionisti della Sanità nell’attività formativa residenziale;
Che nell’ultimo biennio non ha avuto rapporti con aziende farmaceutiche e di strumenti o presidi sanitari tali da pregiudicare la finalità
esclusiva di educazione/formazione dei professionisti della Sanità nell’attività formativa residenziale;
Di non indurre comportamenti contrari alle norme vigenti e al codice etico comportamentale vigente all'interno della
Azienda/Agenzia/Istituto e al codice deontologico della propria professione così come approvato dal proprio ordine;
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Agenda
  • Definizione di febbre
  • Valutazione iniziale
  • Anamnesi
  • Fattori di rischio
  • Metodiche diagnostiche
  • Trattamento
  • Follow up
  • Processo di nursing
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Febbre - 1: introduzione
      • Uno dei maggior motivi di richiesta di visita
        pediatrica (1/3)

      • Aumento della temperatura corporea centrale
        al di sopra dei limiti di normalità, derivante da
        un cambiamento dell’assetto del centro
        termoregolatore,       localizzato    a    livello
        dell’ipotalamo anteriore.
                                                 Normale temperatura:
                                                 36,5 – 37,5°C (OMS)
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Febbre - 2: tipologie e misurazione
                                 • Continua
                                 • Continua (insorgenza/
                                   remissione brusca)
                                 • Remittente
                                 • Intermittente
                                 • Ondulante
                                 • Ricorrente

  Chiappini E el al. Gestione del segno e sintomo febbre in
  pediatria Aggiornamento 2016 delle Linee Guida italiane. 2017.
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Febbre - 3: valori di T predittivi di gravità

                                                < 3 mesi
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Valutazione iniziale
                        SITUAZIONE      •   Attivare il sistema di emergenza
                                        •   Controllare polso
                           CRITICA      •   Iniziare le manovre appropriate
                        (incosciente)

                       SITUAZIONE
                       NON CRITICA
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Anamnesi: febbre e segni/sintomi associati

                                                      artralgia                                                              diarrea
            rinite                                                              disuria/
                              tosse                                            stranguria                       vomito

                                                               febbre                    alterazione
                     dolore
                                                                                         fontanella                       inappetenza

                                                                                                           irritabilità
                                                                                                                                pianto
                                                              eruzione                                                       inconsolabile
                              otalgia
                                                              cutanea
       faringodinia                                                             edema
                                                                                                                  letargia

Thompson M et al. Systematic review and validation of prediction rules for identifying children with serious
infections in emergency departments and urgent-access primary care. Health Technol Assess. 2012;16(15):1-100.
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Età del paziente

            < 6 mesi                 < 3 mesi

                          lattante
      < 1 mese

                                                 Tanti studi
                                                considerano
                       2-3 mesi                   < 5 anni
Fattori predittivi di gravità (I)

                                    http://pathways.nice.org.uk/p
                                    athways/fever-in-under-5s
                                    NICE Pathway last updated:
                                    20 April 2021
Fattori predittivi di gravità (II)

                           3-6 mesi   < 3 mesi
Fattori predittivi di gravità (III)

                                      http://pathways.nice.org.uk/p
                                      athways/fever-in-under-5s
                                      NICE Pathway last updated:
                                      20 April 2021
Segni/sintomi specifici (I)

                              https://pathways.nice.org.uk/
                              pathways/fever-in-under-5s/
                              NICE Pathway last updated:
                              20 April 2021
Segni/sintomi specifici (II)
                               http://pathways.nice.org.uk/p
                               athways/fever-in-under-5s
                               NICE Pathway last updated:
                               20 April 2021
Rischio di infezioni gravi - 1
    IBI = Infezioni Batteriche Invasive                                        Pz di 29-60 giorni in PS
                                                                               per sospetta meningite

  Creati per dg SBI
                                                                                     1/3 di pz con IBI sono stati
                                                                                     considerati erroneamente
                                                                                     a basso rischio con i 2
                                                                                     criteri.
                                                                                     VPN 98%, VPP 3%.
                                                                                     Solo il 4% di quelli
                                                                                     identificati come ad alto
                                                                                     rischio avevano IBI.

