Cosa fare e non fare nella gestione quotidiana del paziente diabetico insulino-trattato - 3 appuntamento
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3° appuntamento Cosa fare e non fare nella gestione quotidiana del paziente diabetico insulino-trattato Enzo Bonora Professore Ordinario, Università di Verona Direttore della U.O.C. di Endocrinologia e Diabetologia, Verona
Rapporti con aziende Advisory Boards/Speaking Engagements Abbott, Astrazeneca, Becton Dickinson, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Bruno Farmaceutici, Daiichi-Sankyo, Janssen, Johnson&Johnson, Lilly, MSD, Mundipharma, Novartis, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, Servier, Takeda Research Grants Astrazeneca, Genzyme, Menarini Diagnostics, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Takeda
Sommario Ø Terapia insulinica 1921-2021: dal flacone al pancreas artificiale Ø Avvio e prosecuzione della terapia insulinica Ø ABC della terapia insulinica
Centenario dell’insulina per la terapia del diabete
1921-2021
John Macleod James Collip
Charles Best
Frederick Banting
L’insulina è ormone senza cui non si può vivere
Leonard Thompson
Primo paziente trattato con insulina
il giorno 11 gennaio 1922
Aspettativa di vita in un diabetico tipo 1
in epoca pre-insulinica:
poche settimane o pochi mesi
Le prime insuline: estratte da animali e poco
concentrate (10 U per ml)
Dalle siringhe in vetro a quelle di plastica fino alle
penne che dialogano con lo smartphone
Analoghi dell’insulina disponibili nel 2021 Nome Inizio azione Durata azione Tipologia Aspart fast (FIASP) 5-10 minuti 2-3 ore Prandiale Lispro fast (Lyumjev) 5-10 minuti 2-3 ore Prandiale Aspart (Novorapid) 10-15 minuti 3-4 ore Prandiale Glulisina (Apidra) 10-15 minuti 3-4 ore Prandiale Lispro (Humalog, Lispro Sanofi) 10-15 minuti 3-4 ore Prandiale Umana regolare (Humulin R, Insuman) 20-30 minuti 5-6 ore Prandiale Umana NPH (Humulin I) 1-2 ore 8-12 ore Intermedia Umana solubile e isofano (Humulin mix) 30-90 minuti 8-12 ore Bifasica Aspart + Aspart protamina (Novomix) 20-30 minuti 8-12 ore Bifasica Lispro + Lispro protamina (Humalog mix) 20-30 minuti 8-12 ore Bifasica Detemir (Levemir) 1-2 ore 14-18 ore Intermedia Glargina U-100 (Lantus, Abasaglar) 2-3 ore 18-24 ore Basale Degludec (Tresiba) 4-5 ore > 24 ore Basale Glargina U-300 (Toujeo) 4-5 ore > 24 ore Basale
Farmacodinamica delle insuline prandiali
Rischio di ipoglicemia e controllo glicemico con le
insuline prandiali
Rischio di Picchi glicemici
Tipo di insulina
ipoglicemia post-prandiali
Umana regolare
++ +++
DNA-ricombinante
Aspart, Glulisina,
+ ++
Lispro
Fast aspart
+ +
Fast lisproFarmacodinamica delle insuline basali
Rischio di ipoglicemia e controllo glicemico
con le insuline basali o pseudo-basali
Controllo glicemico
Rischio di
Tipo di insulina interprandiale per
ipoglicemia
24 ore
Umana NPH ++++ ---
Detemir ++ +
Glargina U-100 ++ ++
Degludec + ++++
Glargina U-300 + ++++Classi di farmaci prescritti per la cura del diabete
Osservatorio ARNO Diabete SID-CINECA-ReS - 2019 (anno 2018)
Circa 1 su 4 dei diabetici italiani
trattati con farmaci è in terapia
insulinica e di questi 2/3 non hanno
diabete tipo 1Top ten nella cura del diabete Osservatorio ARNO Diabete SID-CINECA-ReS - 2019 (anno 2018)
Schemi di trattamento del diabete
Osservatorio ARNO Diabete SID-CINECA-ReS - 2019 (anno 2018)
60
Percentuale dei trattati con
51,1 Troppa insulina viene ancora
