Il pediatra di fronte alla richiesta di una "dieta speciale" per la ristorazione scolastica
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Quaderni acp www.quaderniacp.it 6 [2020] FAD 243
Il pediatra di fronte alla richiesta
di una “dieta speciale” per la ristorazione
scolastica
Maurizio Iaia
Pediatra-Cesena AUSL della Romagna; referente Dietetica di Comunità UO Pediatria e Consultorio Familiare-Cesena
Introduzione Il campo delle “popular diets” è reso anco- settore educativo scolastico e al servizio di
Si intendono per “diete speciali” quelle ra più complesso dall’idea malsana che l’ec- ristorazione addetto, allegando obbligato-
misure dietetiche che devono essere spe- cesso ponderale sia conseguenza di un’aller- riamente la certificazione medica rilascia-
cificamente adottate nei bambini che pre- gia o intolleranza alimentare. Basti pensa- ta dal medico curante (pediatra di libera
sentano patologie alimentari documenta- re che digitando su Google “sovrappeso e scelta o medico di medicina generale) o
te al fine di conseguire il mantenimento intolleranze alimentari” si ottengono circa dal medico specialista o dal centro spe-
di un buono stato di salute psicofisica e il 131.000 risultati in 0,38 secondi (febbra- cialistico ospedaliero secondo quanto in-
controllo della malattia. io 2020), che riconducono nella stragrande dicato nelle “Linee di indirizzo nazionale
Occorre sottolineare che tutte le diete in maggioranza dei casi alla sfera delle medi- ministeriali per la ristorazione scolastica
cui si escludono degli alimenti comporta- cine non convenzionali (Figura 1). (2010)”. Su tale prassi non sempre vi è tra-
no dei rischi potenziali nel periodo delica- Un’ulteriore motivazione che può spingere sparenza; infatti non di rado alcune pub-
to della crescita e dello sviluppo; pertanto i genitori a chiedere modifiche della dieta bliche amministrazioni avallano richie-
esse devono essere veramente necessarie e scolastica dei bambini riguarda le difficoltà ste dietetiche prive di fondamento scien-
gli effetti vanno monitorati nel tempo sul- del rapporto con il cibo di tipo selettivo/re- tifico rilasciate da altre figure alle quali
la base di parametri oggettivi. strittivo che a rigore di logica non vanno ge- i genitori si rivolgono bypassando il me-
Prenderemo in esame alcune situazioni stiti con la prescrizione di una dieta ma con dico curante. Indubbiamente la figura di
comuni in cui può essere avanzata al me- un approccio ben diverso di tipo educativo. riferimento più indicata a redigere appro-
dico curante la richiesta di una dieta spe- priatamente la richiesta di dieta speciale è
ciale da adottare a casa e a scuola e i criteri La richiesta medica di “dieta speciale” quella del pediatra di libera scelta che per
per valutarne l’appropriatezza. per la ristorazione scolastica e la sua il suo ruolo strategico possiede informa-
applicazione zioni clinico-anamnestiche complete sui
Aspetti generali La richiesta di dieta speciale scolastica suoi utenti e conosce le eventuali indica-
I bambini che necessitano di regimi die- deve essere inoltrata dai genitori/tutori al zioni derivanti da specialisti di 2° livello
tetici particolari rappresentano, secondo
esperienza comune, circa il 3-5% della po-
polazione scolastica e di questi l’85% è af-
fetto da intolleranze o allergie alimentari;
i restanti casi sono dovuti a patologie cro-
niche come il diabete 1, la celiachia, errori
congeniti del metabolismo (es. fenilcheto-
nuria).
Aldilà di queste classiche patologie, il
pediatra viene sempre più investito da ri-
chieste da parte dei genitori di nuove die-
te salutistiche/miracolistiche per curare i
disturbi più vari presentati dai loro bam-
bini. Esempi di diete molto in voga sono
la “dieta senza glutine e/o latte” e la “die-
ta a basso contenuto di FODMAPs” (car-
boidrati a catena corta scarsamente assor-
bibili che fermentano nel colon), spesso
impropriamente prescritte da figure (abi-
litate o meno alla professione medica) che
operano nell’area della medicina alterna-
tiva per trattare situazioni come i dolori
addominali ricorrenti, talora etichettati
con una diagnosi di gluten sensitivity o
sulla base di pseudodiagnosi di allergia/
intolleranza alimentare sostenute da test
non validati (Figura 1). Figura 1. Circoli viziosi di false allergie alimentari e diete inutili.244 FAD Quaderni acp www.quaderniacp.it 6 [2020]
interpellati (allergologo/gastroenterologo/ duzione/distribuzione da parte del perso- completamente diverso, possono presen-
endocrinologo ecc.). In alcune realtà re- nale addetto alla cucina delle preparazioni tare vari sintomi in comune (meteorismo,
gionali la dieta prescritta dal pediatra di sostitutive nel rispetto di tutte le proce- mal di pancia, diarrea, vomito…) e per
libera scelta vale solo se in attesa di pre- dure igienico-sanitarie previste per la si- questo sono spesso confuse in ambiente
scrizione ultraspecialistica e in ogni caso curezza del bambino. È altresì importante non specialistico.
temporaneamente subordinata allo svolgi- che il pasto speciale sia il più possibile so- L’allergia alimentare è una reazione avver-
mento della stessa. migliante visivamente al menu giornalie- sa ad alimenti derivante da una specifica
La certificazione medica deve indicare in ro in quanto la presentazione ripetitiva di risposta immunitaria che può essere di ti-
modo preciso: menù molto diversi nell’apparenza rispet- po immediato (reazioni IgE-mediate, es.
la diagnosi, riferita a specifiche patolo-
y to a quelli dei compagni può indurre nel anafilassi), ritardato (reazioni cellulo-me-
gie, e non diagnosi con indicazioni ge- bambino la percezione di “sentirsi diverso” diate, es. FPIES = enterocolite da proteine
neriche del tipo rifiuta…; non gradi- o diventare oggetto di scherno da parte dei alimentari; proctite da proteine alimenta-
sce…; è ipersensibile…; compagni, dal momento che il cibo è an- ri) o misto (reazioni IgE- e cellulo-media-
la gravità della patologia, riportando l’e-
y che un importante simbolo di identifica- te, es. gastroenteropatie eosinofile) ed è ri-
ventuale rischio di anafilassi in caso di zione e condivisione sociale con il gruppo producibile con la riesposizione a un de-
allergie gravi IgE-mediate onde attivare dei pari. terminato cibo.
le procedure previste per la disponibilità Non rientrano nella definizione di diete Si definisce intolleranza alimentare qualsiasi
dell’adrenalina a scuola e l’addestramen- speciali che necessitano di certificazione reazione indesiderata provocata in soggetti
to del personale scolastico alla sua som- medica le richieste di modifiche del menu suscettibili dall’ingestione di specifici ali-
ministrazione. In particolare, i sogget- per motivi etici/religiosi (utenti di religio- menti, strettamente dipendente dalla quan-
ti che presentano sia allergia alimentare ne musulmana, ebraica, dieta vegetariana/ tità ingerita dell’alimento (dose-dipenden-
che asma sono da considerare ad alto ri- vegana ecc.). In tali casi è sufficiente che te) che, diversamente dalle allergie alimen-
schio di reazioni severe da anafilassi; la famiglia presenti la richiesta all’ente ge- tari, non è dovuta a un meccanismo immu-
la durata della dieta, che nelle patolo-
y store che provvederà alla sostituzione dei nologico. La reazione può essere ricondu-
gie suscettibili di risoluzione non deve piatti, compatibilmente con la disponibi- cibile alla carenza di enzimi (es. deficit di
essere maggiore dell’anno scolastico in lità degli alimenti in cucina, ma anche nel lattasi; deficit di G6PD) oppure all’effetto
corso (e rinnovata l’anno successivo se rispetto delle indicazioni nutrizionali per diretto di sostanze naturalmente presenti
necessario) o può essere modificata/in- bambini di quell’età onde evitare squilibri. in alcuni alimenti (istamina, tiramina…),
terrotta nell’anno corrente su richiesta L’adozione di un regime alimentare vege- ma in alcuni casi la patogenesi non è com-
medica (es. per comparsa di tolleranza tariano/vegano, al quale alcuni studi rico- pletamente conosciuta (es. gluten sensitivi-
nelle allergie alimentari), mentre nel- noscono effetti preventivi contro patologie ty; dolore addominale funzionale).