Lyons TW et al. Performance of the Modified Boston and Philadelphia Criteria
for Invasive Bacterial Infections. Pediatrics. 2020 Apr;145(4):e20193538.
Rischio di infezioni gravi -2: meningite (I)

     Lattanti febbrili di età 29-60 giorni con esame urine patologico sono a maggior rischio di
                                         meningite batterica?
- Lattanti nei primi mesi di vita sono ad alto rischio di infezioni batteriche serie potenzialmente
  fatali (IVU, batteriemie, meningiti batteriche).
- Circa il 10% dei soggetti ≤ 60 giorni ha un’IVU sottostante, con rischio teorico di diffusione
  ematogena e conseguente meningite.
- Per evitare la mancata diagnosi di 1 caso di meningite batterica, circa 400 lattanti devono essere
  sottoposti a puntura lombare, ricovero e terapia antibiotica ad ampio spettro.
  Greenhow TL et al. Management and outcomes of previously healthy, full-term,
  febrile infants ages 7 to 90 days. Pediatrics. 2016;138(6):e20160270-e20160270.

  Aronson PL et al. Febrile Young Infant Research Collaborative . Application of the Rochester Criteria to
  identify febrile infants with bacteremia and meningitis. Pediatr Emerg Care. 2019;35(1):22-27.
Rischio di infezioni gravi - 3: meningite (II)
                                     Nei soggetti di 29-60
                                     giorni     febbrili     la
                                     presenza di IVU da sola
                                     non è un indicatore di
                                     necessità di rachicentesi
Caso clinico - Alessia (2 mesi e ½) - 1

Condotta in PS dai genitori alle ore 00:30. Dal pomeriggio è lamentosa e fatica ad attaccarsi al
seno (ultimo pasto ore 20:00). Dalle 17 piange con scarsa consolazione. Dal mattino la sentono
“calda”. TR = 37.8°C. Negano contatti con persone affette da Covid 19.

Triage:
Buone condizioni generali. Cute lievemente eritrosica. Modello della respirazione normale, CDS 4.
Tranquilla in braccio alla mamma e reattiva allo stimolo con normali movimenti. PV: T 37,3°C
SPO2 99% FC 166 bpm. Codice di priorità assegnato: verde.
Caso clinico - Alessia (2 mesi e ½) - 2
Anamnesi:
• Unicogenita. PE a 38+3 sett EG, gravidanza normodecorsa. PN 3550g (90°PC-> LGA). RM
Ipotesi diagnostiche - 1
                 meningite

               Infezioni batteriche
                      severe
                  (SBI = Severe
 batteriemia   Bacterial Infections)   IVU
Ipotesi diagnostiche - 2
                                                    infezioni vie
                                                                                                    gastroenterite
                                                      urinarie
         bronchiolite                                                                                                             FUO
                                                                             patologie
                             polmonite                                      ematologiche

                IVAI                                                                                                 patologie
                                                                                                                  reumatologiche
                                      post-                      febbre                     infezioni
                                     vaccino                                                   SNC

               IVAS                                                                                                         Infezioni
                                                                                                            Infezioni
                                                             infezioni di                                     virali       batteriche
                                                                cute e
                                OMA
                                                               tessuti
          faringite                                              molli        osteomielite                          Coinfezioni

Thompson M et al. Systematic review and validation of prediction rules for identifying children with serious
infections in emergency departments and urgent-access primary care. Health Technol Assess. 2012;16(15):1-100.
Diagnosi - 1
✓Indici di flogosi: globuli bianchi, neutrofili,
 PCR, PCT
✓Esame urine
                       ✓Urinocoltura
                       ✓Emocoltura