farmaci antidiabete (%)
prescritta ai pazienti con T2DM
45
30 23,3
15 13,5
12,1
0
1 farmaco ≥2 farmaci Insulina + Solo insulina
non insulinico non insulinici farmaci
non insuliniciSchemi di terapia insulinica Diabete tipo 1 Basale e prandiale (Basal-Bolus) Microinfusore (CSII) Diabete tipo 2 Antidiabete orali + lenta serale Premiscelata a colazione e cena Prandiale a colazione e pranzo + premiscelata a cena Basal-Plus + antidiabete orali Prandiale(i) + intermedia a cena Basal-Bolus
Strumenti per il monitoraggio glicemico
domiciliare: “a ciascuno il suo” ma a molti
“niente”
Bassa, media e alta tecnologiaDispositivi prescritti per la cura del diabete in Italia
Osservatorio ARNO Diabete SID-CINECA - 2017 (anno 2016)Sensori glicemici intermittenti (FGM o iCGM)
Circa 10.000 pazienti nel
Veneto
dei potenziali 25.000 fruitori
(circa 15.000 con T1DM; circa
10.000 T2DM in basal-bolus)Sensori glicemici Real Time (CGM)
Circa 100 nel Veneto
dei potenziali 15.000 fruitori con T1DMMicroinfusori insulinici
Circa 600 nel Veneto
dei potenziali 15.000 fruitori con T1DMIl pancreas artificiale è ormai una realtà: ci sono già
pazienti che lo usano in Italia
Circa 20 nel Veneto
Numeri in aumentoQuando si avvia la terapia insulinica?
Ø Sempre nel diabete tipo 1 o dopo pancreasectomia totale
Ø Sempre nel diabete gestazionale se la sola dieta non controlla le glicemie
Ø Non troppo tardi nel diabete tipo 2 (evitare il prolungato scompenso
glicemico)
Ø Non troppo presto nel diabete tipo 2 (oggi ci sono molte alternative valide)
Ø Sempre quando altri farmaci sono controindicati o non tollerati
Ø Consapevoli che in non pochi casi di diabete tipo 2 è possibile con cautela
ed esperienza «de-insulinizzare», passando ad altri schemi terapeutici
Ø Ricordando che nel diabete tipo 2 l’insulina basale insieme ad altri farmaci
antidiabete è quasi sempre sufficiente senza che si debba per forza usare
lo schema basal-bolusTerapia insulinica transitoria Ø Malattia intercorrente con scompenso glicemico Ø Intervento chirurgico maggiore Ø Procedura diagnostica che controindica altri farmaci Ø Temporanea controindicazione ad altri farmaci (es. IRA) Ø Ciclo di terapia cortisonica con notevole iperglicemia Ø Diabete gestazionale
Alternative alla terapia insulinica
nel diabete tipo 2
Ø 3 farmaci orali (es. Metformina + DPP-4i + SGLT-2i)
Ø 4 farmaci orali (es. Metformina + DPP-4i + SGLT-2i +
pioglitazone oppure acarbosio oppure gliclazide)
Ø Analogo GLP-1 + 1 farmaco orale
Ø Analogo GLP-1 + 2 farmaci orali
Ø Analogo GLP-1 + 3 farmaci orali
Ø Analogo GLP-1/insulina basale combinati +/- farmaco o
farmaci oraliAvvio e titolazione della insulina basale Ø Iniziare con una dose di circa 0.20 U per kg di peso corporeo (es. 16 U in una persona di 80 kg; 12 U in una persona di 60 kg) con l’obiettivo di una glicemia a digiuno compresa fra 90 e 130 mg/dl (80-120 mg/dl) Ø Incrementare la dose di 2 U ogni 3-4 giorni (o ogni settimana) fino a raggiungere una glicemia a digiuno compresa tra 80-130 mg/dl Ø Se la glicemia a digiuno sta fra 80-130 mg/dl la maggior parte dei giorni proseguire con la terapia in corso senza cambiamenti Ø Se la glicemia a digiuno è anche una sola volta
