CONVEGNO OASI 2019 KEY FACTS RAPPORTO OASI 2019 - A CURA DEL COMITATO REDAZIONALE DI OASI 2019 - Cergas
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CONVEGNO OASI 2019
Osservatorio sulle Aziende e sul Sistema sanitario Italiano
KEY FACTS RAPPORTO
OASI 2019
A CURA DEL COMITATO
REDAZIONALE DI OASI 2019
CERGAS, SDA Bocconi
29 novembre 2019
2 Il Rapporto OASI 2019: key facts La presente sintesi vuole trasmettere i dati e i messaggi chiave di OASI 2019, seguendo lo sviluppo logico del capitolo 1 dell’omonimo Rapporto. Per maggiori approfondimenti, si rimanda ai singoli capitoli del volume (reperibili su www.cergas.unibocconi.eu) e alle fonti citate. L’indice del Rapporto 2019, che sarà reso disponibile online dal 29 novembre, è riportato in fondo al documento. L’Osservatorio OASI, istituito nel 1998 dal CERGAS Bocconi (Centro Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza sanitaria e sociale, oggi parte della SDA Bocconi School of Management), ha l’obiettivo di monitorare i cambiamenti in corso nel sistema sanitario italiano e nelle aziende che lo compongono. Hanno coordinato la redazione del Volume: Patrizio Armeni, Michela Bobini, Alessandro Furnari, Francesco Longo (responsabile scientifico), Alberto Ricci (coordinatore), Guccio Vagnarelli. Contatti: cergas.oasi@unibocconi.it; alberto.ricci@unibocconi.it; francesco.longo@unibocconi.it.
3
La sanità italiana: ottimi livelli di salute, forti disuguaglianze interne
Trend speranza di vita alla nascita: confronto Speranza di vita senza limitazioni funzionali a 65 anni:
internazionale (2000; 2010; 2017) confronto interregionale (2017)
84 83,0 83,4 14 11,9
82,6
81,8 82,1 82,4
81,3 12 11,3 11,1
82 81,1
80,6 9,7
80,5 79,9 10 7,9
80 79,3
ANNI
79,2
78,6 78,6
ANNI
78,2 8 7,46,9
78
77,9
6,7
76,7
6
76
4
74 2
72 0
Marche
Lombardia
Campania
Toscana
Friuli V. Giulia
Puglia
PA Trento
PA Bolzano
Sardegna
Basilicata
Valle d'Aosta
Sicilia
Veneto
Umbria
Calabria
Emilia Romagna
Liguria
Piemonte
ITALIA
Molise
Abruzzo
Lazio
2000 2010 2017
Fonte: elaborazioni cap. 7
Fonte: elaborazioni cap. 7 OASI 2019 su dati ISTAT, BES
OASI 2019 su dati OCSE
4
Migliora la qualità dei processi di cura, con significativi divari Nord-Sud
Misure di esito DM 70/15: trend indicatori a % di ospedali allineati alle misure di esito previste
livello nazionale dal DM 70/2015, per area geografica (2017)
Prestazioni
Misura Soglia 2010 2012 2014 2016 2017 100% 95%
monitorate 100% 94%
89% 87%
Colecistectomia Degenza post- 90% 82%
≥ 70% 58,8% 62,2% 66,4% 72,7% 75,6% 79%
laparoscopica operatoria5
Migliora l’appropriatezza, ma restano liste d’attesa e mobilità
Ricoveri standardizzati per 100.000 ab. per patologie a prevalente Saldo di mobilità ospedaliera, principali regioni per
presa in carico territoriale, Italia (2009; 2010) numerosità dei pazienti in entrata e in uscita, (2010: 2017)
60 120.000
2009 2017 41,8 100.442
40 26,0 26,5 100.000
78.806 +27%
20 12,1 11,8 9,5 8,2
5,6 80.000
0 60.000 69.341
Diabete non Asma Influenza Patologie 63.310
40.000
controllato nell'adulto nell'anziano alcool-correlate
20.000 32.124 8.751
Confronto giorni medi di attesa per intervento (2010; 2017), Italia -73%
-
100 +7
-20.000
80 -48.622
+13 2010 2017 -40.000 -54.195
60 +5
40 +10 +4 +4 +5 -60.000
+3 +4 -55.584
-80.000 -63.987
20
0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Lombardia Emilia Romagna Lazio
Campania Calabria
Fonte: elaborazioni cap. 2 OASI 2019 su dati Rapporto
SDO Ministero della Salute.6
Un SSN sotto-finanziato?
Spesa sanitaria pro-capite: composizione per finanziatore, $ a parità di potere d’acquisto (2017)
12000 Per portare l’incidenza della spesa sanitaria
pubblica italiana sul PIL ai livelli di quella
Pubblica* inglese e francese (tra il 7,5% e l’8% invece
10000 Obbligatoria privata Intermediata dell’attuale 6,8%) servirebbero 12 miliardi di €
11
4 Volontaria Intermediata
8000 Volontaria OOP Rapporto % tra spesa sanitaria
pubblica italiana e del paese estero,
36 dato procapite in $PPA
$PPA
6000
13
3
7 9
4000 7
6 16
50% 55% 66% 5 80% 100% 110%
23 24
2000 6
49 77 77 3
79 74 71
0
Stati Uniti Germania Francia Regno Unito Italia Spagna
*Spesa pubblica = Spesa finanziata dal governo + spesa per assicurazioni sociali obbligatorie
Nota: I valori riportati all’interno delle colonne rappresentano la % di ogni componente di spesa rispetto al totale del Paese
Fonte: Elaborazioni OASI cap. 3 su dati OECD Health Data 20197
I bisogni sanitari in espansione e cambiamento
Popolazione in milioni per fascia demografica, Italia, 1999; Prevalenza delle principali cronicità sul totale della
2019; stime 2039 popolazione italiana, % per età (2017)
50 20 19,5
18 17,6
- 5 mln 16
38,6 38,8 Il 40% della popolazione
40 14 16,3
è affetto da una
Milioni di abitanti
33,8
12 patologia cronica, il 21% 12,3
30 10 da pluri-patologie
+ 5,1 mln % 8
18,9 6
20 4
13,8
10,1 2
10 8,2 8,0 7,0 0
0
1999 2019 2039 (stima) Diabete Malattie cardiache
Popolazione 0-14 Popolazione 15-64 Bronchite cronica Disturbi nervosi
Popolazione 65+
Fonte: Elaborazioni OASI su dati ISTAT, “[In Italy] the combination of low fertility and high life expectancy are
database previsioni demografiche e contributing to population ageing and its consequences on the change in
stato di salute. Proiezione mediana. disease burden”
Ultimo accesso novembre 2019.
(GBD 2017 Italy Collaborators, The Lancet, 2019)8
Il settore sanitario si espande, il SSN si ritira?
Spesa corrente per l'assistenza sanitaria della popolazione Andamento della spesa sanitaria pubblica (SSN) e privata,
residente numeri indice (2012-2018)
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 120% 116% 116%
115% 109% 110% Spesa SSN
Tutti i regimi di finanziamento (totale)
110%
103%
Miliardi € 144,5 143,6 146,2 148,5 150,2 152,8 154,8 105% 100% 100%
100% 104% Spesa privata
Spesa della pubblica amministrazione (SSN) 103%
95% 100% 99% 101% 101% 102% (diretta e
Miliardi € 110 109,3 110,6 110,8 112 112,8 114,9 90% intermediata)
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
% Spesa
sanitaria 76,1 76,1 75,6 74,6 74,5 74 74,2
totale Andamento degli occupati: dipendenti pubblici del SSN e altri
impiegati nel settore* (2010-2018)
Spesa privata (diretta delle famiglie e intermediata (regimi volontari)
800.000
Miliardi € 34,5 34,4 35,6 37,7 38,1 39,9 39,9 767.452
750.000 Personale
% Spesa
sanitaria 23,9 23,9 24,4 25,4 25,5 26 25,8 688.847 dipendente
700.000
totale 647.048 SSN
Fonte: capp 3 e 6 OASI 2019 per i dati di spesa; capp. 1 e 2
650.000 Altro
OASI 2019 per i dati sul personale. personale
*Stima ottenuta sottraendo al totale degli occupati (fonte: 600.000 616.753
conti nazionali ISTAT) il numero dei dipendenti SSN (Conto (stima)
annuale, Ministero dell’Economia e delle Finanze) 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20179
Quale mission del SSN di fronte a bisogni in aumento e risorse pubbliche
costanti o decrescenti?