 ✓Rachicentesi                       ✓Multiplex con Polymerase Chain Reaction
                                     ✓Test per SARS-CoV-2

                 ✓Rx torace
                 ✓ECG
                 ✓ECO cardio
                 ✓ECO addome
Diagnosi - 2: Rx torace
Diagnosi - 3: esami ematochimici

Stol K, Nijman RG, van Herk W, van Rossum AMC. Biomarkers for Infection in Children: Current
Clinical Practice and Future Perspectives. Pediatr Infect Dis J. 2019 Jun;38(6S Suppl 1):S7-S13.
•    nitriti
Diagnosi - 4: esame urine                                                                              Stick urine
                                                                                                                       •    esterasi
                                                                                                                            leucocitaria
                                                                                                       Analisi         •    leucocituria
                                                                                                       urine           •    batteriuria
                                                                                                                       •    puntura         ≥10.000
                                                                                                                            sovrapubica     CFU/mL
                                                                                                                       •    cateterismo
                                                                                                                                            ≥10.000
                                                                                                                            vescicale
                                                                                                                                            CFU/mL
                                                                                                       Urinocoltu           transuretrale
                                                                                                       ra                                   ≥100.000
                                                                                                                       •    Sacchetto
                                                                                                                                            CFU/mL
                                                                                                                                            ≥50.000
                                                                                                                       •    mitto
                                                                                                                                            CFU/mL
                                                                                                                            intermedio

                                                                   NICE 2007                LG italiane 2019                    AAP 2011

                                                                   < 3 mesi                 Qualsiasi età con T ≥ 38°C + no     < 12 mesi + febbre + fattori
                                                                                            causa apparente                     di rischio*
                                                                  ≥ 3 mesi + almeno 1:      2-3 mesi ± febbre + letargia,       * T> 39°C; febbre > 2
                                                                  vomito, inappetenza,      irritabilità, vomito                giorni; no altra causa di
                                                                  letargia, irritabilità,                                       febbre
                                                                  dolore addominale,
Buettcher M et al. Swiss consensus recommendations on urinary disuria / aumento n°
tract infections in children. Eur J Pediatr. 2021;180(3):663-674. minzioni
Uwaezuoke et al. Urinary Tract Infection in Children: A Review of the
Established Practice Guidelines. EMJ Microbiol Infect Dis. 2020;1[1]:57-65.
Diagnosi - 5: PCR per virus

 Risposte rapide:                                                                             Spettrometria di massa MALDI- TOF (Matrix
   2-6 h (24 h)                                                                               Assisted Laser Desorption Ionization Time-
                                                                                              of- Flight) per l’identificazione rapida e
                                                                                              precisa     del  patogeno      responsabile
                                                                                              dell’infezione.

Huang HS, Tsai CL, Chang J, Hsu TC, Lin S, Lee CC. Multiplex PCR system for the rapid diagnosis of respiratory
virus infection: systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2018 Oct;24(10):1055-1063.
Diagnosi - 6: PCR per virus

 Shieh WJ. Human adenovirus infections in pediatric population - an update on
 clinico-pathologic correlation. Biomed J. 2021 Sep 7:S2319-4170(21)00109-8.
Diagnosi - 7: PCR per virus (III)

                                                                                 Soggetti < 1 anno:
                                                                                 160/759 (= 21,1%)

Garazzino S et al. Epidemiology, Clinical Features and Prognostic Factors of Pediatric SARS-
CoV-2 Infection: Results From an Italian Multicenter Study. Front Pediatr. 2021;9:649358.
Diagnosi - 8: esame del liquor (I)

                                                                 Sempre nel neonato.
                                                                 Sempre nel 1-3 mesi se c.g. scadenti.
                                                                 Se segni neurologici nei > 3 mesi.
Hamilton JL, John SP. Evaluation of fever in infants and young
children. Am Fam Physician. 2013 Feb 15;87(4):254-260.
Diagnosi - 9: esame del liquor (III)