le patologie permanenti (celiachia, fa- come l’obesità, la malattia cardiovascolare
vismo, fenilchetonuria ecc.) va estesa a arteriosclerotica e alcuni tumori, va tut- A) Allergie alimentari (AA)
tutto il periodo di frequenza nello stes- tavia gestita con attenzione dai genitori e Negli ultimi anni le allergie alimentari
so grado scolastico; adeguatamente supportata/sorvegliata dal sembrano essere diventate molto frequenti
gli alimenti permessi e quelli vietati,
y pediatra di famiglia il quale verificherà sia negli adulti che nei bambini. Tuttavia
escludendo, oltre all’alimento come ta- che non insorgano carenze calorico-nutri- tale fenomeno, vero solo in parte, in mol-
le (latte, uovo ecc.), i prodotti alimen- zionali e deficit di crescita. ti casi è legato a diagnosi o autodiagnosi
tari in cui tale alimento è presente co- non corrette e spesso basate su test del tut-
me ingrediente, derivato o coadiuvante Classificazione to privi di qualsiasi fondamento scientifi-
tecnologico o contaminante, e specifi- Considerata la complessità del tema, pren- co. Circa il 20% della popolazione adulta
cando possibili eccezioni al divieto (es. deremo in esame alcuni campi di interes- ritiene di essere allergica ma in realtà solo
dieta priva di latte vaccino e derivati a se clinico, soffermandoci principalmen- nel 4% si ha conferma di ciò quando si se-
esclusione del parmigiano reggiano ul- te su aspetti problematici e controversi in gue un corretto iter diagnostico. Secondo
trastagionato). cui può imbattersi il pediatra di famiglia una metanalisi del 2007, la prevalenza di
quando deve definire in quali situazioni è AA nella popolazione pediatrica è risulta-
Va inoltre tutelata la privacy del bambino necessaria la prescrizione di una dieta spe- ta del 12% se valutata in base a self-report
secondo il sistema organizzativo locale. ciale: parentale ma una conferma diagnostica
Le istituzioni sanitaria e scolastica, di con- il bambino con allergia o intolleranza
y con test appropriati si è avuta solo nel 3%
certo con il servizio di ristorazione, devo- alimentare; di tali casi. Dati italiani riportano un’inci-
no garantire al bambino il diritto di poter il bambino con dolori addominali ricor-
y denza del 6-8% nei primi 2 anni, che tende
consumare il pasto speciale a mensa nelle renti; a diminuire con l’età.
migliori condizioni di accoglimento, sicu- la gluten sensitivity non celiaca;
y
rezza e assistenza secondo le linee guida la fabbrica delle false allergie e intolle-
y Inquadramento diagnostico
definite dai Servizi Igiene degli Alimen- ranze alimentari; I principali alimenti che provocano AA
ti e Nutrizione (SIAN), in collaborazione difficoltà e disturbi del comportamento
y nel bambino sono: latte vaccino e deriva-
con la Pediatria di Comunità (laddove sia alimentare di tipo selettivo/restrittivo ti (è l’allergia più frequente nei primissimi
operante). (feeding difficulties; esclusi i DCA pro- anni di vita), uova (al secondo posto per
Gli step operativi comprendono la formu- priamente detti). frequenza), arachidi, pesci (in particolare
lazione da parte del/della dietista operan- crostacei), frutta secca, soia.
te nella ristorazione collettiva della dieta Il bambino con allergia o intolleranza ali- L’allergia IgE-mediata (di tipo immediato)
speciale, strettamente aderente alle pre- mentare è la forma più comune di allergia alimen-
scrizioni dietetiche oltre che equilibrata Allergie e intolleranze alimentari, pur ri- tare ed è l’unica che può provocare anafi-
sul piano calorico-nutrizionale, e la pro- conoscendo un meccanismo patogenetico lassi con un potenziale pericolo di vita.Quaderni acp www.quaderniacp.it 6 [2020] FAD 245
Le reazioni da AA possono manifestarsi, Il test si può eseguire: confermare la ricomparsa dei sintomi.
oltre che dopo assunzione orale dell’ali- y in aperto (tutti sono a conoscenza dell’a- In tal caso, la dieta di eliminazione da
mento, anche in seguito a contatto cuta- limento proposto al bambino); è la mo- diagnostica diventerà terapeutica.
neo o con l’inalazione dei vapori di cottura dalità più utilizzata nella comune pratica
dell’alimento. clinica, meno impegnativa per il pedia- Alcune considerazioni di tipo vero/falso su
La rilevazione accurata della storia dei sin- tra e la famiglia, e ha costi più contenuti; luoghi comuni riguardo l’allergia alle pro-
tomi è un elemento chiave per identifica- y in singolo cieco (solo il pediatra è al cor- teine del latte vaccino (APLV) e la der-
re un’allergia alimentare o altri motivi al- rente dell’alimento somministrato) o in matite atopica sono riportate in Tabella 1.
la base dei sintomi di presentazione, e può doppio cieco contro placebo (una terza per-
suggerire se la fisiopatologia è IgE-mediata sona offre l’alimento indagato mentre né Approccio terapeutico
– in cui i sintomi si verificano in prossimi- il medico né il paziente e i genitori san- La desensibilizzazione orale mira a rendere
tà temporale dall’assunzione dell’alimento no a chi verrà dato l’alimento sospetto o tolleranti i bambini con una dimostrata al-
sospetto (minuti-poche ore, in genere en- il placebo). In questo caso il test richiede lergia alimentare IgE-mediata al latte vac-
tro due ore) – o non-IgE-mediata (i sintomi tempo e risulta di non semplice applica- cino (APLV) o ad altri alimenti (uovo, ara-
insorgono in genere 2 o più ore dopo l’as- zione clinica; inoltre in molte realtà re- chide, nocciola, frumento, pesce ecc.), som-
sunzione dell’alimento) consentendo così di gionali non ne è previsto il rimborso. ministrando loro dosi crescenti dell’alimen-
selezionare i test più appropriati. to in ambiente clinico protetto all’inizio del
I test d’aiuto per la conferma diagnosti- L’esecuzione di un TPO è utile, oltre che test, e poi a domicilio. L’efficacia, secondo
ca comprendono: le diete di eliminazione, per la diagnosi definitiva, per determinare i dati finora disponibili, può variare dalla
il prick test cutaneo (skin prick test) con il valore soglia dell’alimento testato e valu- protezione verso l’assunzione di dosi acci-
estratti allergenici purificati (semplice e di tarne l’avvenuta tolleranza nel tempo. dentali dell’alimento (in circa la metà dei
basso costo) o con alimenti freschi (prick Infine è possibile utilizzare test di secon- casi) alla tolleranza a una normale quantità
by prick; patch test), il dosaggio plasmatico do livello con tecnologie di diagnostica quotidiana dell’alimento (in una percentua-
delle IgE specifiche mediante RAST (ha molecolare. Rispetto ai test tradizionali le minore di bambini) fino a un 10% di si-
un costo elevato e va utilizzato come pri- sopra citati, in cui gli allergeni utilizzati tuazioni di insuccesso. Gli effetti della de-
ma indagine in caso di dermatiti estese o sono miscele di più proteine che non in- sensibilizzazione orale sembrano persisten-
di trattamento cronico con antistaminico) dicano quale proteina sia specificamente ti nel tempo ma sono spesso vincolati alla
o con metodiche recenti più raffinate quale responsabile della sensibilizzazione aller- regolare assunzione dell’alimento.
