I modelli organizzativi dell'assistenza modificano gli esiti sui pazienti? Esperienza in ASUIUD - Irene Fregonese - Associazione ANIMO
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I modelli organizzativi dell’assistenza modificano
gli esiti sui pazienti? Esperienza in ASUIUD
Irene Fregonese
Firenze, 12 Maggio 2019
XIV
CONGRESSO NAZIONALE
ANIMÓ
11-12 maggio 2019
Fortezza da Basso
FIRENZE
Il sottoscritto Irene Fregonese
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg.
Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di
finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo
sanitario
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• Esiti rilevanti e pertinenti dell’assistenza infermieristica per i quali esistono
prove di efficacia empirica che evidenziano la relazione tra il contributo
apportato dagli infermieri e i risultati sul paziente. Rappresentano quindi la
conseguenza o gli effetti degli interventi erogati dagli infermieri e si
manifestano con cambiamenti nello stato di salute, nel comportamento o
nella percezione del paziente e/o con la risoluzione del problema attuale
per il quale l’assistenza infermieristica è stata prestata (Doran, 2010).
• Aspetti dell’esperienza, del comportamento e dello stato di salute del
paziente che sono determinati in tutto o in parte dall’assistenza
infermieristica ricevuta, con variazioni che dipendono dalla qualità̀ e
dalla quantità dell’assistenza stessa. Cambiamenti misurabili nella
condizione del paziente, attribuibili alla cura infermieristica ricevuta. Non ci
si riferisce solo a quelli direttamente derivati dalla mera assistenza, ma
anche e soprattutto agli effetti organizzativi prodotti dagli infermieri.
Dipendono dai comportamenti professionali degli infermieri, che si
distinguono in: azioni tecniche, azioni relazionali e azioni educative
(Griffiths, 2008).
• I cambiamenti misurabili nella condizione del paziente -variabile
dipendente- influenzata dalle cure infermieristiche ricevute -variabile
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ESITI DELLE CURE INFERMIERISTICH
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MISURABILITA’/
DOCUMENTABILITA’
• Misurare troppo o troppo poco
• Misurare male (dati non validi)
• Misurare cose diverse (anche tra reparti vicini)
• Non basarsi su un NMDS
• Non avere tempo per capire/descrivere
• Non poter confrontare
• Non offrire feedback ai diversi livelli
• Sottrarre tempo alle cure dirette
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Aiken L.H., Clarke S.P., Sloane D.M., Sochalski J., Silber J.H., Hospital
nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job
dissatisfaction, JAMA, 2002, 288, 16, 1987-1993.
Ogni paziente in più assistito da un’infermiera comporta un aumento:
• del 7% dei rischio di mortalità e di failure to rescue entro 30 giorni;
• del 23% della probabilità di incorrere nel burnout;
• del 15% della probabilità̀ di provare insoddisfazione al lavoro
>>> FAILURE TO RESCUE: “defined as the death of a patient with one of
five life- threatening complications: pneumonia, shock or cardiac arrest, upper
gastrointestinal bleeding, sepsis, deep venous thrombosis for which early
identification by nurses and medical and nursing interventions can influence
the risk of death”.
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Needleman J et al. Nurse-Staffing Levels and the Quality of Care in
Hospitals. N Engl J Med; 2002; 346 (22): 1715-22.
• Il numero medio di ore dedicate a ogni paziente è di 11.4, suddivise in :
• 7,8 ore erogate da infermieri;
• 1,2 ore erogate da figure simili ai nostri OSS;
• 2,4 ore erogate da personale ausiliario.
Un aumento delle ore erogate dagli infermieri si traduce in diminuzione della
durata della degenza nei pazienti internistici, del numero delle IVU, dei
sanguinamenti del tratto GI superiore, delle polmoniti, degli episodi di shock e di
arresto cardiaco e degli episodi dei failure to rescue.
Needleman J., Buerhaus P., Shane Pankratz V., Leibson C.L., Stevens
S.R., Harris M.,
Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality, N Engl J Med, 2011,
364, 1037-1045.
