Complessita' del paziente con insufficienza respiratoria cronica associata a BPCO
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Italian Journal of Medicine (2011) 5S, S159—S170
d i s p o n i b i l e s u w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / i t j m
Complessità del paziente con insufficienza
respiratoria cronica associata a BPCO
Francesco Sgambato, Enrico Clini
Messaggi chiave Introduzione
In Italia i pazienti con broncopneumopatia cronica L’ossigeno è indispensabile per consentire il normale man-
ostruttiva (BPCO) sono circa 4 milioni; un terzo di essi tenimento delle attività metaboliche delle cellule e dei
è candidato all’insufficienza respiratoria. tessuti e, insieme all’idrogeno, contribuisce alla forma-
L’insufficienza respiratoria, che complica la BPCO, è zione dell’acqua, che è l’altro elemento essenziale per la
una patologia ‘‘complessa’’ per il coinvolgimento di vita. All’apparato toraco-polmonare è stata delegata la
vari organi e apparati. delicatissima funzione di assicurare gli scambi gassosi
Nel ‘‘complesso sistema omeostatico’’ il polmone dell’ossigeno e dell’anidride carbonica fra gli organismi
svolge un ruolo cruciale, forse anche prioritario, viventi e il loro ambiente circostante, in maniera tale da
rispetto ad altri organi. ottenere valori normali delle pressioni di questi due gas nel
I rapporti cuore-polmoni sono complessi, al di là della sangue.
semplice regolazione dei soli scambi gassosi. Quando questa funzione fisiologica viene meno, il
L’ipossiemia attiva il sistema renina-angiotensina- sangue non riesce a ossigenarsi a sufficienza (‘‘ipossie-
aldosterone (SRAA) e innesca la ritenzione idrosalina, mia’’), determinando la condizione clinica che si chiama
che, a sua volta, incide su volemia e osmolalità. ‘‘Insufficienza respiratoria’’ che, col peggiorare delle con-
La definizione ‘‘attivazione neuroumorale’’ esprime dizioni, si associa anche all’accumulo di anidride carbonica
gli intrecci tra la funzione neuronale (simpatica e (‘‘ipercapnia’’).
parasimpatica), quella endocrina (cerebrale, renale, In effetti, esistono due quadri di insufficienza respiratoria
cardiaca e polmonare) e quella infiammatoria cronica correlati all’interessamento di due entità funzionali distinte:
locale e sistemica. l’insufficienza polmonare, tipo 1 (‘‘lung failure’’), legata a
L’infiammazione cronica innesca un meccanismo che un deficit degli scambi gassosi a livello del parenchima
favorisce un progressivo stato di anoressia e malnu- polmonare, con ipossiemia (per esempio fibrosi polmonare,
trizione. embolia polmonare ecc.);
Le componenti patogenetiche alterate, meccanismi l’insufficienza ventilatoria, tipo 2 (‘‘pump failure’’),
fondamentali dell’insufficienza respiratoria, sono le legata a un’insufficienza della meccanica ventilatoria,
alterazioni della ventilazione alveolare, della capacità con ipossiemia e ipercapnia (per esempio malattie neuro-
funzionale residua, del rapporto ventilazione/perfu- muscolari, broncopneumopatia cronica ostruttiva ecc.).
sione, della pressione dell’arteria polmonare, della L’insufficienza respiratoria, inoltre, può essere latente se
quantità di acqua intrapolmonare e/o intratoracica. evidenziata solo dallo sforzo fisico, oppure può essere con-
Un approccio globale al paziente, complementare alla clamata se presente anche a riposo.
terapia farmacologica, prevede anche interventi non L’ossiemia (valore della pressione di ossigeno nel sangue)
farmacologici, quali riabilitazione respiratoria, ossi- è il parametro di riferimento fondamentale e i suoi valori
genoterapia a lungo termine, ventilazione meccanica normali si modificano con l’età (aumentano dall’infanzia
non invasiva, riduzione del volume polmonare. all’età adulta, poi cominciano a diminuire gradualmente
1877-9344/$ — see front matter ß 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
doi:10.1016/j.itjm.2011.01.022
S160 F. Sgambato, E. Clini
durante l’invecchiamento). Tale evenienza rende pertanto Epidemiologia
difficoltoso definire l’ossiemia patologica, in quanto varia a
seconda degli stadi della vita. Per semplice convenzione, È ormai noto che la broncopneumopatia cronica ostruttiva
tuttavia, si è stabilito che solo quando è inferiore a 60 mmHg (BPCO) rappresenta una delle più importanti cause alla base
si può configurare un quadro di insufficienza respiratoria, che dell’insufficienza respiratoria. Questa patologia è fonte di
può essere sia acuta sia cronica. elevatissime morbilità e mortalità a livello mondiale [1]. I
Se l’ipossiemia è isolata (senza ipercapnia, ma con nor- dati di prevalenza, pur con un’estrema variabilità che oscilla
mocapnia o ipocapnia < 45 mmHg) si definisce insufficienza dallo 0,23% al 18,3% tra i vari Paesi del mondo [2], sembrano
respiratoria ‘‘parziale’’, mentre, se si accompagna anche a peraltro esprimere una stima per difetto della reale epide-
ipercapnia (> 45 mmHg), si parla di insufficienza respiratoria miologia di questa malattia [3].
‘‘globale’’. Nello specifico dei pazienti affetti da BPCO con un grado
L’ipossiemia e l’ipercapnia esprimono, quindi, lo stato di di compromissione polmonare grave o molto grave (stadio
insufficienza respiratoria, che può essere dovuta a una pato- III e IV secondo le linee guida GOLD) [4], uno studio [5]
logia dei bronchi, del parenchima polmonare, delle pleure o riporta i rispettivi tassi di prevalenza nella popolazione
dei vasi polmonari (per esempio bronchite, asma bronchiale, generale compresi fra 4,5 e 0,4% negli uomini e 2,2 e 0,3%
broncopneumopatia cronica ostruttiva, enfisema, polmoniti, nelle donne. Valori sostanzialmente ridotti (tra 0,7 e 0,1%
pleuriti, edema polmonare, embolia polmonare, fibrosi inter- sempre nello stadio III e IV) sono invece documentati in uno
stiziali ecc.), ma può anche essere dovuta a cause extra- studio nordeuropeo [6]. In pazienti con tale livello di
polmonari, quali per esempio le patologie della gabbia gravità, infatti, la concomitante presenza di complesse
toracica, dei muscoli, del sistema nervoso sia centrale che condizioni croniche (come l’insufficienza respiratoria cro-
periferico, oltre che essere attribuibile alle intossicazioni nica, IRC, e/o lo scompenso cardiaco), che condizionano il
derivanti dall’ambiente circostante (presenza nell’aria di decorso della malattia complicandone il quadro clinico, ne
ossido di carbonio, altri gas di scarico, altre sostanze tossiche rendono difficile e approssimativa anche la rilevazione
ecc.). epidemiologica.
Nel nostro Paese, la maggior parte dei pazienti con La BPCO, infatti, rappresenta la condizione clinica che più
insufficienza respiratoria viene ricoverata nelle Unità Ope- frequentemente conduce all’IRC (fig. 1) [7—10]; in un terzo
rative (UO) Complesse ospedaliere e universitarie e viene dei pazienti con ostruzione delle vie aeree di grado elevato la
gestita in numerosissimi ambulatori organizzati presso le mortalità si realizza proprio durante la fase di insorgenza
stesse UO. dell’IRC ed è quindi più spesso legata a problematiche
La rete assistenziale nazionale dedicata a questa patolo- ‘‘BPCO-correlate’’.
gia è composta all’incirca da 1.400 UO di Medicina Interna L’utilizzo dell’ossigenoterapia a lungo termine (OLT),
(circa 1.060 UO pubbliche e circa 360 UO private accredi- quale principale presidio per i pazienti con IRC, potrebbe
tate), oltre a circa 250 UO di Pneumologia. indirettamente rappresentare un elemento epidemiologico
[()TD$FIG]
Figura 1 Prevalenza delle principali patologie respiratorie croniche causa di IRC.
Complessità del paziente con insufficienza respiratoria cronica associata a BPCO S161
‘‘proxy’’ di questa condizione clinica. Tuttavia, anche se sono tenendo conto che spesso vengono a verificarsi condizioni
presenti molti dati da differenti fonti di raccolta, si riscon- cliniche ‘‘complesse’’.
trano numerose incongruità sui diversi criteri di assegnazione Non bisogna, però, fare confusione tra il concetto di
e prescrizione dell’OLT, nonostante la procedura faccia ‘‘complessità’’ del paziente e quello di ‘‘comorbilità’’, che
riferimento a criteri standardizzati [11]. È pertanto ipotiz- non sempre esprimono la stessa cosa, anche se, spesso, il
zabile che questa situazione, più che la sola distribuzione paziente con comorbilità è pure un paziente complesso
epidemiologica della BPCO, possa influenzare la reale pre- [16—19]. Per comorbilità, in campo medico, si intende la
valenza di pazienti con BPCO e IRC. Il confronto fra dati di coesistenza di due (o più) patologie diverse in uno stesso
mortalità e prescrizione/uso di OLT in pazienti clinica- individuo, con una patologia ‘‘A’’ e una patologia ‘‘B’’ asso-
mente gravi ne è una conferma: in Svezia le analisi di ciate fra loro, le quali non esprimono sempre la somma di
prevalenza nella popolazione generale sul livello di utilizzo ‘‘A + B’’, ma spesso portano a un risultato di ‘‘A x B’’.
domiciliare dell’ossigeno (O2) non hanno evidenziato nes- La ‘‘complessità’’ del paziente, invece, può anche emer-
suna correlazione con il tasso di mortalità grezzo medio gere senza una condizione di ‘‘comorbilità’’, verificandosi
annuale derivante proprio dalla BPCO (con o senza enfi- potenzialmente nel paziente anche con un’unica patologia,
sema) [12]. Pur riportando qualche corrispondenza reci- ma che sia tale da determinare il coinvolgimento progressivo
proca tra OLT e mortalità per BPCO, anche i dati italiani più di altri organi e apparati, fino a innescare una condizione di
recenti documentano al riguardo importanti e significative patologia sistemica ‘‘complessa’’, sul piano sia diagnostico
variabilità [13]. che terapeutico e gestionale, come avviene, per esempio,
Altri elementi epidemiologici indiretti, sempre inerenti al proprio nell’insufficienza respiratoria.