                    PCT più sensibile di PCR
                    Picco a 2-6 h (PCR a 6-24 h) → biomarker precoce sensibile di meningite batterica
 Kim H et al. Blood Procalcitonin Level as a Diagnostic Marker of Pediatric Bacterial Meningitis: A
 Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics (Basel). 2021 May 8;11(5):846. doi
Diagnosi - 10: vaccine-preventable disease
                               Ruolo chiave del pediatra di PS:
               - Identificazione dei casi e attivazione delle autorità pubbliche
            - In prima linea per identificare le epidemie e i pattern di emergenza

       varicella                                                                                           pertosse

                               rosolia                                                          morbillo
                                                               parotite

Chen CC, Whitehead A. Emerging and Re-emerging Infections in Children: COVID/ MIS-C, Zika, Ebola,
Measles, Varicella, Pertussis ... Immunizations. Emerg Med Clin North Am. 2021;39(3):453-465.
Diagnosi - 11: lattante viaggiatore
                            Il pediatra di PS deve considerare anche:
                            - malattie tropicali,
                            - malattie non endemiche alle nostre latitudini
                            soprattutto in caso di ritorno da viaggi.

                                                                                                              TB
         ebola

                                                                  Dengue                            malaria
                                   zika
                                                                Chikungunya

Chen CC, Whitehead A. Emerging and Re-emerging Infections in Children: COVID/ MIS-C, Zika, Ebola,
Measles, Varicella, Pertussis ... Immunizations. Emerg Med Clin North Am. 2021;39(3):453-465.
Diagnosi - 12: sospetta sepsi (I)

Singer M et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
2016;315(8):801-810.
Hon KL et al. Paediatrics: how to manage septic shock. Drugs
Context. 2021 Jun 1;10:2021-1-5.
SIAARTI – PDTA sepsi/shock settico - 2020
Diagnosi - 13: sospetta sepsi (II)

                                     pSOFA
Diagnosi - 14: sospetta sepsi (III)
Diagnosi - 15: sospetta sepsi (IV)

          Emocromo                           PCR                                                        Urinocoltura
             +F                              PCT                                                                           Tampone/
                                                                                                                            aspirato
                                                                       Sepsis                                               per virus
                                                                       workup
                            EGA (pH,                                                                      Emocoltura
                             lattati)
     Funzionalità
      epatica e
       renale                                                  Rx torace
                                        ECG/ ECO                                       ECO
                                         cardio                                                                        Rachicentesi
                                                                                     addome

 Weiss Lset al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock
 and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med. 2020;46(Suppl 1):10-67.
Caso clinico - Alessia (2 mesi e ½) - 3
EGA VENOSO   Ore 01:10
pH           7,40          ESAMI EMATOCHIMICI   Ore 01:30
pCO2         37 mmHg       GB                   26 210/µL
pO2          23 mmHg       N                    61,6%
Na           130 mmol/L    PCR                  11,8 mg/dl
K            4,0 mmol/L    PCT                  Prelievo insuf.
Cl           94 mmol/L     Glucosio             170 mg/dL
Ca++         1,39 mmol/L                                          STICK URINE Ore 01.46
Glu          190 mg/dl                                            PS          1000
Lac          5,4 mmol/L                                           pH          7
HCO3         22,9 mmol/L         Impossibile reperire accesso     RESTO NELLA NORMA
Hb           12 g/dL               venoso periferico stabile
Gestione -1: presenza di linee guida (I)

                                              Variabilità per:
                                              - esami ematochimici
                                              - puntura lombare

                                     Aronson PL et al. Association of clinical practice guidelines with
                                     emergency department management of febrile infants ≤56
                                     days of age. J Hosp Med. 2015;10(6):358-365.
Gestione - 2: presenza di linee guida (II)
                  < 3 mesi
Gestione - 3: presenza di linee guida (III)