Avvio e titolazione della insulina prandiale Ø Iniziare con una dose per singola iniezione di circa 0.10 U per kg di peso corporeo (es. 8 U in una persona di 80 kg) con l’obiettivo di avere una glicemia 2 ore dopo pasto non inferiore ma circa 20-40 mg/dl superiore al valore pre-prandiale (comunque inferiore a 160-200 mg/dl) Ø Se possibile addestrare ad aggiustare in maniera estemporanea la dose prima di ogni pasto in funzione della glicemia di quel momento con uno schema fisso (es. 1 UI in più se glicemia fra 130 e 180 mg/dl, 2 U in più se fra 180 e 230 mg/dl, 3 U in più se fra 230 e 280 mg/dl; 1 U in meno se
ABC della terapia insulinica Ø Conservazione della penna con insulina (cartuccia, flacone) Ø Ago da montare sulla penna (siringa) Ø Dose test prima della iniezione Ø Scelta della zona di iniezione Ø Tecnica della iniezione Ø Dopo l’iniezione Ø Alimentazione, attività fisica e dose di insulina Ø Lipodistrofie Ø Ipoglicemia
Conservazione dell’insulina Ø La penna con l’insulina in uso non va conservata in frigorifero. Ø Le penne non in uso (le altre della scatola da 5) e che si useranno in futuro vanno tenute in frigorifero. Ø La penna che è in frigorifero va tolta da questo e portata a temperatura ambiente almeno mezzora prima dell’iniezione. Ø La penna di insulina non va agitata, si formano bolle. Ø Fare attenzione che la penna contenga una quantità di liquido adeguata per la dose che si deve selezionare e poi iniettare.
L’ago è molto importante
• 3,5 mm
• 4 mm
• 5 mm
• 6 mm
• 8 mm
• 12 mm
L’ago della penna va cambiato almeno una
volta al giorno. In genere si cambia ogni
giorno l’ago della basale. Si può usare un
massimo di 3 volte l’ago della rapida
(prandiale) ma cambiarlo sempre è meglio.
Usare sempre aghi da 4, 5 o 6 mm e mai più
lunghi.Dose test prima della iniezione di insulina Prima di selezionare sulla finestrella della penna la dose di insulina da iniettare in quel momento, selezionare 1 unità ed espellerla osservando l’ago per essere certi che questo sia pieno quando di farà l’iniezione. Se non esce liquido dall’ago, ripetere l’operazione. Solo dopo aver accertato che l’ago sia pieno, selezionare la dose da iniettare.
Tecnica della iniezione di insulina
Le insuline rapide (Apidra, Humalog, Lispro Sanofi, Novorapid) o super-rapide (FIASP) che si
usano in occasione dei pasti o per occasionali correzioni della glicemia vanno iniettate
preferibilmente nell’addome. Lo stesso dicasi in genere per le insuline premiscelate (Humalog
Mix, Novomix). Le insuline lente (Abasaglar, Lantus, Levemir Toujeo, Tresiba) coi pasti non
hanno alcuna relazione e vanno iniettate preferibilmente in cosce, glutei, braccia (solo se queste
ultime non sono troppo magre) ma possono essere iniettate anche nell’addome.Dopo l’iniezione di insulina
Ø Dopo aver iniettato l’insulina, contare lentamente fino a 10
prima di estrarre l’ago perché l’erogazione richiede alcuni
secondi (soprattutto se la dose è elevata).
Ø Dopo aver estratto l’ago NON massaggiare energicamente
con cotone e disinfettante (aumenta la velocità di
assorbimento).
Ø Non attendere troppo prima di iniziare il pasto se si è
iniettata insulina rapida (rischio di ipoglicemia).
Ø Attenzione all’attività fisica se si usa gamba o braccio dove
si è iniettata insulina (aumenta velocità di assorbimento).
Ø Attenzione a bagno o doccia calda dopo l’iniezione
(aumentano velocità di assorbimento).Alimentazione e terapia insulinica: aspetti chiave
Ø L’insulina basale con il pasto non ha nulla a che vedere.
Ø L’iniezione di insulina prandiale va fatta circa 30 minuti prima del pasto (insulina
regolare), 10-15 minuti prima del pasto (analogo rapido), immediatamente prima del
pasto (analogo ultrarapido).
