Inquadramento clinico del criptorchidismo, prevenzione dei rischi e follow up funzionale - Guido Virgili

Inquadramento clinico del
criptorchidismo, prevenzione dei risc
        e follow up funzionale
              Guido Virgili

Criptorchidismo: definizione

Si definisce criptorchidismo o criptorchidia la
mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli
nella borsa scrotale....
                       oppure
....si definisce criptorchide il bambino che a 6-
12 mesi di vita ha ancora uno o entrambi i
testicoli non discesi nella borsa scrotale

                                                    Sassari, 27 febbraio 2016

Incidenza alla nascita

  100%            nei nati con peso < 900 gr
  9-30%           nei nati prematuri (peso < 2500 g.)
  3-6.8%          nei nati a termine (peso > 2500 g.)

Più basso è il peso maggiore è l’incidenza del criptorchidismo

                                                 Sassari, 27 febbraio 2016

Incidenza dopo il I° anno di vita
Complessivamente il 75% dei testicoli criptorchidi di nati
a termine e il 95% dei testicoli criptorchidi di nati
prematuri discende nello scroto entro il primo anno di
vita (la maggior parte entro i primi 3 mesi)

  Dopo tale periodo una discesa completa è eccezionale

             Incidenza a 1 anno 0.8-1.5%

                                              Sassari, 27 febbraio 2016

Criptorchidismo

Bilateralità
     • 80% dei casi sono bilaterali (nati prematuri)
     • 45% dei casi sono bilaterali (nati a termine)

                                           Sassari, 27 febbraio 201

Criptorchidismo
     …è la più frequente anomalia
dell'apparato riproduttivo nell'uomo…

…è uno dei problemi più frequenti in
           pediatria….
                                       Sassari, 27 febbraio 201

Criptorchidismo
….molti presenteranno una discesa spontanea dei
 testicoli nel I° anno di vita ma alcune migliaia
   resteranno criptorchidi e necessiteranno di
appropriati percorsi diagnostici e terapeutici….

   …vera e propria «patologia» sociale !
                                         Sassari, 27 febbraio 2016

Criptorchidismo
  Patologia di interesse «multidisciplinare» per i
molteplici quadri clinici a cui può essere associata e
 per l'aumentato rischio di infertilità e di tumore
                               Pediatri
                               Chirurghi pediatri
                               Urologi pediatri
                               Urologi
                               Andrologi
                               Endocrinologi      MMG
                               Genetisti
                               Oncologi
                               Ecografisti
                               Radiologi

                                                  Sassari, 27 febbraio 201

Criptorchidismo: etiopatogenesi

   Difetto embrionario della fisiologica
    discesa del testicolo nello scroto

                                           Sassari, 27 febbraio 2016

Criptorchidismo: embriologia
2° mese - i testicoli originati a livello della regione lombare posteriore
iniziano a scendere

3° mese - fase della migrazione trans-addominale

7°-8° mese - fase della migrazione trans-inguinale (il testicolo passa
dalla regione inguinale fino allo scroto)

9° mese - il testicolo raggiunge il fondo dello scroto

                                                                   Sassari, 27 febbraio 201

Criptorchidismo: etiopatogenesi

   Il criptorchidismo può essere
     considerato una patologia
  a etiopatogenesi multifattoriale
     che riconosce come cause
    predisponenti svariati fattori
(genetici, ormonali, meccanici, ecc)

                                       Sassari, 27 febbraio 2016

Controllo genetico della
differenziazione testicolare

                          Sassari, 27 febbraio 201

Criptorchidismo: fattori ereditari

4% dei padri e 6-10% dei fratelli

Rapporto di rischio:
                • 10.1 nei gemelli
                • 3.5 nei fratelli
                • 2.3 nella prole di padri criptorchidi

                                                    Sassari, 27 febbraio 201

Controllo ormonale della discesa
               dei testicoli
- AMH (ormone anti Mülleriano) prodotto dalle cellule del Sertoli
                      controlla la migrazione trans-addominale

- DHT (Diidrotestosterone) prodotto dalle cellule di Leydig
                        controlla la migrazione trans-inguinale

                                                     Sassari, 27 febbraio 2016

Principali teorie sulla discesa dei testicoli
Pressione endo-addominale
Gubernaculum testis
       • Trazione meccanica
       • Crescita e rigonfiamento
       • Atrofia
       • Inversione/eversione
Processi di crescita
       • Differente crescita tra corpo del feto e gubernaculum
       • Crescita del testicolo
       • Allungamento del funicolo spermatico e dei vasi deferenti
       • Sviluppo e migrazione dell’epididimo
       • Crescita scrotale

