Il punto di vista del microbiologo Cristina Giraldi - LA GESTIONE INTEGRATA
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
II SESSIONE
FOCUS ON:
INFEZIONI RICORRENTI IN UROLOGIA,
UN PROBLEMA SPINOSO
LA GESTIONE INTEGRATA
il punto di vista del microbiologo
Cristina Giraldi
classificazione delle infezioni
delle vie urinarie (IVU)
Sede anatomica di infezione
Grado di severità della infezione
Presenza di fattori di rischio
Evidenze microbiologiche
PERCORSO DIAGNOSTICO IVU
anno 2008 revisione 2015
classificazione delle IVU
sede
■ Uretra uretrite
■ Vescica cistite
■ Rene pielonefrite
■ Prostata prostatite
orchite,
■ Epididimo
epididimite
■ Sangue urosepsi
classificazione delle IVU
sede
■ Uretra uretrite
■ Vescica cistite
■ Rene pielonefrite
■ Prostata prostatite
orchiti,
■ Epididimo
epididimiti
■ Sangue sepsi
URETRITI
etiologia
COMUNI Ruolo incerto
• Neisseria gonorrhoeae (NG) • Ureaplasma urealyticum
• Mycoplasma hominis
Non NG
• Gardnerella vaginalis
• Chlamydia trachomatis (22,3%)
• Mycoplasma genitalium (12,5%)
• Trichomonas vaginalis (2,5%)
Chlamydia trachomatis
aprile 2009 – dicembre 2015
3.4%
Neisseria gonorrhoeae
aprile 2009 – dicembre 2015
0,5%
URETRITE
diagnosi microbiologica
CAMPIONI
Urine primo getto
Tampone uretrale
• striscio uretrale
microscopia • centrifugato 1° getto di
urine (10ml)
• N.gonorrhoeae
coltura • M.hominis e U.urealyticum
• C.albicans
• C.trachomatis
test • N.gonorrhoeae
molecolari • M. genitalium
• Herpes simplex
classificazione delle IVU
sede
■ Uretra uretrite
■ Vescica cistite
■ Rene pielonefrite
■ Prostata prostatite
orchiti,
■ Epididimo
epididimiti
■ Sangue sepsi
Classificazione delle IVU
Grado di severità della infezione
ed evidenze microbiologiche
SEVERITÀ Grado di severità della infezione *
Locali Generali
(disuria, frequenza, (febbre, dolore al Risposta sistemica (febbre,
SINTOMI nessuno + MOFS
urgenza, dolore, fianco, nausea, brividi, insuff. circolatoria)
tenesmo) vomito)
Batteriuria
DIAGNOSI Batteriuria
asintomatica
Cistite
Cistite -1 Pielonefrite
Pielonefrite 2 Pielonefrite
Pielonefrite 3 Sepsi
Sepsi 4 Sepsi
Sepsi 5 SepsiSepsi
6
asintomatica 1 2 3 4 5 6
Stick urine + Stick urine + urinocoltura - ABG
Stick urine + urinocoltura - ABG
INDAGINI urinocoltura - Ecografia renale -TAC
Ecografia renale -RX -TAC
ABG Grado di severità
1 Basso 4 SIRS
2 Moderato 5 Disfunzione d’organo
3 Severo 6 Insufficienza d’organo
emocoltureSCREENING DELLE URINE
Stick urinario Efficacia
metodo di screening rapido e poco
costoso
• Peso specifico • Sensibilità (45-60%)
• pH • Specificità (85-98%).
• ematuria
• Proteinuria
• Glucosuria
• Chetonuria
• Presenza di bilirubina e
urobilinogeno
• Presenza di esterasi
leucocitaria e nitriti
Patel HD ET AL., Can urine dipstick testing for urinary tract infection at point of care reduce laboratory
workload? J Clin Pathol. 2005;58:951–4SCREENING DELLE URINE
Stick urinario Efficacia
metodo di screening rapido e poco Urine screening using different infection associated
costoso marker combinations
• Peso specifico • Sensibilità (45-60%)
• pH • Specificità (85-98%).