La diminuzione della presenza di un infermiere per turno provoca un aumento
statisticamente significativo del rischio di morte (2% in più).
Si verifica un aumento statisticamente significativo del rischio di morte (4% in
più) anche quando il turnover dei pazienti aumenta (calcolato come la somma
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dei ricoveri, delle dimissioni e dei trasferimenti). Il turnover dei pazienti è
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Kane RL et al., The association of registered nurse staffing levels and
patient outcomes: systematic review and metanalysis; Medical Care,
2007, 45 (12), 1195-1204.
Un aumento di un paziente per ogni infermiere provoca, relativamente alla
mortalità un aumento:
• del 9% del rischio di morte in ICU (5 vite salvate su 1000 pz);
• del 16 % del rischio di morte in chirurgia (6 vite salvate su 1000 pz) e del 6
% in medicina (5 vite salvate su 1000 pz).
Un aumento di un paziente per ogni infermiere provoca, relativamente agli
eventi avversi:
• Un aumento nella frequenza delle polmoniti acquisite in ospedale, delle
estubazioni non pianificate, delle insufficienze respiratorie nei pazienti
chirurgici,
Dubois C.A.degli arresti
et al. cardiaci, dei of
Associations failure to rescue,
patient del 24%
safety della durata
outcomes with
della degenza
models in TI e care
of nursing del 31% in chirurgia. at unit level in hospitals.
organization
International Journal for Quality in Health Care 2013; 25(2):110–117.
Nei reparti con modelli professionali innovativi si osserva la riduzione
della frequenza di errori nella somministrazione della terapia, cadute,
polmoniti, infezioni delle vie urinarie, contenzione inutile, lesioni da pressione.
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“Modelli di organico infermieristico ospedaliero e outcomes per i
pazienti e per lo staff” (Butler et al., 2011).
La revisione in oggetto si è posta l’obiettivo di identificare quali modelli di
organico assistenziale siano associati con i migliori outcomes per i pazienti e
per gli organici in ambito ospedaliero.
RISULTATI:
• l’inserimento nell’organico di infermieri specialisti riduce la durata della
degenza e il numero delle lesioni da pressione;
• l’inserimento di altri professionisti diversi dagli infermieri, come per
esempio delle dietiste, può avere un impatto considerevole su alcune
categorie di pazienti;
• l’autogestione degli organici e il primary nursing possono ridurre il turnover
del personale;
• l’“ostetricia in team” può ridurre il numero delle procedure mediche
durante il travaglio e può diminuire la durata della degenza, senza
compromettere la sicurezza della mamma e del bambino.
LIMITI:
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Aiken L.H. et al. for the RN4CAST consortium, Nurse staffing and
education and hospital mortality in nine European countries: a
retrospective observational study, The Lancet, 26 febbraio 2014.
RN4CAST è un progetto europeo http://www.rn4cast.eu/en/index.php che ha
l’obiettivo di studiare le caratteristiche della professione infermieristica in
Europa.
Coinvolti più di 400.000 pazienti con età maggiore a 50 anni, provenienti da
300 ospedali in 9 diversi Paesi europei (Italia esclusa). È stata correlata la
mortalità ospedaliera a 30 giorni dall'ammissione al carico di lavoro e alla
formazione di base.
RISULTATI:
• Ogni paziente da assistere in più aumenta la probabilità di mortalità a 30
giorni del 7%;
• Un aumento del 10% del personale formato con laurea di primo livello
(Bachelor degree) è associato ad una diminuzione del rischio di mortalità
del 7%;
• L’associazione dei due valori ha rivelato che, negli ospedali in cui il
60% degli infermieri è laureato ed il rapporto infermiere/paziente
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Risultati dell'assistenzainfermieristica: una sfida da raccogliere per esistere - Torino 1 e 2 dicembre 2014 - Collegio IPASVI di TorinoXIV
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ESAMED Esplorare l’effetto sui pazienti di una diversa quantità di
assistenza infermieristica (minuti assistenziali/die) e composizione dei team
assistenziali (skill mix) è la finalità generale dello studio.
