Idoneità alla guida nel paziente diabetico: indicazioni operative per i medici certificatori - 1 Congresso nazionale della Società Italiana di ...
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1° Congresso nazionale della
Società Italiana di Medicina Certificativa
Idoneità alla guida nel paziente diabetico:
indicazioni operative per i medici certificatori.
Mantova, SALA DELLE CAPRIATE,, 16 novembre 2019
1° Congresso nazionale della Società Italiana di Medicina Certificativa Mantova, 16 novembre 2019 Idoneità alla guida nel paziente diabetico: indicazioni operative per i medici certificatori
“la neuropatia e la capacità di guida
Dr. Giuseppe Bax
DIMED Universita’ di Padova
Diabetologia Usl 6 Euganea Padova
OBIETTIVI
◼ SAPER IDENTIFICARE IL PAZIENTE CON
NEUROPATIA DIABETICA
◼ IDENTIFICAREI QUADRI CLINICI IN
FUNZIONE DELLA GRAVITA' E DELLA
DISABILITA'
Sommario ◼ COSA E' LA NEUROPATIA DIABETICA ◼ COME SI MANIFESTA ◼ COME SI DIAGNOSTICA ◼ COSA SI DOVREBBE SCRIVERE SUL CERTIFICATO
Neuropatia diabetica 1 La neuropatia periferica diabetica (NPD) sensitivo- motoria è una complicanza presente in circa il 36% di tutta la popolazione diabetica italiana. Il 50% di questi pazienti non presenta sintomi clinici Come per le altre complicanze del diabete (renali, oculari e vascolari), anche quella neuropatica ha una fase iniziale, e un’evoluzione che puo’ generare quadri clinici pericolosi per il paziente: NPD dolorosa, NPD anestetica, e autonomica (NAD), che colpisce invece il sistema simpatico e parasimpatico La NPD e indicatore predittivo indipendente di tutte le cause di morte con Hazard Ratio di 4,4 e della mortalità correlata al diabete (HR = 11,82) La NPD e sintomatica nel 30-50% dei casi; e consigliabile dunque prestare molta attenzione ai sintomi lamentati dai pazienti quali formicolii,bruciori e intorpidimento agli arti inferiori. Questi sintomi, non solo spesso disturbano il sonno del paziente e riducono la sua qualita’ di vita, ma permettono e facilitano la diagnosi.
Questa complicanza è poco studiata nella pratica clinica .
Le ragioni addotte sono il tempo e gli spazi , ma anche l'assenza
di luoghi strutturati all'educazione dei team diabetologici per la
valutazione di questa complicanza
Epidemiologia
A Multicenter Study on the
Prevalence of Diabetic
Neuropathy in Italy
D. Fedele, G. Comi, C. Coscelli, D.
Cucinotta, E.L. Feldman, G.
Ghirlanda, D.A. Greene, P. Negrin, F.
Santeusanio, the Italian Diabetic
Neuropathy Committee
Diabetes Care 20, 836-43, 1997
Prevalenza 36%
Prevalenza della neuropatia dolorosa
in diverse nazioni del mondoPadua diabetic neuropathy
register
2014-2019
type2 diabetic patients have 5 time rate of
mortality respect diabetic patient without this
complication.
Bax G . e coll 2019243-263
Eziopatogenesi
Eziopatogenesi mista neuropatia
diabetica
Iperglicemia cronica Fattori ambientali
Suscettibilità genica Dieta
Ipertensione
Genotipo Stile di vita
Dislipidemia
Varianti geniche Ambiente
Insulino resistenza
Uremia
Cambi nell’espressione genica
Trasporto molecolare
Infiammazione
Stress Ossidativo
Neuropatia periferica
Neuropatia autonomica
Neuropatia uremicaETEROGENEITA’ DEL DIABETE
GENI E COMPLICANZE DEL
DIABETE
Neuropatia cosa c’è di nuovo?Diagnosi neuropatia mdsi > 2
Diagnosi neuropatia MNSI> 2
Fattori adiuvanti e iatrogeni per lo
sviluppo e il peggioramento della
neuropatiaEffetto su altre complicanze
microangiopaticheCasistica neuropatia dolorosa periferica
diabetica
Warning
Il 28% dei pazienti diabetici
studiati per neuropatia dolorosa
avevano avuto un abbassamento
della glicata troppo repentina
( < 3 o piu’ punti in %) prima
dell’insorgenza dei sintomi
Zaupa P. Ragazzi E, Bellavere
F, BaxG. 2017B12 e neuropatia
nei diabetici necessario dosare la vitamina soprattutto in
presenza di terapia con metformina(60% dei casi!!) da piu’ di
2 anniUn cenno “NECESSARIO” di
anatomia funzionaleTaysfare S. 2012
Nel sistema nervoso periferico, le fibre C non mielinizzate e le fibre delta lievemnte mielinizzate hanno rispettivamente terminazioni libere sottocutanee e Le fibre A beta sono mielinizzate dalle cellule di Schwann (e hanno come una varietà di terminazioni nervose specializzate ( tatto , vibrazione ecc) . Questi neuroni sensoriali subiscono cambiamenti sia strutturali che funzionali nella neuropatia periferica diabetica (DPN). I potenziali fattori trainanti di questi cambiamenti sono metabolici , vascolari e meccanismi immunitari che danneggiano l'unità neurovascolare e la SC. Il sistema nervoso centrale è interessanto nella DPN. Oltre ai cambiamenti ischemici subcorticali e all'atrofia, che sono collegati alle comorbilità del diabete , DPN indurre specificamente cambiamenti strutturali e funzionali all'interno la corteccia somatosensoriale primaria (S1, rossa), che può causare il dolore neuropatico osservato nella DPN dolorosa anche di assenza di stimoli ( come per l’arto fantasma) . Attualmente, non è noto se il DM danneggi il midollo spinale
Pain pathways. DC, dorsal column; STT, spinothalamic tracts.
Citation: Chronic Pain Management, Butterworth IV JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 6e; 2018. Available at:
https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=193556147&bookid=2444&jumpsectionid=193556336&Resultclick=2 Accessed: August 22, 2019
Copyright © 2019 McGraw-Hill Education. All rights reservedCosa studiamo nella valutazione
clinicaDECLINO DELLE FUNZIONI
NEUROLOGICHEStoria naturale della neuropatia
diabeticaDiagnosi di neuropatia 1
◼ La diagnosi è complessa e presenta bias legati a
comorbilità del paziente diabetico che possono
mimarne i sintomi e i segni.
◼ Proprio per questo motivo la Consensus di Toronto
(Tesfaye S, et al. Diabetes Care 33: 2285-2293,
2010) ha puntualizzato le varie problematiche
diagnostiche identificando diverse tipologie di
presentazione◼ A) Tipica Simmetrica, sensitivo-motoria lunghezza dipendente ad andamento cronico (da porre in relazione a danno metabolico o microvascolare per iperglicemia cronica). ◼ B) Atipica Focale, radicolare, ad andamento fluttuante (da porre in relazione anche ad altro agente causale verso cui il diabete può essere concausa).
Diagnosi di neuropatia 2
◼ La diagnosi viene effettuata con un
grading di Probabilità:
◼ a)Possibile: presenza di sintomi o segni;
◼ b) Probabile: presenza di una combinazione di
sintomi e Segni;
◼ c) Confermata: anormalità di Conduzione Nervosa (o
indagine sulle piccole fibre) associata a sintomi o
segni(uno o più) .
◼ d) Subclinica: assenza di sintomi e segni con
presenza dianormalità di conduzione nervosa (o indagine
sulle piccole fibre)Gravità
◼
◼ a) Grado 0: assenza di anormalità di Conduzione
Nervosa di sintomi, di segni;
◼ b) Grado 1a: anormalità di Conduzione Nervosa, in
assenza di sintomi e segni.,
◼ Grado 1b: anormalità di Conduzione Nervosa, presenza
di segni (tipici di DSPN) ma assenza di sintomi.
◼ Grado 2a: anormalità di Conduzione Nervosa,
assenza o presenza di segni ma presenza di
sintomi.
◼ Grado 2b: anormalità di conduzione nervosa con
segni di debolezza motoria (es. riduzione del 50%
di dorsoflessione della caviglia) indifferentemente
dalla presenza di sintomiQuali sistemi
Questionario Michigan (MNSI-Q) 12 44%
Esame DNI 16 59%
Esame Michigan (MDNS) 3 11%
Sistema Toronto 2 7%
Altro: mTNSS 4 15%
Questionario GSN diabetologi italiani 2012243-263
Cosa ha fatto il gruppo di studio della neuropatia della SID per implementare lo studio sistematico di questa complicanza nel diabetico ?
