IL LABORATORIO (NBP), LE PREPARAZIONI OFFICINALI E MAGISTRALI - Bari 26-09-2020
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IL LABORATORIO (NBP), LE PREPARAZIONI OFFICINALI E MAGISTRALI
Bari 26-09-2020
Prof.ssa Lopedota Angela
Dipartimento di Farmacia-Scienze del Farmaco
Università degli Studi di Bari Aldo Moro
Il laboratorio galenico un vincolo o una opportunità? Agenda
Tutte le farmacie aperte al pubblico devono disporre di un’area destinata
al laboratorio galenico la cui idoneità è stabilita con l’autorizzazione all’apertura NBP :
della farmacia. 1) il laboratorio e le attrezzature
L’evoluzione commerciale della farmacia ha
messo in ombra per la maggior parte della
categoria il fatto di avere le competenze
necessarie per poter preparare prodotti
autonomamente.
Il laboratorio galenico può essere
facilmente produttivo con un minimo Preparazioni galeniche:
sforzo, al di là della preparazione 2) Officinali e Magistrali.
magistrale prescritta dal medico.
La preparazione dei medicinali su ordinazione del medico preparato o formula magistrale o in base alle indicazioni di una Farmacopea dell’unione Europea preparato o formula officinale è una condizione importarne dell’esercizio della farmacia
DA DOVE SI PARTE?
Obiettivo:
Garantire la qualità che è supporto imprescindibile a efficacia e sicurezza del medicinale
GESTIONE DELLA QUALITÀ IN FARMACIA
(SAQ)
COME RAGGIUNGERLO
Mediante la gestione del Sistema di Assicurazione della Qualità (SAQ) che si basa
su tre strumenti
• Responsabilità (chi fa cosa)
• Pianificazione (che cosa bisogna fare)
• Documentazione delle attività (come si fa e cosa si è fatto)
NORME DI BUONA PREPARAZIONE DEI
MEDICINALI IN FARMACIA (FU XII)
• Sono linee guida tecniche da rispettare al fine di ottenere un medicinale di qualità richiesta, supporto
imprescindibile all’efficacia e alla sicurezza
COME SI APPLICANO LE NBP QUANDO NON SI
ESEGUONO PREPARATI STERILI ?
• Seguendo il DM 18.11.03 che consente di applicare le NBP in forma
cosiddetta “semplificata”
• Seguendo integralmente la NBP, secondo il DM 22.6.05 che ha
lasciato al farmacista la libera scelta di applicare le NBP secondo le
procedure accreditate dalla Fofi ed elaborate da SIFAP, SIFO e AFI,
scaricabili gratuitamente dai siti www.sifap.org e www.fofi.it
CHI ESEGUE PREPARATI STERILI ?
• Resta fermo l’obbligo di osservare le NBP integralmente (con le
procedure accreditate dalla Fofi) per le preparazioni officinali e
magistrali sterili
• Analogamente per i preparati tossici, antitumorali e
radiofarmaci, che devono essere manipolati in apposite e dedicate
cappe biologiche di sicurezza secondo le indicazioni impartite in
etichetta dal fabbricante
• Per i radiofarmaci vedi apposito capitolo in FU XII a pagina 1427
DM 22.6.2005NBP: PRINCIPI GENERALI • Identificazione delle responsabilità • Adeguatezza delle risorse del laboratorio alla tipologia ed al carico di lavoro • Qualità delle materie prime • Controllo costante e documentato sulle fasi di lavoro • Manutenzione, calibrazione e aggiornamento della strumentazione • Aggiornamento continuo e specifico del personale
PUNTI ESSENZIALI DELLE NBP • Personale • Laboratorio ed attrezzature • Documentazione in farmacia • Materie prime • Operazione di preparazione • Controllo di qualità del preparato (scadenza) • Aspetti microbiologici dei preparati • Contrati esterni • Glossario
IL LABORATORIO Articolo 4
Capitolo 4 Il laboratorio della farmacia deve essere adeguato ad
assicurare le corrette operazioni di preparazione,
Il laboratorio della farmacia deve essere
confezionamento, etichettatura e controllo dei
adeguato ad assicurare le corrette
medicinali.
operazioni di preparazione,
L’aria destinata alla preparazione deve essere separata o
confezionamento, etichettatura e controllo
anche può essere un’area di lavoro non separata
dei medicinali.
o non separabile da altro locale della farmacia.
