EVIDENCE-BASED IN CLINICAL BEHAVIORAL INFECTIVOLOGY - DISPUTER
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LEZIONI DI
PSICOINFETTIVOLOGIA
Chieti
19 e 26 Marzo 2019
Evidence-Based in Clinical
Behavioral Infectivology
Francesco Vadini
MALATTIA INFETTIVA
PER MALATTIA INFETTIVA SI INTENDE UNA PATOLOGIA DOVUTA
AL CONTAGIO DELL’ORGANISMO UMANO DA PARTE DI
MICRORGANISMI:
• BATTERI
• VIRUS
• PARASSITI
• ECC.
1PSICOINFETTIVOLOGIA
Integrazione delle metodologie di intervento
psicologico nelle malattie infettive
AMBITI DI INTERVENTO
PERINATAL PEDIATRIC
PSYCHOINFECTIVOLOGY PSYCHOINFECTIVOLOGY
CHRONIC
COUPLE
INFECTIOUS
RELATIONSHIP
DISEASE
PSYCHOINFECTIVOLOGY
PSYCHOINFECTIVOLOGY
2COMPLESSITA’ DELLA DIAGNOSI PSICOLOGIA NELLE MALATTIE INFETTIVE
FAMILIARITA’
MECCANISMO D’AZIONE REAZIONE ALLA MALATTIA
DEL VIRUS HIV
DISTURBI
PSICOLOGICI E
PSICHIATRICI
LIFE EVENTS STRUTTURA PERSONALITA’
EFFETTI COLLATERALI DI ALCUNI
FARMACI ANTIRETROVIRALI
DEPRESSIONE E HIV
3Risk factors for depression
• Number of years living with HIV
• Avoidance vs. active coping style
• Excessive rumination about health‐related problems
• Past history of depression
• Other psychiatric disorder – substance use disorders
• Personality disorders
• Low social support
• Low education
Primeau et al. 2013.
Carvalhal et al. 2012.
Clinical relevance of depression for
patients with HIV
• Patients with HIV diagnosed with depression can
have
– Declining CD4+ counts
– Higher viral loads
– Slower virological response
Carrico AW, et al. 2011.
Horberg MA, et al. 2008.
Pence BW, et al. 2007.
4Patients with HIV and depression
have lower treatment adherence
• Depression is negatively correlated with treatment
adherence in patients with HIV
– Adherence decreases as the severity of depression increases
– Patients are more likely to discontinue treatment
• Cognitive symptoms of depression may affect
adherence
• Lower treatment adherence in patients with HIV and
depression leads to an increased viral load
Wagner GJ, et al. 2011.
Carrico AW, et al. 2011.
Depressione e aumento di mortalità nelle
persone sieropositive
• Study assessed association of depressive
symptoms with HIV‐related mortality and HIV-Related Mortality
decline in CD4+ cell counts in HERS cohort
(N = 765) 1.0
• Depression (CES‐D) defined as limited,
Cumulative Survival
intermittent, or chronic
• Multivariate analysis: increased RR of 0.9
mortality in women with chronic depressive
symptoms (2.0; 95% CI:
1.0‐3.8) vs those with limited or no
symptoms
0.8
• Mortality in patients with CD4+ < 200 Limited depression
– Chronic depression: 54%( RR: 4.3; 95% CI: Intermittent depression
1.6‐11.6) vs limited depression
– Intermittent depression: 48% (RR: 3.5; 95%
Chronic depression
CI: 1.1‐10.5) vs limited depression 0.7
– Limited depression: 21% 0 1 2 3 4 5 6 7
Total Time in Study (Yrs)
Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.
5NEUROAIDS
COMPLICANZE NEUROPSICOLOGICHE
NELL’INFEZIONE DA HIV
NEUROPATOGENESI DEL DEFICIT COGNITIVO HIV ASSOCIATO
BBB
4. Macrophage
activation
Soluble
Factors 5. Neuronal
(proinflammatory dysfunction
cytokines )
6HIV e Sistema Nervoso Centrale
HIV
• Meningite, meningoencefalite (infezione acuta)
• Disturbi Neurocognitivi HIV Associati (HAND):
- Demenza HIV Associata (HAD)
- Disturbi Neurocognitivi Minori (MND)
- Compromissione Neurocognitiva Asintomatica (ANI)
• Mielopatia HIV-associata
Immunodeficit
• Toxoplasmosi cerebrale
• Encefalite da CMV
• Meningite da Criptococco
Altre condizioni
• Neurosifilide
• Encefalopatie dismetaboliche
• LMP
• Encefalopatie tossiche
• TB
• Linfomi
DISTURBI NEUROCOGNITIVI ASSOCIATI ALL’HIV
DEFINIZIONI CLINICHE E
CRITERI DIAGNOSTICI
7DEFINIZIONI CLINICHE E CRITERI DIAGNOSTICI HAND
Tappe storiche principali
1983 – Annals of Neurology : descrizione di alcune patologie a
carico del SNC in soggetti con AIDS
1991 – American Accademy of Neurology: nuova classificazione
dei disturbi neurocognitivi (MCMD e HAD)
2005 – Consensus Conference di Frascati: nuova classificazione
dei disturbi neurocognitivi (ANI, MND, HAD)
ANI
(HIV -associated asymptomatic neurocognitive impairment)
Deficit neurocognitivo asintomatico HIV-1 associato
1. I deficit cognitivi devono interessare almeno due aree cognitive e devono essere
documentati da prestazioni di almeno 1 SD al di sotto della media nei test neuropsicologici
corretti per età e scolarità. La valutazione neuropsicologica deve valutare le seguenti aree
cognitive: linguaggio; attenzione e memoria di lavoro; ragionamento astratto e funzioni
esecutive; memoria (apprendimento e rievocazione); abilità visuo‐costruttive e motorie.
2. I disturbi cognitivi non devono interferire con le attività della vita quotidiana
3. I disturbi cognitivi non devono soddisfare i criteri per psicosi o demenza
4. Non vi devono essere altre cause che giustifichino ANI
007; 69: 1789‐99
8MND
(HIV-associated mild neurocognitive disorder)
Disturbo neurocognitivo lieve HIV-1 associato
1. I deficit cognitivi devono interessare almeno due aree cognitive e devono essere
documentati da prestazioni di almeno 1 SD al di sotto della media nei test neuropsicologici
corretti per età e scolarità. La valutazione neuropsicologica deve valutare le seguenti aree
cognitive: linguaggio; attenzione e memoria di lavoro; ragionamento astratto e funzioni
esecutive; memoria (apprendimento e rievocazione); abilità visuo‐costruttive e motorie.
2. I deficit cognitivi devono interferire moderatamente con le attività della vita quotidiana e
soddisfare almeno una delle seguenti condizioni: riduzione delle abilità mentali; difficoltà
lavorative; difficoltà nelle attività domestiche o nelle abilità sociali riferite dal paziente o da
un diretto conoscente.
3. I deficit cognitivi non devono soddisfare i criteri per psicosi o demenza.
4. Non vi devono essere altre cause che giustifichino MND.
2007; 69: 1789‐99
HAD
(HIV -associated dementia)
Demenza HIV-1 associata
1. Marcati deficit cognitivi devono coinvolgere almeno due aree cognitive; solitamente i
deficit sono multipli e riguardano specialmente l’apprendimento di nuove informazioni,
rallentamento nella velocità dei processi mentali e difficoltà di attenzione concentrazione. I
deficit cognitivi devono interessare almeno due aree cognitive e devono essere documentati
da prestazioni di almeno 2 SD al di sotto della media nei test neuropsicologici corretti per
età e scolarità.
2. I deficit cognitivi devono interferire fortemente con le attività della vita quotidiana
(lavoro, vita domestica, abilità sociali).
3. Il pattern della compromissione cognitiva non deve soddisfare i criteri per la psicosi o se la
psicosi è presente i criteri per la diagnosi di demenza devono essere antecedenti alla stessa.
4. Non devono sussistere altre cause che giustifichino la demenza
Neurology 2007; 69: 1789‐99
9Funzioni cognitive
Attenzione
Memoria
sostenuta
divisa MLT
selettiva
MBT /
Working memory
Funzioni esecutive
e di controllo
flessibilità cognitiva
Prassie
problem solving
ideomotoria e
ideativa
Linguaggio
fluenza verbale visuo-costruttiva
comprensione velocità di esec. manuale
Confounder e diagnosi HAND (HIV-associated
neurocognitive disorder)
Comorbidità che potrebbe avere effetti lievi sulla performance
neurocognitiva.
Incidentale Verosimilmente non in grado di causare una compromissione
neurocognitiva.
Non preclude la diagnosi di HAND.
