IBS-D vs IBD Caso clinico - Dr. Stefano Gozzi - Briefing Studio Srl
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IBS-D vs IBD
Caso clinico
Dr. Stefano Gozzi
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale S. Donato – Arezzo
Pisa, 27 maggio 2017
Caso clinico Cristina, 37 anni, commerciante Anamnesi familiare: Padre gastroresecato per k gastrico, affetto da celiachia Anamnesi fisiologica: Fumo: 3-4 sigarette/die Potus: occasionale
Anamnesi patologica remota Nel 2014 episodio di verosimile gastroenterite acuta risoltosi spontaneamente (non eseguita coprocoltura) Dopo alcuni mesi alvo diarroico (3-4 evacuazioni/die, mai notturne, di feci molli senza evidenti tracce di sangue), meteorismo e dolori addominali alleviati dalla defecazione. Peso corporeo stabile; non febbre Visita M.M.G.: E.O. addome: dolorabilità ai quadranti inferiori aspecifica Esami di laboratorio: emocromo nella norma, VES 20 mm/h, sierologia per celiachia (IgA totali, anticorpi anti transglutaminasi-IgA ed EMA) negativa Test genetico per celiachia: DQ2 + Richiesta visita gastroenterologica
Visita Gastroenterologica
E.O. addome: dolorabilità lungo la “cornice” colica; Blumberg negativo,
peristalsi presente.
Esami richiesti:
Esame parassitologico feci, coprocoltura, calprotectina fecale: ndr
H2-breath tests al lattosio e al fruttosio: entrambi positivi
(con sintomi durante l’esame, dopo 25 g lattosio)
H2 Breath test Lattosio
120
100
80
60
40
ppm 20
0
S1
123 45 6
78 9
T
Domanda Quale diagnosi formulereste a questo punto ? 1. Intolleranza al lattosio 2. Sindrome dell’intestino irritabile 3. Gluten sensitivity 4. Sospettate una malattia infiammatoria cronica intestinale
Roma IV Lacy BE et al. Gastroenterology 2016
Roma IV Lacy BE et al. Gastroenterology 2016
Sugar malabsorption and IBS
A different evaluation concerns the usefulness of investigating lactose malabsorption in
IBS subjects. The relationship between these two conditions has probably been
overestimated during the past and now it is thought that dietary lactose exclusion rarely
ameliorates symptoms in these patients. Therefore, a lactose BT in IBS patients should not
be recommended.
Gasbarrini A et al. Alim Pharmacol Ther 2009
Post-infectious IBS (PI-IBS) Defined as acute onset of symptoms meeting Rome criteria for IBS following an episode of acute infectious gastroenteritis, in an individual without prior IBS, characterized by ≥ 2 of the followings symptoms and findings: fever, vomiting, diarrhea, and a positive stool culture result 3.6 to 32% patients with acute bacterial gastroenteritis develop PI-IBS during 3-12 month follow- up PI-IBS is commonly diarrhea predominant After resolution of the acute infection, patients with PI-IBS appear to have chronic mucosal immunologic dysregulation with altered intestinal permeability and motility that can lead to persistent intestinal symptoms Factors implicated in development: nature of pathogens, duration and severity of initial illness, younger age, female gender, anxiety and depression The pathogenesis of PI-IBS could be related to continuing gut inflammation due to inability of the host to contain the inflammatory reaction, altered gut microbiota, increased intestinal permeability, altered intestinal motility and visceral hypersensitivity Ghoshal UC and Ranjan P J Gastroenterol Hepatol 2011 DuPont AW Travel Medicine 2008
Caso clinico Viene consigliata dieta povera di lattosio (concessi latticini stagionati) con scarso impatto sui sintomi La paziente viene sottoposta a colonscopia con ileoscopia con evidenza di aree di mucosa lievemente iperemica a livello dell’ileo distale esaminato per circa 10 cm (es. istologico: lembi superficiali di mucosa intestinale con lieve flogosi cronica ed iperplasia mucipara) e ad EGDscopia con esito negativo (all’esame istologico dei campioni di biopsia duodenale riscontro di aumento dei linfociti intraepiteliali CD3+ con morfologia dei villi conservata) Il decorso successivo è caratterizzato da una sintomatologia di modesta entità, alternata a periodi di maggior benessere Quadro compatibile con sindrome dell’intestino irritabile
Ottobre 2016 La paziente comincia a presentare diarrea (massimo 5-6 evacuazioni al dì, di cui 1-2 notturne, di feci molli senza evidenti tracce di sangue), gonfiore addominale, dolori addominali ai quadranti inferiori pre-evacuativi, borborigmi e calo ponderale di 2 kg nell’ultimo mese Si sottopone a visita gastroenterologica Esami di laboratorio: - Ferritina 8 mcg/l - Emocromo, PCR, creatinina, funzionalità epatica e TSH nella norma - Sangue occulto fecale negativo su 3 campioni - Calprotectina fecale 40 mcg/g - Anticorpi anti transglutaminasi-IgA negativi Consigliata dieta aglutinata e priva di lattosio, oltre a terapia con antispastici (otilonio bromuro) al bisogno
Fecal calprotectin
Calprotectin is a calcium- and zinc-binding protein and accounts for approximately 60% of total soluble
protein in the cytosol fraction of neutrophils that are the common effector cells that define acute
inflammation
In the presence of active intestinal inflammation, polymorphonuclear neutrophils migrate to the intestinal
mucosa from the circulation; any disturbance to the mucosal architecture due to the inflammatory process,
results in leakage of neutrophils, and hence, calprotectin, into the lumen and its subsequent excretion in
feces
Calprotectin is highly resistant to degradation by intestinal pancreatic secretions, intestinal proteases and
bacterial degradation and it is stable in feces at room temperature for at least a week
The amount of calprotectin in feces provides a nonivasive quantitative measure of neutrophil flux to the
intestine
The fecal calprotectin test is a functional quantitative measure of intestinal inflammation and it is
inflammation- and not disease-specific
Fecal calprotectin certainly has the potential to serve as a diagnostic test; an abnormal test result simply
indicates intestinal inflammation of any cause
Bjarnason I Gastroenterology & Hepatology 2017
Walsham NE and Sherwood RA Clinical and Experimental Gastroenterology 2016Fecal calprotectin in IBD and in IBS
Nearly 99% of patients who have active IBD have elevated fecal calprotectin levels; at the
same time, 15% to 20% of patients with IBS have midly elevated calprotectin levels
The take-home message is that a normal calprotectin level is much more likely to represent
IBS
The choice of a cutoff for differentiating IBS from IBD is an area of constant debate
The value of 50 µg/g is quoted by the majority of manufacturers of calprotectin kits
In a systematic review, for distinguishing between IBD and IBS in adults, using a cutoff of 50
µg/g, sensitivities ranged 83% to 100% and specificities from 60% to 100%
Increasing the cutoff will improve specificity at the expense of sensitivity
Levels over 200 µg/g have a higher positive predictive value for pathology, and values of 500
to 600 µg/g nearly guarantee pathology findings
In a young patient, a cutoff of 150 µg/g may be applicable, whereas in an older patient in
whom the risk of GI tract malignancy is higher, a lower cutoff could be better
Bjarnason I Gastroenterology & Hepatology 2017
Walsham NE and Sherwood RA Clinical and Experimental Gastroenterology 2016
Waugh N et al. Health Technology Assessment 2013Suggested algorithm for the use of fecal calprotectin
in the differentiation of IBS and IBD
Walsham NE, Sherwood RA Clinical and Experimental Gastroenterology 2016Marzo 2017 Sintomatologia immutata; da segnalare solo la comparsa di mucorrea ed ulteriore calo ponderale di 3 kg che la paziente attribuisce a restrizione calorica La paziente si sottopone a nuova visita gastroenterologica
Domanda Quali indagini richiedereste a questo punto? 1. Ripetizione esami di laboratorio 2. Ecografia addominale con studio anse intestinali 3. Entero-RMN 4. TC addome con mdc 5. Colonscopia
Ecografia addominale
con studio delle anse intestinali
Moderato ispessimento parietale
con stratificazione conservata del
retto, del sigma e dell’ultima ansa
ileale con alcune linfoadenopatie di
aspetto reattivo in sede
periviscerale.Colonscopia con ileoscopia
Colonscopia con ileoscopia
Caso clinico: diagnosi-terapia Diagnosi: Malattia infiammatoria cronica intestinale non classificata Terapia: Mesalazina orale (4 g/die) Mesalazina topica (4 g/die) Decorso clinico nelle due settimane successive alla colonscopia: Progressivo miglioramento clinico con normalizzazione dell’alvo Recupero ponderale di 2 kg Richiesti esami di laboratorio di controllo
Decorso clinico: aprile 2017 Dopo il miglioramento clinico iniziale, a distanza di un mese, la paziente presenta nuovamente diarrea liquida, anche notturna, mucorrea, dolori addominali prevalentemente localizzati al quadrante inferiore dx e calo ponderale
Esame istologico Frammenti di mucosa intestinale con intenso infiltrato linfoplasmacellulare nella tonaca propria con criptite e alcuni ascessi criptici, focale deplezione mucinica, focale distorsione ghiandolare, erosioni della mucosa più marcate nei prelievi eseguiti a livello del retto e dell’ileo distale, in assenza di granulomi
Esami di laboratorio Ferritina 7 mcg/l Proteine totali 5.9 g/l Albumina 3.14 g/dl Calprotectina fecale 1200 mcg/g
Decorso clinico: aprile 2017 All’ecografia addominale di controllo riscontro di marcato ispessimento parietale con stratificazione conservata di tutto il colon e dell’ultima ansa ileale con multiple linfoadenopatie pericoliche di aspetto reattivo e lieve ispessimento del mesocolon Viene posta diagnosi di malattia di malattia di Crohn a localizzazione ileo-colica ed intrapresa terapia con prednisone (0.75 mg/kg/die) ed azatioprina (dose iniziale 50 mg/die) Richiesta entero-RM
Decorso clinico: maggio 2017 Paziente asintomatica, una evacuazione al dì (aspetto delle feci: tipo di Bristol 4), recupero ponderale di 3 kg Esami di laboratorio: - Ferritina 50 mcg/l - Emocromo, PCR, funzionalità epatica, amilasi, lipasi, albumina nella norma - Calprotectina fecale 103 mcg/g
IBS and IBD 1. Associazione casuale ? 2. Si può progredire da IBS a IBD ? 3. Ci sono possibili legami fisiopatologici ?
IBS and IBD Many patients with inflammatory bowel disease (IBD) in clinical remission continue to have symptoms of pain and diarrhea despite minimal or no ongoing inflammation. These patients may be considered to have an overlap of IBD and irritable bowel syndrome (IBD-IBS). Long MD and Drossman DA Am J Gastroenterol 2010
IBS and IBD Meng J et al. Nat Rev Gastroenterol and Hepatol 2013
IBS vs IBD: mild inflammation Cremon C Am J Gastroenterol 2009
Post-infectious IBS
Acute gastrointestinal infection
Younger age Microbiota Psychological
Female sex factors
MILD INFLAMMATION
Hypersensitivity↔Dismotility
Du Pont AW, Clin Infecvt Dis 2008Reasons for IBD-IBS association
Evidence is accumulating to show, at least in some individuals, that low-grade
inflammation persists after an enteric infection has resolved and is associated with the
development of symptoms of IBS
Furthermore, there is also growing support for the view that the interaction between
the neural control of gastrointestinal function and the immune system, along with
genetic influences, might also be important in the pathogenesis of IBS
It seems possible, therefore, for IBD-associated inflammation to have a similar effect,
especially when IBD is in remission and inflammation is minimal
Disturbance of the microbiota might have a pathophysiological role in the development
of IBS
The composition of the gut flora is also disturbed in IBD, although it is still not fully
understood whether, in IBS or IBD, the abnormalities are cause or effect
Interestingly, the microbiota can influence central nervous system function, a disrupted
mucosa can lead to visceral sensitization and inflammation in the gut can activate
intestinal secretion and alter gut motility
As such, IBD in remission shares many of the putative pathophysiological mechanisms
considered to be important in IBS
Meng J et al. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 2013IBS e IBD: conclusioni 1. IBS spesso presente nei pazienti con IBD 2. Dati non ancora sufficienti per provare una progressione tra le due patologie 3. Evidenti punti di contatto tra IBS post-infettivo ed IBD
2016
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