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• Scala Conley: la scala Conley non è in grado di prevedere le cadute nei
pazienti anziani nelle medicine per acuti.
• Lesioni da pressione inevitabili: nei reparti medici italiani, la
prevalenza di lesioni da pressione inevitabili è intorno al 19,1% e la densità
di incidenza è di circa 7,7 ogni 100 giorni di ricovero. Tuttavia sono
necessari ulteriori studi sui criteri operativi che identificano le lesioni da
pressione.
• L'insoddisfazione del paziente con l'assistenza infermieristica:
l’assistenza offerta da infermieri istruiti a livello universitario è un fattore
protettivo contro l'insoddisfazione del paziente, così come l’aumento della
quantità di assistenza giornaliera offerta. Mentre il rapporto infermieri/OSS
è un fattore predittivo di insoddisfazione, suggerendo quindi la necessità di
progettare con cura la composizione dello staff infermieristico. È necessario
progettare unità e modelli dell'assistenza in grado di rispettare la necessità
di informazione e di relazioni interpersonali.
• Cure infermieristiche perse: una notevole quantità di interventi
assistenziali di base e clinicamente rilevanti è percepita come persa nei
reparti di medicina. Alcuni esempi sono: l’errato tempo di
somministrazione di farmaci, l'educazione del paziente, la sorveglianza e il
monitoraggio delle sue condizioni. Il verificarsi delle cure perse è spiegata
principalmente da elementi e decisioni organizzative, come la quantità di
assistenza offerta, così come Irene
il mix infermieri/OSS. Nei reparti di medicina
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ESPERIENZA IN ASUIUD
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• DPT Medicina Interna, 4 sezioni: Medicina Interna 1 (sezione A e B)
e Medicina Interna 2 (sezione A e B)
• 39 p.l. ordinari, totale 156
FOCUS:
• Erogazione di una assistenza non più funzionale, ma basata su un
modello di assistenza personalizzato a favore del concetto di
continuità assistenziale e di miglioramento degli outcomes
assistenziali;
• Adozione nelle 4 sezioni di Medicina del modello di assistenza
modulare;
• Valorizzazione e responsabilizzazione delle figure professionali
dell’assistenza;
• Favorire l’integrazione tra le diverse figure professionali;
• Aumentare soddisfazione professionale (employee satisfaction)
attraverso la presa in carico di un numero inferiore di pazienti;
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• Migliorare la soddisfazione del cliente/utente.XIV
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MODELLO TECNICO O PER COMPITI O NURSING FUNZIONALE
VANTAGGI SVANTAGGI
• Massimo numero di prestazioni • Limitatezza in termini di continuità
con numero ridotto di risorse di assistenza
umane e materiali • Frammentazione delle cure
• Facilita l’assegnazione di • Ripetitività dell’attività
compiti ben definiti, consente il assistenziale
controllo, senza confusione e • Comunicazione minima
sovrapposizione delle attività • Responsabilità divisa tra gli
• operatori
Livello minimo di assistenza con
uno standard di base • Visione parziale delle condizioni di
ogni paziente
• Molto produttivo ed efficiente
• No soddisfazione per paziente e
staff
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MODELLO PER PICCOLE ÈQUIPE
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VANTAGGI: SVANTAGGI:
• Sviluppo comunicazione • Applicabile solo in certi
orizzontale contesti omogenei
• Capacità di problem solving • Numero elevato di
• Paziente più coinvolto nella operatori professionali
pianificazione assistenziale • Necessità di trovare il
• Approccio team nursing tempo per le riunioni
• Riunioni e piani di
• Spirito di gruppo
assistenza spesso non
• Presa in carico globale del personalizzati e compilati
paziente adeguatamente
• Integrazione cure mediche ed
infermieristiche
• Soddisfazione
Riunione degli elemento
di gruppo operatori essenziale, per revisionare piani di
assistenza.
Definizione di un team leader!