Comorbidità che potrebbe avere effetti almeno moderati sulla
Contribuente performance neurocognitiva.
Non in grado di spiegare da sola interamente la
compromissione neurocognitiva.
Non preclude la diagnosi di HAND.
Comorbidità con effetti moderati o gravi sulla performance
Confondente neurocognitiva.
In grado di spiegare da sola interamente la compromissione
neurocognitiva.
Preclude la diagnosi di HAND.
10Alcuni possibili fattori confondenti
1. Depressione maggiore
2. Psicosi ed altre patologie psichiatriche gravi
3. Infezioni opportunistiche o tumori del SNC
4. Demenze primarie
5. Demenze secondarie
6. Encefalopatie (dismetaboliche,tossiche, ecc.)
7. Uso di stupefacenti (attuale)
8. Trattamento con oppiodi
9. Abuso di psicofarmaci
10. Etilismo
11. Compromissione del visus
12. Deficit motorio della mano dominante
13. Artefatti comportamentali
14. Ritardo mentale
15. Mancata padronanza della lingua italiana
16. Svantaggio culturale
CONFOUNDER
FATTORI DI CONFONDIMENTO GESTIONE DIAGNOSI
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE Diagnosi rimandata ad un esame successivo
• Con significative limitazioni funzionali condotto in fase di remissione del disturbo
• Con manifestazioni psicotiche depressivo maggiore
DIPENDENZA DA SOSTANZE Diagnosi rimandata ad una fase successiva
• Con uso attivo condotto dopo almeno un mese dalla
sospensione dell’uso di sostanze
11Batteria di test neuropsicologici (1)
• Funzioni esecutive e di controllo
Trail Making A
Digit span (ripetizione diretta)
Digit symbol
Test dei cubi di Corsi
• Flessibilità cognitiva
Trail Making B
Test di Stroop (interferenza colori-parole)
Digit span (ripetizione inversa)
Fluenza verbale (categorie fonemiche)
Prove di astrazione e generalizzazione dei concetti
• Memoria e apprendimento
Test della Lista di parole di Rey
Test della Figura Complessa di Rey (rievocazione)
Test di memoria di prosa (ripetizione immediata e differita)
Batteria di test neuropsicologici (2)
• Abilità fini motorie (velocità di esecuzione)
Grooved pegboard test (mano dominante)
Grooved pegboard test (mano non dominante)
• Abiltà visuospaziali e costruttive
Test della Figura Complessa di Rey (copia)
Test dell’orologio
• Linguaggio
Fluenza verbale (FAS)
Prove di comprensione, lettura, scrittura
12Fattori di Rischio per il declino
cognitivo in HIV
FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI E ASPECIFICI
CONNESSI AL DECLINO COGNITIVO IN HIV
13Cognitive Reserve
Descrive le differenze tra gli individui nell’abilità di compensare i
cambiamenti cerebrali legati all’età o alla patologia.
Descrive le differenze individuali nei processi che permettono di
sostenere il danno cerebrale e di mantenere l’adeguato funzionamento.
Descrive le differenze individuali nella capacità di ottimizzare o
massimizzare le prestazioni attraverso il reclutamento differenziale
di reti cerebrali e / o strategie cognitive alternative.
ALTRI FATTORI DI RISCHIO
14Cognitive Reserve Factors
Education
Cognitive
Reserve Leisure
Working Time
Activity
LA BASSA RISERVA COGNITIVA
AUMENTA IL RISCHIO DI DEMENZA
1516
Affective regulation and
Cognitive Functions in HIV
17Alexithymia “multi‐trait”
Difficulty identifying feelings and distinguishing between feelings and the
bodily sensations of emotional arousal;
Difficulty describing feelings to other people
Constricted imaginal processes, as evidenced by a scarcity of fantasies
A stimulus‐bound, externally oriented cognitive style.
18PEDIATRIC
PSYCHOINFECTIVOLOGY
Lyme and PANDAS
19Lyme Disease
La malattia di Lyme (borreliosi) è una malattia di origine batterica
L'origine del nome della malattia si riferisce alla cittadina di Lyme, nel
Connecticut, dove si verificò un'epidemia di questo male, segnalata a partire
dal 1975
La causa della malattia di Lyme è un batterio spiraliforme, la Borrelia
burgdorferi, chiamata così in onore al suo scopritore, Willy Burgdorfer
Il batterio infesta le zecche, le quali possono trasmetterlo all'uomo e agli
animali
Secondo il CDC, i più alti tassi di infezione si verificano nei bambini, dai 5 ai
9 anni. Nel complesso, la malattia è più comune tra i ragazzi di età compresa
tra i 5 ei 19 anni.