Ø In caso di paziente con alimentazione precaria e/o incerta, l’insulina prandiale (analogo
rapido o ultrarapido) potrà essere iniettata alla fine del pasto, dopo aver valutato la sua
consistenza.
Ø La glicemia sale coi carboidrati contenuti nel pasto, non con lipidi o proteine, ma i lipidi ne
ritardano l’assorbimento (picco più tardivo e prolungato; pizza!!!).
Ø A parità di contenuto di carboidrati, il tipo di alimento, la sua cottura, gli altri componenti
del pasto, la durata del pasto influenzano la glicemia post-prandiale.
Ø Indice glicemico e carico glicemico sono rilevanti ma difficili da standardizzare.
L’esperienza diretta del singolo paziente sul singolo alimento è molto importante.
Ø L’eventuale attività fisica svolta prima del pasto impatta sulla glicemia post-prandiale.Attività fisica e terapia insulinica: che fare? Ø Ridurre del 20-30% la dose di insulina rapida del pasto che precede l’attività fisica se questa viene fatta nelle 2-3 ore successive al pasto Ø Ridurre del 20-30% la dose di insulina rapida del pasto successivo all’attività fisica se questa viene fatta in tempi ravvicinati rispetto al pasto Ø Snack prima dell’attività fisica con cereali integrali (es. bevanda zuccherina oppure barretta con mix di carboidrati semplici e complessi) Ø Fare esperienza con automonitoraggio glicemico
Lipodistrofie da insulina
Ipoglicemie severe in Italia
Giorda CB et al – J Diabetes Metab 2014 and Acta Diabetologica 2015
60
Incidenza per 100 persone-anno
49
T2DM
45 33.5% secretagoghi (SU/REP)
30.2% insulina da sola o con farmaci orali
30
15
9
0
T2DM T1DM
(n=2023) (n=206)Severe hypoglycemia and CVD in T2DM
Goto A et al – J Am Heart Ass 2016; 5:e002875Correzione dell’ipoglicemia - Regola del 15 Ø Assumere 15 g di carboidrati semplici (3 zollette oppure 3 bustine di zucchero oppure 3 caramelle dure oppure un bicchiere di bibita zuccherata oppure di succo di frutta) Ø Misurare la glicemia dopo 15 minuti Ø Se non è arrivata a 100 mg/dl assumere ancora 15 g di carboidrati semplici (vedi sopra) Ø Misurare la glicemia dopo 15 minuti e ripetere se questa è ancora
Le ipoglicemie rivelate dal sensore glicemico
Cause di ipoglicemia nel diabete insulino-trattato Ø Pochi carboidrati nel pasto rispetto alla dose di insulina iniettata Ø Iniezione troppo anticipata rispetto al pasto Ø Troppa insulina iniettata rispetto al cibo introdotto o all’attività fisica svolta Ø Errore nella dose di insulina somministrata Ø Doppia iniezione per errore (dimenticanza della già avvenuta iniezione) Ø Iniezione di rapida al posto della basale o viceversa (scambio penna) Ø Iniezione in zona di lipodistrofia con erraticità dell’assorbimento Ø Anticorpi anti-insulina ad elevato titolo Ø Sensore o microinfusore mal funzionante Ø Libagione alcolica (ipoglicemia da alcol) Ø Malinteso con il medico Ø Ipoglicemia factitia
Terapia insulinica – Ruolo del cervello
Insulin is a remedy primarily for the
wise and not for the foolish, be they
patients or doctors.
Everyone knows it requires brains to
live long with diabetes, but to use
insulin successfully requires more
brains.
Elliot Proctor Joslin
1869-1962Fine
«Enzo Bonora contro il diabete»
enzo.bonora@univr.itTAKE HOME MESSAGES Enzo Bonora Professore Ordinario, Università di Verona Direttore della U.O.C. di Endocrinologia e Diabetologia, Verona
1.
La terapia insulinica è imprescindibile nella cura di un
certo numero di pazienti con diabete di tipo 2
V2.
La terapia insulinica deve essere condotta minimizzando
il rischio di ipoglicemia
V3.
L’efficace e sicura gestione della terapia insulinica
richiede MMG e pazienti opportunamente formati
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