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MODELLO MODULARE O PER SETTORI 11-12 maggio 2019
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VANTAGGI SVANTAGGI
• Assistenza centrata sul • L’infermiere è solo a gestire
paziente gli interventi assistenziali
• Riduce il numero di infermieri • Richiede collaborazione tra i
che ruota attorno al paziente settori
• Trasmissione dati e • Il controllo è sui risultati
informazioni è completa • Può ricrearsi il modello per
• Garantisce responsabilità, compiti all’interno dei settori
autonomia e sviluppo • Applicazione solamente
professionale durante le ore diurne e
• Importanza particolare alla instabilità dell’equipe a causa
Nato documentazione
da una combinazione del team nursing con della rotazione
primary degli
nursing, in operatori
cui la figura
infermieristica
chiave è l’infermiere che pianifica, attua e supervisiona l’assistenza dei pazienti
assegnati, collaborando con le altre figure professionali, verifica i risultati
dell’assistenza.
Non si limita a dirigere gli altri membri del gruppo ma eroga direttamente
l’assistenza con il loro aiuto.
Diminuisce il senso di isolamento eIrene
e leFregonese
aspettative irrealistiche spesso associateXIV
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NIFICAZIONE DELLE PRESENZE NEL NUOVO MODELLO ASSISTENZ
REVISIONE DEI PIANI DI ATTIVITA’ E MATRICI DI RESPONSABILITA’
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• SPERIMENTAZIONE SUL CAMPO DEL NUOVO MODELLO: ottobre,
novembre e dicembre 2017
• Incontro di confronto tra professionisti rappresentanti delle varie
strutture per esprimere eventuali criticità riscontrate e proposte di
miglioramento
Person 2017 2018 2017 2018
ale
Infermieri Oss
1a 24 25 16 14
1b 27 26 16 15
2a 25 24 15 15
2b 25 27 16 15
Totale 101 102 63 59
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DOMANDE DI TRASFERIMENTO FIRENZE
Trasferim Infermi Oss
enti eri
2017 8 (3 12 (5
intra) intra)
7,9% 19%
2018 12 (7 13 (7
intra) intra)
• Infermieri: + 4% ma ambito12%medico ad22%alta intensità all’interno del
nostro DPT; nel 2017 extradipartimentale e specialistiche per
acquisizione di nuove competenze (extra: territorio).
Generalmente sono infermieri esperti, esperienza superiore a 3-5
anni.
• Oss: domande trasferimento pressoché stabili. Sono aumentati i
trasferimenti intradipartimentali ma verso aree a bassa
complessità assistenziale. Anzianità di servizio > a 5 anni, età
anagrafica avanzata e con limitazioni/problematiche di salute.
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ELOGI/RECLAMI
ELOGI RECLAMI
2017 2018 2017 2018
1 MEDICA 1 0 1 MEDICA 4 5
2 MEDICA 4 2 2 MEDICA 5 3
TOTALE 5 2 TOTALE 9 8
I reclami all’URP (disservizi) sono diminuiti, ma comunque riguardavano la
situazione logistica/strutturale e non la qualità dell’assistenza .