                                                                                         < 56 giorni

Murray AL et al. Clinical Pathway Effectiveness: Febrile Young Infant Clinical Pathway
in a Pediatric Emergency Department. Pediatr Emerg Care. 2017;33(9):e33-e37.
Caso clinico - Alessia (2 mesi e ½) - 4
Osservazione Breve Intensiva
 Temperatura ascellare= 38,4°C. Buone c.g. Buon attacco al seno.
                        pH= 7.41, PCO2 36, PO2 38, Na+ 129, K+ 5.5, Cl-97, Ca++ 1.31, Glu 131, Lac 3.8, Be(ecf)-1.8,
  Nuovo EGA             HCO3-22.8, Hb 12,3

  Esecuzione di Emocoltura        Esecuzione di Urinocoltura da Sacchetto

  Nuovo stick urine: pH=5, PS 1010, resto negativo

   ▪ ANF SARS-Cov-2: NEG
   ▪ ANF virus respiratori: NEG
   ▪ Rx torace:lieve accentuazione del disegno vasculo-stromale senza evidenza di addensamenti parenchimali focali
   ▪ Viste le buone c.g. e l’esame neurologico nella norma si decide di NON eseguire RACHICENTESI
Caso clinico - Alessia (2 mesi e ½) - 5

RICOVERO

Terapia AB:
ampicillina +
gentamicina

 Dopo esito emocoltura → stop gentamicina, prosegue ampicillina per 10 giorni.
 Emocoltura di controllo (a 48 ore) NEG. Urinocoltura NEG.
Trattamento - 1: isolamento del sospetto infetto

Chen CC, Whitehead A. Emerging and Re-emerging Infections in Children: COVID/ MIS-C, Zika, Ebola,
Measles, Varicella, Pertussis ... Immunizations. Emerg Med Clin North Am. 2021;39(3):453-465.
Trattamento - 2: febbre (I)

          Antipiretico                        Idratazione

  paracetamolo           ibuprofene   orale                 EV
Trattamento - 3: febbre (II)

Chiappini E el al. Gestione del segno e sintomo febbre in        FIMP 2019
pediatria Aggiornamento 2016 delle Linee Guida italiane. 2017.
Trattamento - 4: febbre (III)

                                                                                                             Ibuprofene ha
                                                                                                             mostrato
                                                                                                             miglior capacità
                                                                                                             antipiretica
                                                                                                             rispetto       a
                                     Dalziel                                                                 paracetamolo
                                                                                                             nella     febbre
                                                                                                             entro le 4 h e
                                                                                                             tra 4-24 h, ma
                                                                                                             non dopo.

 Tan E et al. Comparison of Acetaminophen (Paracetamol) With Ibuprofen for Treatment of Fever or Pain in
 Children Younger Than 2 Years: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(10):e2022398
Trattamento - 5: flow chart di azione (I)                                                                                      400 soggetti di
                                                                                                                               0-36 mesi con FUO

E+F, PCR,
emocoltura, es.
urine, urinocoltura                                                                                                   Infezione batterica severa:
Puntura lombare                                                                                                       tachipnea, tachicardia,
(spt se < 1 mese)                                                                                                     aumento refill, cianosi,
Rx torace                                                                                                             alterato stato mentale; c.g.
                                 Yale Observation Scale
                                                                                                                      scadenti, disidratazione,
< 1 mese: amoxi+genta                                                                                                 porpora, segni meningei,
> 1 mese: ceftriaxone                                                                                                 grunting.