                                                                Sassari, 27 febbraio 201

Criptorchidismo: classificazione clinica

         Testicolo/i PALPABILI 90%

       Testicolo/i NON PALPABILI 10%

                                       Sassari, 27 febbraio 2016

Criptorchidismo: classificazione clinica

                        RETRATTILE
                                        Rientrante
                        RITENUTO        Medio
 TESTICOLO PALPABILE                    Emergente

                                        Inguinale
                                        Perineale
                        ECTOPICO        Pubopeniena
                                        Crurale
                                        Crociata

                                   Sassari, 27 febbraio 2016

Criptorchidismo: classificazione clinica
                      Testicolo/i PALPABILI

Testicolo RETRATTILE (migrante)

• Testicolo solitamente non presente nello
  scroto ma che può essere portato manualmente
  e senza difficoltà al suo fondo dove rimane
  temporaneamente
• Risale con il riflesso cremasterico
• Gonade «normale» sia dal punto di vista
  morfologico che funzionale

Criptorchidismo: classificazione clinica
                     Testicolo/i PALPABILI

 Testicolo RITENUTO

 • Il testicolo è situato lungo la normale
   via di migrazione (canale inguinale)

 • Si distinguono 3 forme a seconda
   della posizione anatomica (rientrante,
   medio, emergente)

Criptorchidismo: classificazione clinica
                       Testicolo/i PALPABILI

Testicolo RITENUTO (rientrante)

• Posizione inguinale alta (III° superiore
  del canale inguinale)

• Il testicolo è situato a livello dell’anello
  inguinale interno e sfugge alla palpazione
  perché rientra in addome

Criptorchidismo: classificazione clinica
                    Testicolo/i PALPABILI

Testicolo RITENUTO (medio)
• Posizione inguinale intermedia (III°
  medio del canale inguinale)

• Può essere spinto con la palpazione fino
  all’anello inguinale esterno

Criptorchidismo
                      Testicolo/i PALPABILI

Testicolo RITENUTO (emergente)

• Posizione inguinale bassa (III° inferiore
  del canale inguinale) o “emergente”

• Non può essere portato nello scroto

Criptorchidismo: classificazione clinica
                       Testicolo/i PALPABILI

Testicolo ECTOPICO

Anomalia di posizione in
cui il testicolo è fuori della
normale via di migrazione

Criptorchidismo: classificazione clinica
                        Testicolo/i PALPABILI

Ectopia INGUINALE SOPRAFASCIALE

Il testicolo è situato in regione
inguinale bassa, fuori e sopra
l’anello inguinale esterno, in
una tasca anatomica compresa
tra muscolo obliquo esterno e
fascia sottocutanea o di Scarpa

Criptorchidismo: classificazione clinica

Classificazione clinica
                                         Endoaddominale 36%
                          ASSENTE 53%    Inguinoscrotale 17%

TESTICOLO NON PALPABILE (10%)

                                          Endoaddominale 28%
                          PRESENTE 47%    Inguinale 19%

Criptorchidismo: classificazione clinica
                    Testicolo/i NON PALPABILI

 Atrofia: il testicolo atrofico può trovarsi sia in addome (36%) che nel
 canale inguinale (17%)

 Anorchia: assenza del testicolo o per mancata formazione (agenesia) o
 per danno successivo (atrofia)

 Le cause dell’anorchia possono essere dovute ad una alterazione di uno
 dei passaggi dello sviluppo embriologico con formazione di strutture
 vascolo-deferenziali a fondo cieco (blind ending) o un infarto del testicolo
 durante la vita intrauterina con atrofia del testicolo (vanishing testis)

Criptorchidismo
                     Testicolo/i NON PALPABILI

Testicolo endoaddominale/inguinale

Il testicolo non è rilevabile né manualmente
né con ecografia lungo la linea di
migrazione della gonade e può essere
rilevato in addome con la RM o con
l’esplorazione laparoscopica

Criptorchidismo: prevenzione dei rischi

• Rischio Tumore

• Rischio Infertilità

• Rischio Torsione

Criptorchidismo: rischio Tumore
• Tumore del testicolo: 1% della popolazione maschile (tumore solido più
  frequente tra 15 e 34 anni)

• In passato incidenza nel criptorchismo sovrastimata (40 volte superiore !)

• Oggi il rischio relativo di sviluppare un tumore è 3.7-7.5 volte superiore
  rispetto alla popolazione generale (Thorup et al., 2010)

• Il 4-11% degli uomini che sviluppano un tumore del testicolo hanno
  comunque una storia di criptorchidismo

Criptorchidismo: rischio Tumore

• L’incidenza del tumore è di 1 su 1.000-2.500
  pazienti operati di criptorchidismo rispetto ad
  una incidenza di neoplasie testicolari di 1 su
  100.000 nella popolazione generale

• Su 100 bambini operati 1 bambino potrebbe
  sviluppare un tumore

Criptorchidismo: rischio Tumore

Il tumore maligno più frequente nel testicolo
criptorchide è il seminoma (74%)