ASSUNTI:
1. La stagnazione economica e lo scarso interesse politico-mediatico rendono improbabili significativi aumenti di risorse SSN
2. la definizione della mission del SSN spetta allo stato (ministero della salute e relative agenzie), per evitare la perdita di un
orizzonte unitario nazionale nella tutela della salute
• I MISSION: SSN «GESTORE E COMMITTENTE».
• Iil SSN si focalizza sulle prestazioni finanziate dalle risorse pubbliche.
• Presupposti: al 2018, il 41% della spesa per i servizi ambulatoriali è finanziata privatamente:
l’universalismo del SSN, che dunque è solo formale, porta a una scarsa focalizzazione delle aziende su
prestazioni e pazienti prioritari e dunque a iniquità e insoddisfazione.
• Linee di programmazione sanitaria: riflettere sulle prestazioni prioritarie per la salute dei cittadini, scorporando anche
formalmente dai LEA quelle occasionali, differibili e meno onerose. Solo concentrandosi su un paniere più
ristretto sarà possibile mantenere copertura e qualità.
• Metriche di valutazione dei SSR: adeguatezza della capacità erogativa, appropriatezza ed e efficienza dei servizi,
concentrazione delle casistiche, qualità delle prestazioni e dei percorsi. Il tutto con riferimento ai servizi erogati in
regime SSN.
Fonte: capitolo 1 OASI 2019.10
Quale mission del SSN di fronte a bisogni in aumento e risorse pubbliche
costanti o decrescenti?
• II MISSION: SSN «REGISTA DELLA FILIERA». Il SSN presidia i servizi finanziati dal pubblico, ma regola il mercato a
pagamento, eroga prestazioni in regime privato e governa l’integrazione tra i due regimi.
• Presupposti: le risorse finanziarie pubbliche e l’intervento nel settore salute attraverso l’erogazione diretta e la
committenza sono insufficienti per incidere su tutti gli ambiti decisivi per la salute. Ad esempio, è ormai usuale,
che i percorsi di cura comprendano prestazioni erogate in regime privato assieme a prestazioni in regime SSN.
• Linee di programmazione sanitaria: riflettere su obiettivi strategici, professionalità e strumenti (in particolare
sistemi informativi) necessari per il governo efficace dell’intera rete di offerta, indipendentemente dal
regime di finanziamento. Disciplinare e rafforzare la presenza degli erogatori pubblici anche nel mercato delle
prestazioni in regime privato. Regolare l’accesso al regime SSN attraverso compartecipazioni ed esenzioni, con
massimali annuali di spesa privata
• Metriche di valutazione dei SSR: adeguatezza della capacità erogativa,
appropriatezza ed e efficienza dei servizi, concentrazione delle casistiche,
qualità delle prestazioni e dei percorsi. Il tutto con riferimento ai servizi
erogati sia in regime SSN, sia in regime privato. Inoltre, monitorare la
quota di spesa sanitaria a carico dei pazienti.
Fonte: capitolo 1 OASI 2019.11
Quale mission del SSN di fronte a bisogni in aumento e risorse pubbliche
costanti o decrescenti?
• III MISSION: SSN «OLISTICO». Il SSN presidia l’intera rete di offerta, ma dedica molta attenzione gli stili di vita, ai fattori
di rischio e a tutti i driver rilevanti per la salute.
• Presupposti: la salute di una popolazione deriva solo modesta parte (10-20%) dai servizi erogati; il resto è dovuto
a fattori genetici (30%), ambientali (5%), socio-economici (15%) e agli stili di vita (30-40%). Influenzare il numero
maggiore possibile di tali fattori richiede una postura di governance, che alterna regolazione, committenza,
erogazione ma anche moral suasion nei confronti dei singoli, delle famiglie e delle organizzazioni.