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INCIDENZA CADUTE
n. cadute pz x 1000/gg. degenza
Repart Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic
o
1A 1,6 0,0 0,0 1,7 1,6 1,7 0,8 0,8 1,7 1,7 3,4 2,6
2017
1A 2,5 2,7 0,0 0,0 0,8 0,0 0,0 1,8 0,8 0,8 3,3 1,7
2018
1B 2,4 1,9 2,5 0,0 2,4 0,9 0,8 0,0 0,0 2,6 0,9 0,9
2017
1B 3,2 0,9 2,3 1,7 1,6 5,2 0,8 1,7 2,5 2,5 1,7 1,7
2018
2A 2,5 0,0 2,7 1,8 0,8 0,0 0,0 3,9 0,9 0,9 2,8 0,0
2017
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2A 3,4 1,9 0,8 3,6 1,9 0,9 0,0 0,9 1,9 0,9 0,0 1,8XIV
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INCIDENZA LDP
n. LDP acquisite in ospedale x 1000/gg degenza
Repart Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic
o
1A 0,0 0,0 1,7 0,0 1,6 0,0 0,8 0,0 1,7 0,9 0,0 0,0
2017
1A 0,8 3,5 0,8 0,0 1,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7 2,5
2018
1B 0,0 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
2017
1B 0,0 0,0 0,0 0,0 0,8 0,0 0,0 0,0 0,8 0,0 0,0 1,7
2018
2A 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
2017
2A 0,0 0,0 1,7 0,9 0,0 0,9 0,0 0,9 0,9 0,0 0,0 0,9
2018 Irene FregoneseXIV
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PREVALENZA PZ CON LDP 3-4 STADIO ACQUISITE
IN OSPEDALE
% pz con lesione 2-3-4 acquisita in ospedale nel giorno
in esame
Repart Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic
o
1A 0,0 0,0 0,0 0,0 2,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
2017
1A 0,0 5,0 2,6 0,0 2,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 0,0
2018
1B 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
2017
1B 0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 2,6 0,0 0,0 0,0 2,5 0,0 0,0
2018
2A 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
2017
2A 0,0 0,0 5,3 2,8 0,0 2,6
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0,0 2,8 2,9 0,0 0,0 2,9XIV
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FIRENZE
PREVALENZA PAZIENTI CON LDP
% pz con lesione 2-3-4 presente in ospedale nel giorno in esam
Repart Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic
o
1A 16, 17, 2,5 0,0 5,0 2,6 13, 0,0 2,6 10, 2,6 0,0
2017 3 1 5 3
1A 5,1 5,0 7,7 0,0 7,5 0,0 0,0 0,0 7,5 5,0 7,3 0,0
2018
1B 4,8 2,9 2,6 3,6 4,9 0,0 0,0 0,0 0,0 2,6 5,4 2,7
2017
1B 2,3 2,4 11, 4,9 11, 10, 4,7 2,6 2,5 7,5 2,8 6,3
2018 9 9 3
2A 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
2017
2A 7,9 5,7 13, 8,3 2,9 2,6
Irene Fregonese
5,0 2,8 2,9 5,0 8,6 8,6XIV
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RISULTATI 11-12 maggio 2019
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• Potenziato il numero di professionisti (da 5 a 7 turno M)
• Assistenza più personalizzata
• Ridotte cure infermieristiche perse
• Maggiore attenzione a igiene e mobilizzazione/riabilitazione
• Non esistono evidenze statistiche reali sulla nostra esperienza
• Percepito della maggior parte degli operatori è decisamente
migliorato in termini qualitativi
• Skill mix variato e proporzionato in termini di professionalità tra
2017 e 2018
• Presa in carico e informazioni affidate agli infermieri
• Diminuzione reclami URP
• Passaggio consegne più efficace (SBARR + bedside)
• Tutti i professionisti fanno tutto e sono interscambiabili
• I carichi di lavoro sono distribuiti tra personale turnista e fuori
turno
• Tutti i professionisti hanno info (turnista meno stressato)
• Irene Fregonese
Migliori relazioniXIV
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POLITICHE
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FIRENZE
• Concordare quali sono gli esiti plausibili
• Definire le misure valide essenziali
• Evitare diffusione di scale non validate
• Promuovere registro nazionale
• Approvare a livello nazionale il set di scale da utilizzare
• Sostenere processi di informatizzazione
• Monitorare l’evoluzione su pochi indicatori, ma a grande sensibilità
delle cure infermieristiche
• Formare gli infermieri agli esiti
• Restituire agli infermieri indicatori di esito
• Promuovere processi di ricerca
• Implementare la misurazione dei NSO ed aumentare il volume di
dati disponibili per comprendere le correlazioni staffing-outcome
Irene FregoneseXIV
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FIRENZE
L’International council of nurses sostiene che “una
sfida frequente che devono affrontare i gestori delle
risorse umane è quella di determinare quale sia il
mix più efficace di personale e di abilità necessario
a erogare un’assistenza sanitaria di qualità e
sostenibile economicamente, che faccia fronte
all’incremento della domanda di servizi sanitari, alla
necessità di contenere i costi e alla diminuzione del
numero degli infermieri e delle altre figure
sanitarie” (Icn, 2006).
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