• ematuria
• Proteinuria
• Glucosuria
• Chetonuria
• Presenza di bilirubina e
urobilinogeno
• Presenza di esterasi
leucocitaria e nitriti
Patel HD ET AL., Can urine dipstick testing for urinary tract infection at point of care reduce laboratory
workload? J Clin Pathol. 2005;58:951–4CONCLUSIONI METANALISI Utile nella pratica familiare per escludere la presenza di IVU (N/L neg) ma….. da solo non è utile perchè in alcune IVU è necessario confermare il risultato con l’urinocoltura
Urinocoltura
raccolta dopo 4 ore dall’ultima minzione
Semina del campione con ansa calibrata da 1 μl
Una colonia batterica corrisponde a 103 cfu/mLCLED Agar
terreno di coltura differenziale
Il terreno supporta la crescita dei patogeni e contaminanti dell'urina, utile
all’ isolamento e alla contare i batteri nell'urinaCarica microbica
Semina con ansa da 1 μl Semina con ansa da 1 μl
Carica batterica: 3x 103 UFC/mL Carica batterica: 5x104 UFC/mLCarica microbica
Semina con ansa da 1 μl
Crescita confluente – Impossibile
Flora polimicrobica
contare colonie
Carica batterica >106 UFC/mLIsolamento
Proteus su Agar Mac Conkey
E.coli su Agar Mac Conkey
Pseudomonas su Agar Mac ConkeyIdentificazione
ANTIBIOGRAMMA
MIC: la più bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita microbica dopo 18-24 h
diluizione in brodo
0.012 0.5 1 2 4 8 16 32 64 g/ml
MIC
E TEST S. AUTOMATICIcarica microbica
uropatogeni in MIU
carica clinicamente
batterica rilevanti
≥103 o ≥104 UFC/mL cistiti acute non complicate
≥104 UFC/mL pielonefriti acute non complicate
≥104 o ≥105 UFC/mL IVU complicate
≥104 UFC/mL urine da catetere a permanenza
da mitto intermedio: MIUIVU - Eziologia
batteri
miceti
virusIVU - Eziologia
microorganismi di provenienza fecale
Escherichia coli
80% comunitario
40% nosocomialeIVU
Principali agenti eziologici
CDI 2012 Microbiologia - A.O. Cosenza
gen 2014 – giu 2017 n.2575 isolati
5 10
Candida Candida spp.
0
16 pz nosocomiali 1
E.faecalis S.saprophyticus % pz nosocomiali
3 3
11 pz ambulatoriali
P.mirabilis
Enterococcus 11 % pz ambulatoriali
6 spp. 7
KES + 25 P.aeruginosa + 14
P.aeruginosa 4 Acinetobacter 5
3 22
S.saprophyticus Enterobatteri
7 20
40 42
E.coli E.coli
80 65IVU: pattern di R
Microbiologia - A.O. Cosenza
gen 2014 – giu 2017
E.coli
39
34 34
pz ospedalieri
25
22
15 16 1313 pz ambulatoriali
12 11 11
8 6
2 0 0 0 0 0
K.pneumoniae
46 45
40 42
38
31 32 29
27 26 27
24 23 24
15 1416
9 10 9 8
7Batteriuria asintomatica
categorie più colpite %
■ donne sane premenopausa 1-5
Stick urinario
■ donne anziane sane 4-19
■ donne in gravidanza 2-10
■ diabetici 0,7-27
■ donne anziane istituzionalizzate 15-50
■ pz con lesioni del midollo spinale 23-89
Patel HD ET AL., Can urine dipstick testing for urinary tract infection at point of care reduce laboratory
workload? J Clin Pathol. 2005;58:951–4batteriuria asintomatica
management microbiologico e clinico
Situazioni cliniche urinocoltura terapia
Soggetti che debbano essere sottoposti ad
SI SI
interventi genito-urinari
Pazienti neutropenici o trapiantati di rene SI SI
Donne gravide (12-16 SG) SI ?
