Il diabete tipo 2 è tutto uguale? - Enzo Bonora Endocrinologia, Diabete e Malattie del Metabolismo - Società Italiana di Diabetologia
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Il diabete tipo 2 è
tutto uguale?
Enzo Bonora
Endocrinologia, Diabete e Malattie del Metabolismo
Università e Azienda Ospedaliera Universitaria
Integrata di Verona
Disclosures (last 15 years) Advisory Boards Abbott, Astrazeneca, Becton Dickinson, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Bruno Farmaceutici, Janssen, Daiichi-Sankyo, Johnson&Johnson, Lilly, MSD, Mundipharma, Novartis, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, Servier, Takeda Research Grants Astrazeneca, Genzyme, Menarini Diagnostics, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Takeda
Ringraziamento Esprimo massima gratitudine alla Società Italiana di Diabetologia per avermi formato, guidato, stimolato, sostenuto e gratificato in 40 anni di professione (1980-2020). SID è la mia casa e SID è nel mio cuore.
Diabete: non una sola malattia
Tipo 1
LADA
Tipo 2 Gestazionale
MODY
Altri monogenici
Secondario
Sembra diabete tipo 2 ma non lo è!!!
• LADA (~150.000-200.000 casi in Italia)
• MODY (~30.000-40.000 casi in Italia)
• Diabete pancreatogenico (~50.000-100.000 casi in Italia)
• Diabete secondario a varie patologie (???)
Circa 1 su 10-15 casi non lo è. La diagnosi va ripensata
Origine del diabete associato a malattia
pancreatica (T3c DM)
Hardt PD et al – Diabetes Care 2008; 31 (suppl 2): S165
N=1922 admitted to hospital
Il T2DM e i suoi satelliti più o meno visibili
Diabete Malattie
iatrogeno endocrine
Forme
Genetiche
rare
Diabete
GDM
T2DM epatogeno
Cushing
subclinico
MODY
T3c DM
LADA
T1DM
Il diabete tipo 2 non è una sola malattia Rilevante o apparentemente irrilevante carico di geni predisponenti Inizio precoce o tardivo nella vita Obesità, sovrappeso o normopeso (o quasi normopeso) Carenza insulinica importante o limitata Notevole o modesta insulino-resistenza Rapida o lenta progressione verso il severo deficit insulinico Controllo metabolico agevole o difficile Glicemia elevata a digiuno e/o picchi post-prandiali Tendenza più o meno marcata a sviluppare danno d’organo Complicanze microvascolari, macrovascolari o entrambe
The complex pathogenesis of hyperglycemia in T2DM
Adapted from DeFronzo
Skeletal muscle
Impaired glucose utilization
(transport, storage, oxidation)
Liver Endocrine pancreas
Increased Impaired insulin secretion
endogenous glucose Exaggerated glucagon secretion
production
Hyperglycemia
Adipose tissue
Release of Brain
diabetogenic molecules Abnormal metabolic control
(FFA, adipocytokines) Gut Kidney
Impaired incretin effect Increased glucose reabsorptionProportion of drug-naive newly diagnosed subjects with
T2DM who have insulin resistance and/or a defect of
derivative and/or proportional control of beta-cell function
Bonora E, Trombetta M, Bonadonna RC et al - submitted
N= 808 59.8
60 IR=insulin resistance (insulin clamp)
DC=derivative control of beta-cell function (OGTT & minimal model)
PC=proportional control of beta-cell function (OGTT & minimal model)
45
% 30
15.0
15 8.6 8.0
4.4
0.8 2.0
0 Isolated Isolated Isolated DC & IR & IR & IR,
IR DC PC PC DC PC DC &
defect defect defect defect defect PC defectPredictors of HbA1c, fasting plasma and blood glucose
levels during the day (mean of 5 days) in in drug-naive
newly diagnosed subjects with T2DM
Bonora E, Trombetta M, Bonadonna RC et al - submitted
HbA1c Fasting 2-h OGTT Pre- Post- Prandial
PG PG prandial prandial increase in
BG BG BG
Age -0.029 0.087 0.102 0.038 0.065 0.058
(NS) (0.004) (Insulin resistance and deficit of proportional control of
beta-cell function in drug-naive newly diagnosed subjects
with T2DM
Bonora E, Trombetta M, Bonadonna RC et al - submitted
M-clamp
Deciles
Insulin secretion - PC
DecilesSubtypes of diabetes: precision medicine
Prasad RB and Groop L – J Intern Med 2019; 285:40
SIDD = severe insulin-deficient diabetes (17.5%)
SIRD = severe insulin-resistant diabetes (15.3%)