• Linee di programmazione sanitaria: riflettere sul governo della filiera, come nella mission precedente, ma anche sui
principali fattori di rischio diffusi nella popolazione e individuare azioni più o meno dirette per contrastarne gli
impatti negativi.
• Metriche di valutazione dei SSR: monitorare l’impatto sui bisogni (accessibilità dei servizi
e outcome a livello di popolazione) più che la porzione di prestazioni e di processi
direttamente governati. Inoltre, è necessario un presidio particolare della dimensione
dell’equità, intesa come la ricerca di una distribuzione dei risultati di salute non
legata alle condizioni socio-economiche personali.
Fonte: capitolo 1 OASI 2019.12
Lo sviluppo e le funzioni delle «capogruppo regionali»
• Per «capogruppo regionali» intendiamo
l’Assessorato che si occupa di sanità e
Servizi amministrativi,
l’insieme delle agenzie e delle aziende - Agenzia dei controlli
tecnici e sanitari:
che forniscono specifici servizi con (Lombardia)
- A.Li.Sa (Liguria)
riferimento al territorio regionale e in - Agenzia di promozione
- Azienda Zero
alcuni casi svolgono ruoli di governo. del SSL (Lombardia)
(Veneto)
- AREU (Lombardia)
Sì
• È ragionevole creare aziende e agenzie - ARCS (Friuli
uniche regionali per i servizi ad alto - Estar (Toscana)
Venezia Giulia)
contenuto tecnico, con potenzialità di - CRAS (Umbria)
economie di scala, specializzazione e - AREUS (Sardegna)
standardizzazione.
• È invece ragionevole istituire aziende No Sì
più piccole quando i servizi erogati
devono adattarsi alle specificità delle Funzioni di governo: regolazione,
realtà locali e dei singoli pazienti. programmazione, committenza,
monitoraggio
Fonte: cap. 2 OASI 201913
Conclusi risanamento finanziario e riassetti istituzionali, quale mission per le
capogruppo regionali?
Trend dei deficit SSN e SSR, per macroarea geografica (2001-2017) Numero di aziende sanitarie pubbliche (1995: 2019)
7.000 330
6.000 SSN 310 310
Nord 290 294
5.000 278
Centro 270
4.000 Sud e Isole 250 249
243
3.000 230 227 225
221 218
2.000 210 214
1.000 190
184
DEFICIT 170
- 163 163 163
SURPLUS 150
-1.000
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Deficit SSN stimato per il 2018: 149 mln €, La fase di riordino di molti SSR con
pari allo 0,1% della spesa sanitaria pubblica. l’accorpamento delle aziende
Il SSN è ormai in sostanziale equilibrio. appare conclusa nel 2017.
Fonte: rielaborazione capp. 2 e 3 OASI 2019 su dati Ministero della Salute14
Quattro possibili agende di lavoro congiunto per capogruppo regionali e
aziende
• Una volta raggiunti gli obiettivi del risanamento finanziario e istituzionale, le capogruppo regionali
possono sviluppare maggiormente il ruolo di promotori dell’innovazione.
• È una sfida difficile, che richiederà tempi lunghi, perché vuole lo sviluppo di meccanismi di
knowledge development & transfer e la circolazione di profili professionali e competenze tra la
capogruppo regionale e le controllate.
• A livello operativo, si possono individuare quattro proposte per un’agenda di lavoro:
i. Il ridisegno delle reti ospedaliere nell’ottica della maggiore specializzazione e del corretto
equilibrio tra concentrazione e capillarità.
ii. Il rafforzamento dell’offerta territoriale.
iii. La rimodulazione dei profili professionali del SSN e l’upgrading delle competenze.
iv. Il rafforzamento delle strutture organizzative intermedie.