20Manifestazioni neuropsichiatriche
della Malattia di Lyme
Sia gli adulti che i bambini possono soffrire di una vasta gamma di manifestazioni
neuropsichiatriche a causa di malattie trasmesse da zecche.
Gli studi hanno indicato che il batterio di Lyme, entro poche settimane dall'infezione,
può diffondersi al Sistema Nervoso Centrale (CNS) dove può rimanere dormiente per
mesi e anni prima di produrre sintomi.
bambini con malattia di Lyme possono presentare notevoli disturbi cognitivi e
psichiatrici
I sintomi neuropsichiatrici possono essere il primo sintomo riconosciuto e possono
emergere mesi o anni dopo.
Le manifestazioni psichiatriche della malattia di Lyme, come i cambiamenti
comportamentali e i deficit di memoria, possono avere impatto significativo sul
rendimento scolastico e sulla qualità della vita.
21RIDUZIONE DELLE PRESTAZIONI
COGNITIVE (ES. MEMORIA A BREVE
TERMINE)
IRRITABILITA’, INSONNIA,
DEPRESSIONE
ADHD E SINDROME DI TOURETTE
DETERIORAMENTO SCOLASTICO
22Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric
Disorders Associated with Streptococcal
infections (PANDAS)
P.A.N.D.A.S.
Disordine Pediatrico Autoimmune Associato
allo Streptococco beta-emolitico di gruppo A”
Lo Streptococcus pyogenes (Streptococco β‐emolitico di gruppo A) è un
batterio
Si trasmette per aerosol da persona a persona (zone affollate).
La virulenza è determinata dalla capacità che ha lo streptococco di effettuare il
percorso:
‐ adesione (acido lipoteicoico, proteina M, proteina F)
‐ invasione (proteina M e F, che permettono l'ingresso nelle cellule epiteliali)
‐ capacità di produrre una grossa quantità di tossine ed enzimi
23Con malattia autoimmune si indica l'alterazione del sistema immunitario che dà origine a
risposte immuni anomale o autoimmuni, cioè dirette contro componenti dell'organismo
umano in grado di determinare un'alterazione funzionale o anatomica del distretto
colpito
Come si manifesta la P.A.N.D.A.S.?
L’età media di insorgenza dei sintomi si attesta intorno ai 6 anni e mezzo
Compare improvvisamente, da un giorno all’altro o da un’ora a un’altra
I sintomi sono soggetti a una turnazione (solo raramente si osservano 2 o più sintomi
contemporaneamente); sono cioè ciclici
I sintomi si presentano con intensità diverse nel corso del tempo: possono regredire
in intensità, addirittura scomparire per lunghi periodi, e riapparire, improvvisamente,
in maniera esagerata
sintomi più evidenti sono i tic e/o il Disturbo Ossessivo-Compulsivo e l’iperattività e
il deficit d’attenzione (ADHD)
24Cluster sintomatologici
P.A.N.D.A.S.
tic motori : strizzare gli occhi, piegare la testa in avanti o mandarla indietro, alzare una
spalla, saltellare in modo evidente e continuo, piegare o distendere una gamba ecc.);
tic vocali: tosse continua, emissione di suoni gutturali tipo grugnito, parole e frasi ripetute
più volte senza motivo, lallazioni;
tic ideici: idee ricorrenti e intrusive, poco o per niente controllabili (assimilabili alle
compulsioni mentali, di cui parleremo più avanti);
disturbo ossessivo-compulsivo: paura di contaminazione, lavarsi le mani molto
frequentemente, non toccare il cibo con le mani, indossare dei guanti per toccare gli oggetti
allo scopo di non sporcarsi le mani, aprire le maniglie delle porte con i gomiti, cambiarsi i
vestiti e/o la biancheria intima più volte al giorno, non toccare gli oggetti, girare un
determinato numero di volte intorno a un tavolo, effettuare rituali prima di intraprendere
una determinata cosa o compito ecc.