   Positivo se:
   GB > 15000/mm3
                                                                                                                            Bassa Sp per SBI.
   PCR > 4 mg/dL
                                                                                                                                Nessuna
                                                                                                                              batteriemia
                                                                                                                              occulta (OB)
             Positivo se:
             Esterasi leucocitaria ± nitriti                                                                       Domiciliare o in ospedale
    Williams-Smith JA et al. Risk factors for urinary tract infections in children aged 0-36months presenting with fever
    without source and evaluated for risk of serious bacterial infections. Arch Pediatr. 2020 Oct;27(7):372-379.
Trattamento - 6: flow chart di azione (II)

                              ETA’
                                                                         INFLUENZA

                                       EE nei < 36 mesi
                                       Es. urine e UC nei 24 mesi
                                       Rachi nei 1-3 mesi c.g. scadenti;
                                       nei > 3 mesi se sintomi neurologici
 Hamilton JL, John SP. Evaluation of fever in infants and young
 children. Am Fam Physician. 2013 Feb 15;87(4):254-260.
Trattamento - 7: IVU (I)
                                                                                                                               Società Italiana di Nefrologia
                       American Academy Of Pediatrics (AAP)      National Institute of Health and Care Excellence (NICE)
                                                                                                                                    Pediatrica (SINePE)
                    Prima Linea:                              Cistite/                  Ceftriaxone                        Prima Linea:
                    Ceftriaxone                               pielonefrite               Cefotaxime                        Ampicillina-Sulbactam
                    Cefotaxime                                 3 mesi              Amikacina                          Amikacina
                     Seconda linea:                                                     Gentamicina                        Gentamicina
                     Referto urinocoltura
                                                                                        Seconda linea:
                                                                                        Referto urinocoltura
                    Prima Linea:                                                        Prima linea:                       Prima Linea:
                    Amoxicillina-Clavulanico                                            Trimetoprim                        Amoxicillina-Clavulanico
                    Trimetoprim                                                         Nitrofurantoina
                    Sulfametossazolo                          Cistite                                                      Seconda Linea:
                    Cefixima                                  Età >3 mesi:              Seconda linea:                     Cefixime
                    Cefpodoxima                                                         Nitrofurantoina                    Ceftibuten
Antibiotico per via
                    Cefprozil                                                           Amoxicillina                       Ciprofloxacina
       orale        Cefuroxima acetile                                                  Cefalexina                         Trimetoprim-Sulfametossazolo
                    Cefalexina                                Pielonefrite              Prima Linea:
                                                                                        Cefalexina
                                                              Età >3 mesi
                     Seconda linea:
                     Referto urinocoltura                                               Seconda linea:
                                                                                        Referto urinocoltura
                                                              Pielonefrite→10 giorni                                       Pielonefrite→10 giorni
  Durata Terapia     10-14 giorni                             Cistite→3 giorni                                             Urosepsi→14 giorni
Trattamento - 8: IVU (II)
Trattamento - 9: CAP
Fascia di età                 Antibiotico di scelta                                Trattamento alternativo
< 1 mese                            Ampicillina EV e Aminoglicoside EV                                      Cefotaxime EV
                                               (Gentamicina)                              ⴕEritromicina (40 mg/kg/die in 3-4 dosi) OS/EV
1 – 3 mesi                           Amoxicillina OS o Ampicillina EV                    Amoxicillina-Acido clavulanico OS per 7-10 giorni
                                (50mg/kg/die in 2-3 dosi) o Claritromicina               Benzilpenicillina EV (200000 U/kg/die in 4-6 dosi)
                               OS/EV (4-8 mg/kg/die OS in 2 dosi divise) per         Ceftriaxone EV (50 mg/kg/die) o Cefotaxime EV (100-150
                               10-14 giorni o Azitromicina OS (10 mg/kg/die                              mg/kg/die in 3 dosi)
                                      e poi 5 mg/kg/die per 4 giorni)
3 mesi – 5 anni                  Amoxicillina orale o Ampicillina EV (50-90              Amoxicillina-Acido clavulanico OS per 7-10 giorni
                                   mg/kg/die in 2-3 dosi) per 7-10 giorni                 Cefuroxima Acetile OS (30 mg/kg/die in 2 dosi)
                                                                                         Benzilpenicillina EV (200000 U/kg/die in 4-6 dosi)
                                                                                     Ceftriaxone EV (50 mg/kg/die) o Cefotaxime EV (100-150
                                                                                                         mg/kg/die in 3 dosi)
                                                                                            ± Cefalexina OS o Cefazolina o Vancomicina
                                                                                  Eritromicina OS/EV (40 mg/kg/die in 3-4 dosi) o Claritromicina
                                                                                    OS/EV (4-8 mg/kg/die EV in 2 dosi o 15 mg/kg/die OS in 2
                                                                                  dosi) per 10-14 gg o Azitromicina OS (10 mg/kg/die per 3 gg o
                                                                                        10 mg/kg/die per 1 gg e poi 5 mg/kg/die per 4 gg)