Fonte: capitolo 1 OASI 201915
Il ridisegno delle reti ospedaliere % di interventi eseguiti in reparti che rispettano gli
standard di concentrazione del DM 70/15
Con riferimento a molte prestazioni, la concentrazione 80%
delle unità operative e della casistica nei centri Hub 73% 74% 74% 74% 74%
75%
promuove 70% 68% 69%
• la qualità degli outcome e l’equità della loro distribuzione; 65%
65% 70%
• l’ottimizzazione delle risorse umane e tecnologiche. 66%
60%
62% 62%
La concentrazione è già in corso: tra 2010 e 2017, le 59%
55%
unità operative sono calate del di 1.177 unità, pari 57%
50% 55% 55%
all’8% della dotazione iniziale.
Tuttavia, si pone il problema di coprire il bisogno 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
espresso dalle aree lontane dagli Hub. Tumore al seno
Colecistectomia laparoscopica
La possibili soluzioni sono:
• l’impiego di equipe chirurgiche itineranti, possibile se è fattibile lo spostamento delle attrezzature
• lo svolgimento negli ospedali spoke o sul territorio delle fasi diagnostico-terapeutiche a minore
complessità/specializzazione (screening, riabilitazione, follow up, ecc.)
• il rafforzamento dei servizi di mobilità verso l’Hub.
Fonte: rielaborazione cap. 10 OASI 201916
Il rafforzamento dell’offerta territoriale Trend ricoveri totali SSN, per residenti e in mobilità,
numeri indice, 2010-17
Il calo delle ospedalizzazioni (-22% tra 2010 e 2017) 100%
suggerisce di investire nell’ offerta territoriale:
• creare setting assistenziali più strutturati, come 95%
91% 92% 92% 90%
posti letto post acuti e sub acuti, hospice, centri
90%
diurni, poliambulatori multispecialistici
• promuovere équipe multidisciplinari, metriche e 85% 83%
sistemi operativi di indirizzo dei professionisti,
sistemi informativi per integrazione tra setting e 80%
78%
fasi diverse del percorso.
75%
Soprattutto per connettere la fase ospedaliera acuta con 72%
70%
quella post-acuta è necessaria una stretta integrazione 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
con il privato accreditato, che gestisce il 60% degli
Ricoveri TOTALI
ambulatori, 73% dei posti etto per la riabilitazione
Ricoveri per RESIDENTI - erogati in regioni in PDR
ospedaliera, l’82% delle strutture residenziali e il 68% di
Ricoveri per RESIDENTI - erogati in regioni in NON in Pdr
quelle semiresidenziali.
Ricoveri in MOBILITA'
Fonte: rielaborazione capp. 2 e 4 OASI 201917
La rimodulazione dei profili professionali del SSN e l’upgrading delle
competenze
Medici e infermieri per 1.000 ab. (2017 o
Le dinamiche epidemiologiche, l’elevata età media del ultimo anno disp.)
personale e il sempre maggiore livello formativo delle 14 12,8
11,7
professioni sanitarie impongono la rimodulazione dei profili 12 10,9 10,5
professionali (skill mix). 10
• I medici sono chiamati a svolgere contenuti professionali sempre più 7,9
specialistici e focalizzati. 8
5,6 5,5
• Le professioni sanitarie sono chiamate a un portafoglio di funzioni più 6 4,3 4,1 4,0 3,9
ricco e articolato sia sul lato clinico, sia gestionale, sia nell’utilizzo delle 4 2,6 3,2 2,8
tecnologie.
2
È necessario
• un ribilanciamento delle dotazioni organiche a favore della 0
Svezia*
Germania
Spagna
Stati Uniti
Regno Unito
Francia
Italia
componente infermieristica, attualmente sotto-dimensionata nel
nosro Paese, e
• agire anche su aspetti più soft di gestione del personale:
reingegnerizzare le procedure e i compiti interni ai singoli team
professionali, ripensare i profili e le responsabilità delle diverse figure,
rivedere le relative metriche di misurazione dei risultati. Medici per 1.000 abitanti
Infermieri per 1.000 abitanti
Fonte: rielaborazione capp.1 e 2 OASI 201918
Il rafforzamento delle strutture organizzative intermedie
Su 101 ASL (ASST
A fronte delle maggior dimensioni geografiche e organizzative
delle aziende pubbliche, è necessario investire maggiormente
lombarde non incluse)
nei ruoli direttivi intermedi tra direzione strategica e unità 78 hanno più di 2.000
operative. È possibile attivare/rafforzare più strumenti, che dipendenti
possono talvolta sovrapporsi.