l’ImmunoCAP (ricerca di specifiche parti- gica, i test di diagnostica molecolare con- Considerata l’elevata percentuale di gua-
celle dell’allergene), il test di provocazione sentono di rilevare la risposta IgE-me- rigione spontanea nei primi anni di vita
orale (TPO) con l’alimento sospetto, i test diata verso componenti molecolari sin- dell’APLV, molti studiosi suggeriscono di
di diagnostica molecolare di 2° livello. goli degli alimenti (profilina, LTP ecc.), eseguire il test di desensibilizzazione ora-
Va sempre tenuto presente che un risul- distinguere fra sensibilizzazioni vere le con PLV solo nei bambini ancora sin-
tato positivo dei prick test cutanei o del- (maggior rischio di reazioni cliniche im- tomatici a 5-6 anni di età; a questa età è
le IgE specifiche plasmatiche da solo non portanti nel paziente) e co-sensibilizza- stata spesso evidenziata una riduzione del-
deve essere ritenuto sufficiente per la dia- zioni (rischio minore di reazioni impor- le IgE specifiche per il LV associata a un
gnosi di allergia, come invece troppo spes- tanti, come nella sindrome orale allergica aumento delle IgG4 specifiche (verosimi-
so accade. Tali test hanno infatti un valo- dovuta alla cross‐reattività tra pollini e le segnale di tolleranza). Oggi molti autori
re predittivo positivo basso (~50%) ovvero alimenti). Tali test sono da eseguire so- sono concordi nel sostenere che la politica
la positività può indicare solo una sensi- lo nella necessità di un approfondimento dell’evitamento degli alimenti sia stata de-
bilizzazione in bambini che però tollerano diagnostico, su indicazione dello specia- leteria e che proprio i soggetti a rischio di
l’alimento, mentre il loro valore predittivo lista allergologo. permanenza dell’allergia alimentare o di
negativo è alto (~95%) ovvero la negatività manifestazioni più gravi siano quelli in cui
è fortemente suggestiva di assenza di rea- In sintesi, l’iter diagnostico nelle allergie una ritardata introduzione aumenta la pro-
zione IgE-mediata. alimentari si può articolare come segue: babilità di sviluppare allergie IgE mediate.
In una ricerca condotta in età pediatrica, il si può ragionevolmente formulare una
y
93% di bambini che avevano escluso dalla diagnosi definitiva, qualora vi siano B) Intolleranze alimentari
dieta alimenti sulla base di risultati posi- impedimenti a eseguire un TPO, quan- Alcuni luoghi comuni riguardo il deficit
tivi del prick test o delle IgE sieriche è ri- do sono soddisfatti insieme i seguenti di lattasi, il deficit di G6PD, gli effetti del
sultato tollerante all’alimento che era stato criteri: a) la storia clinica è fortemen- latte sulla salute umana sono riportati in
eliminato dopo che è stato eseguito un test te suggestiva; b) le manifestazioni cli- Tabella 1.
di provocazione orale. niche appaiono strettamente correlate Due situazioni che possono facilmente
all’ingestione di un alimento; c) la dieta prestarsi a interpretazioni diagnostiche er-
Il test di provocazione orale (TPO) consi- di eliminazione, che va applicata per 2 rate o a richieste di diete improprie com-
ste nella reintroduzione in ambiente pro- settimane o per 4-8 settimane in caso prendono: i dolori addominali ricorrenti
tetto dell’alimento che era stato eliminato di disturbi gastroenterici, fa regredire il “funzionali” e la gluten sensitivity non ce-
e rappresenta il gold standard diagnostico quadro clinico; d) si riscontra una sen- liaca (NCGS).
delle AA, essendo in grado di distingue- sibilizzazione allergica verso l’alimento
re in maniera affidabile la sensibilizzazio- sospetto (es. positività del prick test); Il bambino con dolori addominali ricorrenti
ne dalla allergia clinica. Il bambino viene nei casi non sufficientemente chiari di-
y “funzionali”
osservato per eventuali reazioni acute fino venta necessario proporre la dieta dia-
a 2 ore dopo l’ultima dose assunta dell’ali- gnostica di eliminazione per valutare Inquadramento diagnostico
mento e successivamente riconvocato per se vi è scomparsa dei sintomi. A segui- I dolori addominali ricorrenti (DAR) nei
documentare eventuali reazioni ritardate. re, un test di provocazione orale dovrà bambini hanno una prevalenza del 10-15%246 FAD Quaderni acp www.quaderniacp.it 6 [2020]
TABELLA 1. Vero/falso su credenze alimentari e indicazioni dietetiche
CONDIZIONE VERO FALSO
Deficit di lattasi (intolle- L’intolleranza al lattosio non è un’allergia e il trattamento si basa su: Allergia al latte e intolleranza al lattosio sono la
ranza al lattosio) - eliminazione degli alimenti a più alto contenuto in lattosio (latte, for- stessa cosa e richiedono lo stesso trattamento
maggi freschi); dietetico.
- mantenimento di alimenti a più basso contenuto in lattosio se provata- È necessario eliminare completamente ab initio
mente tollerati (yogurt, formaggi stagionati); latte e derivati dalla dieta.
- impiego di latte e derivati delattosati.
La diagnosi si basa sulla storia clinica e non richiede in genere indagini
(talora il breath test al lattosio può essere un ausilio diagnostico).
Allergia alle proteine del l’APLV spesso guarisce con l’età: all’incirca nell’87% dei casi a 3 anni e nel L’APLV ha la tendenza a persistere fino all’’età
latte vaccino (APLV) 92% a 5-10 anni. scolare/adolescenziale.
La terapia sostitutiva nell’APLV richiede l’impiego di idrolisati estensivi di Gli idrolisati parziali di proteine del latte vaccino
caseina o siero proteine o formule di aminoacidi; eventualmente formule di sono indicati nell’APLV.
soia in bambini di età superiore a 6 mesi. La maggior parte dei bambini con APLV tollera
Una discreta percentuale di bambini con APLV tollera il latte vaccino pre- spesso il latte di capra, bufala o pecora.
sente in alimenti contenenti grano e cotti al forno a oltre 150 gradi e per Il latte di altre specie di mammifero (asina, ca-
oltre 30 minuti (ciambella, biscotti). valla) si può impiegare senza alcuna necessità di
una supervisione medico-allergologica.
Dermatite atopica (DA) e Circa in 1 caso su 3 è dimostrabile un’associazione fra DA e allergia ali- L’allergia alimentare è molto frequente nella DA.
allergia alimentare mentare. Le diete di eliminazione sono indicate anche nel-
Le diete di eliminazione trovano indicazione solo nelle forme di DA di grado le forme lievi di DA.
moderato-grave e in cui si dimostri un’allergia alimentare.
In presenza di sintomi cutanei non rilevanti è preferibile ricorrere solo a
un trattamento con emollienti, streoidi topici e/o eventualmente terapia
sistemica.
Deficit di G6PD (favismo) Le fave sono l’unico alimento che può provocare emolisi: le 2 sostanze sca- Oltre alle fave, l’ingestione di altri legumi come
tenanti (vicina e convicina) sono presenti solo nelle fave; gli altri legumi piselli, fagioli, ceci, lenticchie, lupini o soia po-
non le contengono o ne contengono tracce clinicamente irrilevanti. trebbe indurre emolisi.
L’inalazione dei pollini di fave non induce crisi emolitiche perché vicina e L’inalazione di pollini di fave, piselli o altri legumi
convicina non sono volatili. può scatenare una crisi emolitica.
Effetti del latte vaccino Il latte vaccino consumato in quantità adeguate secondo le linee guida Il consumo di latte vaccino favorisce varie ma-
sulla salute umana INRAN ha effetti favorevoli sulla massa ossea e non aumenta il rischio di lattie metaboliche (obesità, diabete di tipo 2 o
sovrappeso, diabete di tipo 2 o malattia cardiovascolare arteriosclerotica malattie cardiovascolari, arteriosclerosi) e vari
né il rischio complessivo di tumori. tumori.
Il GH bovino è presente in quantità irrilevanti nel LV e non è biologicamente Il GH bovino presente nel LV è cancerogeno.
attivo nell’uomo.
Secondo il Simposio 2016 Nutrition Foundation of Italy.
e rappresentano uno dei sintomi più fre- bella 2) la prescrizione di pochi esami mi- tivo-comportamentale, dell’ipnoterapia, e
quentemente portati all’attenzione del pe- rati, possono tranquillizzare il bambino e la di alcuni probiotici come il Lactobacillus
diatra. famiglia, escludendo una causa organica e rhamnosus GG. La somministrazione di
I DAR sono definiti come “almeno 3 epi- facilitando l’accettazione di una diagnosi di guar gum ha ridotto la frequenza dei sin-
sodi di dolore addominale negli ultimi 3 DAR “funzionali” dovuti a un’elevata sen- tomi della sindrome da colon irritabile,
mesi, di intensità tale da interferire con le sibilità dolorifica individuale dell’asse inte- mentre altri tipi di fibre o la dieta senza
normali attività della vita quotidiana”. Si stino-cervello in risposta a particolari stress lattosio sono risultati inefficaci.
tratta quasi sempre di un disordine fun- ambientali (liti con i compagni, bullismo Di recente utilizzo è la dieta a basso conte-
zionale, ma nel 5-10% dei casi sono as- subito, problemi con gli insegnanti, scon- nuto di FODMAPs. I FODMAPs – acro-
sociati a una causa organica. Una recente fitte nello sport, difficoltà relazionali con i nimo di Fermentable Oligosaccharides
revisione aggiornata dei criteri diagnosti- genitori, nascita di un fratellino). Inoltre è (fruttani e galattani)-Disaccharide (lat-
ci elaborati da un gruppo di lavoro inter- necessario spiegare che il dolore riferito dal tosio)-Monosaccharides (fruttosio) And
nazionale riunitosi a Roma (versione IV), bambino è reale e non simulato, ma non bi- Polyols (alcol zuccheri dolcificanti conte-
che suddivide i DAR funzionali pediatrici sogna consentire che il sintomo diventi una nenti sorbitolo, mannitolo, xilitolo, malti-
in 4 sottogruppi (Tabella 2), fornisce delle scusa strumentale per sovvertire le comuni tolo) – indicano un insieme di carboidrati
linee guida per una “diagnosi in positivo” attività quotidiane del bambino, in primis a catena corta caratterizzati da un basso li-
dei disturbi funzionali gastrointestinali la frequenza scolastica. vello di assorbimento nel tratto gastrointe-
basata sui sintomi, diversamente dal pas- stinale. In individui predisposti il consumo
sato quando la diagnosi veniva formulata Approccio terapeutico assiduo di alimenti ricchi di FODMAPs
“in negativo”, in base all’esclusione di una Riguardo il ricorso a opzioni dietetiche favorisce un sovraccarico osmotico (aumen-
sottostante patologia organica che richie- o farmacologiche non vi è accordo tra gli to dei liquidi) e una prolungata fermenta-
deva complessi e costosi iter diagnostici. esperti, considerata la carenza di studi di zione intestinale (produzione gas idrogeno)
Una visita meticolosa del pediatra e, se vi elevata qualità. Alcuni studi hanno eviden- che causano spiacevoli disturbi come dolori
sono segni di allarme (si veda la nota di Ta- ziato una certa efficacia della terapia cogni- e gonfiore addominali, diarrea o stipsi.Quaderni acp www.quaderniacp.it 6 [2020] FAD 247
TABELLA 2. Sottogruppi dei dolori addominali funzionali pediatrici secondo la definizione standardizzata dei criteri
di Roma IV
Almeno 2 episodi parossistici nel corso degli ultimi 6 mesi di dolore intenso addominale periombelicale o lungo la linea
Emicrania addominale mediana o diffuso all’addome di durata > 1 ora che interferisce con le normali attività, associato a 2 o più dei seguenti
sintomi: anoressia, nausea, vomito, mal di testa, fotofobia o pallore.
Si presenta almeno 4 volte al mese per almeno 2 mesi e comprende dolore addominale episodico o continuo non
Dolore addominale funzionale
associato al mangiare o a mestruazioni; non soddisfa i criteri per la diagnosi di dolore associato a dispepsia, sindrome
non altrimenti specificato
da colon irritabile o emicrania addominale.
Gonfiore postprandiale, sazietà precoce, dolore epigastrico o dolore non associato a defecazione per almeno 4 giorni
Dispepsia funzionale
al mese e per almeno 2 mesi.
Dolore addominale per almeno 4 giorni al mese e per almeno 2 mesi che si associa a defecazione o a modifiche nella
Sindrome del colon irritabile
frequenza o forma delle feci, e nei bambini con stipsi; il dolore non si risolve con il superamento della stipsi.
Segni di allarme che indirizzano verso una causa organica dei DAR: diarrea cronica severa o notturna; calo ponderale; rallentamento della crescita lineare;
vomito significativo; disfagia; storia familiare di MICI o ulcera peptica o celiachia; perdita di sangue gastrointestinale; ittero; sintomi a carico del tratto
genitourinario; dolore che sveglia il bambino di notte; dolore persistente a livello del quadrante superiore o inferiore destro o irradiato al dorso; presenza
di massa addominale; febbre inspiegabile.
TABELLA 3. Contenuto in FODMAPs dei principali alimenti
FODMAPs CONTENUTO ELEVATO CONTENUTO MODERATO
Fruttani Frutta: pesche, cachi, cocomero. Frutta: melagrana, pompelmo.
Brevi catene di molecole di fruttosio con una molecola di glucosio a Verdure: carciofi, aglio, cipolla, porro, scalogno. Verdure: asparagi, cavoli, ca-
un’estremità. Non sono digeriti e sono tra i principali responsabili dei Cereali: pane, pasta e derivati del frumento, orzo volfiore, cavoletti di Bruxelles,
DAR, vista la loro presenza rilevante nei cereali, in alcuni vegetali e e derivati, segale e derivati. finocchi, piselli, mais.
in diversi prodotti dietetici. Legumi: lenticchie, ceci, fagioli. Frutta secca oleosa: man-
Frutta secca oleosa: pistacchi, anacardi. dorle, nocciole.
Fibre e supplementi: inulina, FOS (frutto-oligo-
saccaridi) utilizzati in molti cibi commercializzati
come prebiotici.
Galatto-oligosaccaridi Legumi: lenticchie, ceci, fagioli, piselli, soia.
Molecole formate da più unità di galattosio legate a fruttosio e glu-
cosio alle estremità. Le più diffuse sono raffinosio e stachiosio; non
sono digeriti nel nostro intestino e si trovano quasi esclusivamente
nei legumi.
Lattosio Latticini: panna, gelati, dolci al latte, latte in Latte e latticini privi di lat-
Disaccaride costituito da una molecola di glucosio legata a una di polvere. tosio.
galattosio, presente nel latte di tutti i mammiferi. Latte: latte fresco di mucca, capra o pecora. Formaggi: molto stagionati (par-
Formaggi: ricotta, mascarpone, fiocchi di latte e migiano, grana) o altri formaggi
tutti i formaggi freschi. come gorgonzola, taleggio, peco-
rino, provolone dolce.
Fruttosio Frutta: mele, pere, fichi, ciliegie, cocomero. Frutta: albicocche.
Monosaccaride molto abbondante nella frutta e nel miele Verdure: asparagi, carciofi, piselli, fave. Dolcificanti: zucchero da cuci-
Dolcificanti: sciroppo di glucosio-fruttosio (pre- na, melassa, sciroppo d’acero.
sente in molte bevande gassate), fruttosio, succhi
di frutta e concentrati di frutta.
