Diagnostica del diabete mellito - PATOLOGIA MEDICA VETERINARIA - UniTE

PATOLOGIA MEDICA VETERINARIA

      Diagnostica
  del diabete mellito

1) Appropriati segni clinici (segnalamenti, anamnesi,
  esame fisico)

2) Documentata   iperglicemia persistente

3) Glicosuria

 Non disponibili criteria diagnostici per glicemia (uomo)

 Criteri di iperglicemia in qualche modo “vaghi”

Quadro clinico nel
     cane

Carenza relativa o
                assoluta insulina
                                               LIPOLISI
                 Diminuzione utilizzazione
                  glucosio, aminoacidi,
                       acidi grassi

DIETA              IPERGLICEMIA              DIMAGRIMENTO

   Mancata attivazione
      Centro Sazietà
                              GLICOSURIA
  (unico centro insulino         Poliuria
   dipendente del SNC)          osmotica

                                  POLIURIA
     POLIFAGIA
                                 POLIDIPSIA

GLICOSURIA

 CANE                  GATTO
180-220                250-300
 mg/dl                  mg/dl

Glicosuria: ripercussioni cliniche

 Un cane con glicemia < 180-220 mg/dl
 difficilmente presenterà PU osmotica (buon
 controllo)

 Un gatto con glicemie < 250-300 mg/dl e oltre
 NON presenta PU osmotica (buon controllo)

Quadro clinico diabete mellito
           non complicato

•Polidipsia
•Poliuria
•Polifagia                    4P
•Perdita di peso

SEGNALAMENTO

 Cani di età compresa 4-14 a. (picco 4-10; 5-12)

 Forma giovanile < 1 anno (rara!)

 Maschi due volte più predisposti in alcuni studi, femmine
  nei 2 più recenti (Guptill et al., 2003; Davidson et al.,
  2005)

 Numerose razze a rischio: Barboncino, Bassotto tedesco,
  Schautzer nano, Beagle, Cairn Terrier, Pinscher, Setter
  irlandese, Setter inglese

ANAMNESI

 4P

 Diabete non
 clinicamente manifesto
 fino a glicemia > 180-
 220 mg/dl

 Cecità “improvvisa”

 Chetoacidosi diabetica
 (da giorni a mesi)

 Completa e dettagliata

 Identificare eventuali problemi presenti

 PERCHE’ IL CANE HA MOSTRATO I SEGNI
 CLINICI SOLO ORA?

 LA DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO E’ SPESSO
        SOLO UN PUNTO DI PARTENZA

ANAMNESI

 Disordini concorrenti
     Infezioni batteriche
     Pancreatite
     Estro recente
     Insufficienza cardiaca congestizia
     Iperadrenocorticismo
     Ipotiroidismo
     Farmaci
     Malassorbimento

Esame fisico diretto

 DIPENDE DA:

  Presenza   o meno di chetoacidosi

  Durata   del diabete mellito

  Natura   di ogni eventuale disordine sottostante

Esame fisico diretto

 segni clinici poco marcati o
  irrilevanti…
 Soggetti spesso obesi o in ottimo stato ma…..

 Dimagrimento sempre presente

 Cachessia non comune: diagnosi tardiva o malattia
  concomitante

…complicazioni

 Cataratta bilaterale

 Eccesso di glucosio convertito
 in sorbitolo (+ fruttosio) con
 effetto osmotico

 Cataratta
 50% entro 6 mesi
 80% entro 18 mesi

 Mantello opaco, secco, mal adagiato, ipercheratosi

 Epatomegalia

GATTO

DIAGNOSI

 Presentati in visita quando compaiono i segni clinici
 di iperglicemia (PU/PD: soglia renale gatto sano =
 250-310 mg/dl

• Gatti sani non stressati di solito glicemia < 171 mg/dl

                                    Link e Rand, 1996; Rand, 2006

SEGNALAMENTO

 > 5 anni (95%)

 Maschi (70-80%): di solito castrati

 Australia, Nuova Zelanda e UK: burmese

 No burmese in USA

 50-60% obesi, 10-20 % dimagrimento, 30-40%
 normopeso

DM NON COMPLICATO
 Tradizionalmente 4P         Studio su 104 gatti con DM
  (cane)
                               PU/PD. . . . . . . . . . . . . .75%

 Stretta dipendenza dalla     DEPRESSIONE. . . . . . . .73%
  precocità della diagnosi
                               DIMAGRIMENTO. . . . . . 62%

 Correlazione con malattie    ANORESSIA. . . . . . . . .61%
  intercorrenti
                               DIMINUITA ATTIVITA’. . 54%

                               VOMITO . . . . .. . . . . . . 38%

                               ALTERATA DEAMBUL. .. .13%

                               POLIFAGIA. . . . . . . . . 12%

                                Crenshaw and Peterson, 1996

PU/PD
 Acqua assunta normalmente
  gatto sano con dieta umida
   10   ml/kg/die

 Acqua assunta normalmente
  gatto sano con dieta secca
  <   60 ml/Kg/die

 PU/PD se > 100 ml/Kg/die
  (ma considera anche l’acqua libera nell’alimento!)