ansia da separazione, frequentissima nei bimbi P.A.N.D.A.S
pupille costantemente dilatate, anche alla luce, molto frequente nei bimbi P.A.N.D.A.S
soprattutto in fase acuta
pollachìuria (urinazione frequente)
deficit d’attenzione
iperattività;
anoressìa (rifiuto del cibo per paura di esserne contaminati; paura di sentirsi “pieni”);
25Approccio sistemico alla gestione
del paziente HIV in ambito
ospedaliero:
casi clinici
PROCESSO
DIAGNOSTICO
• ANALISI DEGLI SECONDARIO • INTEGRAZIONE
INDICATORI ELEMENTI PRIMARI
ANTECEDENTI • ANALISI DEGLI E SECONDARI
L’INCONTRO CON IL ELEMENTI
PAZIENTE PROVENIENTI DAGLI
INCONTRI CON LA
PERSONA
PROCESSO IPOTESI
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICA
PRIMARIO
26ELEMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO PRIMARIO
1. INVIANTE
2. IL PRIMO CONTATTO
INVIANTE
Operatori sanitari
(Medico, infermiera)
Il paziente si è rivolto a loro spontaneamente?
E’ stata una iniziativa dell’operatore la richiesta di consulto
psicologico?
GRADO DI CONSAPEVOLEZZA ? SCARSA CONSAPEVOLEZZA?
«BUON ESAME DELLA REALTA»? PROBLEMI CON L’ESAME DI REALTA’?
LIVELLO EVOLUTO DI LIVELLO POCO EVOLUTO DI
FUNZIONAMENTO PSICHICO? FUNZIONAMENTO PSICHICO?
27Meno
grave
Organizzazione di Depressivo‐masochistico
personalità Ossessivo‐compulsivo Isterico
nevrotica
Dipendente
Ciclotimico
Organizzazione di Istrionico
personalità Sado‐masochistico
borderline Narcisistico
“alta”
Ipomaniacale Narcisismo
Organizzazione di Paranoide maligno
personalità
borderline
“bassa” Ipocondriaco
SCHIZOIDE BORDERLINE Antisociale
Schizotipico
Organizzazione di Psicosi atipiche
personalità Più grave
psicotica
Introversione Estroversione
28ATTEGGIAMENTO DEL PROFESSIONISTA INVIANTE
FUNZIONAMENTO
MENTALE DEL
PAZIENTE
REAZIONI EMOTIVE E
COMPORTAMENTALI DEL MEDICO
MEDICO
CASO 1 – Carlo 55 anni
MEDICO: «scusami se ti chiamo a quest’ora di Domenica (21:30), ma
ti devo parlare di un nuovo paziente, il Sig. Carlo Rossi. Ieri gli è stata
notificata la diagnosi di HIV, è un dirigente della Società ..XX... Per
via di alcune questioni che abbiamo affrontato, gli ho proposto un
colloquio con lo psicologo. Mi ha lasciato il suo numero e aspetta
eventualmente una chiamata. Lui può solo il sabato pomeriggio. Per
sapere l’orario in cui vi potete incontrare lo puoi chiamare anche
domani sera…non prima delle 20:00…mi ha lasciato un recapito..»
1) Definite e descrivete le vostre emozioni/sentimenti riguardo a
questo invio.
29CASO 1
ATTACCO AL
RUOLO?
SVALUTAZIONE?
MANIPOLAZIONE
AUTOSTIMA
CASO 1
FUNZIONAMENTO DEL PAZIENTE
(Esercitazione)
VISIONE
DEGLI
ALTRI
STRATEGIE
PRINCIPALI
30CASO 1
PROFILO COGNITIVO DEL PAZIENTE 1
VISIONE DI SE’ Speciale, unico. Per me valgono regole
speciali, non comuni.
VISIONE DEGLI ALTRI Inferiori, ammiratori
PENSIERI CARATTERISTICI Sono speciale e quindi per me valgono
regole speciali
STRATEGIE PRINCIPALI Usa gli altri, non rispetta le regole,
manipolatorio, competitivo
CASO 2 – Marco 37 anni
MEDICO: «ho dato il tuo numero alla mamma di Marco un ragazzo
che è stato ricoverato per una candidosi esofagea circa un mese fa, e
durante il ricovero, alle analisi è risultato positivo al test dell’HIV. Già
durante il ricovero la mamma mi aveva parlato di alcuni problemi del
figlio. La settimana scorsa alla visita di controllo abbiamo pensato di
fissargli un colloquio con te. Ho visto che questo ragazzo ha bisogno di
essere aiutato. Ho già detto, sia a lui che alla mamma, che non fai
ambulatorio tutte le mattine. La mamma ti contatterà per prendere
un appuntamento, ma sono anche disposti a venire la mattina ed
aspettarti, a loro va bene qualsiasi giorno a qualsiasi ora. Cerchiamo di
aiutarlo…ha bisogno di un supporto»
1) Definite e descrivete le vostre emozioni/sentimenti riguardo a
questo invio.