Donne e nei giovani maschi senza fattori di
NO NO
rischio identificati
Soggetti sani con UTI ricorrenti NO NO
Pazienti con fattori di rischio identificati
• Donne in postmenopausa
• Anziani istituzionalizzati
NO NO
• Pazienti con disfunzione e/o ricostruzione del tratto
urinario inferiore,
• Pazienti con cateteri urinariBatteriuria asintomatica
diagnosi
carica significativa
donna uomo
> 105 cfu/ml
due urinocolture
unica urinocoltura
distanziate di 24 hIVU non complicate
infezioni acute del basso ed alto apparato
urinario maschie e femminile in soggetti
altrimenti sani
cistiti e pielonefritiIVU non complicate
decorso
ACUTO
Singolo episodio di infezione urinaria, spesso asintomatico, la cui
prognosi è favorevole
CRONICO (RICORRENTE)
Due o più episodi di IVU non complicate negli ultimi 6 mesi o ≥3 episodi
nel corso degli ultimi 12 mesiIVU non complicate
cistite acuta
Se L/N positivo
antibioticoterapia empirica
ma…………
■ Sospetto di pielonefrite
■ Sintomi persistenti o ripresa della sintomatologia entro 2 - 4 settimane
■ Sintomi atipici ed inusuali
■ Gravidanza
■ Maschi con sospetta IVU
eseguire urinocolturaIVU non complicate
cistite e pielonefrite acuta
Follow up
urinocoltura urinocoltura
NO in pz asintomatici post-
trattamento ad eccezione delle donne
un solo uropatogeno isolato: in gravidanza
≥ 104 cfu/mL (cistite e pielonefrite) o
≥ 103 cfu/mL (cistite ♀ 14-30 anni)
SI in pz senza miglioramento clinico,
due uropatogeni isolati: o ricadute entro 2 settimane, dopo il
trattamento
per ogni isolato ≥ 105 cfu/mLIVU non complicate
cistite cronica ricorrente
alta prevalenza (20-30%) in giovani donne sane
impatto sulla qualità di vita
alti costi di management
scarsa efficacia terapeutica
rischio di terapie non appropriate
emergenza ceppi MDR
urinocolture ≥103 cfu/mL
diagnosi
ripetute in MIUIVU non complicate
cistite cronica ricorrente
Strategie
profilattiche
Urinocoltura
negativa a 1-2
Terapia mirata settimane da
fine terapiaIVU complicate
batteriuria significativa
IVU associata a ≥ 1 fattori predisponenti
(anormalità del tratto genito-urinario, funzionale o anatomica, o un solo uropatogeno isolato:
≥ 104 cfu/mL
a presenza di comorbilità)
due uropatogeni isolati:
per ogni isolato ≥ 105 cfu/mL
IVU catetere associato (CA-IVU)
in pz con segni /sintomi clinici suggestivi di IVU e piuria riconfermata con un’altra urinocoltura
Percorso diagnosti IVU – AMCLI 2008
Al Mohajer M, et al, Curr Infect Dis Rep 2013;15:116-123
Nicolle LE, et al, Antimicrob Res Infect Contr 2014;3:23-30
Tenke P, et al, Curr Opin Infect Dis 2014;27:102-7
Hooton TM, et al, Clin Infect Dis 2010;50:625-63IVU catetere associato (CA-IVU)
■ frequente infezione nosocomiale (40%-45%)
■ correla con il tempo di cateterizzazione
giorni di % rischio di CA-IVU
mantenimento CA stimato
per ogni giorno 3-10
> 6 giorni 5-7IVU catetere associato (CA-IVU)
patogenesi
Biofilm
adesione bb aggregazione stratificazione massimo
dispersione
alla superficie e legame degli aggregati spessore
delle cellule
del catetere irreversibile bb (maturazione) (>100 μm)
Biofilm maturo entro 2 settimane
■ resistenti agli antibiotici
■ evasione alla risposta immune dell’ospite
■ mantenimento dell’infezione (cronicità)
■ infettano siti adiacenti e a distanzaManangement microbiologico
UROSEPSIEMOCOLTURA
Numero Tempo del prelievo Volume di sangue
• 2 - 3 set • Alla comparsa della febbre • 20-30 ml sangue
(anaerobi + aerobi) venoso
• Prima di iniziare la terapia
• Maggiore possibilità di antibiotica o prima di una • Nessuna differenza
isolare il microrganismo nuova somministrazione tra prelievo venoso
responsabile della sepsi e arterioso
• DD tra vera batteriemia e • 2-3 set raccolti nell’arco di
contaminazione 5-10’ • Non si esegue da
CVC
• ECCEZIONI:
• Endocarditi subacute
(batteriemia continua), 2-3
set a distanza di 30-60’. Se
negativi entro le 24h,
ripetere campionatura
• Sepsi CVC correlate
prelievo simultaneo
sangue periferico e CVCXLV CONGRESSO NAZIONALE – RIMINI 2016
The preanalytical optimization of blood cultures: critical role of the microbiology laboratory
Mauro M.V., Dodaro S., Perugini D., Greco F., Tenuta R Varisano L., La Vergata L., Giraldi C.