NEUROPATIA DIABETICA

 90% cane e gatti con DM ha neuropatia simile
 all’uomo (demielinizzazione e rimielinizzazione)

 Solo il gatto mostra segni neurologici
    Plantigrado (arti posteriori)
    Palmigrado (meno frequente)
    Debolezza
    Paraparesi, tetraparesi
    deficit propriocettivi

Diagnosi del Diabete Mellito

 Appropriati segni clinici (segnalamento,
 anamnesi, esame fisico)

 Documentata iperglicemia persistente

 Glicosuria

VALUTAZIONE GLICEMIA

 Laboratorio esterno

 Metodologia analitica

 Strumento utilizzato

 Venoso vs capillare

 Ittero, emolisi, lipemia

VALUTAZIONE GLICEMIA

 Laboratorio esterno:

 Separare siero e refrigerare

 Glicemia scende di un 5%/ora, fino a 40% in 3
 ore……….

 Provette con Fluoruro di sodio
 (inibizione enzimi glicolitici)

STRESS IPERGLICEMIA
 L’iperglicemia da stress descrive un transitorio aumento
 della glicemia in gatti ammalati o in gatti che
 manifestano segni di paura

 Grave problema per differenziare dai soggetti con DM

 Stress iperglicemia può raggiungere valori di 360–613
 mg/dL

 Glicemia > 270 può comportare glicosuria

 Stress iperglicemia più frequente nel gatto (3.2%) che
 nel cane (0.57%)

STRESS IPERGLICEMIA

 In uno studio su 320 gatti*,
 iperglicemia transitoria nei gatti
 ammalati associata soprattutto a:
  Malattie  del tratto urinario,
  Infezioni virali e batteriche,
  Malattie gastrointestinali,
  Neoplasie,
  Insufficienza renale
  Cardiomiopatie.
                                    *Opitz, 1990

STRESS VS DIABETE MELLITO

 Ripetizione della glicemia durante il ricovero
 (normalizzazione)

 Determinazione delle fruttosamine

FRUTTOSAMINE

 Prodotto irreversibile fra glucosio e aminoacidi delle
 proteine plasmatiche

 NORMOGLICEMIA                 IPERGLICEMIA

FRUTTOSAMINE

 Glicazione delle proteine
   albumine nel cane

   globuline nel gatto

 Considerata l’emivita delle proteine, si ritiene
 riflettano il valore glicemico medio nelle precedenti 2
 settimane

FRUTTOSAMINE

 In un paziente con DM le fruttosamine tendono ad
 essere elevate
 Sensibilità c96% g100%; Specificità c98% g98%

 TUTTAVIA
 1) Necessaria iperglicemia e durata

 2) Alcuni fattori possono influenzare i valori anche
 in presenza di iperglicemia

FRUTTOSAMINE

 Nella diagnosi

 Nella valutazione dello stato di controllo durante la
 terapia

GLICOSURIA IN ASSENZA DI IPERGLICEMIA
 Glicosuria renale
 Difetti tubulo
 prossimale

 Primaria (ereditaria)

 Acquisita                SINDROME DI FANCONI
   gentamicina,           Glicosuria
                           Aminoaciduria
   Tossine piante
                           Proteinuria
   Ipoparatiroidismo
                           Fosfaturia
                          Ipofosfatemia
                           Basenji

Principali alterazioni
laboratoristiche nel diabete mellito
        non scompensato

 Spesso assolutamente non rilevanti

 Iperglicemia (attenzione lab.!)

 Iperlipidemia
 (colesterolo, trigliceridi)

 Aumenti ALT e ALP

PRINCIPALI ALTERAZIONI EMATO-BIOCHIMICHE
           IN 104 GATTI CON D.M.

     Leucocitosi . . . . . . . . 45%
     Incrementi AST. . . . . .42%
     Incrementi ALT. . . . . .74%
     Incrementi SAP. . . . . .77%
     Ipercolesterolemia . . . 44%
     Incrementi creatinina. .39%
     Incrementi BUN. . . . . .43%
     Iperproteinemia. . . . . .41%
     Iperbilirubinemia. . . . . 37%
                                       (Crenshaw and Peterson, 1996)

Principali alterazioni urinarie

 Comunemente urine con PS 1025-1035

 Attenzione se presente glicosuria e PS< 1020

 Glicosuria, corpi chetonici (quale significato?)