31CASO 2
ESTREMO IDEALIZZAZIONE
ADATTAMENTO
DELL’ALTRO
ALLE REGOLE
ALTRUI
ACCONDISCENDENZA
RELAZIONALE
AUTOSTIMA
CASO 2
FUNZIONAMENTO DEL PAZIENTE
(Esercitazione)
VISIONE
DEGLI
ALTRI
STRATEGIE
PRINCIPALI
32CASO 2
PROFILO COGNITIVO DEL PAZIENTE 2
VISIONE DI SE’ Debole, bisognoso, indifeso, incapace
VISIONE DEGLI ALTRI Idealizzati. Capaci di dare nutrimento e
sostegno, competenti
PENSIERI CARATTERISTICI Ho bisogno degli altri per sopravvivere.
Ho bisogno di un flusso continuo di
sostegno
STRATEGIE PRINCIPALI Persegue relazioni basate sulla
dipendenza
Comportamento
dell’inviante
INDICATORI SUL
FUNZIONAMENTO
EMOZIONI CHE SI PSICO‐RELAZIONALE FANTASIE
INSEDIANO DOPO DELLA PERSONA AUTOMATICHE SUL
IL CONTATTO PAZIENTE
33UTILIZZO DELLE EMOZIONI IN AMBITO
PSICODIAGNOSTICO
EQUILIBRIO
IMMAGINE DI SE’
ESTERNALIZZAZIONE DI APPOGGIO
RELAZIONI DI RUOLO OGGETTUALE
34IMMAGINE DI SE’: LO SPECIFICO ASSEMBLAGGIO DEI PROCESSI IDEO‐AFFETTIVI CHE
CONSENTE AD OGNI INDIVIDUO DI MANTENERE UN SENSO DI UNITA’, COERENZA
INTERNA E DI EQUILIBRIO
APPOGGIO OGGETTUALE: LA REGOLAZIONE RELAZIONALE CHE OGNI SOGGETTO AGISCE
NELLE PROPRIE RELAZIONI VICINE E DURATURE IN FUNZIONE DELLA PROPRIA
ECONOMIA PERSONALE, DELLA STRUTTURA DELLA PROPRIA PERSONALITA’ O DELLA
PROPRIA PSICOPATOLOGIA (IMMAGINE DI SE’)
ROLE RESPONSIVNESS (ESTERNALIZZAZIONE DI RELAZIONI DI RUOLO): LA REAZIONE CHE
IL SOGGETTO CERCA INCONSAPEVOLMENTE DI OTTENERE DAGLI ALTRI IN FUNZIONE DEL
MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO DELLA SUA COERENZA INTRAPSICHICA E
DELL’IMMAGINE DI SE’.
IL PRIMO CONTATTO TELEFONICO
Quando non è direttamente l’interessato che contatta:
‐ Scarsa consapevolezza di malattia?
‐ Scarsa autonomia?
‐ Scarsa motivazione?
‐ Il problema coinvolge le relazioni. I sintomi del soggetto minacciano
l’equilibrio del suo ambiente, e così l’ambiente è spinto ad intervenire?
INFERENZE SUL LIVELLO EVOLUTIVO DI ORGANIZZAZIONE DELLA
PERSONALITA’
35IL PRIMO CONTATTO
Come si presenta la persona?
‐ Si presenta senza nome
• strutturazione dell’identità (difficoltà a presentarsi con una
identità ben precisa)?
‐ Ci chiede un appuntamento dandoci del «tu»
• personalità poco differenziata?
• accorciamento delle distanze?
‐ Ci vomita tutta la problematica per telefono
• non riconoscimento dell’?
• difficoltà a controllare gli impulsi?
‐
FATTORI DI
SCOMPENSO
Riequilibrio
• PERDITA AFFETTIVA
PERTURBAZIONE
DELL’IMMAGINE DI
Role responsivness
• CAMBIAMENTI
SE’
• GRAVE MALATTIA
(es. diagnosi di HIV)
RICERCA DI
APPOGGIO
CRISI OGGETTUALE
36Puoi anche leggere