paziente con BPCO e IRC, sono infine desumibili dalla cono- In tutto il ‘‘complesso sistema omeostatico’’ il polmone
scenza sull’utilizzo domiciliare della ventilazione meccanica gioca un suo ruolo cruciale, forse anche prioritario rispetto ad
non invasiva a pressione positiva (pNIMV). Il recente studio- altri organi. Nonostante il polmone venga tuttora indicato
sondaggio Eurovent [14], che ha coinvolto più di 400 centri e come il cosiddetto ‘‘parente povero’’ nella famiglia degli
16 Paesi europei, riporta una prevalenza d’uso complessivo apparati, è quello con cui tutti gli altri organi parenti
della pNIMV pari a 6,6 casi su 100.000 persone con circa 7.000 vogliono intrattenere comunque rapporti di collaborazione
(34%) utilizzatori-pazienti affetti da patologie respiratorie (fig. 2).
con compromissione parenchimale (dunque per lo più Insieme al cuore, i polmoni gestiscono il controllo
BPCO). Pur esistendo un’estrema variabilità sia nelle indi- dell’ossigeno (O2), mentre insieme al rene sono implicati
cazioni prescrittive della pNIMV che nei modelli e/o moda- nella regolazione di fondamentali equilibri omeostatici, quali
lità di ventilazione applicata, lo studio Eurovent riesce quello degli ioni idrogeno (H+) e, più in generale, dell’acqua
comunque a precisarne il prevalente utilizzo nel paziente (H2O), della volemia e del contenuto di sodio (Na+) all’in-
con BPCO già in trattamento con OLT, di sesso maschile e con terno dell’organismo.
età media superiore a 65 anni. È noto, del resto, come l’acido carbonico (H2CO3) si
produca, a seguito dei processi metabolici, in quantità supe-
riori a qualsiasi altro acido, formandosi a partire dalla rea-
Complessità e fisiopatologia zione tra idrogenioni e bicarbonati (H+ + HCO3—), oltre che
dalla combinazione dell’anidride carbonica sciolta in acqua
L’insufficienza respiratoria è, di per sé, una patologia ‘‘com- (CO2 + H2O = H2CO3). Questo acido viene facilmente ricon-
plessa’’, a causa del coinvolgimento di vari organi e apparati, vertito in anidride carbonica in forma gassosa (CO2) ed
in varia misura chiamati a dare il loro contributo nell’omeo- eliminato rapidamente dai polmoni.
stasi generale. I reni, collaborando strettamente con i polmoni, riassor-
Il mantenimento della condizione vitale dipende sempre bono i bicarbonati ed eliminano gli ioni H+, partecipando
da un equilibrio ‘‘dinamico’’ di forze contrastanti, mante- anch’essi, pur con un’azione più lenta rispetto ai polmoni,
nute stabili da un incredibile sistema di regolatori automatici al mantenimento del pH dell’organismo grazie all’attività
che agiscono, simultaneamente o in successione, secondo dell’anidrasi carbonica, un enzima ubiquitario.
meccanismi di aggiustamento interdipendenti, previsti dai L’equazione di Henderson stabilisce che la concentrazione
normali processi fisiologici [15]. di idrogenioni è data dal rapporto tra la pressione dell’ani-
Nella pratica clinica gli ‘‘equilibri omeostatici cruciali’’ da dride carbonica e la concentrazione dei bicarbonati
salvaguardare sono in primis l’equilibrio dell’ossigeno e (H+ = PaCO2/HCO3—), ossia dal rapporto tra la funzione dei
quello degli idrogenioni e, di conseguenza, quello dell’acqua polmoni (PaCO2) e quella dei reni (HCO3—).
(idrogeno + ossigeno). Quando, poi, parliamo di acqua, viene Ritornando alle interrelazioni cardiorespiratorie, la rego-
automaticamente in mente il sodio, che rappresenta lo lazione dell’utilizzo dell’O2 viene gestita dai polmoni di
‘‘scheletro osmotico dell’organismo’’ ed è strettamente cor- concerto con il cuore e la membrana alveolo-capillare, che
relato all’acqua; di converso, poi, sodio e acqua riportano funge da trait d’union fra i due compartimenti.
inevitabilmente al concetto del volume plasmatico circo- Nel paziente con BPCO, in cui una quota d’aria rimane
lante (volume efficace di sangue arterioso o volemia efficace) intrappolata a livello alveolare a causa dell’iperinflazione
e a quello di osmolalità. dinamica, i capillari vengono schiacciati dagli alveoli sovra-
Questi numerosi fattori dell’omeostasi generale e le loro distesi; ciò si ripercuote negativamente sul cuore, che deve
interrelazioni rendono, inevitabilmente, la materia umana affrontare un aumento di resistenze vascolari polmonari e
molto interessante sul piano culturale e speculativo, ma della pressione intratoracica, ed è, allo stesso tempo, causa
difficile da gestire con assoluta certezza nell’individuare le della riduzione del ritorno venoso e della conseguente com-
anomalie del sistema e nella scelta delle azioni correttive, promissione della gittata cardiaca.
[()TD$FIG]
S162 F. Sgambato, E. Clini
Figura 2 Rapporti e relazioni fra polmone e altri organi e funzioni (F. Sgambato, 2007).
[()TD$FIG]
Ma i rapporti cuore-polmoni sono ancora più complessi e
vanno al di là della semplice regolazione dei soli scambi
gassosi. La quantità di acqua polmonare e intratoracica,
che può aumentare in numerose situazioni patologiche,
incide, per esempio, in maniera imponente sulla doppia
funzionalità respiratoria e cardiaca. In presenza di ipossiemia
(come in corso di insufficienza respiratoria), infatti, si attiva
il sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) e aumenta
la ritenzione idrosalina, che incide fortemente su volemia e
osmolalità [20—23] (fig. 3), fenomeni rilevanti su cui si fonda,
in molti casi, la sopravvivenza individuale [24] (fig. 4).
I meccanismi patogenetici che portano a tali alterazioni
sono di vario tipo:
nelle condizioni di ipossiemia/ipercapnia si instaura una
documentata riduzione del flusso renale plasmatico effi-
cace, che innesca l’attivazione del SRAA [25,26];
l’ipercapnia favorisce la liberazione locale di mediatori
adrenergici, che producono aumento delle resistenze arte-
riolari renali, con conseguente aumento del riassorbimento
renale di Na+;
l’acidosi respiratoria, che spesso complica l’insufficienza
respiratoria, è motivo di un’aumentata eliminazione di H+
per via renale, il che può avvenire con uno scambio H+/Na+
(idrogeno fuoriesce e sodio rientra), motivo quindi di un
ulteriore aumento del riassorbimento di sodio;
la presenza di ritenzione idrica, nonostante livelli di fattore
natriuretico atriale (ANP) elevati, come nei pazienti por-
tatori di scompenso cardiaco, che prospetterebbero una Figura 3 Meccanismo a cascata che porta dall’ipossiemia
diuresi potenziata; probabilmente, la riduzione del flusso all’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
[()TD$FIG] Complessità del paziente con insufficienza respiratoria cronica associata a BPCO S163 Figura 4 Interrelazione fisiologica fra controllo dell’osmolalità e della volemia nell’organismo vivente (Sga-Pro. 2002). renale effettivo risulta più determinante della produzione compensatoria, diretta conseguenza dell’ipossiemia che di ANP stesso; stimola la produzione di eritropoietina. la produzione di ormone antidiuretico (ADH) è spesso aumen- Notoriamente il cuore, tramite i fattori natriuretici A tata in maniera inappropriata rispetto alle condizioni di e B, partecipa attivamente alla regolazione dei liquidi e osmolalità plasmatica, probabilmente conseguentemente della loro distribuzione nell’organismo, ma non si deve a un meccanismo non osmotico indipendente dallo stato nemmeno tralasciare che anche i polmoni sono organi dell’osmolalità, che, nei soggetti normali, regola bene il endocrino-metabolici, sede di produzione dell’enzima di rilascio di ADH. conversione dell’angiotensina e sede di origine di tumori Tutti questi fenomeni hanno, poi, notevoli implicazioni polmonari endocrini. È anche interessante non dimenticare anche terapeutiche. che il microcitoma polmonare, per esempio, si associa Anzitutto la correzione ottimale dell’ipossiemia (obiet- spesso alla sindrome da inappropriata secrezione dell’or- tivo primario) determina una riduzione dei livelli di attività mone antidiuretico (SIADH), oltre al fatto che anche retinica plasmatica, una riduzione dell’aldosterone plasma- il polmone è sede di produzione di ANP e di numerose tico e un aumento della natriuresi. citochine. Nei casi di ipossiemia-ipercapnia (con acidosi respiratoria Le interazioni cuore-polmoni, poi, non sono evidenti solo a associata ad alcalosi metabolica di compenso) occorre cautela livello fisiopatologico e clinico, ma hanno anche importanti quando si va a instaurare la ventilazione meccanica (invasiva e implicazioni terapeutiche, dal momento che vanno tenuti non invasiva), che deve essere impostata prevedendo una sempre presenti gli effetti respiratori dei farmaci cardiova- lenta gradualità. Infatti, l’eccessiva velocità nell’ottenere scolari, cosı̀ come gli effetti cardiovascolari dei farmaci l’abbassamento della CO2 può lasciare uno stato di alcalosi respiratori. metabolica isolata, che non prevede una buona prognosi. I polmoni, inoltre, sono in comunicazione bidirezionale Inoltre, nei pazienti con insufficienza respiratoria, una con il sistema nervoso centrale (SNC), che controlla la fre- delle problematiche da affrontare riguarda la valutazione quenza respiratoria e il tono broncomotore tramite i sistemi dei volumi, tenendo conto anche della poliglobulia simpatico e parasimpatico (nervo vago), e viene inoltre
S164 F. Sgambato, E. Clini
influenzato dai mediatori infiammatori (fig. 2). Nella BPCO, Patogenesi
causa frequente di insufficienza respiratoria, si verifica
uno sbilanciamento consistente tra i sistemi adrenergico e A questo proposito occorre considerare come distinti i due
colinergico, quindi la correzione terapeutica deve, di fatto, quadri classici dell’insufficienza respiratoria legati all’insuf-
mirare a potenziare il sistema adrenergico e a inibire quello ficienza parenchimale o a quella ventilatoria (si veda sopra).
colinergico, ottenendo un effetto broncodilatatore che sarà Nelle fasi iniziali dell’insufficienza respiratoria acuta la
peraltro efficace solo in assenza di flogosi. Allorché sia in atto PaO2 diminuisce, mentre la PaCO2 non aumenta proporzio-
un processo flogistico è noto, infatti, che l’azione broncodi- nalmente, anzi, si può anche ridurre a livelli inferiori ai valori
latatrice dei farmaci rischia di ridursi o venir meno. normali per effetto dell’iperventilazione compensatoria.
Il termine ‘‘attivazione neuroumorale’’ esprime proprio Quando la situazione clinica peggiora, la curva della PaCO2
questi intrecci tra la funzione neuronale (simpatica e para- tende all’inversione e si attraversa una fase in cui ritorna ai
simpatica), quella endocrina (cerebrale, renale, cardiaca e valori normali progressivamente, trasmettendo un’inganne-
polmonare) e quella infiammatoria cronica locale e siste- vole impressione di miglioramento (fig. 5).
mica, innescata da riflessi locali e da fenomeni a impatto Questo è un momento clinico molto critico, che non va
sistemico tra i quali, indiscutibilmente, l’ipossiemia e il sottovalutato, e in cui la ‘‘stella polare’’ di riferimento è
fumo di sigaretta, attraverso la mediazione di citochine, rappresentata dalla saturazione arteriosa dell’emoglobina e
del tumor necrosing factor (TNF) e della proteina C-reattiva dalla pressione arteriosa dell’ossigeno, la cui deflessione
(PCR) [27,28]. è indicativa di franco peggioramento clinico.
Devastante ai fini della sopravvivenza, e legato agli Le componenti patogenetiche alterate nell’insufficienza
effetti di questi complessi intrecci correlati all’infiamma- respiratoria associata a BPCO sono:
zione sistemica, è la progressiva compromissione della la ventilazione alveolare;
muscolatura scheletrica e dei muscoli respiratori in parti- la capacità funzionale residua (CFR);
colare, che compromettono la stessa funzione toraco- il rapporto ventilazione alveolare/perfusione;
polmonare, predisponendo alla dispnea e a una ridotta la pressione dell’arteria polmonare;
tolleranza allo sforzo. La conseguente diminuzione dell’at- la quantità di acqua intrapolmonare e/o intratoracica
tività fisica accentua lo stato di malessere, predispone
all’allettamento anticipato e spalanca le porte alle proble-
matiche ossee sistemiche già compromesse dall’utilizzo Ventilazione alveolare
cronico dei farmaci cortisonici.
L’infiammazione cronica innesca un meccanismo che favo- Questo parametro è legato alla ventilazione minuto sottratta
risce un progressivo stato di anoressia e malnutrizione [27]. dello spazio morto ventilatorio; la ventilazione minuto, a sua
La compromissione, anche metabolica, della funzione
muscolare associata all’ipossiemia facilita, inoltre, l’attiva- [()TD$FIG]
zione della glicolisi anaerobica, con conseguente precoce
aumento dei lattati, il che accentua lo squilibrio acido-base
già esistente nell’insufficienza respiratoria cronica.
Tuttavia, il ruolo della flogosi cronica nella BPCO non è
ancora ben definito, ‘‘se, cioè, l’intenso processo infiamma-
torio cronico nelle vie aeree si riversi nella circolazione
sistemica o l’infiammazione sistemica aumenti il danno delle
vie aeree’’ [29—35]. Il dilemma attuale è il seguente: la BPCO
è primitivamente una patologia polmonare con conseguenze
sistemiche, oppure è l’espressione locale polmonare di una
sindrome infiammatoria cronica sistemica? [36—38]. Il dibat-
tito è in corso, ci fa piacere assistervi, perché questo rende
più interessante e meno monotono il panorama culturale
nazionale.
In ogni caso, è un grave errore considerare i polmoni come
organi a sé stanti e indipendenti, poiché in tale ambito,
come d’altronde in buona parte della medicina, motivazioni
scientifiche ci convincono continuamente che l’olismo non è
una parola astratta, né è una vacua visione filosofica o
platonica, ma una concreta realtà ‘‘ineludibile’’ con cui
bisogna fare i conti inevitabilmente, tutti i giorni, nella
pratica medica.
In effetti, i molteplici attributi della complessità inclu-
dono la gravità della malattia, il rischio di morte, la prognosi,
la difficoltà nel trattamento, e l’intensità delle risorse neces-
sarie [18], cui si possono aggiungere età avanzata, comorbi-
lità, condizioni economiche e disagio sociale, difficoltà nella
dimissione dall’ospedale: tutti elementi che contribuiscono a Figura 5 Andamento delle pressioni dei gas nella progressione
rendere evidente la complessità del paziente. clinica dell’insufficienza respiratoria.Complessità del paziente con insufficienza respiratoria cronica associata a BPCO S165
volta, è calcolata in base alla frequenza respiratoria per il sempre che la PaO2 scenda al di sotto di 50-55 mmHg; infatti,
volume corrente. al di sopra di questi valori l’ipossiemia non migliora il volume
Le modifiche della ventilazione alveolare si possono dun- respiratorio minuto [39].
que avere per: L’encefalopatia da ipoventilazione alveolare dovuta
variazioni della frequenza respiratoria; all’ipercapnia grave è legata anche all’aumento della pro-
variazioni del volume corrente; duzione di bicarbonati (HCO3—), non solo a livello renale ma
variazioni dello spazio morto. anche a livello dei plessi corioidei, attraverso l’azione dell’a-
Un paziente normale, che respiri con una frequenza di 16 nidrasi carbonica. Ciò fa aumentare la concentrazione dei
atti respiratori al minuto e con un volume corrente di 500 cc, bicarbonati nel liquor, con tamponamento degli idrogenioni
avrà 8.000 cc di aria mobilizzata in un minuto (ventilazione in eccesso e normalizzazione del pH liquorale, più precoce-
minuto), di cui, però, solo 5.600 esprimono la ventilazione mente rispetto alla regolarizzazione del pH ematico, il che
alveolare ‘‘effettiva’’ (350 cc di ogni atto respiratorio x 16 comporta una diminuzione dello stimolo sul centro del respiro,
atti respiratori) e i restanti 2.400 cc sono rappresentati dallo con conseguente graduale ipoventilazione, fino alla sindrome
spazio morto (valore ottenuto moltiplicando i 150 cc di spazio da encefalopatia ipercapnica con progressiva sonnolenza ed
morto di ogni singolo atto respiratorio per i 16 atti respiratori evoluzione verso il coma e la morte.
al minuto). Se l’ipercapnia si sviluppa molto lentamente, il coma
Lo spazio morto ventilatorio, detto ‘‘anatomico’’, è rap- compare solo a valori molto elevati di PaCO2 (è esperienza
presentato dalle prime vie aeree di conduzione dell’aria non rara vedere pazienti cronici di vecchia data mantenere
(trachea e grossi bronchi), che non partecipano agli scambi stabili livelli di 80 mmHg senza avvertire sintomi); se, invece,
gassosi. l’ipercapnia si sviluppa rapidamente, il coma può comparire
Nel caso, invece, di un paziente con BPCO, è facile intuire anche per più ridotti livelli di PaCO2, perché si instaura una
che egli respiri con atti respiratori più corti e superficiali, condizione di acidosi respiratoria concomitante, in quanto i
anche se più frequenti; di conseguenza, pur effettuando, per meccanismi di compenso metabolico, notoriamente, sono più
esempio, 24 atti respiratori al minuto (ma con un volume lenti a entrare in azione. Tutto ciò spiega perché l’insuffi-
corrente più piccolo, per esempio 350 cc), mobilizzerà una cienza respiratoria acuta può rappresentare una condizione
maggiore quantità di aria in ogni minuto, rispetto all’esempio molto più grave per i pazienti.
clinico precedente (8.400 cc) ma avrà una ventilazione
alveolare ‘‘effettiva’’ ridotta (solo 4.800 cc, cioè 24 x 200
cc di ogni atto respiratorio) e un incremento, invece, della Capacità funzionale residua, rapporto
quota ‘‘spazio morto’’ (3.600 cc, cioè 24 x 150 cc di ogni atto ventilazione/perfusione, pressione
respiratorio) inutile dal punto di vista dell’ossigenazione. Il dell’arteria polmonare
tutto avviene anche con un maggiore dispendio di energia.
L’aumento dello spazio morto può verificarsi anche per La CFR rappresenta l’aria rimasta nel polmone alla fine di una
altre cause comuni, quali: normale espirazione non forzata (punto di equilibrio e di
lunghezza dei tubi di connessione durante l’applicazione bilanciamento tra forze di retrazione e di espansione). Rac-
terapeutica della ventilazione meccanica; chiude la somma di volume residuo + volume di riserva espi-
broncospasmo; ratoria ed è molto importante, perché la sua alterazione ha
ridotta gittata cardiaca; un impatto significativo su:
incremento di shunt destro/sinistro. ossigenazione;
L’ossigenazione avrà un ulteriore peggioramento se esiste compliance polmonare;
anche una condizione di alterato rapporto ventilazione/per- resistenze vascolari polmonari.
fusione (V/P). In questi casi, infatti, aumenta anche lo spazio Queste interferenze negative avvengono sia in caso di un
morto che viene definito ‘‘fisiologico’’, con il quale si inten- suo aumento sia in caso di una sua diminuzione, come ben si
dono le aree di parenchima polmonare che sono ventilate in evince dal grafico della fig. 6 [39]. L’analisi della curva
carenza o in assenza di perfusione. mostra chiaramente che solo la normale CFR coincide con
L’ipoventilazione determina ipercapnia, e può essere le più basse resistenze vascolari polmonari, mentre esse
dovuta a ostruzione delle vie aeree, a un blocco neuromu- possono elevarsi sia con una diminuzione (come in caso di
scolare, a disturbi endocrini (ipotiroidismo), a un’eccessiva ipoventilazione alveolare) sia con un aumento (come in caso
sedazione, ad alterazioni elettrolitiche, a disturbi acido-base di sovradistensione alveolare) della CFR.
(alcalosi metabolica), a un’iperventilazione non trattata L’acquisizione di questo principio essenziale è cruciale
(con conseguente affaticamento muscolare e diminuita ven- per capire molte situazioni cliniche ove il successo tera-
tilazione minuto) o a un’encefalopatia ipercapnica. peutico dipende, spesso, dal saper individuare il miglior
L’aumento della PaCO2 normalmente determina uno sti- valore di CFR compatibile con l’ottimale funzionalità pol-
molo sul centro respiratorio del midollo bulbare, a livello monare. Le variazioni delle resistenze vascolari rispetto
della formazione reticolare sulla superficie del IV ventricolo, alla norma, infatti, comportano un’alterazione dei normali
con una conseguente iperventilazione compensatoria ten- rapporti esistenti tra la funzione ventilatoria e quella
dente a favorire l’eliminazione dell’anidride carbonica. perfusoria e tutti sappiamo quanto conti, nella funzione
Se, però, questo aumento di PaCO2 supera ‘‘cronica- polmonare, il rapporto V/P, che, non a caso, viene definito
mente’’ i valori di 65-70 mmHg, l’azione non sarà più stimo- il ‘‘fortilizio da difendere’’. Il segreto di una normale
lante ma potrà diventare inibente sul SNC, favorendo la respirazione e di una corretta ossigenazione consiste,
cosiddetta carbonarcosi. In questi casi l’unico stimolo alla infatti, nel mantenimento di una buona ventilazione non
ventilazione sul centro del respiro è dato dall’ipossiemia, disgiunta da una buona perfusione, per cui l’obiettivo[()TD$FIG]
S166 F. Sgambato, E. Clini
scarsamente ventilate, per cui si realizza un’alterazione
del rapporto V/P.
Tenendo conto dei rapporti esistenti tra CFR e resistenze
vascolari polmonari si intuisce, di conseguenza, quanto si
possa essere inefficaci, nell’utilizzo della ventilazione arti-
ficiale (invasiva o non invasiva), sia insufflando troppo che
insufflando troppo poco; bisogna prestare molta attenzione
perché si può sbagliare in tutti e due i casi, sia con un eccesso
che con un deficit di insufflazione. Nel primo caso si crea un
aumento della normale CFR e nel secondo caso si provoca una
ridotta CFR, mentre, come si evince dalla fig. 6, è necessario
ricercare la CFR ‘‘ottimale’’, cui corrispondono le più basse
resistenze vascolari polmonari.
La ventilazione, pertanto, è un’arte sottile e necessita,
durante il suo impiego, di un continuo controllo, che oggi può
essere attuato con maggiore facilità grazie all’utilizzo di
strumenti di monitoraggio degli scambi gassosi e della mecca-
nica respiratoria, i quali ci possono confermare (oltre ai classici
segni clinici di avvenuta o mancata ossigenazione periferica)
Figura 6 Rapporto fra variazioni della capacità funzionale se le manovre effettuate siano state realmente efficaci.
residua (CFR) e dei livelli di pressione nell’arteria polmonare:
la normale CFR coincide con le più basse resistenze vascolari
polmonari. Quantità di acqua intrapolmonare
e/o intratoracica
principale è reclutare tutti gli alveoli chiusi e ventilarli L’ultimo elemento cruciale ai fini di una normale funzionalità
rispettando la perfusione. Quando parliamo di ventilazione respiratoria è la quota di acqua esistente all’interno del
intendiamo, ovviamente, la ventilazione alveolare effet- polmone e della gabbia toracica, il che incide in maniera
tiva, la cui diminuzione determina insufficienza respirato- imponente non solo sulla funzionalità cardiaca ma anche su
ria per deficit ‘‘ventilatorio’’ e provoca classicamente quella polmonare.
ipossiemia e ipercapnia. Le cause di un suo accumulo sono essenzialmente legate
Con una CFR bassa, a causa delle zone subatelettasiche o ad aumento della pressione idrostatica, a causa dell’aumento
atelettasiche, gli scambi respiratori diventano difficoltosi, il della pressione oncotica e della permeabilità vascolare, della
che crea ipossia locale e conseguente vasocostrizione pol- riduzione del flusso linfatico, dell’aumento della pressione
monare, con aumento delle resistenze vascolari polmonari. negativa intrapleurica e della pressione sottodiaframmatica.
Ma anche una sovradistensione alveolare eccessiva, con un Nell’insufficienza respiratoria associata a BPCO la pre-
aumento della CFR, comporta ugualmente l’aumento delle senza della condizione di ipossiemia e di ipercapnia produce
resistenze vascolari polmonari con peggioramento del quadro riduzione delle resistenze vascolari periferiche, il che riduce
clinico. Questo avviene in quanto in questa condizione clinica il volume efficace di sangue arterioso.
i vasi, che passano nell’interstizio polmonare tra gli alveoli, Questo fatto, notoriamente, è la causa di attivazione del
trovano una maggiore resistenza al flusso se gli alveoli sono SRAA, che fa aumentare la ritenzione idrosalina, e incide
sovradistesi, per cui quando la CFR è alta lo spazio intersti- fortemente sulla formazione di edemi, sulla volemia e
ziale (e i capillari polmonari) sono sottoposti a una tensione sull’osmolalità [20—26,41] (fig. 3).
aumentata, generando ipoperfusione e aumentando le resi- Il deficit della funzione di pompa cardiaca collabora
stenze vascolari, come avviene appunto nella BPCO. attivamente a peggiorare le condizioni respiratorie,
In questi casi la limitazione cronica al flusso aereo e la in quanto essa viene meno alle sue naturali capacità di
sovradistensione alveolare determinano anche lo shunt del compensare il sovraccarico di quota liquida circolante non
sangue verso altre aree, il che fa incrementare lo spazio solo a livello periferico e cardiaco, ma anche negli spazi
morto con, in definitiva, un aumento della ventilazione pleuro-polmonari.