 Batteriuria associata o meno a sedimento attivo
       - Infezioni occulte -

INFEZIONI BATTERICHE
              BASSE VIE URINARIE

• SEMPRE ESCLUDERE TALE SITUAZIONE

• IDEALE CISTOCENTESI
    Infezioni occulte molto frequenti
• ESAME BATTERIOLOGICO E SENSIBILITA’

• NON BASARSI SULL’ESAME DELLE URINE STANDARD
     Presenza di sedimento inattivo
• Fino al 25% dei cani con DM

INFEZIONI BASSE VIE URINARIE

 Esame colturale e antibiogramma di routine anche in
 assenza di sedimento attivo o batteriuria
 (cistocentesi)

 Più frequentemente isolati E.coli

 Segnalazioni sporadiche di infezioni da Candida

Corpi chetonici urinari

 3-Beta idrossi butirrato ed aceto acetato i 2 più
 importanti corpi chetonici

 Urine: aceto acetato

 Non sempre se presente
 significa DKA

Gestione DM cane

INSULINO TERAPIA SOLO

UNO DEGLI ELEMENTI

NECESSARI AD UNA

CORRETTA GESTIONE

Preparazione e somministrazione

1                     3       4

           2

5      6       7

        6

OBIETTIVI DELLA TERAPIA

  RISOLUZIONE DEI SEGNI CLINICI

  EVITARE IPOGLICEMIA

     PREVENIRE:
   - INFEZIONI SECONDARIE
   - CHETOACIDOSI
   - CATARATTA
   - RETINOPATIE

GESTIONE DEL D.M. NEL CANE

  1) INSULINA

  2) DIETA

  3) ESERCIZIO
    FISICO

INSULINA

L’INSULINA E’ IL FARMACO DI ELEZIONE

PER LA TERAPIA DEL DIABETE MELLITO

             NEL CANE

Perché l’insulina è il farmaco d’elezione
                nel cane?

   SI RITIENE CHE TUTTI I CANI, AL
    MOMENTO DELLA DIAGNOSI SIANO
    AFFETTI DA DM DI I TIPO E QUINDI
    INSULINO-DIPENDENTE

   NEL DIABETE DIESTRALE E IN QUELLO
    DA FARMACI, POTENZIALE RECUPERO
    DELLE CELLULE BETA E POSSIBILITA’ DI
    REMISSIONE DEL D.M. (D.M.
    TRANSITORIO)

APPROCCIO TERAPEUTICO
                 GATTO
 Tradizionalmente lo scopo principale della terapia
 del DM risiedeva nel controllo dei segni clinici
                                    (soddisfare le
 richieste dei proprietari)

 OGGI IL GOAL DELLA TERAPIA E’ CERCARE DI
 OTTENERE LA REMISSIONE DEL DIABETE
 OPERANDO DIRETTAMENTE SUI FATTORI DI
 RISCHIO

APPROCCIO TERAPEUTICO
                GATTO

 La terapia deve essere istituita il più presto possibile
 ed essere adeguata (TEMPESTIVITA’ ED
 EFFICACIA)

 Buon controllo glicemico raggiunto precocemente,
 può portare ad un elevato indice di remissione

 Il controllo glicemico deve essere perseguito anche
 attraverso il trattamento di ogni possibile malattia
 sottostante

TERAPIA DM GATTO

DIETA

INSULINA

 Ipoglicemizzanti orali

DIETA D.M. NEL GATTO

 Gatto carnivoro obbligato

 Gluconeogenesi più attiva a partire da
  aminoacidi e grassi rispetto ai carboidrati

 Raccomandate diete a basso tenore di
  carboidrati per rispettare le peculiarità del
  felino

Diete a basso tenore di carboidrati
            “low carbohydrate”
   G A TTI C O N DM C HE C O N SUM A N O UN A
DI ETA A B A S S O TEN O R E DI C A R B O I DR A TI
HA N N O I L TR I P L O DEL L E P O SSI B I L I TÀ DI
I N TER R O M P E R E L A TER A P I A I N SUL I N I C A
        E DI V E N TA R E N O N DI A B ETI C I

                                  Bennett et al., 2006; Kirk, 2006

DIETA E D.M. NEL GATTO

 Ottimi risultati con le seguenti 3 diete:

1) Dieta povera di carboidrati e fibra, ricca di
  proteine (Hill’s m/d, Purina DM)

2) Dieta povera di carboidrati e fibra, ricca in grassi
  (Diete kitten o feline growth)

3) Dieta con moderati carboidrati, grassi e ricca
  in fibra (Hill’s w/d, Purina OM, Royal Canine )

Cosa abbiamo imparato

 Patogenesi sintomi DM
 Differenza soglia renale glucosio C e G
 Cause iperglicemia
 Valutazione glicemia e problematiche
 Iperglicemia e stress
 Fruttosamine
 Complicazioni DM
 Obiettivo terapia e approccio alla gestione DM
 Insulina quale farmaco di elezione
 Dieta nel gatto con DM