La zona destinata alla preparazione deve Nell’area di lavoro non separata o non separabile da altro
essere separata o deve avere la possibilità locale della farmacia, le preparazioni devono essere
di essere isolata mediante una funzionale effettuate durante l’orario di chiusura, fatti salvi i casi di
compartimentazione che ne impedisca urgenza nei quali l’attività di preparazione dei medicinali
l’attraversamento; in ogni caso, durante può avvenire durante l’apertura della farmacia. In tali
l’attività di preparazione dei medicinali ipotesi l’accesso alla zona di lavoro deve essere
l’accesso alla zona di lavoro deve essere controllato e riservato al personale addetto al compito
di preparazione dei medicinali.
controllato e riservato al personale
addetto a quel preciso compito.IL LABORATORIO
Capitolo 4
Il laboratorio deve avere le pareti, il soffitto e il pavimento di
materiale non poroso, preferibilmente liscio, resistente e non Art. 4
sgretolabile, privo di parti che perdono il rivestimento, capace
di sopportare l’acqua calda e i detergenti; la pulizia deve
• L’area destinata al laboratorio deve avere
avvenire regolarmente secondo le procedure appropriate, che pareti e soffitti lavabili. Non sono
garantiscono la massima igiene e, se le circostanze lo richiedono, indispensabili rivestimenti
la sanitizzazione dell’ambiente. Il laboratorio deve avere un particolari ma è sufficiente l’utilizzo di
piano di lavoro di materiale inerte, resistente, di facile pulizia e pitture che sopportino il lavaggio.
disinfezione, se necessario.
Le condizioni ambientali, come la luce solare, l’illuminazione, la
temperatura, l’umidità, la ventilazione, etc. devono essere Nel caso in cui il laboratorio sia allestito in
appropriate e tali da non esercitare effetti negativi, direttamente un locale separato, le preparazioni
o indirettamente, sulla preparazione dei medicinali e sul possono essere eseguite durante l’orario
corretto funzionamento delle apparecchiature; se necessario, le
di lavoro e l’accesso al laboratorio
condizioni ambientali devono poter essere controllate per
durante la preparazione è vietato al
adattarle alle varie esigenze.
personale non addetto.
Il laboratorio deve essere mantenuto sempre libero da qualunque
infestazione mediante adeguate misure preventive.IL LABORATORIO
Capitolo 4
Il laboratorio deve essere soggetto a un adeguato
programma di manutenzione periodica.
Art. 3
Le strutture presenti devono essere conformi alla
Il titolare di farmacia ovvero il direttore
vigente normativa sotto il profilo della sicurezza e responsabile, qualora si avvalga di personale
devono rispondere ai requisiti richiesti dal sistema di dipendente, redige e consegna adeguate
assicurazione della qualità sotto il profilo del istruzioni per la pulizia del laboratorio e delle
controllo, del funzionamento e della gestione delle attrezzature utilizzate sia per quanto riguarda
emergenze derivanti da rotture o interruzioni di le modalità operative che la frequenza di
corrente. intervento.
Il laboratorio dovrebbe poter disporre di gruppi di
continuità elettrica allo scopo di assicurare in
condizioni di emergenza il continuo funzionamento
di apparecchi che hanno un impatto sulla qualità
della preparazione; tali gruppi di continuità devono
essere soggetti a manutenzione e controllo.ALLEGATO N. 1: PULIZIA ED EVENTUALE SANIFICAZIONE
NOTE: …………………………….
Qualora le modalità di pulizia dovessero differire da locale a locale (ad. Es. locali di classi diverse) nell’allegato
vanno riportate le diverse modalità.
NB: detergenti e materiali devono essere esplicitati.
STRUTTURA MODALITÀ
Pavimenti dei locali Pulire con prodotto detergente, se necessario risciacquare ed
eventualmente sanificare.
Piani di lavoro Rimuovere i residui eventualmente presenti con tessuto
monouso o comunque lavabile, pulire con idoneo prodotto se ALLEGATI
necessario risciacquare; eventualmente sanificare. Va evitato Allegato n. 1: Pulizia ed eventuale sanificazione
l’uso di spugne abrasive al fine di prevenire il logorio dei piani.
Su piani verniciati e piastrelle non usare corrosivi come acidi
Allegato n. 2: Programma di pulizia
diluiti, soluzione di ipoclorito, eccetera. Allegato n. 3: Scheda di pulizia ……..
Attrezzatura varia Smontare ove possibile i singoli pezzi, pulirli meccanicamente Allegato n. 4: Programma di manutenzione.
o con tessuto monouso (anche carta) eventualmente Allegato n. 5: Scheda sostituzione filtri
impregnato di disinfettante compatibile. Eventualmente
risciacquare prima dell’uso; pulire e le parti inamovibili dopo
aver asportato eventuali residui con tessuto monouso
asciutto. Risciacquare e lasciare asciugare, eventualmente
disinfettare.
Utensili e vetreria Lavare ed eventualmente disinfettare dopo aver asportato
eventuali residui; risciacquare e asciugare.
Impianti di Pulire, con detergente compatibile, le griglie dei filtri per quel
condizionamento, concerne i filtri attenersi al manuale d’uso.
ventilazione e filtarzioneAPPARECCHI ED UTENSILI
Capitolo 4
Le apparecchiature, gli utensili, il corredo di vetreria e
la strumentazione, oltre quello minimo previsto dalla Articolo 5
Tabella n. 6 della FU, devono essere adeguati al
numero e alla natura delle preparazioni abitualmente
eseguite.
Gli apparecchi, gli utensili e gli altri materiali devono
Le apparecchiature non devono alterare le sostanze essere quelli obbligatori previsti dalla tabella n. 6
con cui vengono a contatto, nè contaminarle con
della Farmacopea ufficiale della Repubblica Italiana
prodotti, come i lubrificanti, necessari al loro
funzionamento; esse dovrebbero essere facilmente XII edizione.
smontabili per consentirne una regolare pulizia.
Gli strumenti di misura devono essere
La vetreria e la strumentazione devono essere periodicamente e regolarmente verificati ai sensi
accuratamente pulite dopo ogni utilizzo e, se
del decreto legislativo 29 dicembre 1992, n.517, e
necessario, disinfettate e sterilizzate; la vetreria, gli
utensili e le apparecchiature devono essere successive modificazioni.
conservati adeguatamente in apposita zona.
Il frigorifero deve essere adeguatamente pulito.APPARECCHI ED UTENSILI Capitolo 4 Tutte le apparecchiature, in particolare quelle • NEL DM SI FA RIFERIMENTO ESCLUSIVAMENTE AD che generano movimento o riscaldamento, APPARECCHIATURE ED UTENSILI PREVISTI DA TAB 6 devono essere utilizzate da personale all’uopo FU, A VERIFICA DI STRUMENTI DI MISURA (BILANCIA) addestrato secondo procedure scritte. ED ALLA PULIZIA DEL FRIGORIFERO TRALASCIANDO Gli strumenti di misura devono essere TRA L’ALTRO LA NECESSITÀ DI PREVEDERE periodicamente e regolarmente controllati e ADDESTRAMENTO DEL PERSONALE E RELATIVE calibrati secondo dei programmi di uso e di PROCEDURE SCRITTE manutenzione che prevedano anche semplici procedure di verifica dello strumento prima di ogni utilizzazione.
PREPARAZIONI IN FARMACIA
POSSIBILITA’
SI NO
Medicinali magistrali ed officinali Presidi Medico Chirurgici
Preparazioni a base di erbe Integratori alimentari
Alimenti Speciali
Cosmetici Biocidi
Dispositivi mediciPER GARANTIRE LA SALUTA PUBBLICA VENGONO SEGUITE PROCEDURE DIFFERENTI
CHE TENGONO CONTO DEL RISCHIO ATTRIBUITO AL L’USO DEL PRODOTTO
PRODUZIONE VENDITA
IMMISSIONE IN COMMERCIODEFINIZIONE DI PREPARATO GALENICO D. lgs n. 219/06 Preparato officinale: ai medicinali preparati in Farmacia in base alle indicazioni della Farmacopea europea o delle Farmacopee nazionali in vigore negli Stati membri dell'Unione europea, detti «formule officinali», e destinati ad essere forniti direttamente ai pazienti serviti da tale farmacia (art. 3 c1 lett. b). Preparato magistrale: medicinale preparato in farmacia in base ad una prescrizione medica destinata ad un determinato paziente (art. 3, c1, lett. a) NBP (FU XII ed.) Preparato o formula officinale: medicinale preparato in Farmacia in base alle indicazioni di una Farmacopea destinato ad essere fornito direttamente ai pazienti che si servono di tale Farmacia. Preparato o formula magistrale: medicinale preparato in Farmacia in base ad una prescrizione , medica destinata ad un determinato paziente. Sono tecnicamente assimilabili ai preparati magistrali tutte le miscelazioni diluizioni, ripartizioni eseguite per singolo paziente su indicazione medica.
GALENICI: FONTE DI LEGITTIMAZIONE
MAGISTRALI OFFICINALI
Ricetta
• Medica Presenza della formulazione in Farmacopea in vigore
cioè in una Farmacopea riconosciuta dall’UE.
• Veterinaria In FU XII ed. a pag. 1015 Preparazione farmaceutiche specifiche
• Odontoiatrica
• Richiesta casa di cura Preparati salutistici a base di piante (erboristici)
• Richiesta ospedaliera
• Richiede la compilazione del foglio di lavorazione (numerato);
• La quantità di preparato presente in Farmacia per la singola
formulazione non può superare i 3,0 Kg (scala ridotta);
• Si può procedere ad una successiva preparazione della formula in
farmacia purché la «scorta» presente in farmacia non superi i 3 Kg.Aggiornamento GU n. 174 del 13 luglio 2020
TABELLA 4
9) Diuretici, antipertensivi, preparazioni per applicazione cutanea contenenti
minoxidil in concentrazione superiore al 5 per cento.
17) Antistaminici escluse le preparazioni per applicazione cutanea.
13) Ormoni sintetici ed estrattivi, medicinali ad azione ormonica, ad eccezione
della melatonina in quantità inferiore a 2 mg per dose.
Minoxidil fino al 5%, allestibile in multiplo in conformità alla B.P. 2018 e dispensabile
senza ricetta medica in conformità al punto 9 della tabella 4
Prometazina crema fino al 2% allestibile in multiplo in conformità alla F.U. XII ed. 1254
e dispensabile senza ricetta medica in conformità al punto 17 della tabella n. 4, in
contenitori di qualsiasi capienzaNOTA 3 Tab. 4
• Sono altresì esentati dalla vendita dietro presentazione di ricetta medica i preparati officinali allestiti in farmacia
che contengono una quantità per dose e per confezione di principio attivo uguale o inferiore a quella del
medicinale industriale esentato in sede di AIC ad eccezione di quelli che sono soggetti alla Legge 14,12,2000
n,376, e successive modifiche (doping).
• “Ad eccezione di quanto riportato in tabella, sono altresì esentati… [omiss]”. (aggiornamento giugno
2020)
IMPORTANTE
• Tale possibilità è consentita esclusivamente se la monografia della preparazione è presente in una
farmacopea di un paese membro dell’UE.
• Per «dose» e «confezione» si può fare riferimento alla dose maggiore, ove presenti più dosi, e alla
confezione con la maggiore quantità di unità posologiche
ESEMPI :
• Ibuprofene compresse fino a 400 mg per unità posologica e per un massimo di 8 g ( 20 unita’) a confezione,
allestibile in multiplo in conformità alla B.P. 2018 e dspensabile senza ricetta come previsto dalla nota 3.
• Aciclovir crema, fino al 5% per un massimo di 3 g a confezione, allestibile in multiplo in conformità alla B. P.
2018 e dispensabile senza ricetta come previsto dalla nota 3.TAB. 4 E 5 NOTE • I preparati magistrali a base di principi attivi che non siano riconducibili ad una categoria terapeutica presente in tabella, ma per i quali esista un equivalente medicinale industriale autorizzato ai sensi degli artt. 92,93 e 94 del Decreto legislativo 21 aprile 2006, n.219 e successive modificazioni, devono essere dispensati alle medesime condizioni previste per lo stesso medicinale autorizzato . • Il Ministro della salute può vietare l’utilizzazione di medicinali, anche preparati in farmacia, ritenuti pericolosi per la salute pubblica, senza che ciò comporti differenziazione tra il medicinale di origine industriale e il preparato magistrale
...USO TOPICO È COSMETICO…, MA… La farmacopea omeopatica tedesca considera medicinali omeopatici i preparati per uso topico che in una “base” contengono non più del 10% totale di tintura/e madre/i Pertanto è consentito preparare come “officinali” e dispensare senza ricetta pomate, unguenti, creme, geli a base di tinture madri omeopatiche vegetali
ALCUNI ESEMPI DI PREPARATI… Crema antireumatica in base grassa (o in gel)
OMEOPATICI Arpagofito TM 5%
Crema o gel astringente
Arnica TM 5%
Crema o gel gambe
Ippocastano TM 3%
Centella TM 5%
Amamelide TM 4%
Gingko TM 5%
Rusco TM 3%
Crema grassa per massaggio
Crema o gel lenitivo Lavanda TM 5%
Calendula TM 5%
Rosmarino TM 5%
Camomilla TM 3%
Crema grassa o gel contro i traumi
Arnica TM 10 %
Rosa TM 2%Esempio di formulazione: Materiali: bilancia, 2 becher, bacchetta di vetro, spatola, piastra riscaldante Centella asiaticaTM 5g Aesculus hippocastanumTM 5g Idrossietilcellulosa 2,5 g Glicerolo 85% 5 g Nipagina 0.03g Nipasolo 0.07g Acqua preservata qb a 100g Portati ad ebollizione 60g di acqua depurata, si solubilizzano la nipagina ed il nipasolo. Una volta raffreddata, si aggiunge il glicerolo. Si aggiungono le tinture madri. Agitando lentamente ed in immersione (senza quindi mai estrarre la spatola) si versa a pioggia l'idrossietilcellulosa, per ridurre al minimo l'aria inglobata di aria ed evitare la formazione di nuclei gelificati di idrossietilcellulosa di difficile dispersione. Se presenti bollicine di aria, si lascia riposare per alcune ore agitando di tanto in tanto. Si raccomanda di prestare particolare attenzione alla miscela di conservanti quando si utilizza idrossietilcellulosa, poiché questa è un buon terreno per lo sviluppo batterico.
PREZZO
DEFINIZIONE DI PREPARATO GALENICO D. lgs n. 219/06 Preparato officinale: medicinale preparato in farmacia in base alle indicazioni della FUI e destinato ad essere fornito direttamente ai pazienti serviti da tale farmacia (art. 3 c1 lett. b) Preparato magistrale: medicinale preparato in farmacia in base ad una prescrizione medica destinata ad un determinato paziente (art. 3, c1, lett. a). NBP (FU XII ed.) Preparato o formula officinale: medicinale preparato in Farmacia in base alle indicazioni di un a Farmacopea destinato ad essere fornito direttamente ai pazienti che si servono di tale Farmacia. Preparato o formula magistrale: medicinale preparato in Farmacia in base ad una prescrizione , medica destinata ad un determinato paziente. Sono tecnicamente assimilabili ai preparati magistrali tutte le miscelazioni diluizioni, ripartizioni eseguite per singolo paziente su indicazione medica.
GALENICI: FONTE DI LEGITTIMAZIONE
MAGISTRALI OFFICINALI
Ricetta
• Medica Presenza della formulazione in Farmacopea in vigore
cioè in una farmacopea riconosciuta dall’UE.
• Veterinaria In FU XII ed. a pag. 1015 Preparazione farmaceutiche specifiche
• Odontoiatrica
• Richiesta casa di cura Preparati salutistici a base di piante (erboristici)
• Richiesta ospedalieraRAZIONALE DELLA PREPARAZIONE MAGISTRALE
• MEDICINALI ORFANI
• PRODOTTI INSTABILI
• MEDICINALI IN VIA DI REGISTRAZIONE
• E’ ANCORA NECESSARIO IL
PREPARATO MAGISTRALE • DOSAGGI NON PRESENTI IN MEDICINALI
DI ORIGINE INDUSTRIALE
• QUANDO E’ UTILE PER IL PAZIENTE
• ASSOCIAZIONI DI PRINCIPI ATTIVI
• COME SI GARANTISCE LA TUTELA
PUBBLICA • FORMULAZIONI E/O ECCIPIENTI DIVERSI
DA QUELLI PRESENTI SUL MERCATO (ES. PER
MOTIVI DI INTOLLERANZE, ALLERGIE,
RELIGIONE)
• PLACEBOESEMPI: l’intolleranza ad uno o più eccipienti di un
farmaco industriale (es. tamoxifene contenente
lattosio), la irreperibilità di farmaci ad un dato
dosaggio (anseren 15mg), la necessità di dover
costituire un farmaco veterinario per un animale di
piccola taglia o un farmaco pediatrico.
Anseren dismissione - Come detto ad altra persona in
questo sitò, Novartis ha ceduto il Prodotto a Phoenix Labs
(Irlanda) . (autorizzazione su GU servizio generale 294 del
18.12.15)
Confermo che trattasi di capsule molli, ho provato a
dividere mg.30 con una lametta ma non è facile poi
"chiudere" la 1/2 capsula, ho usato mollica di pane....ma
con molta difficoltà. Speriamo che rimettano in
commercio il 15 mgLEGGE 8 APRILE 1998, N. 94
• Nella prescrizione di un medicinale il medico si attiene alle indicazioni terapeutiche
modalità via di somministrazione stabilite in sede di AIC
• Egli può derogare a queste disposizioni generali
• Sotto la propria responsabilità
• Previo consenso del paziente
Se ritiene in base a dati documentabili, che non siano valide alternative, e purché, l’impiego in
questione è noto e conforme a pubblicazioni scientifiche accreditate (art.3)
•• ….nel caso delle preparazioni il medico può utilizzare principi attivi soltanto se la loro tossicità è nota alla pubblica amministrazione,,, ovvero
Il Ministero della Salute può, per esigenze di tutela della Salute Pubblica, imporre divieti e limitazioni alla prescrizione di Preparati Magistrali
In caso di medicinali con indicazioni diverse da quelle approvate • Il medico non deve indicare sulla ricetta la generalità del paziente ma utilizzare un codice, numerico o alfanumerico, di riferimento ai dati in suo possesso, in modo che sia possibile se necessario risalire all’identità della persona • (ar. 3, c3 bis e art 5, c3)
TAB. 4 E 5 • I preparati magistrali a base di principi attivi che non siano riconducibili ad una categoria terapeutica presente in tabella, ma per i quali esista un equivalente medicinale industriale autorizzato ai sensi degli artt. 92,93 e 94 del Decreto legislativo 21 aprile 2006, n.219 e successive modificazioni, devono essere dispensati alle medesime condizioni previste per lo stesso medicinale autorizzato . • Il Ministro della salute può vietare l’utilizzazione di medicinali, anche preparati in farmacia, ritenuti pericolosi per la salute pubblica, senza che ciò comporti differenziazione tra il medicinale di origine industriale e il preparato magistrale
LO SCONFEZIONAMENTO TARRIFFA NAZIONALE G.U. N. 250 25.1.2017 • Si tratta di un sostanziale ampliamento delle facoltà del farmacista preparatore, esigenza fortemente avvertita in funzione della personalizzazione delle terapie Qualora necessario o espressamente richiesto dal medico, indicando sulla ricetta o sul foglio di lavorazione, nome , lotto e data di scadenza del medicinale utilizzato che, esaurito o meno, si consegna all’utente unitamente al foglietto illustrativo (Nota n. 3 dell’allegato B)
CONCLUSIONI • In un sistema farmacia sempre più votato a garantire servizi e professionalità, di certo non può e non deve essere esclusa l’arte galenica. • La galenica è sicuramente una opportunità per qualsiasi farmacia, essendo l’unico servizio professionale che consente la diversificazione da altre realtà grazie alla qualità e alla strumentazione di laboratorio, al tipo di preparazioni da allestire, al packaging e all’etichetta del prodotto galenico, e, non ultimo, alle capacità comunicative e realizzative del farmacista preparatore quando illustra o consiglia un prodotto a medici e clienti • Come qualsiasi reparto della farmacia, anche e soprattutto, il laboratorio galenico necessita di personale preparato e qualificato, costantemente aggiornato ed abile nella gestione così da poter garantire elevati standard di qualità.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
ALBERO DECISIONALE FORMULA MAGISTRALE LE PREPARAZIONI ALLESTETITE IN FARMACIA DEVONO DARE AL PAZIENTE UN VALORE AGGIUNTO QUESTO AVVIENE SE, PER RAGIONI MEDICHE, FARMACEUTICHE O PERSONALI, SONO NECESSARIE PER UNO SPECIFICO PAZIENTE O PER LE ESIGENZE PARTICOLARI DI UNA SPECIFICA POPOLAZIONE
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