.I sintomi
sono principalmente sensoriali e possono
essere classificati come "positivi"
(formicolio,bruciore, dolore lancinante, e
altre sensazioni anomale)
I sintomi “ negativi" ( perdita sensitività,
debolezza, intorpidimento)
Domanda 4 e 10 non
Score>4 inserite nel punteggio
anche se positive
Score > 6Manifestazioni neuropatia
Eziopatogenesi neuropatia
autonomicaN. B:
Da completare sui quadri di neuropatiaCosa scrivere sul certificato ◼ Presenza di neuropatia sensitivo motoria valutata con (questionario MDSI + MDNS o Toronto modificato mTCNS ) ◼ Invalidante ( gravi defict motori p.e. lesione periferica SPE , atassia )/ o non invalidante ◼ Neuropatia autonomica (test a pazienti con diabete tipo 1 , tipo 2 insulinotrattati e con presenza di comorbilità retinopatia, nefropatia e/o macroangiopatia)
Certificato nazionale per la patente al
paziente diabetico : a proposito di
complicanze
◼ Presenta complicanze
◼ Non presenta complicanze
◼ Neuropatia : autonomica
◼ sensitivo motoria X
◼ uso di farmaci : (duloxetina, pregabalin morfina)
◼ ALTRO non invalidanteCertificato nazionale per la patente al
paziente diabetico : a proposito di
complicanze
◼ Presenta complicanze
◼ Non presenta complicanze
◼ Neuropatia : autonomica
◼ sensitivo motoria X
◼ uso di farmaci : (duloxetina, pregabalin morfina)
◼ ALTRO....invalidante ( severo deficit SPE)Certificato nazionale per la patente al
paziente diabetico : a proposito di
complicanze
◼ Presenta complicanze
◼ Non presenta complicanze
◼ Neuropatia : autonomica
◼ sensitivo motoria X
◼ uso di farmaci : (duloxetina, pregabalin morfina)
◼ ALTRO....invalidante ( atassia/ neuropatia anestetica severa)Certificato nazionale per la patente al
paziente diabetico : a proposito di
complicanze
◼ Presenta complicanze
◼ Non presenta complicanze
◼ Neuropatia : autonomica
◼ sensitivo motoria X
◼ uso di farmaci : (duloxetina, pregabalin morfina)
◼ ALTRO....invalidante ( severo deficit ulnare o mediano)Scheda per la definizione di capacità utilizzato
per certifcato di invalidità: Postura
◼ Capacità di mantenere la posizione seduta
◼ Capacità di rimanere in piedi
◼ Capacità di piegare le ginocchia e rimanere in tale posizione
◼ Capacità di piegare completamente le ginocchia e di
mantenersi in equilibrio sui talloni
◼ Capacità di distendersi su una superficie piana orizzontale e
di mantenere tale posizione
◼ Capacità di passare da uan posizione del corpo ad un'altra (
es da seduti a distesi e viceversa, da seduti in piedi, da in
piedi a distesi )
◼ Capacità di piegare in avanti e in basso la schiena e il corpo
A= Assente, Mm : Minima, Md : Media,
E = Elevata, P = PotenzialeScheda per la definizione di capacità
utilizzato per certifcato di invalidità:
Locomozione
◼ Capacità di spostarsi su un piano orizzontale o
inclinato servendosi delel proprie gambe
◼ Capacità di spostarsi su un piano inclinato o su una
superficie non piana ( es : una scala)
◼ Capacità di spostare qualcosa/ qualcuno da un
posto ad un altro per mezzo di un veicolo
A= Assente, Mm : Minima, Md : Media,
E = Elevata, P = PotenzialeModuli utilizzato per certificato di
invalidità movimento delle estremità /
funzione arti
◼ Capacità di muovere e usare gambe e braccia;
capacità di afferrare/ spostare oggetti pesanti con
le mani
◼ Capacità di servirsi delle mani per svariate
operazioni che richiedano precisione
◼ Capacità di muovere o tenere fermi i piedi
coscientemente ( e: : la capacità di usare una
pedaliera).
A= Assente, Mm : Minima, Md : Media,
E = Elevata, P = PotenzialeConclusioni
◼ Alla luce dell'obbligo alla certificazione per la patente delle
strutture diabetologiche e della sintesi delle discussioni in
commissione nazionale che il certificato propone riteniamo
che
◼
a) sia opportuno che la valutazione clinica della neuropatia
venga eseguita ai pazienti diabetici con protocolli già validati
e con adeguata documentazione rintracciabile in cartella
computerizzata
◼ b) non sia penalizzante per il diabetico (inserire in presenza
di neuropatia il commento di invalidante o non)
◼ c) aiuti i medici certificatori ad avere un quadro completo
del quadro clinico del pazientePOSTILLA PER RIFLETTERE
Il certificato come sevizia
di Giorgio Ferigo
Aut Aut 340 – 2008 82-921° Congresso nazionale della Società Italiana di Medicina Certificativa Mantova, 16 novembre 2019 Idoneità alla guida nel paziente diabetico: indicazioni operative per i medici certificatori
BUONA VITA A TUTTI VOI
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