Polioli Frutta: mele, pere, albicocche, pesche, susine, Frutta: avocado, ciliegie.
Zuccheri presenti in frutta e verdura, utilizzati anche nella produzio- more, cocomero. Verdure: sedano, patate dolci.
ne industriale di alimenti, come umettanti e come dolcificanti artifi- Verdure: cavoli, broccoli, cavoletti di Bruxelles, ver-
ciali. I più utilizzati nell’industria alimentare sono: sorbitolo (E420), za, funghi, taccole.
mannitolo (E421), maltitolo (E965), isomalto (E953), lattitolo (E966), Dolcificanti e additivi: sorbitolo, mannitolo, malti-
xilitolo (E967), eritrolo (E968). tolo, isomalto, lattitolo, xilitolo, eritrolo.
I FODMAPs sono contenuti in vari alimen- La dieta a basso contenuto di FODMAPs, La dieta a basso contenuto di FODMAPs
ti: derivati del grano e della segale; couscous; secondo un protocollo proposto dai ricer- ha evidenziato, nell’unico RCT condotto
cipolle e aglio; latte e prodotti caseari; vari catori australiani Gibson e Sheperd, si ar- su 33 bambini con sindrome da colon irrita-
frutti come pera, mela, cocomero, ciliegie, ticola in tre fasi distinte che comprendono: bile, un miglioramento del dolore addomi-
albicocche ecc.; miele; cioccolato; verdure a una fase di riduzione/eliminazione degli nale (in adulti con la stessa patologia sem-
foglia larga o asparagi, broccoli, cavolfiore, alimenti contenenti FODMAPs della du- brerebbe avere più spesso successo) ma so-
finocchi, legumi, peperoni e funghi. rata di 3-6 settimane; una di reinserimen- no necessari ulteriori ricerche per valutar-
In Tabella 3 sono riportati i cibi con con- to per valutare le soglie di tolleranza; una ne efficacia e sicurezza in età pediatrica in
tenuto elevato o moderato in FODMAPs di mantenimento. quanto tale regime dietetico può provocare:248 FAD Quaderni acp www.quaderniacp.it 6 [2020]
un minor apporto di calcio (per l’elimi-
y (senza glutine) ha evidenziato una maggio- mediata o di gluten sensitivity non celiaca
nazione di latte e derivati); re probabilità di indurre i sintomi rispetto al accertati mediante una diagnosi di compe-
uno squilibrio nelle percentuali di appor-
y challenge con glutine (senza fruttani). Un’a- tenza esclusivamente medica, viene sem-
to calorico dei diversi macronutrienti; zione sinergica glutine/fruttani potrebbe es- pre più invocata come dieta salutistica o per
effetti negativi sul microbiota intestinale.
y sere responsabile del quadro clinico. contrastare impropriamente varie proble-
Un recente RCT glutine vs placebo in matiche gastrointestinali e non, fino a si-
La gluten sensitivity non celiaca (NCGS) doppio cieco incrociato è stato condotto su tuazioni come i disturbi dello spettro au-
1.114 bambini italiani con DAR, non ce- tistico (spesso in associazione all’esclusione
Inquadramento diagnostico liaci né allergici al grano, per valutare la di caseina) o in altre patologie del neuro-
La gluten sensitivity non celiaca è carat- prevalenza di NCGS. Nel 96,7% dei ca- sviluppo. Tale dieta non è scevra da rischi,
terizzata da manifestazioni cliniche inte- si (1.078 bambini) non si è rilevata alcu- dal momento che i prodotti senza glutine
stinali ed extraintestinali (diarrea, gon- na correlazione tra sintomi gastrointesti- possono avere rispetto a quelli con glutine:
fiore, dolore addominale, dolori articola- nali e assunzione di glutine. Nel restante y un contenuto più basso di micronutrienti
ri, depressione, annebbiamento mentale, 3,3% del totale sono stati identificati solo (ferro, zinco, magnesio) e di fibre;
emicrania) che insorgono tempestivamen- 11 casi con sintomi gastroenterici ed ex- y un contenuto più alto di zuccheri;
te dopo ingestione di alimenti contenenti traintestinali correlati all’assunzione di y meno proteine, a causa della sostituzio-
glutine e altrettanto rapidamente scompa- glutine (diagnosticati come NCGS). La ne del glutine con ingredienti ad alto
iono con una dieta aglutinata. Il gold stan- prevalenza stimata attraverso questo trial contenuto in amidi;
dard per la diagnosi, che in assenza di spe- di NCGS in bambini inviati per sintomi y un indice glicemico più elevato (per
cifici biomarker è esclusivamente clinica, funzionali gastrointestinali è perciò molto contenuto maggiore in zuccheri e ami-
è il challenge controllato glutine vs place- bassa, tra 0,4 e 1%, e gli autori sottolinea- di e minore in fibre);
bo in doppio cieco. La patogenesi è ignota no di non curare il comune mal di pancia y un contenuto più alto di conservanti e
così come la sua prevalenza. ricorrente dei bambini con la dieta senza additivi;
Il glutine si è dimostrato capace di produr- glutine se non c’è una diagnosi di certezza. y livelli ematici più elevati di metalli co-
re i sintomi della NCGS in alcuni trial ma me arsenico nel range ritenuto tossico, e
non in altri. In un RCT su adulti, il chal- Approccio terapeutico di cadmio-mercurio-piombo (non rien-
lenge con fruttani (oligosaccaridi del gruppo La dieta gluten free, indicata solo nei ca- tranti in tale range, ma con rischio cu-
FODMAPs) somministrati singolarmente si di celiachia o di allergia al grano IgE- mulativo), verosimilmente associati al
TABELLA 4. Test non validati per la diagnosi di allergie/intolleranze alimentari
NOME DEL TEST DESCRIZIONE DELLA METODICA
Test di Si somministra per via intradermica o sublinguale un estratto allergenico e si osserva il paziente per 10 minuti per valutare la
provocazione comparsa di qualsiasi tipo di sintomi anche aspecifici (e non tipici di reazione allergica) considerati, a giudizio soggettivo dell’esa-
neutralizzazione: minatore, segno di intolleranza a quell’allergene. A seguire, l’esaminatore somministra al paziente una dose di “neutralizzazione”
intradermico (diluita) dello stesso estratto che dovrebbe far regredire la sintomatologia.
o sublinguale Non va sottovalutata la potenziale pericolosità del test.
NB: non va confuso con i test di provocazione classici utilizzati in allergologia.
DRIA-test La somministrazione sublinguale dell’allergene è seguita dalla valutazione della forza muscolare misurata con un ergometro. Il test
è ritenuto positivo quando entro 4 minuti si verifica una riduzione della forza muscolare.
Kinesiologia Il paziente tiene in mano una boccetta contenente l’alimento da testare mentre con l’altra mano spinge contro la mano dell’esami-
applicata natore il quale ne misura soggettivamente la forza muscolare. La percezione da parte dell’esaminatore di una riduzione della forza
muscolare indica una risposta positiva ovvero un’allergia o intolleranza verso l’estratto alimentare testato.
Test elettrodermici L’organismo viene collegato a un circuito elettronico nel quale si fanno passare deboli correnti elettriche; si osservano le modifica-
(Vega, Sarm, zioni del potenziale elettrico cutaneo in presenza dell’allergene posto in una fiala inserita nel circuito dell’apparecchio: una caduta
Biostrenght) di energia indicherebbe una reazione allergica associata all’alimento test.
Biorisonanza L’organismo umano emetterebbe onde elettromagnetiche buone o cattive. La metodica impiega un apparecchio che sarebbe capace
di filtrare tali onde rimuovendo quelle patologiche e rimandandole “riabilitate” al paziente per curare la sua malattia allergica.
Iridologia Presume di valutare il livello di salute dell’individuo attraverso l’osservazione diretta dell’iride.