    Mod. Esposito S et al. Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia: do
    we know when, what and for how long to treat? Pediatr Infect Dis J. 2012;31(6):e78-85.
Terapia - 10: meningite
                                                                                                             Antibiotico
                                                                                                              precoce

                                        Agente                             Antibiotico empirico        Commento
                                        N. meningitidis, S.                Cefalosporina 3°
                                        pneumoniae, Hib, H.                generazione (ceftriaxone,
                                        influenzae                         cefotaxime)
                                        L. monocytogenes                   ampicillina                 Nei < 1 mese; < 3 mesi
                            DESAMETASONE
SI’ Hib e H. influenzae (riduce sequele neurologiche)
NO N. meningitidis e S. pneumoniae
Zainel A et al. Bacterial Meningitis in Children: Neurological Complications,
Associated Risk Factors, and Prevention. Microorganisms. 2021 Mar 5;9(3):535.
Trattamento - 11: sepsi (I)
Trattamento - 12: sepsi (II)

        Se shock

   Identificare segni di shock
      Trattare rapidamente:
     sostegno emodinamico
          (vasopressori)
Follow up e prevenzione
➢ Dare consigli su come gestire
  la febbre

➢ Sottolineare sintomi/segni di
  potenziale allarme

➢ Identificare la vaccine
  hesitancy

➢ Collaborare con pediatra di
  famiglia

 Green R et al. Management of acute fever in children: Consensus recommendations for community
 and primary healthcare providers in sub-Saharan Africa. Afr J Emerg Med. 2021 Jun;11(2):283-296.
Conclusioni

  ➢La febbre nel lattante può essere legata a numerosissime patologie,
   caratterizzate da estrema variabilità

  ➢Non esiste un’indicazione univoca sul percorso diagnostico-
   terapeutico (< 1 mese / < 3 mesi; ma > 3-6 mesi?)

  ➢Fondamentale rivalutazione frequente

  ➢Ruolo chiave delle metodiche diagnostiche
Valutazione infermieristica
Valutazione infermieristica
                                                    ((fever) AND (phobia)) AND (pediatric)) AND (emergency department)

               ((nurse) AND (assessment)) AND (fever)) AND (children)) AND (emergency department)) NOT (COVID)
Caso clinico - Alessia (2 mesi e ½) - 1
- Condotta in PS dai genitori alle ore 00:30
- Valutazione soggettiva: dal pomeriggio (ore 16:00 circa) è lamentosa e fa fatica
  ad attaccarsi al seno. Dalle 17 piange con scarsa consolazione. Ultimo pasto ore
  20:00. Dal mattino la sentono calda. TR al domicilio 37,8°C. Negano contatti con
  persone affette da Covid-19.