Microbiology and Virology Department, «SS Annunziata Hospital», Cosenza - Italy
% tasso emocolture singole
Medicina Generale
Nefrologia
NON CONFORMITÀ
Geriatria
Ematologia
Malattie Infettive
Terapia Intensiva
0 20 40 60 80 100
% tasso emocolture contaminate
Medicina Generale
Nefrologia
Geriatria
Ematologia
Malattie Infettive
Terapia Intensiva
0 5 10 15 20UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
gen 2014 – giu 2017
Emocolture % isolati
altri Gram neg Anaerobi Candida sp.
7% 2% 2% S.aureus
K.pneumoniae 12%
4%
E.coli
12%
Pseudomonas
4%
Acinetobacter
2%
CoNS
Enterococchi 45%
6%
Streptococchi
4%Diagnosi sepsi: workflow Microbiologia 7 giorni
Paziente con
batteriemia/sepsi
Referto Referto
preliminare definitivo
incubazione
Identificazione MS (35 min)
ABG diretto (6-8h) sub coltura, ID e ABG
dopo 24-36 h tradizionali (48-72h)
emocoltura + ID e ABG molecolare
(90 min)
Comunicazione:
batteri Gram + TERAPIA
o Gram – o lieviti EMPIRICA
Microscopia (20 min)
a fresco e GramAZIENDA OSPEDALIERA COSENZA
EPIDEMIOLOGIA 2016
SU TUTTI I MICROORGANISMI ISOLATI% MICROORGANISMI ISOLATI *
Streptococcus Anaerobi M. tuberculosis M. morganii
2% Providencia 1% 1% 1%
Serratia
1% Citrobacter
1%
1%
Enterobacter
2%
E.faecium
3% E. coli
A. baumannii
18%
4%
P.mirabilis
4%
P. aeruginosa
CoN
7%
18%
E. faecalis
7%
K. pneumoniae
Miceti
8%
10%
S. aureus
9%
(*): TOTALE MICROORGANISMI ISOLATI N.3.579Microbiologia - AO Cosenza
andamento temporale resistenze (%)
anni 2012-2016
Priorità 1: CRITICA
2012
K.pneumoniae CP- 2013
21 25 49 40 41 * (*) Colistina R 8%
ESBL 2014
2015
2016
P.aeruginosa R-
20 32 23 38 38
Carba
A.baumannii R -
85 90 85 100 100
CarbaMicrobiologia - AO Cosenza
andamento temporale resistenze (%)
anni 2012-2016
Priorità 2: ALTA
Campylobacter R-Chino 100 50 100 75 100
4 2012
E. faecalis VRE
2013
2014
MRSA 35 35 31 35 34
2015
2016
H.influenzae R-Amp 13
22 42 29
13
Priorità 3: MEDIA% resistenze ceppi isolati da emocolture
Cosenza (2016-2017) - Italia - Europa 2015
K.pneumoniae
Cosenza Italia Europa
63
55,9 53
51
30,3 34 33,5
22,5
8,1
cefalosporine 3° gen. aminoglicosidi carbapenemi (KPC)
(ESBL) E.coli
Cosenza Italia Europa
49
44,4
30 30,1
22 20,2 22,8
13,1 10,4
cefalosporine 3° gen. aminoglicosidi fluorochinoloni
(ESBL)% resistenze ceppi isolati da emocolture
Cosenza (2016-2017) - Italia - Europa 2015
Acinetobacter spp.
Cosenza Italia Europa
100
78,3
nr0
carbapenemi
P.aeruginosa
Cosenza Italia Europa
41 40 40
34
29,5
21,7 23
18,1 17,2 17,8
13,3 13,3
piperacillina - ceftazidime aminoglicosidi carbapenemi (KPC)
tazobactam% resistenze ceppi isolati da emocolture
Cosenza (2016-2017) - Italia - Europa 2015
S.aureus
Cosenza Italia Europa
40
34,1
16,8
meticillina (MRSA)
E.faecium
Cosenza Italia Europa
11,2
8,3
0,5
glicopeptidi (VRE)PROSTATITE cause Infettive Non infettive
PROSTATITE
classificazione
Classe I
prostatiti
batteriche
prostatiti
Classe II
acute
batteriche
Classe III
dolore
croniche
pelvico
Classe IV
cronico/
prostatite
prostatite
asintomatica
cronica (non
batterica)
NIH Consensus Definition and Classification of prostatitis
John N. Krieger, MD; Leroy Nyberg, Jr, PhD, MD; J. Curtis Nickel, MD
JAMA. 1999;282(3):236-237.Epidemioloy of prostatitis
bassa prevalenza 5-13%
Krieger J.N. et al, Int J Antimicrob Agents. 2008; 31 (Suppl 1): S85-S90Prostatiti infettive
fattori di rischio
Benign prostatic
hypertrophy
Genitourinary
infections
High-risk sexual behavior or history of
sexually transmitted diseases
Immunocompromised or
prostate manipulationProstatiti infettive
etiologia
Aetiologically recognised Organisms of debatable
pathogens* significance
• E. coli (> 50% of cases) • Staphylococci
• Klebsiella sp. • Streptococci
• Proteus mirabilis • Corynebacterium sp.