Analisi del capello Si basa sulla ipotesi che un eventuale eccesso di metalli pesanti (mercurio, cadmio) o la carenza di oligoelementi (selenio, zinco
ecc.) nei capelli siano correlati a una patologia allergica. La seconda modalità “magica” di impiego dei capelli del paziente utilizza
le variazioni di frequenza di un pendolo.
Pulse test L’alimento somministrato per bocca, per inalazione o per iniezione, modifica la frequenza cardiaca: la variazione di 10 battiti al
minuto viene considerata positiva.
Riflesso Quando l’alimento sospetto di allergia viene posto a 1 cm dalla cute il riflesso auricolare-cardiaco determinerebbe una modifica del
cardioauricolare polso radiale.
Test citotossico Aggiungendo in vitro l’allergene al sangue intero o ad una sospensione leucocitaria del paziente si avrebbe una serie di modificazio-
(o test di Bryan) ni morfologiche nelle cellule fino alla citolisi.
IgG4 Il riscontro di IgG4 positive verso un alimento indicherebbe una sensibilizzazione (in realtà ciò rappresenta una risposta fisiologica del
sistema immunitario dopo esposizioni prolungate a componenti alimentari attribuibile all’acquisizione di una tolleranza immunologica).Quaderni acp www.quaderniacp.it 6 [2020] FAD 249
consumo abituale di alimenti come riso ne false credenze sugli effetti dannosi del bambino con difficoltà ad avvicinarsi a
e prodotti della pesca che hanno elevate latte per la salute umana sono riportate in nuovi gusti e nuovi alimenti;
concentrazioni di questi metalli. Tabella 1. bambino etichettato come “diverso” se
y
Il ricorso da parte delle famiglie a test dia- usufruisce della ristorazione scolastica
Nonostante i possibili effetti nocebo e il gnostici “alternativi”, utilizzati come pro- “speciale” con rischio di stigmatizza-
costo elevato dei prodotti gluten free, ta- va fasulla di un’allergia o un’intolleranza zione sociale;
le dieta viene spesso ritenuta più salutare alimentare transitoria o permanente, ha alterazione delle dinamiche relazionali
y
di una dieta standard, tanto che recenti assunto dimensioni enormi. familiari.
rilevazioni evidenziano che il 30% degli Secondo un report 2015 pubblicato su
statunitensi vorrebbe eliminare/ridurre il Quotidianosanità.it ogni anno sono circa 4 Società scientifiche come la EAACI (Eu-
glutine dalla loro alimentazione. Il merca- milioni gli esami fasulli eseguiti in Italia, ropean Academy of Allergy and Clinical
to del gluten free ha raggiunto oggi gigan- dal test del capello al VEGA test a quello Immunology) hanno decisamente preso
tesche dimensioni: negli Stati Uniti era di della forza muscolare, positivi nove volte posizione contro la preoccupante diffu-
circa 0,9 bilioni di dollari nel 2006, men- su dieci con la stessa attendibilità diagno- sione di test diagnostici alternativi (Ta-
tre si stima che, seguendo l’attuale trend, stica del lancio di una monetina e con uno bella 4) dichiarandone la totale mancan-
esso raggiungerà circa 24 bilioni di dollari spreco di 300 milioni di euro l’anno. za di validazione scientifica. In Italia, la
nel 2020. È compito preciso del pediatra, adeguata- FNOMCeO, in collaborazione con SIA-
mente informato, spiegare che questi test AIC AAITO, SIAIP, ha pubblicato nel
La fabbrica delle false allergie e intolleranze non sono in alcun modo validati dalla scien- 2015 un importante documento in cui
alimentari: occhio alle bufale! za e adoperarsi attivamente per evitare dia- vengono riportate le stesse posizioni, con-
Dati statunitensi riportano che fino al 30% gnosi improprie di allergia o “intolleranza” divise anche in un recente Position State-
dei bambini presenta manifestazioni aspe- alimentare (Figura 1) che possono compor- ment di importanti società scientifiche ita-
cifiche che variano dalle difficoltà digesti- tare una serie di conseguenze rischiose per il liane.
ve ai dolori alle articolazioni, al mal di te- bambino e i genitori, come per esempio: Per aiutare i cittadini a riconoscere le bu-
sta, alla stanchezza cronica, all’iperattivi- y diete restrittive con rischio di deficit fale nascoste dietro al business dei falsi
tà, all’eccesso di peso. Ciò può spingere i nutrizionali; test, l’Associazione Italiana di Dietetica
genitori, delusi dalla mancanza di soluzio- y diete con costi elevati per le famiglie; e Nutrizione Clinica (ADI), in collabora-
ni offerte dalla medicina convenzionale, y rafforzamento di comportamenti ansiosi zione con le maggiori società scientifiche
verso personaggi (medici e non, operanti e iperprotettivi dei genitori nella convin- italiane, ha elaborato un decalogo 2018
nell’area della medicina alternativa) i quali zione che il loro bambino sia fragile e bi- validato dal Ministero della Salute e con-
lasciano credere che questi disturbi sono il sognoso di cure, e conseguente stress nel diviso dalla FNOMCeO (Tabella 5).
risultato dell’assunzione di certi alimenti bambino che inizia a percepirsi come fra-
identificabili con particolari test non con- gile (sindrome del bambino vulnerabile); La Sindrome di Münchausen by proxy
venzionali e che le conseguenti modifiche y frustrazione dei genitori per l’ineffica- Dietro una richiesta compulsiva di ac-
della dieta risolveranno i sintomi. Molti cia della dieta che alimenta il fenomeno certamenti diagnostici e/o diete specia-
genitori, suggestionati dall’effetto place- del doctor shopping; li può talora nascondersi la non rarissi-
bo, attribuiscono effetti terapeutici a ta- y trascinamento nel tempo di un com- ma sindrome di Münchausen by proxy,
li prescrizioni. A titolo di esempio, alcu- portamento alimentare diffidente del forma di abuso parentale sul bambino in
TABELLA 5. Decalogo anti-bufale per evitare false diagnosi di allergia e intolleranza alimentare [ADI (Associazione
Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica) in collaborazione con AAIITO, AIGO, AMD, ANDID, SIAAIC, SIAIP, SID, SINU,
SINUPE e SIO, da Il Fatto alimentare, 14 febbraio 2018
1. Le intolleranze alimentari non sono responsabili di sovrappeso e obesità, che sono condizioni causate prevalentemente da uno stile di vita inadeguato.
2. No all’autodiagnosi e ai test effettuati direttamente presso i centri laboratoristici senza prescrizione medica. Se si sospetta una reazione indesiderata
a seguito dell’ingestione di uno o più alimenti è necessario rivolgersi al proprio medico, che valuterà l’invio allo specialista medico competente.
3. Non rivolgersi a personale non sanitario e attenzione a coloro che praticano professioni sanitarie senza averne alcun titolo. Spesso i test non validati
per la diagnosi di intolleranza alimentare, vengono proposti da figure professionali eterogenee, non competenti, non abilitate e non autorizzate, anche
non sanitarie. Non effettuare test per intolleranze alimentari non validati scientificamente in centri estetici, palestre, farmacie, laboratori o in altre
strutture non specificatamente sanitarie.
4. Diffidare da chiunque proponga test di diagnosi di intolleranza alimentare per i quali manca evidenza scientifica di attendibilità. I test non validati sono:
dosaggio IGg4, test citotossico, Alcat test, test elettrici (Vega test, elettroagopuntura di Voll, bioscreening, Biostrength test, Sarm test, Mora test),
test kinesiologico, DRIA-test, analisi del capello, iridologia, biorisonanza, pulse test, riflesso cardiacoauricolare.
5. Non escludere nessun alimento dalla dieta senza una diagnosi e una prescrizione medica. Le diete di esclusione autogestite, inappropriate e restrittive
possono comportare un rischio nutrizionale non trascurabile e, nei bambini, scarsa crescita e malnutrizione.
6. L a dieta è una terapia e pertanto deve essere prescritta dal medico.
7. Non eliminare il glutine dalla dieta senza una diagnosi certa di patologia glutine-correlata. La diagnosi di tali condizioni deve essere effettuata in
ambito sanitario specialistico e competente, seguendo le linee guida diagnostiche.