- Valutazione oggettiva: Buone condizioni generali. Cute lievemente eritrosica.
  Modello della respirazione normale, CDS 4. Tranquilla in braccio alla mamma e
  reattiva allo stimolo con normali movimenti. PV: T 37,3°C SPO2 99% FC 166 bpm
                           Codice di priorità assegnato Verde
Quali Parametri Vitali
Quali i range di riferimento
Quali algortimi / protocolli
Parametri vitali
Figure 2 Centiles of respiratory rate for healthy children from birth to 18 years of age Susannah Fleming , Matthew Thompson , Richard Stevens , Carl Heneghan , Annette Plüddemann , Ian
Maconochie , Lion. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies The Lancet, Volume 377, Issue 9770,
2011, 1011 – 1018 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62226-
Codici del Triage : da 4 «colori» a 5 «codici di
            priorità»

            Definizione dei tempi massimi di attesa

            Nuovo percorso formativo del Triage

Sensibile   Obbligo di formazione in Triage pediatrico
            degli infermieri dei PS Generali non pediatrici

Specifico   Sono stati sottolineati importanti problemi di
            interesse pediatrico
TABELLA 1 –TRIAGE: nuova codifica di priorità e tempi massimi di attesa
                                                                                Tempo Massimo di attesa per
Codice     Denominazione                          Definizione                       l’accesso alle aree di
                                                                                         trattamento
                                INTERRUZIONE O COMPROMISSIONE DI UNA O
  1         EMERGENZA                                                               ACCESSO IMMEDIATO
                                             PIÙ FUNZIONI VITALI

                                 RISCHIO DI COMPROMISSIONE DELLE FUNZIONI            ACCESSO ENTRO
  2           URGENZA              VITALI. CONDIZIONE STABILE CON RISCHIO
                                        EVOLUTIVO O DOLORE SEVERO                      15 MINUTI

                                      CONDIZIONE STABILE SENZA RISCHIO
                                   EVOLUTIVO CON SOFFERENZA E RICADUTA               ACCESSO ENTRO
  3      URGENZA DIFFERIBILE
                                   SULLO STATO GENERALE CHE SOLITAMENTE
                                                                                       60 MINUTI
                                      RICHIEDE PRESTAZIONI COMPLESSE

                                     CONDIZIONE STABILE SENZA RISCHIO
                                    EVOLUTIVO CHE SOLITAMENTE RICHIEDE               ACCESSO ENTRO
  4       URGENZA MINORE
                                   PRESTAZIONI DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE
                                                                                       120 MINUTI
                                       SEMPLICI MONO-SPECIALISTICHE
                                           PROBLEMA NON URGENTE                      ACCESSO ENTRO
  5         NON URGENZA
                                        O DI MINIMA RILEVANZA CLINICA                  240 MINUTI
TEMPO MASSIMO
CODICE DI
                DESCRIZIONE                              DEFINIZIONE                             DI PRESA IN
PRIORITA’
                                                                                                   CARICO
                                    Assenza o rapido deterioramento di uno o più funzioni
   1            EMERGENZA
                                                            vitali
                                                                                                 IMMEDIATO

                 URGENZA                Rischio di compromissione delle funzioni vitali
   2           INDIFFERIBILE               Condizione stabile con rischio evolutivo
                                                                                                ENTRO 15 min

                                Condizione stabile senza rischio evolutivo con sofferenza
   3        URGENZA DIFFERIBILE e ricaduta sullo stato generale che solitamente richiedo        ENTRO 60 min
                                                     più di due risorse
                                        Condizione stabile senza rischio evolutivo che
   4         URGENZA MINORE
                                           solitamente richiede fino a due risorse
                                                                                               ENTRO 120 min

                                   Condizione stabile senza rischio evolutivo, non urgente o
   5           NON URGENZA            di minima rilevanza cliniche che solitamente non         ENTRO 240 min
                                                        richiede risorse
Cosa ci portiamo a casa
Necessità di un cambiamento reale

UNFREEZE     MOVE      REFREEZE
Cosa ci portiamo a casa

           FREEZE       • Conoscenze scientifiche acquisite

     REBALANCE        • Rimoduliamole sulle nuove organizzazioni

         UNREFREEZE     • Scongelare preconcetti e pregiudizi ed essere
                          aperti a nuove responsabilità di lavoro in team
XV
         CONGRESSO
         NAZIONALE
         SIMEUP
15 – 16 OTTOBRE 2021

GRAZIE
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