• Enterococcus faecalis • C. trachomatis
• Pseudomonas aeruginosa • U. urealyticum
• M. hominis
*Adapted from Weidner et al. and Schneider et al.
Badalyan RR, Fanarjyan SV, Aghajanyan IG. Chlamydial and ureaplasmal infections in patients with
nonbacterial chronic prostatitis.
Andrologia 2003;35:263–5Classe I
Diagnosi
e
prostatiti
Management
batteriche
acuteSORT: KEY RECOMMENDATIONS FOR PRACTICE
Evidence
Clinical recommendation Comments
rating
Prostatic massage should be avoided in patients suspected of having acute
C Expert consensus
bacterial prostatitis
Midstream urine culture should be used to guide antibiotic therapy for acute Prospective cohort study,
C retrospective cohort study
bacterial prostatitis
Blood cultures are indicated in patients with a body temperature greater
≥38°C, a possible hematogenous source of infection (e.g., endocarditis with
C Prospective cohort study,
S.aureus), or complicated infections (e.g., sepsis), and in patients who are
immunocompromised
Prostate-specific antigen testing is not indicated in the evaluation of acute
C Prospective cohort study,
bacterial prostatitis
Fevers that persist for longer than 36 hours should be evaluated with imaging
C Expert opinion
to rule out prostatic abscess
Acute bacterial prostatitis occurring after a transrectal prostate biopsy should Multiple retrospective
be treated with broad-spectrum antibiotics to cover fluoroquinolone resistant C cohort studies and one
bacteria and extended spectrum beta-lactamase–producing Escherichia coli. prospective cohort study
C = consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, or case series
Timothy J. Coker and Daniel M. Dierfeldt AFP, 2016; 93(2),115-120Indagini microbiologiche
Classe I
Urinocoltura
prostatiti
batteriche
acute Emocoltura
se T≥ 38°CCriteri diagnostici
Categoria II
Categoria III
Esame urine
Test Meares-Stamey
CP/
CBP CPPSTest Meares-Stamey 103 - 104 cfu/mL 103 - 104 cfu/mL coltura positiva 105 – 106cfu/mL
Microbiologia - A.O. Cosenza
gen 2016 – ago 2017
n.110
n.30 isolati campioni
EPS e VB3 (prostatiti)
15 66
7 30
4
2 2 14 2
1 1
SU SP
negativi positivi
test Stamey
SU: secreto uretrale
SP: secreto prostaticoAltre indagini di laboratorio
■ Spermiocoltura
o non raccomandata
o spesso richiesta come parte del programma indagine di un'infezione
generalizzata maschile accessoria
■ PSA o non raccomandato nella diagnosi
o elevato nelle prostatiti o altre infezioni urogenitali
o si normalizza entro 4-6 settimane dopo
antibiotico-terapia nel 50% dei pzPercorso Diagnostico EPIDIDIMITE
XLIV Congresso Nazionale AMCLI Rimini 18-21 ottobre 2015
EPIDIDIMITE ACUTA
Pz 40 aa
tampone uretrale e/o urine primo mitto
Urinocoltura MIU
• Esame microscopico e coltura per germi comuni
• Ricerca C. trachomatis e N. gonorrhoeaePercorso Diagnostico EPIDIDIMITE
XLIV Congresso Nazionale AMCLI Rimini 18-21 ottobre 2015
EPIDIDIMITE CRONICA
Epididimite tubercolare
agoaspirato o biopsia
Microscopia
coltura e DNA MTCGrazie
Puoi anche leggere