MOD = mild obesity-related diabetes (21.6%)
MARD = mild age-related diabetes (39.1%)Clinical features in subgroups (cluster) of
patients with T2DM
Ahlqvist E et al – Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6:361
N = 8980 newly diagnosed
Cluster 1 = SAID = severe autoimmune diabetes (6.4%) = early-onset, relatively low BMI, poor control, insulin deficiency, GADA +
Cluster 2 = SIDD = severe insulin-deficient diabetes (17.5%) = early-onset, relatively low BMI, poor control, insulin deficiency, GADA -
Cluster 3 = SIRD = severe insulin-resistant diabetes (15.3%) = high BMI, insulin resistance
Cluster 4 = MOD = mild obesity-related diabetes (21.6%) = high BMI, no insulin resistance
Cluster 5 = MARD = mild age-related diabetes (39.1%) = older age, lower BMI, no insulin resistanceIncidence of complications in subgroups (cluster)
of patients with T2DM
Ahlqvist E et al – Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6:361
Nephropathy Retinopathy CVD
SIRD
SIDD MARD
SIRD
SIRD
MARD
MOD
MOD
N = 8980 newly diagnosed
Cluster 1 = SAID = severe autoimmune diabetes (6.4%) = early-onset, relatively low BMI, poor control, insulin deficiency, GADA +
Cluster 2 = SIDD = severe insulin-deficient diabetes (17.5%) = early-onset, relatively low BMI, poor control, insulin deficiency, GADA -
Cluster 3 = SIRD = severe insulin-resistant diabetes (15.3%) = high BMI, insulin resistance
Cluster 4 = MOD = mild obesity-related diabetes (21.6%) = high BMI, no insulin resistance
Cluster 5 = MARD = mild age-related diabetes (39.1%) = older age, lower BMI, no insulin resistanceGlucose control (HbA1c) and time to insulin therapy
in subgroups (cluster) of patients with T2DM
Ahlqvist E et al – Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6:361
SAID
SIDD
SIDD
MARD
Time (years)
N = 8980 newly diagnosed
Cluster 1 = SAID = severe autoimmune diabetes (6.4%) = early-onset, relatively low BMI, poor control, insulin deficiency, GADA +
Cluster 2 = SIDD = severe insulin-deficient diabetes (17.5%) = early-onset, relatively low BMI, poor control, insulin deficiency, GADA -
Cluster 3 = SIRD = severe insulin-resistant diabetes (15.3%) = high BMI, insulin resistance
Cluster 4 = MOD = mild obesity-related diabetes (21.6%) = high BMI, no insulin resistance
Cluster 5 = MARD = mild age-related diabetes (39.1%) = older age, lower BMI, no insulin resistancePhenotyping T2DM at diagnosis Bonadonna RC, Trombetta M, Bonora E et al - ADA poster
Phenotyping T2DM at diagnosis Bonadonna RC, Trombetta M, Bonora E et al - ADA poster
Diabete: un mosaico di fenotipi clinici
fra cui districarsi
Nuova diagnosi Nuova diagnosi Lunga durata
Senza complicanze Complicanze presenti Compensato
Minime
Complicanze
Media durata
Media durata Compensato
Scompensato Complicanze presenti
Lunga durata
Senza Media durata Scompensato
Complicanze Scompensato Complicanze
Complicanze presenti SeverePrevalence of chronic complications in drug-naive
subjects with newly diagnosed T2DM
VNDS; Bonora et al - BMJ Open DRC 2020; 8:e001549
30
Prevalence (%)
22.5 21.2
18.6 18.9
13.2
15
8.8
7.5 4.9
0
Retinopathy Albuminuria CKD DSPN CAN CVD
N=808, age 60 yrThe Efficacy of a Given Hypoglycemic Agent is
not the Same in All Subjects
Category of patients Decrease in HbA1c
Very good responders >1.8%
Good responders 1.2-1.8%
Average responders 0.6-1.1%
Poor responders 0.3-0.5%
No respondersIl paziente spettatore e il paziente giocatore
(e schiacciatore)Participation in empowerment program (PEP) and
all-cause and CVD mortality in T2DM
Wong CKH et al - Diabetes Obes Metab 2015; 17:128Percezione della severità del diabete in Italia
Fonte: Eurisko-SID 2014
Quesito posto a un campione di diabetici italiani:
Secondo lei il diabete è una malattia seria?
100
75
% 50
25
0
Molto Abbastanza Poco o per nullaInteresse ad avere più informazioni sul diabete
Fonte: Eurisko-SID 2014
Quesito posto a un campione di diabetici italiani:
Le interessa avere maggiori informazioni
per curare meglio la sua malattia?