Dopo orchidopessi il 70% dei tumori sono non
seminomatosi

La fascia di età in cui i tumori si manifestano più
frequentemente è 20-40 anni

Criptorchidismo: rischio Tumore

• Rischio superiore nel bilaterale rispetto al monolaterale

• Rischio superiore nei testicoli intraddominali (4-6 volte) rispetto a
  quelli situati nel canale inguinale

• Nel criptorchidismo monolaterale rischio tumore aumentato da
  entrambe le parti (85% lato criptorchidismo)

Criptorchidismo: rischio Tumore
Nonostante alcuni autori sostengano che il rischio
di tumore non si modifica neanche dopo una
orchidopessi precoce è però accertato che:

• l’orchidopessi in età prepuberale riduce il rischio
  di tumore

• nei pazienti non operati in età prepuberale il
  rischio è 2-6 volte superiore

• nei pazienti sottoposti ad orchiopessi oltre gli 11
  anni il rischio è 32 volte superiore

Criptorchidismo: rischio Infertilità

   •   Sofferenza termica: solo nello scroto temperatura ottimale (1.5-2° <
       alla t. addominale) per lo sviluppo del testicolo e per la spermatogenesi

   •   Presenza di anomalie genetiche non ancora chiaramente identificate

     Riduzione del numero totale e della qualità degli spermatozoi
(arresto dello sviluppo degli spermatogoni, riduzione cellule di Leydig)

                  SUBFERTILITA’-INFERTILITA’

Criptorchidismo: rischio Infertilità

• Il 10% dei maschi infertili ha una storia di
  criptorchidismo

• Nei criptorchidi monolaterali è presente infertilità
  nel 25-70% dei casi (diversi cambiamenti
  istologici sono stati osservati nel testicolo
  controlaterale normalmente disceso nello scroto)

• Nei criptorchidi bilaterali è presente infertilità nel
  54-90% dei casi

Criptorchidismo: rischio Infertilità

  Il trattamento precoce del criptorchidismo determina un
     significativo miglioramento della spermatogenesi ?

• Nel criptorchide bilaterale sottoposto a orchidopessi da
  bambino l’incidenza di azoospermia scende dal 88.6% al 46%
  mentre nel criptorchide unilaterale l’incidenza non si modifica

• Tasian ha sottolineato l'importanza di un trattamento precoce dopo
  aver rilevato che i tassi di perdita di cellule germinali e la perdita
  delle cellule di Leydig sono stati il 2% e 1%, rispettivamente, al mese
  nei casi non trattati

Criptorchidismo: rischio Torsione
• Il rischio di torsione è maggiore nei pazienti adulti
  affetti da criptorchidismo rispetto alla popolazione
  complessiva

• Torsione più frequente in caso di rapido aumento del
  volume della gonade (il 64% dei pazienti con torsione
  del testicolo criptorchide presenta una neoplasia
  testicolare associata)

• Il rischio di torsione è stato correlato alla durata della
  ritenzione testicolare

Criptorchidismo: prevenzione dei rischi
   Da queste considerazioni emerge come, in una corretta
   gestione clinica del criptorchidismo, siano determinanti:

   • una diagnosi precoce (preserva la fertilità e migliora le
     possibilità di una diagnosi precoce del tumore)

   • un trattamento tempestivo (riduce i rischi di una
     compromissione della funzione spermatogenetica e, quindi, della
     fertilità)

   • un adeguato follow up

Criptorchidismo: prevenzione dei rischi

La visita spesso non consente l’individuazione
del testicolo criptorchide a causa della sua
localizzazione

L’ecografia è l’esame di primo livello

Quando il testicolo criptorchide non è
dimostrabile con l’ecografia, sono possibili: la
RM o l’esplorazione laparoscopica

Criptorchidismo: follow up

Il follow up dovrebbe comprendere una obiettività genitale e
un esame ecografico per valutare le caratteristiche del testicolo
e eventualmente selezionare, nella popolazione degli ex
criptorchidi, coloro che presentano un possibile maggior
rischio di tumore (sorveglianza annuale)

Nonostante negli ultimi anni siano stati standardizzati i timing
diagnostico e terapeutico non c’è ancora un consenso unanime
sulla necessità e sulle modalità del follow up per il rischio
oncologico né tanto meno, per il monitoraggio della fertilità

Criptorchidismo: follow up
Timing per diagnosi, terapia e follow up
      EVENTO                            MODALITA’                          TIMING

      Diagnosi iniziale                 Es obiettivo                       Alla nascita

      Diagnosi definitiva               Es obiettivo + ecografia           4 mesi*
                                                                           6 mesi**

      Trattamento farmacologico         HCG o GnRH (associato o meno a     4 mesi*
                                        hMG)                               6 mesi**

      Trattamento chirurgico            Orchidopessi

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !