EFFETTI COLLATERALI LIEVI E GRAVI, PRECAUZIONI E CONTROINDICAZIONI
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
9
C a p i t o l o
Effetti collaterali lievi
e gravi, precauzioni
e controindicazioni
Effetti collaterali do spesso a modificare comportamenti, anche radicati
indesiderati da anni. Ne consegue che le notizie riguardanti i danni
da vaccini dovrebbero corrispondere esattamente alla
verità e non dovrebbero essere il frutto dell’emotività
L’obiettivo principale della vaccinazione è quello di o peggio ancora di false informazioni (Cohn V, 1996).
proteggere il maggior numero possibile di persone dal- A questo proposito il dottor Freed scrive: “Alla luce
le malattie, prevenibili con i vaccini, ma insieme di delle prove scientifiche disponibili sui vaccini, il pro-
tentare di ridurre al massimo possibile l’insorgenza di blema per i media è di come riportare i rari eventi con-
effetti collaterali. Va riconosciuto che i vaccini hanno trari senza alterare la percezione del rischio reale”.
fatto scomparire il vaiolo dalla faccia della Terra, la Durante il periodo immediatamente successivo all’in-
polio dall’emisfero occidentale e hanno ridotto la mor- troduzione di una nuova vaccinazione, l’incidenza degli
bilità e la mortalità di molte malattie infettive, ma che effetti collaterali può essere difficilmente valutata: è
nel contempo hanno causato sia effetti collaterali lievi, solo con l’estensione dell’uso all’intera popolazione,
sia reazioni gravi ed eccezionalmente letali. durante molti anni, che potremo avere la giusta dimen-
sione del problema, insieme alla comparsa di qualche
Tutti i vaccini entrati in commercio nei Paesi occi- reazione grave e rara. Accade con i vaccini quello che
dentali sono tuttavia sicuri ed efficaci, ma nessun vac- succede normalmente con l’introduzione nella pratica
cino è completamente sicuro ed efficace in tutte le per- di un nuovo farmaco: sono necessari anni, almeno 5, o
sone. meglio 10, per poter conoscere bene la sua tolleranza.
Secondo l’OMS gli eventi avversi sono fondamental-
L’obiettivo da raggiungere nello sviluppo di un vac- mente riconducibili a errore programmatico, a reazioni
cino è infatti quello di avere a disposizione un farmaco indotte dal vaccino stesso direttamente, o precipitate dal
che sia al massimo efficace e che abbia la percentuale vaccino o da eventi coincidenti o da modalità sconosciu-
più bassa di eventi avversi. te. La stessa OMS gioca un ruolo essenziale nella valu-
Mentre per un farmaco “salvavita” eventuali effetti tazione della sicurezza dei vaccini (Duclos P, 2004;
collaterali gravi sono sopportabili, essi non sono tolle- Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 2006).
rabili in seguito all’uso di un vaccino, la cui finalità è Per ridurre i tempi di conoscenza e per avere un’esat-
di tipo precipuamente preventivo. Ne consegue che gli ta dimensione degli effetti collaterali è necessario met-
effetti collaterali, come incidenza e come gravità, van- tere in atto in tutto il Paese una rete di sorveglianza
no sempre considerati nella valutazione del rapporto subito dopo l’entrata in commercio del vaccino (per la
costi/benefici (Spier RE, 2004). definizione di caso vedi tabella 9.6).
I mezzi di comunicazione hanno, come si sa, una È da tener presente che l’insorgenza di sintomi e
fortissima presa sulla popolazione e quindi ogni notizia, segni dopo la somministrazione di un vaccino non si-
da essi riportata, porta a notevoli conseguenze, riuscen- gnifica necessariamente che l’origine di questi sia sem-
Gli organismi internazionali per la sicurezza dei vaccini
Gli organismi internazionali che sono interessati alla sicurezza dei vaccini sono in primo luogo l’OMS, poi l’Istituto di Medicina degli Stati
Uniti e infine la Brighton Collaboration (Bonhoeffer J et al, 2009).
Quest’ultimo organismo si basa sulla collaborazione volontaria internazionale per stabilire le definizioni standardizzate di caso per i diver-
si eventi spiacevoli, successivi alla vaccinazione. La Brighton Collaboration è sorta nel 2000, con la creazione di gruppi di lavoro, composti
da volontari internazionali, esperti nella sicurezza dei vaccini, da medici pratici, farmacisti, appartenenti alla Sanità pubblica e all’immissio-
ne in commercio dei vaccini. Al gennaio 2009, ben 27 definizioni di caso sono state completate. A queste definizioni è possibile accedere
on line al seguente indirizzo: www.brightoncollaboration.org.
BARTOLOZZI_09.indd 135 14/05/12 09:51136 9 - Effetti collaterali lievi e gravi, precauzioni e controindicazioni
pre da attribuire al vaccino: non sempre post hoc signi- considerare in minima parte come non sufficientemen-
fica propter hoc. I primi 2 anni di vita, che corrispon- te sicuri. Sebbene il rischio di complicanze sia abba-
dono al periodo durante il quale vengono iniziate tutte stanza basso, quando il loro uso è diffuso tra la popo-
le vaccinazioni, comprendono un’età in cui con grande lazione, è possibile che, con incidenza diversa vaccino
frequenza si verificano alcune situazioni cliniche, come da vaccino, possano comparire effetti spiacevoli.
la diarrea acuta, le convulsioni in corso di febbre e gli Il modo più semplice per prevenire la maggior parte
episodi infettivi, in genere febbrili. Perché l’associazio- delle reazioni avverse è l’identificazione, durante la
ne fra vaccinazione e sintomi clinici risulti abbastanza raccolta dell’anamnesi prevaccinale (vedi capitolo 6)
sospetta, è necessario che essa compaia entro un deter- delle diverse precauzioni e controindicazioni. Per com-
minato periodo di tempo e che, almeno per i vaccini piere appieno il proprio dovere il pediatra o il Servizio
costituiti da virus vivi attenuati, venga isolato il ceppo di vaccinazione deve avvertire i genitori ed eventual-
vaccinale dal paziente. Per poter ipotizzare una situa- mente i pazienti, sull’utilità di riferire qualunque pos-
zione di causa/effetto non è sufficiente infatti ritrovare sibile reazione o effetto collaterale, insorti in vicinanza
il poliovirus attenuato del vaccino nelle feci dei vacci- della vaccinazione e di tale intensità da richiedere l’in-
nati, ma è necessario reperirlo nel liquor o nel cervello. tervento del medico.
Un metodo ottimo per dimostrare l’associazione fra un La comparsa di effetti spiacevoli, successivi alla som-
evento clinico negativo con la somministrazione di un ministrazione di un vaccino, rappresenta anche per il
vaccino specifico è infatti offerto dalla raccolta dei da- medico vaccinatore un elemento importante, che spesso
ti epidemiologici (Chiappini E et al, 2006): una più alta limita la sua azione a favore delle vaccinazioni. Troppo
incidenza di un particolare evento patologico fra i sog- spesso la paura del rischio, spesso sovrastimato, lega le
getti che hanno ricevuto un vaccino specifico, in con- mani del pediatra o del medico generico. In una ricerca,
fronto al restante della popolazione di età analoga e eseguita negli Stati Uniti su 1236 medici, è risultato che
nella stessa sede geografica, suggerisce una relazione ben il 32% di essi sovrastimava il rischio della vacci-
precisa. L’incidenza di una sofferenza meningea fra i nazione contro la pertosse e ben il 13% contro il mor-
vaccinati contro la parotite in diverse contee del Regno billo, sopravvalutando gli effetti di una potenziale con-
Unito, ha permesso di trovare un collegamento fra la testazione da parte dei familiari.
somministrazione di un nuovo ceppo di virus attenuato
(Urabe AM/9) contro la parotite e l’irritazione meningea- Coloro che somministrano il vaccino debbono essere
le. Vale, come esempio, anche quanto è avvenuto negli in grado di riconoscere e trattare le reazioni allergiche
Stati Uniti una trentina di anni fa, quando dopo la vac- gravi, compresa l’anafilassi: debbono essere infatti
cinazione contro l’influenza, utilizzando un ceppo di sempre disponibili i materiali necessari per il trattamen-
origine suina A, New Jersey, 1976, comparvero una qua- to immediato delle reazioni da ipersensibilità. È impor-
rantina di casi di sindrome di Guillain-Barré, contro un tante che dopo la vaccinazione i pazienti rimangano in
numero limitatissimo nella popolazione non vaccinata. osservazione per 15-30 minuti, per prendere immedia-
In effetti una reazione grave può essere anche dovuta tamente provvedimenti nel caso compaia una reazione
a sostanze diverse dagli antigeni specifici del vaccino, allergica grave.
cioè a sostanze presenti comunque nella preparazione: Gli effetti collaterali (altrimenti detti effetti collatera-
ormai in letteratura sono numerosi i casi di shock ana- li spiacevoli) possono essere da lievi e di poco conto a
filattico, legato alla gelatina, o agli antibiotici (neomici- gravi e pericolosi perfino per la vita (tabella 9.1).
na, kanamicina, streptomicina), mentre effetti collatera- In rari casi l’effetto collaterale spiacevole è legato al
li meno gravi sono stati attribuiti ai conservanti, agli fatto che non sono state seguite le comuni norme rela-
adiuvanti o ad altri componenti il terreno di coltura sul
quale è cresciuto l’agente infettivo. In particolare il ti-
merosal (un conservante contenente mercurio), pur es- Tabella 9.1 Classificazione delle reazioni avverse a vaccina-
zione
sendo in grado d’indurre reazioni tipo ipersensibilità
ritardata, non determina effetti collaterali importanti. È
Qualità di reazione Sede e tipo della reazione
stato descritto anche qualche caso di shock anafilattico
al latex, presente all’esterno della fiala, con il quale Locali • Nel punto di inoculo
l’ago era entrato fortuitamente in contatto. Generalizzate • Con coinvolgimento sistemico (febbre)
Va a questo punto ricordato che la riluttanza dei Allergiche • Anafilassi e manifestazioni allergiche di
genitori ad accettare le vaccinazioni per i propri figli altro tipo
risiede principalmente nel timore che, con la vaccina-
Composite • Associazione di una reazione locale con
zione, possano insorgere complicazioni. Purtroppo an- una reazione generalizzata o di più
che alcuni medici e rarissimi pediatri sono riluttanti a reazioni a carattere sistemico
propagandare le vaccinazioni o sono addirittura contra- Multiple • Reazioni con caratteristiche analoghe in
ri alle pratiche vaccinali. Un comportamento del gene- occasione di diverse somministrazioni
re non ha giustificazione, anche se sappiamo che pure dello stesso vaccino nello stesso
soggetto
i vaccini, come d’altra parte ogni farmaco, sono da
BARTOLOZZI_09.indd 136 14/05/12 09:519 - Effetti collaterali lievi e gravi, precauzioni e controindicazioni 137
Interazione fra vaccini e farmaci
Viene riportato in letteratura il caso di una bambina di 14 anni trattata con carbamazepina per convulsioni complesse parziali, che, a di-
stanza di 13 giorni dalla vaccinazione antinfluenzale, presenta un episodio di nausea e vomito, seguito da vertigine e sonno profondo per
3 ore (Robertson WC, 2002). Viene portata in stato letargico al dipartimento di emergenza dell’ospedale, dove viene trovato un livello di
carbamazepina nel sangue di 27,5 mcg/mL, contro livelli di 8,2-12,4 mcg/mL dei mesi precedenti. Nei giorni successivi, con infusioni, la ra-
gazza migliora e i livelli di carbamazepina tornano nei limiti usuali. È probabile che il vaccino contro l’influenza interferisca con il metabo-
lismo della carbamazepina, che viene trasformata dal CYP3A4, uno degli enzimi della superfamiglia del citocromo P450.
tive alla via e alla sede della somministrazione. Fare per la notificazione delle reazioni collaterali, spiacevo-
per via intradermica o sottocute un vaccino con idros- li ai vaccini. Penso sia inutile sottolineare l’importanza
sido di alluminio, la cui somministrazione dovrebbe di tale rilevazione, elemento essenziale per la prosecu-
essere fatta unicamente per via intramuscolare, produce zione della lotta contro le malattie infettive, per le qua-
di sicuro effetti collaterali spiacevoli. li è a disposizione un vaccino. Nella circolare viene
Non va dimenticata l’esistenza di un altro rapporto sottolineata la necessità di comunicare solo i casi nei
fra vaccinazione e comparsa di effetti collaterali più o quali sia insorta un sintomatologia obiettiva, in qualche
meno gravi, dovuti alle conseguenze che la vaccinazio- modo collegabile al vaccino, senza tener conto delle
ne può avere sul metabolismo di un farmaco (in gene- lamentele di quelle madri “eccessivamente allarmiste”
rale un farmaco antiepilettico, come fenitoina, fenobar- che finirebbero per vanificare qualunque sforzo teso a
bitale, carbamazepina e altri). valutare e controllare gli effetti indesiderati legati alla
È ormai evidente che gli effetti collaterali ai vaccini, somministrazione del vaccino.
per quanto riguarda la loro intensità e la loro frequenza, La tempestività della notifica è essenziale per l’ado-
sono legati strettamente alle caratteristiche genetiche zione di eventuali provvedimenti. A questo proposito
del soggetto vaccinato, soprattutto per l’estremo poli- così si esprime la circolare:
morfismo delle risposte citochimiche. Per questo è sta-
ta di recente avvertita la necessità d’identificare una “La tempestività della notifica è essenziale per l’a-
nuova branca della vaccinologia, alla quale è stato dato dozione di eventuali provvedimenti, perché, unita ad
il nome di adversomica, riguardante gli effetti dell’im- altre segnalazioni, possa essere di guida per l’identifi-
munogenetica sulle manifestazioni collaterali spiacevo- cazione di una reazione contraria, magari non prece-
li dopo vaccinazione (Poland GA et al, 2009). dentemente segnalata”.
La segnalazione spontanea è una comunicazione re-
Notifica di reazioni avverse lativa all’insorgenza di una reazione avversa, che si
sospetta si sia verificata dopo la vaccinazione. La qua-
Da tutto quanto abbiamo detto deriva la necessità che lità e la completezza delle informazioni riportate sono
ogni tipo di sintomatologia, insorta temporalmente in fondamentali (tabella 9.2).
rapporto con la vaccinazione, debba essere reso noto È stato pubblicato successivamente un nuovo model-
tempestivamente, perché, unito ad altre segnalazioni, lo di segnalazione di reazione avversa a farmaci e vac-
possa servire da guida per l’identificazione di una rea- cini, che va compilato in ogni sua parte (figura 9.1).
zione contraria, magari non precedentemente riportata. La scheda compilata va inviata al responsabile della
L’obbligo del medico vaccinatore di osservare e co- Farmacovigilanza della struttura sanitaria di apparte-
municare i risultati di efficacia e di sicurezza di un nenza (ASL), secondo i successivi adempimenti, ai
vaccino in tutti i pazienti immunizzati, è presente in sensi del DL 95/2003.
tutte le legislazioni sanitarie (Salmaso S, 1998). Nel Decreto Ministeriale è riportata anche una sche-
Un buon sistema di sorveglianza deve rispondere a da per la comunicazione degli effetti indesiderati da
numerosi requisiti: parte del cittadino, da trasmettere anche questa al re-
sponsabile della Farmacovigilanza della ASL (figura
• deve fornire un mezzo per scoprire nuovi effetti colla-
9.2): sembra che ci si avvicini sempre di più al sistema
terali, non precedentemente collegati al vaccino
VAERS degli Stati Uniti, ma purtroppo questa scheda
• deve aiutare nel determinare il numero delle reazioni
è pochissimo, o per niente, usata nel nostro Paese.
collaterali
Dopo la promulgazione della legge 25 febbraio 1992,
• deve permettere la raccolta e l’analisi delle informa-
n. 210, relativa all’indennizzo dei soggetti danneggiati
zioni sugli effetti collaterali al vaccino
da complicanze di tipo irreversibile, in seguito all’uso
• deve aiutare nel valutare il rischio potenziale degli
di sangue o emoderivati, o di vaccini, il numero delle
effetti collaterali e quindi nello stabilire, vaccino per
segnalazioni di effetti indesiderati è andato progressi-
vaccino, il rapporto rischio/beneficio.
vamente aumentando.
Anche nel nostro Paese, già con la circolare del 25 L’art. 3, comma 5, della stessa Legge demanda espli-
giugno 1979, n. 41 sono state emanate le disposizioni citamente al medico vaccinatore (facente parte della
BARTOLOZZI_09.indd 137 14/05/12 09:51138 9 - Effetti collaterali lievi e gravi, precauzioni e controindicazioni
Tabella 9.2 Suggerimenti relativi alla descrizione di sospetta reazione avversa a vaccino (DM 12 dicembre 2003)
Locale Generale
Reazione locale estesa Adenopatia Ipotonia-iporesponsività
Ascesso sterile Artralgia Meningite/encefalite
Ascesso settico Artrite cronica Neurite brachiale
Necrosi/ulcerazione Anestesia/parestesia Pianto persistente
Anestesia/parestesia Convulsioni afebbrili Paralisi flaccida acuta
Altro Convulsioni febbrili Porpora trombocitopenica
Encefalopatia Shock anafilattico
Febbre ≥39,5 °C Sindrome di Guillain-Barré
Ipersensibilità immediata Vomito e/o diarrea gravi
Altre manifestazioni di ipersensibilità Altro
Sanità pubblica o pediatra di famiglia) il compito di nitoraggio degli eventi avversi dopo vaccinazione (Za-
redigere l’apposita scheda informativa, con le informa- noni G et al, 2003; Zanoni G et al, 2009a): l’esperien-
zioni riguardanti gli eventuali effetti collaterali attribu- za potrebbe essere utilmente ripresa in altre regioni.
ibili alle vaccinazioni. La conoscenza degli effetti collaterali dopo vaccina-
L’art. 7 affida alle Regioni la raccolta dei dati sulle zione permette di conoscere alcuni elementi essenziali
eventuali complicanze da vaccino, sull’attuazione di per la prosecuzione della vaccinazione:
progetti d’informazione della popolazione e sui vantag-
• le caratteristiche dei vaccini somministrati
gi e i rischi della vaccinazione.
• l’analisi degli aspetti operativi del programma vacci-
In effetti tale compito richiede la conoscenza da par-
nale
te del medico vaccinatore dei diversi effetti collaterali,
• la frequenza dell’evento riscontrato, se cioè esso sia
che possono comparire in seguito alle varie vaccinazio-
isolato o faccia parte di un cluster
ni, e delle diverse incidenze e gravità che ciascuno di
• la possibilità che eventi simili si ritrovino nella popo-
essi può presentare.
lazione non vaccinata.
La notifica quindi di un evento avverso alle vaccina-
zioni rappresenta un dovere per i medici del Servizio Nonostante questi proponimenti si rileva come il nu-
sanitario, sia che facciano parte dei Servizi per le vac- mero delle segnalazioni sia relavitamente basso, per cui
cinazioni, sia che si tratti di medici di libera scelta. viene sospettata una notevole sottostima della frequen-
Una vasta esperienza della Regione Veneto, durata za reale degli eventi avversi.
oltre 15 anni, mediante l’istituzione di un Canale Ver- Dall’esame delle segnalazioni è possibile stabilire
de, è stata ricca di risultati nella prevenzione e nel mo- alcuni elementi fondamentali, come il rilievo dello stes-
Il sistema VAERS per la rilevazione degli eventi avversi
Mentre il sistema italiano di rilevazione degli eventi avversi è affidato in pratica agli addetti ai lavori, in USA le notifiche degli eventi av-
versi sono lasciate alla libera iniziativa della popolazione; il Department of Health and Human Service (DHHS) ha stabilito nel 1988 che sia
il Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) a predisporre uno specifico sistema per la raccolta e l’analisi delle notifiche di tutti gli
eventi avversi, associati con la somministrazione di tutti i vaccini, in commercio in USA, per tutti i gruppi di età (Chen RT et al, 1994; Ro-
senthal S e Chen R, 1995; Chen RT et al, 1997). Dall’1 novembre 1990 VAERS è divenuto pienamente operativo.
La popolazione degli USA è stata incoraggiata a comunicare tutti gli eventi avversi, clinicamente significativi, dopo la somministrazione dei
vaccini, per controllare la possibilità che l’evento avverso possa essere casualmente in associazione con la vaccinazione. Il bisogno di noti-
ficare può derivare da fattori diversi, anche solo dalla sua insorgenza temporale in connessione con la vaccinazione e dalla mancanza di
altre cause ovvie, che spieghino la sua insorgenza (Braun MM e Ellenberg SS, 1997). Fra il gennaio 1994 e il gennaio 2001 sono stati noti-
ficati in USA 60.600 casi, 49 dei quali dovuti a errori nella somministrazione dei vaccini. L’errore più frequentemente riscontrato fu la
somministrazione sbagliata di un vaccino (per esempio dT invece di DTPa) in 15/49, seguito da errori riguardanti l’intervallo fra le dosi
(10/49) o la via di somministrazione (0/49) o la extraimmunizzazione (9/49) (Varricchio F, 2002).
La modulistica attestante le reazioni avverse più comuni dopo la vaccinazione e le modalità per la notifica vengono distribuite annualmen-
te ai medici che più spesso somministrano vaccini, i quali consegnano ai genitori del vaccinando i moduli per la notifica al VAERS degli
eventi avversi. Quando le notifiche giungono al VAERS, esse sono riviste e viene loro assegnato un codice per la computerizzazione. Sia il
Center for Diseases Control and Prevention (CDC), che il Food and Drug Administration (FDA) hanno accesso diretto ai dati del VAERS, con
un controllo mensile delle diverse notifiche. Non vi è dubbio che con questo sistema di raccolta la qualità delle informazioni cliniche possa
essere insufficiente; d’altra parte un aumento del numero degli eventi avversi, riportati per un dato vaccino, può essere dovuto a un’au-
mentata distribuzione e uso del vaccino piuttosto che a un vero aumento della percentuale degli eventi avversi.
Il principale limite del VAERS è la generale incapacità di determinare se un vaccino causa di sicuro l’evento avverso riportato; la maggior
parte delle notifiche infatti non contiene dati clinici e di laboratorio specifici del vaccino. Le notifiche del VAERS sono essenzialmente no-
tifiche di casi clinici non controllati, utili per generare delle ipotesi, ma non tali da provarle. Ne deriva che altri studi sono necessari per
valutare queste ipotesi e stabilire se un determinato evento avverso possa essere causato da uno specifico vaccino e, ammesso che lo sia,
quale ne sia la frequenza (Goodman MJ e Nordin J, 2006).
Negli Stati Uniti sono presenti numerosi altri gruppi che s’interessano della sicurezza dei vaccini (Fischer MC, 2008).
BARTOLOZZI_09.indd 138 14/05/12 09:519 - Effetti collaterali lievi e gravi, precauzioni e controindicazioni 139
Scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa (ADR)
(da compilarsi a cura dei medici o degli altri operatori e da inviare al Responsabile di farmacovigilanza
della struttura sanitaria di appartenenza)
1. iniziali Pz. 2. data di nascita 3. sesso 4. data insorgenza reazione 5. origine etnica codice segnalazione
6. descrizione della reazione ed eventuale * se il segnalatore è un medico 7. gravitÀ della reazione
diagnosi*
grave
� decesso
� ospedalizzazione e prolungamento
ospedaliero
� invaliditÀ grave o permanente
� ha messo in pericolo di vita
� anomalie congenite/deficit nel neonato
non grave
8. eventuali esami di laboratorio rilevanti per adr (riportare risultati e date in cui gli 9. esito
accertamenti sono stati eseguiti) risoluzione completa adr il __/__/__
risoluzione con postumi
miglioramento
reazione invariata o peggiorata
10. azioni intraprese (specificare) decesso il __/__/__
� dovuto alla reazione avversa
� il farmaco può avere contribuito
� non dovuto al farmaco
� causa sconosciuta
in caso di sospensione compilare i campi da 16 a 19 non disponibile
INFORMAZIONI SUL FARMACO
11. farmaco(I) sospetto(i) (nome della specialità medicinale*)
A) _________________________________________________________ 12. LOTTO ___________________ 13. dosaggio/Die _______________
14. via di somministrazione ________________________________ 15. durata dell’uso: dal _______________ al _______________
B) _________________________________________________________ 12. LOTTO ___________________ 13. dosaggio/Die _______________
14. via di somministrazione ________________________________ 15. durata dell’uso: dal _______________ al _______________
C) _________________________________________________________ 12. LOTTO ___________________ 13. dosaggio/Die _______________
14. via di somministrazione ________________________________ 15. durata dell’uso: dal _______________ al _______________
* Nel caso di vaccini specificare anche il numero di dosi e/o di richiamo e l’ora della somministrazione
16. il farmaco È stato sospeso? A: sì / no B: sì / no C: sì / no
17. la reazione È migliorata dopo la sospensione? A: sì / no B: sì / no C: sì / no
18. il farmaco È stato ripreso? A: sì / no B: sì / no C: sì / no
19. sono ricomparsi i sintomi dopo la risomministrazione? A: sì / no B: sì / no C: sì / no
20. indicazioni o altro motivo per cui il farmaco È stato usato:
A:
B:
C:
21. farmaco(i) concomitante(i), dosaggio, via di somministrazione, durata del trattamento
22. uso concomitante di altri prodotti a base di piante officinali, omeopatici, integratori alimentari, ecc. (specificare)
23. condizioni concomitanti predisponenti (se il farmaco sospetto è un vaccino riportare l’anamnesi ed eventuali vaccini somministrati nelle quattro
settimane precedenti alla somministrazione)
INFORMAZIONI SULla segnalazione
24. qualifica del segnalatore 25. dati del segnalatore
� medico di medicina generale � pediatra di libera scelta nome e cognome
� medico ospedaliero � farmacista indirizzo
� specialista � altro tel e fax e-mail
26. data di compilazione 27. firma del segnalatore
28. codice asl 29. firma del responsabile
di farmacovigilanza
Figura 9.1 Scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa
BARTOLOZZI_09.indd 139 14/05/12 09:51140 9 - Effetti collaterali lievi e gravi, precauzioni e controindicazioni
Comunicazione di effetti indesiderati dei farmaci
(da compilarsi a cura del Cittadino e da trasmettere al Responsabile di Farmacovigilanza
della struttura sanitaria d’appartenenza – ASL)
1) Quale reazione indesiderata ha osservato? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2) Quando? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3) Quanto è durata? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4) Quali medicinali stava 5) Quante 6) Da quanto 7) Per quale disturbo?
prendendo? volte al dì? tempo?
a) fiale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
b) supposte _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
c) uso locale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
d) per bocca _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
e) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
f) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
8) Il farmaco le è stato prescritto? SÌ NO
9) L’aveva già preso in passato? SÌ NO
10) Ha mai avuto la stessa reazione? SÌ NO
11) Con quale medicinale? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
12) Chi è il suo medico curante? (Cognome, nome, indirizzo e telefono)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
13) Lo ha informato? SÌ NO
14) Come è stata curata la reazione?
– sospeso il medicinale SÌ NO
– ridotto la dose SÌ NO
– altro (specificare) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
15) Adesso la reazione è scomparsa? (barrare la risposta desiderata)
SÌ completamente NON del tutto NO
Indirizzo e numero di telefono del paziente DATA
_________________________________________________________________ FIRMA
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Figura 9.2 Modello di scheda per la comunicazione di effetti indesiderati, da inoltrare da parte del cittadino
BARTOLOZZI_09.indd 140 14/05/12 09:519 - Effetti collaterali lievi e gravi, precauzioni e controindicazioni 141
so evento dallo stesso Servizio vaccinale o nella stessa • il vaccino non sia stato somministrato scorrettamente
area o la possibilità che tutte o buona parte delle per- • se sia stato proprio il vaccino a indurre l’effetto col-
sone vaccinate abbiano avuto gli stessi sintomi. laterale
In ogni parte del mondo sono sorti dei sistemi (OMS, • se l’evento non sia dovuto soltanto a una coincidenza
Europa, Regno Unito, Australia e altri Paesi) di sorve- temporale e infine
glianza passiva molto attivi, che, pur molto diversi l’u- • se non sia possibile esprimere un giudizio su una re-
no dall’altro, prevedono tutti le revisioni sistematiche lazione causale.
(Price D et al, 2004; Buttery J et al, 2006; Letourneau Nell’ipotesi che possa esistere un legame fra la vac-
M et al, 2008; Zanoni G et al, 2009; Netterlid E et al, cinazione e un evento avverso, è necessario eseguire
2009). alcune ulteriori ricerche per confermare o rifiutare il
Gli studi di coorte sono risultati i migliori per l’ana- sospetto: la metodica caso-controllo è quella più spesso
lisi sequenziale della sicurezza dei vaccini (McClure dimostratasi utile (Smeeth L et al, 2002).
DL et al, 2008). Nella tabella 9.3 sono riportate le manifestazioni da
Riscontrata l’esistenza di effetti collaterali al vaccino notificare e l’intervallo di tempo massimo che può tra-
è necessario stabilire se: scorrere dalla vaccinazione.
Tabella 9.3 Manifestazioni da notificare, successive alla vaccinazione
Tipo di vaccino Manifestazione Intervallo di tempo
dalla vaccinazione
Vaccino contro il tetano, nelle A. Anafilassi o shock anafilattico • 7 giorni
sue diverse combinazioni: B. Neurite brachiale • 28 giorni
DTPa, DTPw, DTP-Hib, C. Qualsiasi complicanza o sequela (compresa la morte) degli eventi precedenti • Senza limite temporale
DT, Td, T • Vedi foglietti illustrativi
Vaccino contro la pertosse, A. Anafilassi o shock anafilattico • 7 giorni
nelle sue diverse B. Encefalopatia (o encefalite) • 7 giorni
combinazioni: C. Qualsiasi complicanza o sequela (compresa la morte) degli eventi precedenti • Senza limite temporale
DTPa, DTP, DTP-Hib, P D. Eventi riportati come controindicazioni a dosi ulteriori di vaccino nei foglietti • Vedi foglietti illustrativi
illustrativi
Vaccino contro morbillo- A. Anafilassi o shock anafilattico • 7 giorni
parotite-rosolia, nelle B. Encefalopatia o encefalite • 15 giorni
diverse combinazioni: C. Qualsiasi complicanza o sequela (compresa la morte) degli eventi precedenti • Senza limite temporale
MPR, MR, M, R D. Eventi riportati come controindicazioni a dosi ulteriori di vaccino nei foglietti • Vedi foglietti illustrativi
illustrativi
Vaccino contro la rosolia, A. Artrite cronica • 42 giorni
nelle diverse combinazioni: B. Qualsiasi complicanza o sequela (compresa la morte) degli eventi precedenti • Senza limite temporale
MPR, MR, R C. Eventi riportati come controindicazioni a dosi ulteriori di vaccino nei foglietti • Vedi foglietti illustrativi
illustrativi
Vaccino contro la varicella A. Anafilassi o shock anafilattico • 30 giorni
B. Qualsiasi complicanza o sequela (compresa la morte) degli eventi precedenti • Senza limite temporale
C. Eventi riportati come controindicazioni a dosi ulteriori di vaccino nei foglietti • Vedi foglietti illustrativi
illustrativi
Vaccino inattivato contro la A. Anafilassi o shock anafilattico • 7 giorni
polio (IPV) B. Qualsiasi complicanza o sequela (compresa la morte) degli eventi precedenti • Senza limite temporale
C. Eventi riportati come controindicazioni a dosi ulteriori di vaccino nei foglietti • Vedi foglietti illustrativi
illustrativi
Vaccino contro l’epatite B A. Anafilassi o shock anafilattico • 7 giorni
B. Qualsiasi complicanza o sequela (compresa la morte) degli eventi precedenti • Senza limite temporale
C. Eventi riportati come controindicazioni a dosi ulteriori di vaccino nei foglietti • Vedi foglietti illustrativi
illustrativi
Vaccino contro l’Hemophilus A. Malattia da Hib a esordio improvviso • 7 giorni
influenzae tipo b B. Qualsiasi complicanza o sequela (compresa la morte) degli eventi precedenti • Senza limite temporale
C. Eventi riportati come controindicazioni a dosi ulteriori di vaccino nei foglietti • Vedi foglietti illustrativi
illustrativi
Vaccino pneumococcico A. Anafilassi o shock anafilattico • 7 giorni
coniugato 13-valente B. Qualsiasi complicanza o sequela (compresa la morte) degli eventi precedenti • Senza limite temporale
C. Eventi riportati come controindicazioni a dosi ulteriori di vaccino nei foglietti • Vedi foglietti illustrativi
illustrativi
Vaccino coniugato contro il A. Anafilassi o shock anafilattico • 7 giorni
meningococco C B. Qualsiasi complicanza o sequela (compresa la morte) degli eventi precedenti • Senza limite temporale
C. Eventi riportati come controindicazioni a dosi ulteriori di vaccino nei foglietti • Vedi foglietti illustrativi
illustrativi
Vaccino contro i A. Anafilassi o shock anafilattico • 7 giorni
papillomavirus B. Qualsiasi complicanza o sequela (compresa la morte) degli eventi precedenti • Senza limite temporale
C. Eventi riportati come controindicazioni a dosi ulteriori di vaccino nei foglietti • Vedi foglietti illustrativi
illustrativi
BARTOLOZZI_09.indd 141 14/05/12 09:51142 9 - Effetti collaterali lievi e gravi, precauzioni e controindicazioni
Tabella 9.4 Valutazione degli effetti collaterali dopo vac- • le convulsioni
cinazione: associazione temporale o associazione causale?
• la febbre superiore a 40 °C
Cronologia della somministrazione del vaccino e inizio dell’evento
• gli episodi d’ipotonia-iporesponsività
avverso • la meningite sierosa
Conoscenza precedente della tossicità del vaccino
• la sindrome di Guillain-Barré
• la neurite brachiale dopo vaccinazione contro il tetano
Sintomi e segni in accordo con una specifica sindrome clinica, la in adulti.
cui associazione con la vaccinazione abbia una forte possibilità
biologica (per esempio l’anafilassi)
I risultati di laboratorio confermano l’associazione (per esempio, Definizione di caso
l’isolamento del virus del vaccino contro la varicella dalle lesioni
cutanee in un paziente con esantema varicelloso, dopo
vaccinazione) Il continuo progresso sulla sicurezza delle vaccinazioni
I sintomi ricompaiono alla somministrazione successiva del vaccino rende necessario il confronto fra i dati clinici raccolti
Studi clinici controllati o studi epidemiologici hanno mostrato che dal sistema di sorveglianza. Ovviamente per permettere
esiste un maggior rischio di un evento avverso fra i soggetti la confrontabilità dei dati raccolti è necessario disporre
vaccinati in confronto ai non vaccinati (controllo) di definizioni, ben standardizzate, per le singole eve-
nienze. Pertanto di grande interesse pratico è l’esatta
definizione di caso, alla quale riferirsi nella notifica
dell’effetto avverso che abbiamo rilevato.
Nella tabella 9.4 sono riportati gli elementi utili per Nella tabella 9.5 viene riportato l’ultimo aggiorna-
differenziare le associazioni temporali dalle associazio- mento, rilasciato dal Ministero della Salute, che com-
ne causali, per la valutazione di un effetto collaterale. prende molte situazioni, che non erano presenti negli
Molto importante per la pratica quotidiana è stabilire elenchi precedenti.
quali siano le reazioni avverse dopo le quali è possibi- Nella figura 9.3 viene riportato in modo schematico
le continuare la vaccinazione e quali siano invece gli il flusso della farmacovigilanza, secondo il Decreto
effetti collaterali gravi che controindicano la prosecu- Ministeriale 12 dicembre 2003. Il numero delle segna-
zione della profilassi (Tozzi AE, 2004). lazioni avverse in Italia dagli anni 2003 al 2006 (intor-
Fra le complicazioni dopo la vaccinazione che pos- no alle 6000 per anno) è riportato nella figura 9.4,
sono richiedere modifiche allo schema vaccinale vanno mentre la gravità delle reazioni avverse notificate è
comprese: nella tabella 9.6. Esiste inoltre uno studio Hera per la
• le manifestazioni anafilattiche sorveglianza postmarketing delle vaccinazioni nel primi
• l’encefalopatia/encefalite 2 anni di vita, riguardante gli anni 1999-2004 (Rappor-
• la trombocitopenia to Istisan 2007/34).
Nuovo flusso di segnalazione per farmacovigilanza
D. Lvo 95/2003; D.M. 12 dicembre 2003
Medici e altri operatori sanitari operanti sul territorio, nelle ASL,
in Aziende Ospedaliere, in IRCCS, in presidi ospedalieri e cliniche private,
in aziende farmaceutiche
Scheda
di segnalazione
di ADR
Tempestivamente
Responsabile Feedback al
di farmacovigilanza segnalatore
della struttura
Inserimento dati
e codifica dati entro 7 gg
Banca Dati Nazionale
Azienda con simultanea visibilità dei dati*
farmaceutica http://www.ministerosalute.it/medicinali/farmacovigilanza/farmacovig:jps Regione
Ministero Figura 9.3 Rappresentazione
della Salute EMEA schematica del flusso per la Far-
* Per utenti abilitati macovigilanza (D. Lvo 95/2003;
DM 12 dicembre 2003)
BARTOLOZZI_09.indd 142 14/05/12 10:469 - Effetti collaterali lievi e gravi, precauzioni e controindicazioni 143
Tabella 9.5 Definizione di caso
Anestesia/parestesia Vanno segnalate le condizioni che perdurino per più di 24 ore
Artrite cronica Può essere presa in considerazione in un soggetto senza storia di artropatia nei 3 anni precedenti la vaccinazione
sulla base di: comparsa di artrite acuta (gonfiore articolare) che sia insorta tra i 7 e i 42 giorni seguenti la
vaccinazione antirosolia; persistenza di segni obiettivi di artrite intermittente o continua per più di 6 mesi dopo la
vaccinazione; risposta anticorpale al virus della rosolia. L’artralgia o rigidità articolare senza gonfiore non è
considerata artrite cronica
Convulsioni Attacchi di spasmi tonico-clonici, o di altri attacchi epilettici dell’infanzia (per esempio spasmi infantili, tic di salaam)
con durata variabile da alcuni minuti a più di 15 minuti, in assenza di lesioni neurologiche preesistenti.
A seconda della temperatura corporea, le convulsioni vanno distinte in febbrili o afebbrili
Encefalite Quadro clinico a inizio acuto, con insorgenza entro 1-4 settimane dalla somministrazione del vaccino, caratterizzato
da convulsioni, alterazione dello stato di coscienza, cambiamenti evidenti del comportamento per almeno 2
giorni, che non si risolvano entro 24 ore, accompagnati da segni di infiammazione cerebrale, con evidenti
alterazioni del liquor, in assenza di cause dimostrabili
Encefalopatia Quadro clinico a inizio acuto, con insorgenza entro 72 ore dalla somministrazione del vaccino, caratterizzato da 2 o
più dei seguenti sintomi: convulsioni, alterazioni dello stato di coscienza e/o cambiamenti evidenti del
comportamento per almeno 2 giorni, segni neurologici focali, che non si risolvano entro 24 ore
Ipotonia/ Nei bambini di età inferiore ai 24 mesi, episodi che si manifestano con diminuzione o perdita acuta del tono
iporesponsività muscolare, perdurante per almeno 10 minuti, accompagnata da cianosi o da pallore, o da mancata risposta agli
stimoli ambientali, o da torpore prolungato, o da arresto respiratorio, in un periodo di tempo compreso tra 0 e
24 ore dalla vaccinazione. Da non confondere con la lipotimia o con stato post-convulsivo
Manifestazioni Orticaria, rinite, asma, broncospasmo, edema della glottide, angioedema, che si manifestino entro pochi minuti
di ipersensibilità dalla somministrazione del vaccino, in assenza di stato di shock
immediata
Meningite/encefalite Quadro clinico di meningite, con insorgenza entro 15 giorni dalla somministrazione del vaccino; la sintomatologia
può essere sfumata e subdola, oppure molto simile a quella dell’encefalite: quadro clinico a inizio acuto, con
insorgenza entro 1-4 settimane dalla somministrazione del vaccino, caratterizzato da convulsioni, alterazione dello
stato di coscienza, cambiamenti evidenti del comportamento per almeno 2 giorni, che non si risolvano entro 24
ore, accompagnati da segni di infiammazione cerebrale, con evidenti alterazioni del liquor, in assenza di cause
dimostrabili
Neurite brachiale Quadro clinico, con insorgenza entro 2-28 giorni dalla somministrazione di un vaccino costituito di anatossina
tetanica, caratterizzato da disfunzione limitata all’estremità superiore del plesso brachiale (tronco, dermatomeri)
senza coinvolgimento di altre strutture del sistema nervoso periferico (radice nervosa o singolo nervo periferico) o
centrale (midollo spinale). Un dolore profondo, continuo, spesso severo alla spalla e alla radice del braccio
annuncia di solito questa condizione. Il dolore è seguito, a distanza di giorni o di settimane, da debolezza e
atrofia dei gruppi muscolari dell’estremità prossimale. La perdita di sensibilità può accompagnare il deficit
motorio, mentre la debolezza è un dato necessario perché sia fatta la diagnosi. La neurite può essere presente sia
dallo stesso lato sia dal lato opposto rispetto al punto in cui è stata eseguita l’iniezione; talvolta è bilaterale,
colpendo entrambe le radici degli arti superiori
Paralisi flaccida acuta Paralisi flaccida a inizio improvviso che si manifesti in un periodo di tempo compreso fra 4 e 30 giorni dalla
somministrazione di OPV nel soggetto vaccinato e tra 4 e 75 giorni dopo contatto, persistente anche dopo 60
giorni dal suo manifestarsi
Pianto persistente Pianto inconsolabile, che si prolunghi ininterrottamente per un periodo superiore alle 3 ore, durante le quali il
bambino non si alimenta e non dorme, oppure pianto o grido di alta e inconsueta tonalità
Porpora Quadro clinico con insorgenza entro 2 mesi dalla somministrazione di vaccini contenenti il virus morbilloso,
trombocitopenica caratterizzato da una conta piastrinica sierica inferiore a 50.000/mL. La porpora trombocitopenica non include casi
di trombocitopenie associate ad altre cause, come ipersplenismo, disordini autoimmunitari (compresi alloanticorpi
da pregresse trasfusioni), mielodisplasie, malattie linfoproliferative, trombocitopenia congenita o sindrome
emolitico-uremica; non include casi di porpora trombocitopenica immune mediati, per esempio, da infezioni virali
o fungine, da tossine o da farmaci, né casi di trombocitopenia associati a coagulazione intravascolare disseminata
come si osservano nelle infezioni batteriche o virali
Reazione locale estesa Area di arrossamento, indurimento, tumefazione con diametro superiore a 5 cm, estesa fino alla radice dell’arto
Shock anafilattico Reazione allergica con stato di shock (insufficienza circolatoria, ipotensione arteriosa, polsi periferici deboli o
assenti, alterazione del livello di coscienza, sudorazione) con o senza broncospasmo e/o laringospasmo o edema
della glottide, che si manifesti immediatamente dopo l’inoculazione del vaccino
Sindrome di Guillain- Paralisi flaccida a inizio acuto, simmetrica, ascendente, rapidamente progressiva, con perdita di sensibilità periferica
Barré/poliradicolo- in assenza di iperpiressia. L’esame del liquor evidenzia una dissociazione albumino-citologica.
nevrite L’associazione al vaccino è ritenuta probabile in caso di sindrome di Guillain-Barré insorta entro 60 giorni dalla
somministrazione del vaccino
BARTOLOZZI_09.indd 143 14/05/12 09:51144 9 - Effetti collaterali lievi e gravi, precauzioni e controindicazioni
negli esseri umani. Il gruppo di lavoro consiste di nu-
7000
merosi partecipanti appartenenti ai Paesi sviluppati e in
6000 via di sviluppo, che inizialmente raccoglie le informa-
5000 zioni disponibili nella letteratura sui principali effetti
4000 collaterali dei vaccini e, dopo un’accurata valutazione,
totali giunge alla definizione di caso clinico, emanando delle
3000 farmaci linee guida per la raccolta e l’elaborazione dei dati
vaccini
2000 (Bonhoeffer J et al, 2002; Bonhoeffer J et al, 2004;
1000 Kohl KS et al, 2008; Bonhoeffer J et al, 2009a).
0
2003 2004 2005 2006
* dati aggiornati al 29 gennaio 2007 Effetti collaterali lievi
Figura 9.4 Numero di segnalazioni di reazioni avverse per Da un punto di vista semantico, come reazioni indichia-
anno (modificata da AIFA, 2007) mo effetti collaterali frequenti e lievi, della durata di po-
chissimi giorni, a esito favorevole, mentre come compli-
cazioni sono indicate manifestazioni tali da assumere una
A cura dell’Istituto Superiore di Sanità è stata pubbli- propria coloritura clinica, a carico del sistema nervoso
cata nel 2009 una Guida alle Controindicazioni alle vac- centrale per esempio. Esse possono avere sequele o ec-
cinazioni (Rapporto Istisan 2009/13), redatta dai migliori cezionalmente avere esito fatale. Nelle fasi preparatorie
cultori della materia del nostro Paese: le più importanti all’introduzione in commercio del vaccino, il vaccino
situazioni patologiche sono prese singolarmente in esame viene usato in un numero relativamente basso di sogget-
e vengono considerate nei confronti della vaccinazione. ti (qualche centinaio); perciò in questa fase (Fase II) ven-
In campo internazionale la Brighton Collaboration, gono soprattutto riscontrati gli effetti collaterali lievi e
un istituto indipendente volontario, è sorta per facilita- frequenti. Come vedremo, il rilievo delle reazioni gravi e
re lo sviluppo, la valutazione e la divulgazione delle rare è possibile solo quando l’uso del vaccino venga este-
informazioni di alta qualità, riguardanti i vaccini usati so a tutta la popolazione (milioni di soggetti - Fase IV).
Tabella 9.6 Gravità delle reazioni avverse ai vaccini in Italia nell’anno 2006 (AIFA, 2007)
Codice ATC Classe terapeutica Gravi Non gravi Non indicato
Vaccini batterici
J07AE Vaccini colerici 1 4 0
J07AG Vaccini Hemophilus influenzae di tipo b 0 1 0
J07AH Vaccini meningococcici 8 49 7
J07AJ Vaccini pertussici 18 315 15
J07AL Vaccini pneumococcici 24 138 12
J07AM Vaccini tetanici 5 142 6
J07AP Vaccini tifoidei 1 5 0
J07AX Altri vaccini batterici 0 4 0
Vaccini virali
J07BA Vaccini dell’encefalite 0 5 0
J07BB Vaccini influenzali 37 102 3
J07BC Vaccini epatitici 3 43 4
J07BD Vaccini morbillosi 43 287 13
J07BF Vaccini poliomielitici 2 15 2
J07BG Vaccini rabici 0 3 0
J07BK Vaccini varicellosi 4 39 5
J07BL Vaccini della febbre gialla 1 16 0
Vaccini a componente mista (batterica e virale)
J07C 47 288 19
BARTOLOZZI_09.indd 144 14/05/12 09:519 - Effetti collaterali lievi e gravi, precauzioni e controindicazioni 145
Le reazioni locali lievi insorgono a distanza di 12-48
ore dall’inoculazione e sono fra l’altro rappresentate da Effetti del vaccino
lieve dolore, tumefazione e infiltrazione in sede d’ino-
culazione, e impotenza funzionale. L’evoluzione è
senz’altro favorevole, perché la sintomatologia scompa- Desiderabili Non desiderabili
re in 1-2 giorni. Poiché la loro comparsa è legata diret-
• Immunogenicità
tamente al vaccino o ad alcuni componenti la prepara- • Efficacia
zione (adiuvante per esempio), esse avvengono di fre-
quente, sono prevedibili, ma non sono prevenibili.
Gli effetti collaterali lievi generalizzati sono diversi da Effetti collaterali lievi Reazioni gravi
un vaccino all’altro e sono fra loro associati nei modi più • Dovuti all’azione diretta • Retromutazione
vari. Febbre non superiore a 39 °C, cefalea, anoressia, del vaccino o dei suoi • Insufficiente
vomito, diarrea o stipsi fanno parte delle reazioni genera- componenti attenuazione
• Immunodeficienza
li; anche la comparsa di un esantema dopo la vaccinazio- • Sono relativamente • Anafilassi
ne contro il morbillo e di una tumefazione della linfo- frequenti
ghiandola regionale vanno comprese fra le manifestazioni • Sono spesso predicibili • Non sono prevedibili
lievi, che possono comparire a breve distanza (qualche • Rarissime o eccezionali
ora) dalla vaccinazione, o dopo 7-10 giorni (figura 9.5).
La percentuale d’insorgenza degli effetti collaterali Figura 9.5 Effetti dell'uso del vaccino
lievi aumenta in rapporto al numero delle dosi sommi-
nistrate, mentre il numero degli effetti collaterali di
La febbre viene definita come un’elevazione della
media o di estrema entità diviene con il numero delle
temperatura corporea, al di sopra dei limiti normali. Il
dosi progressivamente meno frequente (tabella 9.7).
gruppo di lavoro della Brighton Collaboration Fever
afferma fin dall’inizio che la comparsa di febbre, dopo
Febbre
la somministrazione di un vaccino con componenti
La febbre è l’effetto collaterale spiacevole più frequente inattivati o vivi attenuati, può essere temporalmente
dopo una vaccinazione: essa è presente praticamente, in associata alla somministrazione del vaccino, ma non
modo maggiore o minore, per qualsiasi tipo di vaccino. necessariamente al risultato della vaccinazione.