8. Non eliminare latte e derivati dalla dieta senza una diagnosi certa di intolleranza al lattosio o di allergie alle proteine del latte effettuata in ambito
sanitario specialistico e competente, tramite test specifici e validati.
9. Per una corretta diagnosi rivolgersi a un medico (dietologo, medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, allergologo, diabetologo, endocrino-
logo, gastroenterologo, internista, pediatra).
10. Non utilizzare internet per diagnosi e terapia. Il web, i social network e i mass media hanno un compito informativo e divulgativo e non possono sosti-
tuire la competenza e la responsabilità del medico nella diagnosi e prescrizione medica.250 FAD Quaderni acp www.quaderniacp.it 6 [2020]
TABELLA 6. Trigger ambientali, segni e sintomi caratteristici di esordio nelle difficoltà e disturbi dell’alimentazione
(vedi Levy et al. e Kerzner et al.)
Trigger ambientali S (Size): bambini di piccola taglia, prematuri o small for date sono percepiti dai genitori o dai medici come inadeguatamente
che possono piccoli; ciò spinge a mettere in atto tentativi persistenti per far sì che il bambino mangi, ignorando i suoi segnali di fame/sazietà
indurre/esacerbare T (Transitional feeding): il disturbo alimentare è precipitato da un passaggio problematico da un metodo a un altro di alimentazio-
difficoltà e disturbi ne come dal seno al biberon o dal biberon al cibo solido.
dell’alimentazione O (Organic causes): una malattia causa una riduzione di appetito o dolore nel mangiare e rifiuto del cibo; ciò a sua volta induce il
(acronimo STOMP) caregiver ad adottare modalità intrusive e persecutorie di alimentare il bambino che peggiorano e protraggono i sintomi anche
dopo la risoluzione del problema organico.
M (Mechanistic feeding): il caregiver è emotivamente passivo e distaccato e/o alimenta il bambino a intervalli fissi senza rispet-
tare i suoi segnali di fame/sazietà.
P (Post-traumatic causes): se il bambino ha subito un evento traumatico riguardo la cavità orale (alimentazione forzata; sondino
naso-gastrico; intubazione; episodio di soffocamento) ciò può indurlo a evitare il cibo.
Sintomi/segni Abnorme durata dei pasti.
suggestivi Comportamenti aggressivi/distruttivi durante i pasti.
Rifiuto perdurante (> 1 mese) del cibo/alimentazione selettiva.
Ritardo nell’acquisizione dei pattern di alimentazione autonoma appropriati per l’età.
Difficoltà a introdurre nella dieta alimenti con consistenza aumentata.
Mangiare di notte dopo l’anno di età.
Uso di distrazioni o pressioni dei caregiver per aumentare l’assunzione di cibo.
Eccessivo prolungamento nel tempo dell’allattamento (al seno o al biberon).
Bandierine rosse Disfagia.
organiche Aspirazione.
Dolore durante i pasti.
Vomito e diarrea.
Ritardo evolutivo.
Sintomi cardiorespiratori cronici.
Deficit di crescita.
Bandierine rosse Selettività alimentare spiccata e perdurante.
comportamentali Pratiche dannose (forzate e/o persecutorie) di accudimento alimentare.
Improvvisa cessazione dell’accettazione di cibo dopo un evento trigger.
Vomito anticipatorio.
Deficit di crescita.
TABELLA 7. Raccomandazione secondo la linea guida 21 dell’Istituto Superiore di Sanità: “Il trattamento dei disturbi
dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti”, ultimo aggiornamento ottobre 2015
Raccomandazioni Non sono disponibili prove scientifiche sufficienti a formulare una raccomandazione sull’utilizzo delle diete di eliminazione di casei-
secondo la linea na e/o glutine in soggetti con disturbi dello spettro autistico.
guida 21-ISS Si raccomanda che le diete prive di caseina e/o glutine siano utilizzate solo in caso di allergie o intolleranze alimentari accertate,
ma non per il trattamento dei sintomi dei disturbi dello spettro autistico.
Si raccomanda che i sintomi gastrointestinali che si presentano nei bambini e negli adolescenti con disturbi dello spettro autistico
vengano trattati nello stesso modo in cui sono trattati nei coetanei senza disturbi dello spettro autistico.
Si raccomanda di effettuare una consulenza specialistica orientata ad approfondire e monitorare il quadro clinico nel caso di sog-
getti con disturbi dello spettro autistico che manifestano una spiccata selettività per il cibo e comportamenti alimentari disfunzio-
nali, o sottoposti a regime alimentare controllato con diete ristrette che possono avere un impatto negativo sulla crescita, o infine
che manifestano sintomi fisici attribuibili a deficit nutrizionali o intolleranze.
cui i segni e i sintomi, inventati inten- Difficoltà e disturbi del comportamento ali- presentare un serio problema del compor-
zionalmente o indotti ad arte dai genito- mentare di tipo selettivo/restrittivo (feeding tamento alimentare con rilevanti conse-
ri, spesso rientrano nell’ambito gastroe- difficulties, esclusi i DCA propriamente detti) guenze cliniche, come nei bambini affet-
nterologico e simulano reazioni avverse Il bambino “schizzinoso” che limita la sua ti da ARFID (Avoidant/Restrictive Food
ad alimenti. alimentazione a una ristretta gamma di ali- Intake Disorder che nel DSM-V sostitui-
Il pediatra è la figura professionale che più menti rifiutando di accettare cibi nuovi o che sce la precedente definizione di “anoressia
spesso si imbatte in tale situazione e, oltre mangia (apparentemente o realmente) poco infantile”; vedi Box) o nei bambini con di-
a essere tenuto a riconoscerla e a interrom- degli alimenti già conosciuti, può essere mo- sturbi dello spettro autistico (ASDs) in cui
pere i tentativi di manipolazione su di lui tivo di preoccupazione per molti genitori che una selettività alimentare di grado severo
esercitati dai genitori, deve adoperarsi per spesso richiedono diete con sostituzioni di è estremamente frequente.
attivare un percorso diagnostico/terapeu- questo o quell’alimento del menu scolastico. Il trait “comportamento alimentare schiz-
tico multidisciplinare, in collaborazione Mentre la maggior parte di questi bambini zinoso/scarso interesse per il cibo”, in par-
con gli specialisti dell’area neuropsichia- ha un problema di grado lieve, amplifica- te biologicamente determinato, viene in
trica infantile e della medicina legale, se- to da una dispercezione parentale che ten- misura variabile condizionato favorevol-
gnalando laddove necessario il caso all’au- de generalmente a risolversi nei primi anni mente o sfavorevolmente dallo stile di ac-
torità giudiziaria. di vita, una piccola percentuale di loro può cudimento alimentare dei genitori (respon-Quaderni acp www.quaderniacp.it 6 [2020] FAD 251
BOX fine” presenti nel glutine e nella caseina Brusaferro A, Farinelli E, Zenzeri L, et al. The
L’ARFID identifica i pazienti che presentano (peptidi oppioidi formati dall’incompleta Management of Paediatric Functional Ab-
una mancanza di interesse per il cibo o un digestione delle proteine glutine e caseina) dominal Pain Disorders: Latest Evidence.
assorbiti in quantità elevate dai bambini Paediatr Drugs. 2018 Jun;20(3):235-47.
evitamento del cibo basato sulle sue caratte-
Comitato Nazionale della Sicurezza Alimen-
ristiche sensoriali o una preoccupazione sulle autistici a causa di un’aumentata perme- tare del Ministero della Salute. Parere n. 9
conseguenze negative dell’alimentazione (es. abilità intestinale. Tali peptidi attraver- del 19 Novembre 2012: Problematiche rela-
paura di vomitare) di entità tale da comportare serebbero la barriera emato-encefalica an- tive al favismo.