• Piattaforme per intensità di cura per ottimizzare la (Fonte: Ministero della Salute,
saturazione della capacità produttiva. Personale delle ASL e degli
• Center per patologia, per semplificare e rendere più agevole istituti pubblici e equiparati)
la fruizione del percorso di cura per il paziente.
• Dipartimenti dedicati a investire sulla qualità del processo La dimensione
di cura, sulla base delle migliori evidenze scientifiche. popolazione media
Fonte: rielaborazione cap. 9 OASI 2019
servita dalle ASL è di
0,5 mln19
Per approfondire: indice del Rapporto OASI 2019
Cap Sezione Autori Titolo
1 Longo, Ricci Sintesi e interpretazioni globali dei risultati del Rapporto 2019
Bobini, Cinelli, Petracca,
2 La struttura e le attività del SSN
Gugiatti
Armeni, Bertolani,
3 La spesa sanitaria del SSN: composizione ed evoluzione
Borsoi, Costa
Gli erogatori privati accreditati: inquadramento e performance economiche
4 Bobini, Ricci
IL QUADRO DI dei grandi gruppi sanitari italiani
SISTEMA Berloto, Fosti, Longo, La rete dei servizi di LTC e le connessioni
5 Notarnicola, Perobelli, con l’ospedale: quali soluzioni per la presa in carico degli anziani non
Rotolo autosufficienti?
Del Vecchio, Fenech,
6 I consumi privati in sanità
Rappini, Preti
Ciani, Federici, Furnari,
7 Esiti di salute e performance del Servizio Sanitario Nazionale
Tarricone
Il mestiere del Direttore Generale: riflessioni da un’indagine quali
8 L’EVOLUZIONE Lega, Rotolo, Sartirana
quantitativa
DEI RUOLI
Il middle management nelle aziende sanitarie pubbliche: censimento
9 MANAGERIALI Furnari, Lecci, Ricci
nazionale e analisi dei meccanismi di empowerment e responsabilizzazione20
Per approfondire: indice del Rapporto OASI 2019
Cap Sezione Autori Titolo
Le nuove strategie aziendali tra specializzazione delle
Del Vecchio, Ferrara, Longo e
10 LO SVILUPPO competenze, diffusione e concentrazione dei servizi: un’analisi
Prenestini
DELLE RETI DI empirica
OFFERTA Regione, azienda sanitaria e medicina
11 Barzan, Petracca, Tozzi, Zazzera
generale: relazione in trasformazione
La diffusione di competenze cliniche e gestionali per lo sviluppo
RISULTATI E Bobini, Cinelli, Fattore, Ghislandi,
12 dei servizi del SSN: lezioni apprese dai piani di rientro e nuove
PROSPETTIVE Longo, Maffini, Preti
prospettive
DELLE POLITICHE
DI Performance economiche delle aziende ospedaliere: quali
13 Barzan, Notarnicola, Rota
RISANAMENTO strategie per il risanamento aziendale?
14 Boscolo, Fenech, Rappini, Rotolo Tecnologia e innovazione nei modelli di servizio in sanità
Amatucci, Callea, Cusumano, Gli effetti della centralizzazione
15 INNOVAZIONI
Longo, Vecchi degli acquisti: prime evidenze empiriche
NEI MODELLI DI
La femminilizzazione dei ruoli apicali in sanità:
16 SERVIZIO E NELLE Tozzi, Saporito, Sartirana
dimensioni del fenomeno, cause e prospettive
POLITICHE
Armeni, Borsoi, Callea, Cavallo,
SANITARIE Dinamiche economiche e performance del settore dei dispositivi
17 Ciani, Costa, Federici, Tarricone,
medici in Italia
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