È più frequente quando la vaccinazione venga fatta nel La febbre da vaccino viene definita come l’elevazio-
lattante e nel bambino piccolo (Tapiainen T e Heininger ne della temperatura, corrispondente a ≥38 °C (Kohl
U, 2005). Abbiamo già visto, nel capitolo 6, l’importan- KS et al, 2008). Anche se nelle linee guida per la rac-
za della lunghezza dell’ago: più corto è l’ago e maggiore colta, l’analisi e la presentazione della febbre si tiene
è la frequenza e l’intensità degli effetti collaterali locali conto dell’intervallo di tempo fra l’esecuzione della
e della febbre; anche la presenza nel vaccino di adiuvan- vaccinazione e l’inizio della febbre, nella definizione
ti in linea di massima aumenta la frequenza e l’intensità non si tiene conto dello spazio temporale (Marcy SM
degli effetti collaterali spiacevoli, compresa la febbre. et al, 2004).
Tabella 9.7 Incidenza delle più comuni reazioni avverse di lieve entità (Ipponi A e Bencivenni L, 2003)
Vaccino Reazione locale Febbre Irritabilità, malessere
(dolore, gonfiore, rossore) e sintomi aspecifici
BCG Comune * – –
Epatite A Fino al 50%
Epatite B Bambini fino al 5% 1-6% –
Adulti fino al 30%
Hib 5-15% 2-10% –
Meningococco polisaccaridico Fino al 71% – –
Morbillo-parotite-rosolia (MPR) Fino al 10% Fino al 5% Fino al 5%
Pneumococco polisaccaridico 30-50% – –
Poliomielite (IPV) Nessuno Inferiore all’1% Inferiore all’1%
Tetano o difterite-tetano Fino al 10% ** Fino al 10% Fino al 25%
Difterite-tetano-pertosse (DTP) *** Fino al 50% Fino al 50% Fino al 60%
* La vaccinazione con BCG causa una reazione locale che compare 2-3 settimane dopo la vaccinazione con una papula, che si ulcera e guarisce dopo diversi mesi,
lasciando una cicatrice.
** La percentuale delle reazioni locali è superiore in occasione dell’iniezione di richiamo (fino al 50-85%).
*** Con il vaccino a cellula intera; con il vaccino acellulare le incidenze sono inferiori di molte volte.
BARTOLOZZI_09.indd 145 14/05/12 09:51146 9 - Effetti collaterali lievi e gravi, precauzioni e controindicazioni
Nella pratica corrente è molto diffuso l’uso del para- • estesa tumefazione dell’arto
cetamolo sia come preventivo che come trattamento di- • ulcerazione (necrosi)
retto della febbre, ma questa pratica, tuttavia questo uso • sensazione di calore.
non è confermato dalla letteratura. Secondo una recente
pubblicazione l’uso profilattico del paracetamolo ridur-
rebbe le risposte anticorpali agli antigeni, contenuti in Tumefazione della sede di iniezione, che può
molti vaccini (Prymula R et al, 2009): la ragione di que- estendersi fino al rigonfiamento dell’intero arto
sta ridotta risposta all’antigene risiede nell’effetto anti-
Nella maggior parte dei casi la tumefazione è limitata
prostaglandine dei farmaci anti-febbrili, che riduce la
alla sede dell’iniezione o nella parti a essa vicine, ma
produzione di citochine in seguito alla stimolazione dei
in qualche caso può estendersi all’intero arto (Kohl KS
toll-like recettori. È evidente d’altra parte che questo ef-
et al, 2007a).
fetto limitante la risposta anticorpale al vaccino ha evi-
In una ricerca, condotta sui dati VAERS (Woo EJ et
denti conseguenze per quei vaccini per i quali la risposta
al, 2003) la tumefazione dell’arto viene suddivisa in tre
anticorpale è appena accettabile, mentre non riguarda
gruppi:
quei vaccini per i quali la risposta anticorpale sia molto
al di sopra del correlato di protezione, fissato dall’OMS. • tumefazione dell’intero arto (dall’anca al piede o dalla
La descrizione delle reazioni locali prevede una lun- spalla alla mano)
ga serie di manifestazioni, per le quali la Brighton Col- • tumefazione prossimale e distale dell’arto
laboration ha previsto un apposito modulo di notifica • tumefazione prossimale (dall’anca al ginocchio e dalla
(Gidudu J et al, 2008): spalla al gomito).
• ascesso Talvolta è interessato l’arto nel quale è stata eseguita la
• atrofia vaccinazione (418/497, 84,1%), ma altre volte sono inte-
• cellulite ressati anche altri arti (79/497, 15,9%). Nella gran parte
• eritema dei casi (279/418, 66,7%) è interessata solo la parte pros-
• nodulo (ciste o granuloma) simale, più di rado l’intero arto (73/418) o l’intero arto
• ematoma senza mano o piede (66/418). La tumefazione insorge
• indurimento nella maggior parte dei soggetti entro 1 giorno dalla vac-
• dolore, spesso insieme ad alterazioni funzionali dell’arto cinazione; l’età dei pazienti va da 0,1 a 91 anni. È fre-
• modificazioni della pigmentazione quente l’associazione con altri segni d’infiammazione;
• prurito può avvenire con tutti i tipi di vaccino (figura 9.6). Da
• esantema costituito da vescicole, bolle, pustole, orti- tener presente che si tratta di valori assoluti, che quindi
caria, dermatite non tengono conto del numero delle dosi somministrate.
100
90
80
70
60
N. casi
50
40
30
20
10
0
PPV
DTPa
Td
DTP
FLU
HEPB
DTPH
ANTH
TTOX
DT
Hib
MMR
HEPA
RAB
TYP
VARCEL
LYME
YF
DTPaH
HBHEPB
IPV
JEV
PNC
Vaccino
ANTH = vaccino contro l’antrace; DT = anatossina difterica e tetanica per bambini; DTPa = anatossina difterica
e tetanica e pertosse acellulare per bambini; DTPaH = anatossina difterica e tetanica e pertosse acellulare + Hib
per bambini; DTP = anatossina difterica e tetanica e pertosse per bambini; DTPH = anatossina difterica e tetani-
ca e pertosse + Hib per bambini; FLU = vaccino contro l’influenza; HEPA = vaccino contro l’epatite A; HEPB = Figura 9.6 Distribuzione di ca-
vaccino contro l’epatite B; Hib = vaccino contro l’Haemophilus influenzae tipo b; IPV = vaccino inattivato contro
si di tumefazione dell’arto do-
la poliomielite; JEV = vaccino contro il virus dell’encefalite giapponese; LYME = vaccino contro la malattia di
Lyme; MMR = vaccino vivo contro morbillo, parotite e rosolia; PNC = vaccino coniugato eptavalente contro lo
po somministrazione di un vac-
pneumococco; PPV = vaccino polisaccaridico 23-valente contro lo pneumococco; RAB = vaccino contro la rabbia; cino monocomponente, a se-
Td = anatossina tetanica e difterica (per adulti); TTOX = anatossina tetanica; TYP = vaccino contro il tifo; VARCEL conda del tipo di vaccino, se-
= vaccino vivo contro la varicella; YF = vaccino contro la febbre gialla. condo VAERS (modificata da
Woo EJ et al, 2003)
BARTOLOZZI_09.indd 146 14/05/12 09:51Puoi anche leggere