100
75
% 50
25
0
Molto Abbastanza Poco o nienteDiario glicemico in soggetto con T2DM
Ora del giorno
7 9 13 15 20 22
1 105
Giorno del mese
2 171
3 128
4 112
5 124
6 108Diario glicemico in soggetto con T2DM
Ora del giorno
7 9 13 15 20 22
1 144
Giorno del mese
2 110 1
3 87
4 174
5 128
6 276Diario glicemico in soggetto con T2DM
Ora del giorno
7 9 13 15 20 22
1 105 171
Giorno del mese
2 1
3 128 112
4
5 124 108
6Reduction of HbA1c over time depends on
adherence to treatment
Rhee et al - Diabetes Educator 2005; 31:240
N=1560Associazione fra afferenza al centro diabetologico
e mortalità per tutte le cause in Italia - Meta-analisi
Bonora et al - NMCD 2018; 28:431
Baviera et al - Studio in 7 ASL della Lombardia - anno 2012
Zoppini et al - Verona Diabetes Study 1986-1996
Bruno et al - Studio di Casale Monferrato 1991-2001Diabetici assistiti nei centri diabetologici in Italia
ARNO Diabetes Observatory - Bonora E et al - NMCD 2020; 30:1945
In questo momento meno di 1 diabetico su 3 viene assistito anche dal team
diabetologico e questo a dispetto di leggi e linee di indirizzo nazionali e regionali
100
75
Assisiti (%)
50
25
0
Almeno 1 Nessuna
prescrizione di prescrizione di visita
visita diabetologica diabetologica SSN
SSNMonitoraggio biochimico dei diabetici assistiti e non
assistiti nei centri diabetologici
ARNO Diabetes Observatory - Bonora E et al - NMCD 2020; 30:1945
80
CAD
Pazienti con prescrizioni
No CAD
60
nell’anno (%)
40
20
0
HbA1c Colesterolo Creatinina U-Alb
2/anno 1/anno 1/anno 1/annoMonitoraggio strumentale nei diabetici assistiti e non
assistiti nei centri diabetologici
ARNO Diabetes Observatory - Bonora E et al - NMCD 2020; 30:1945
40
CAD
Pazienti con prescrizioni
No CAD
30
nell’anno (%)
20
10
0
ECG ECD TSA ECD AAII Fundus
oculiSoggetti diabetici con malattia cardiovascolare/alto rischio CVD e/o
scompenso cardiaco fra quelli assistiti o non assistiti nei CAD
ARNO Diabetes Observatory - Bonora E et al - NMCD 2020; 30:1945
CVD=codici ricoveri o esenzioni ticket specifici
60 Alto rischio CVD= pregressa CVD e/o uso di antiaggreganti piastrinici
Scompenso cardiaco=codici ricoveri o esenzioni ticket specifici
45
CAD
No CAD
% 30
15
0
CVD/Alto Scompenso
rischio CVD cardiacoFarmaci cardioprotettori prescritti nei soggetti diabetici
con aterosclerosi o scompenso cardiaco assistiti nei CAD
ARNO Diabetes Observatory - Bonora E et al - NMCD 2020; 30:1945
20 18,9
15,1
15
Trattati (%)
10
3,8
5
2,4
0
SGLT-2i GLP-1 RA SGLT-2i GLP-1 RA
Aterosclerosi Scompenso cardiacoDiabete: il paziente bene inserito con accesso a
tutti i farmaci e tutta la tecnologia
Diabetologo
Medico
di famiglia Dietista
Dottore
Scienze Diabetico Infermiere
Motorie
Oculista
Psicologo
Podologo Nefrologo
Cardiologo
Neurologo
Altri spec.Diabete: il paziente disinserito ? Diabetico ?
Come orientarsi nel mare magnum del T2DM
Disfunzione Riduzione
Glicemia a digiuno Glicemia post-prandiale beta-cellula beta-cellule Autoimmunità
Target Fenotipo HbA1c Mutazione
NAFLD Fenotipo
Target Gap glicemico Glycation Index
fisiopatologico Disbiosi
Adiposite
Ipoglicemia Variabilità glicemica
Insulino Deficit
Iperglucagonemia
Resistenza incretine
Aspettativa Abilità
Altre terapie gestionale
di vita
Età CKD
Fenotipo clinico
BMI CHF
CHD
Ipertensione DislipidemiaSubtypes of diabetes: present and future Merino J and Florez J – Ann NY Acad Sci 2018; 1411:140
Diabete tipo 2
un contenitore di malattie diverse
T2a DM T2b DM
T2c DM
T2e DM
T2d DM
T2g DM
T2f DMIntelligenza artificiale sostituirà la deficienza naturale
e la negazione innaturaleFine
«Enzo Bonora contro il diabete»
enzo.bonora@univr.itPuoi anche leggere