un deficit nutrizionale o di crescita e/o impor- dando ad alterare la funzionalità del siste- Johnson DA. Gluten free Diets: Healthy or
tanti conseguenze sul piano psicosociale, non ma oppioide endogeno e la neurotrasmis- Potenzially Toxic? Medscape. 2018 Feb 06.
attribuibili a una causa organica. Diversamen- sione nel sistema nervoso centrale. FNOMCeO, SIAAIC, AAITO, SIAIP. Al-
te dall’anoressia nervosa, tale disturbo non è lergie e intolleranze alimentari. Documento
Tale dieta comporta profonde modifiche del
legato alla paura di ingrassare e al disturbo condiviso. 2015.
tipo di alimentazione con cui il bambino do- Fraguas D, Díaz-Caneja CM, Pina-Camacho
dell’immagine corporea. vrà confrontarsi per un tempo più o meno lun- LP, et al. Dietary Interventions for Autism
go con le possibili conseguenze prima discus- Spectrum Disorder: A Meta-analysis. Pe-
sivo, controllante, indulgente, trascurante) se sia di tipo psicosociale che nutrizionale. diatrics. 2019 Nov;144(5):e20183218.
che va incorporato nella valutazione del- Le revisioni sistematiche, e una recentissi- Francavilla R, Cristofori F, Verzillo L, et al.
le feeding difficulties secondo l’approccio ma metanalisi di 27 RCT in doppio cieco Randomized Double-Blind Placebo-Con-
pratico proposto dal gruppo di Chatoor. trolled Crossover Trial for the Diagnosis of
su 1.028 bambini con ASDs, concludono Non-Celiac Gluten Sensitivity in Children.
Per definire il grado di severità di una diffi- che le evidenze scientifiche disponibili non Am J Gastroenterol. 2018 Mar;113(3):421-
coltà alimentare è importante che il pediatra giustificano l’uso di diete prive di glutine 30.
esegua un accurato esame obiettivo, un’a- e/o caseina e sulla stessa linea sono le racco- Kerzner B, Milano K, MacLean WC, et al. A
namnesi che comprenda l’analisi funzionale mandazioni dell’Istituto Superiore di Sani- practical approach to classifying and mana-
del sintomo, una breve valutazione della dieta tà (Tabella 7). Alcuni supplementi dietetici ging feeding difficulties. Pediatrics. 2015
e la storia del peso. Particolare attenzione va Feb;135(2):344-53.
(omega 3; vitamine) sembrerebbero invece
prestata alla presenza di trigger ambientali, Levy Y, Levy A, Zangen T, et al. Diagnostic
esercitare rispetto al placebo un effetto fa- clues for identification of nonorganic vs or-
sintomi e segni di esordio, bandierine rosse vorevole, anche se di piccola entità, su al- ganic causes of food refusal and poor fee-
(Tabella 6). In base a tali dati si valuterà se cuni sintomi e funzioni (linguaggio, deficit ding. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009
sono necessarie indagini di laboratorio. sociali e funzioni associate). Mar;48(3):355-62.
Le difficoltà dell’alimentazione di grado Un’altra dieta non evidence-based talora Luzzatto L, Arese P. Favism and Gluco-
lieve si risolvono attraverso un adeguato prescritta in bambini con ASDs è la dieta se-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency.
counseling entro i confini dell’ambulato- N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):60-71.
chetogenica, la cui unica indicazione ragio-
rio pediatrico, mentre nei casi severi il pe- Maj M. Le diete speciali nella ristorazione sco-
nevole riguarda le forme di epilessia intrat- lastica tra luci ed ombre. Mondo pediatrico
diatra dovrà preparare adeguatamente la tabile con la sola terapia farmacologica. 2019;4:16-9.
famiglia all’invio al servizio di neuropsi- Ministero della Salute. Allergie alimentari e
chiatria infantile. Conclusioni sicurezza del consumatore. Documento di
Riguardo alla mensa scolastica, è impor- Le richieste di diete da parte delle famiglie indirizzo e stato dell’arte. 2018.
tante che il pediatra non avalli acritica- Ministero della Salute. Linee di indirizzo na-
sono sempre più frequenti e variegate, vi-
mente richieste di diete restrittive che pre- zionale per la ristorazione scolastica. 2010.
rando da situazioni in cui è realmente ne- Nutrition Foundation of Italy. Il latte vaccino.
vedano “solo ciò che il bambino desidera cessario e talora vitale modificare un re- Ruolo nell’alimentazione umana ed effetti
mangiare” (esempio diseducativo per i pa- gime dietetico a estremi in cui le richieste sulla salute. 2017.
ri) ma favorisca un’alleanza tra genitori e “fasulle” sono pilotate da personaggi ambi- Pensabene L, Salvatore S, Turco R, et al. Low
operatori scolastici per definire un percor- gui attraverso percorsi diagnostici inganne- FODMAPs diet for functional abdominal
so “su misura”, eventualmente in collabo- voli e costosi. Il pediatra di famiglia, debi- pain disorders in children: critical review of
razione con gli specialisti dell’area NPI, current knowledge. J Pediatr (Rio J). Nov-
tamente aggiornato, rappresenta la figura
che comprenda le strategie educative più Dec 2019;95(6):642-56.
di riferimento più indicata e competente: Raehsler SL , Choung RS, Marietta EV, Mur-
idonee, come la riproposizione periodica a) nel valutare criticamente la fondatezza ray JA. Accumulation of Heavy Metals in
fino a 10-15 volte di assaggi dell’alimen- della richiesta, dal momento che possie- People on a Gluten-Free Diet. Clin Gastro-
to senza mai forzarne l’assunzione, l’at- de basi culturali e informazioni clinico-a- enterol Hepatol. 2018 Feb;16(2):244-51.
tuazione di percorsi ludici che riguardino namnestiche dirette/continuative/complete Rutten JMTM, Korterink JJ, Venmans LMAJ,
gli alimenti rifiutati, il coinvolgimento dei sui suoi utenti; b) nell’indirizzare i genitori et al. Nonpharmacologic treatment of functio-
compagni per una “educazione tra pari”. nal abdominal pain disorders: a systematic re-
verso scelte che tutelino realmente la salute view. Pediatrics. 2015 Mar;135(3):522-35.
Lo scopo è quello di promuovere nei ge- dei suoi assistiti, contribuendo attivamente Sicherer SH, Allen K, Lack G, et al. Critical
nitori una maggiore consapevolezza della a migliorarne in modo tangibile la qualità Issues in Food Allergy: A National Acade-
valenza relazionale del sintomo e un ap- della vita; c) nel contrastare, senza tenten- mies Consensus Report. Pediatrics. 2017
proccio responsivo, e nel bambino crescen- namenti, manipolazioni esercitate da sog- Aug;140(2):e20170194.
ti capacità di autonomia e accettazione di getti incompetenti e suggestioni mediati- SID, ADI, AMD, ANDID, SINU, SINU-
un’alimentazione più varia e salutare. che amplificate da tamtam virtuali. PE, SIO. Position Statement su allergie, in-
tolleranze alimentari e terapia nutriziona-
Un esempio di dieta infondatamente ri- le dell’obesità e delle malattie metaboliche.
* maurizio.iaia@auslromagna.it 2016.
chiesta nei bambini con disturbi dello
Skodje GI, Sarna VK, Minelle IH, et al.
spettro autistico è la “dieta priva di glutine Baroni L, Goggi S, Battaglino R, et al. Vegan Fructan, Rather Than Gluten, Induces
e caseina” in base al presupposto (mai di- Nutrition for Mothers and Children: Practi- Symptoms in Patients With Self-Reported
mostrato) che alcuni sintomi propri di tale cal Tools for Healthcare Providers. Nutrien- Non-Celiac Gluten Sensitivity. Gastroente-
patologia sarebbero influenzati da “esor- ts. 2018 Dec 20;11(1):5. rology. 2018 Feb;154(3):529-39.e2.Puoi anche leggere