disomogenea. Tutti questi fenomeni correlati ai liquidi circolanti non
Ma nell’insufficienza respiratoria, non infrequentemente rappresentano aspetti minori ma hanno, anzi, grandi impli-
associata ad altre patologie (cardiache e non solo), possono cazioni anche terapeutiche, specie nell’utilizzo di farmaci di
coesistere anche altri fattori che vanno ad aumentare la cui si fa grande uso in ambito respiratorio. Per esempio, è
pressione dell’arteria polmonare (non solo le variazioni della opportuno ricordare che l’utilizzo degli steroidi notoria-
CFR). Per esempio, la diminuzione del letto vascolare (nei mente determina ritenzione sodica ed edemi, e l’utilizzo
fenomeni micro e macrotromboembolici) [40], l’aumentata dei diuretici deve essere effettuato evitandone l’abuso, che
pressione venosa polmonare, l’elevata pressione atriale sini- può determinare alcalosi metabolica ipocloremica, la quale è
stra, la malattia della valvola mitrale, lo shunt sinistro/ motivo di ipoventilazione, che peggiora ulteriormente l’ipos-
destro, la segmentectomia o la pneumectomia, l’ipossia siemia e l’ipercapnia. Questo fatto, spesso, innesca e chiude
alveolare, l’ipercapnia con acidemia. il ‘‘circolo vizioso’’, perché l’ipossiemia e l’ipercapnia sti-
Come conseguenza ultima si possono avere zone alveolari molano a loro volta il SRAA con ulteriore ritenzione sodica e
ventilate ma scarsamente perfuse, oppure perfuse ma idrica.Complessità del paziente con insufficienza respiratoria cronica associata a BPCO S167
Dinanzi a un paziente che, dalle caratteristiche cliniche Tabella 1 Criteri di selezione per l’indicazione al tratta-
ed emogasanalitiche, può essere inquadrato come affetto da mento con OLT.
insufficienza respiratoria, non si riscontra quasi mai la
responsabilità di una sola componente tra quelle sopraelen- Indicazione assoluta (evidenza A)
cate, ma, più frequentemente, ci si trova di fronte all’asso- PaO2 55 mmHg (7,3 kPa) o SatO2 88% con o senza
ciazione di più fattori, che si intersecano e si potenziano, ipercapnia
rendendo i quadri clinici complessi e imprevedibili.
Indicazione relativa
Terapia PaO2 compresa tra 55 e 60 mmHg (7,3 e 8,0 kPa) o SatO2
88-92% con presenza di almeno uno dei criteri aggiuntivi:
Policitemia (ematocrito > 55%; evidenza D)
I precedenti contributi della presente monografia hanno
Segni di ipertensione polmonare
inquadrato la complessità patologica del paziente con BPCO
Segni di ipossia tissutale (edemi da scompenso
e insufficienza respiratoria e in essi sono state già avanzate
cardiaco destro, peggioramento dello stato mentale)
ovvie implicazioni di ordine terapeutico per la gestione di
Cardiopatia ischemica
questi pazienti.
La correzione di ipossiemia e ipercapnia, quale cardine Legenda: PaO2 = pressione parziale dell’ossigeno;
dell’intervento terapeutico, non può essere disgiunta dall’a- SatO2 = saturazione ossiemoglobinica.
dozione di altre misure che si rendono necessarie, per quanto
detto, per fronteggiare le conseguenze delle interazioni fra
dimostrato che l’applicazione quotidiana della OLT (per un
polmone e altri organi.
numero di ore non inferiore a 15-18) nei pazienti con BPCO è
Nella trattazione terapeutica più classica del paziente
in grado di modificare la risposta fisiologica del paziente e la
cronico, tuttavia, occorre, passando attraverso la comples-
storia naturale della malattia con effetto favorevole sulla
sità del quadro clinico che deriva dalla condizione di IRC
sopravvivenza nei casi di pazienti con ipossiemia persistente
(ipossiemica e/o ipercapnica) e dalle copatologie associate,
[48,49].
anche considerare un approccio globale, complementare alla
Grazie a tali presupposti, diverse organizzazioni sanitarie
terapia farmacologica prevista nelle linee guida GOLD degli
di molti Paesi del mondo ne autorizzano l’impiego nel
stadi avanzati (III e IV).
lungo termine, fatta verifica dei criteri-soglia prescrittivi
(tabella 1). Tali valori di riferimento, espressi dalla Guida
Interventi non farmacologici all’uso dei farmaci del Ministero della Salute in Italia [50],
hanno seguito le direttive del College of Physicians inglese
Partendo dal fabbisogno di una regolare attività fisica come [51] e le raccomandazioni inerenti a criteri clinico-gestionali
presupposto idoneo a ridurre il rischio di ospedalizzazioni- elaborate sia livello nazionale dall’Associazione Italiana
mortalità di pazienti affetti da BPCO [42] e con l’ottica del Pneumologi Ospedalieri (AIPO) [52] sia a livello internazio-
recupero della disabilità fisico-psicologica associata alla pro- nale dalla European Respiratory Society (ERS) e dall’Ameri-
gressione della malattia, la riabilitazione respiratoria (RR) can Thoracic Society (ATS) [53]. È comunque opinione
rappresenta di per sé un trattamento non farmacologico in comune considerare un paziente idoneo per OLT quando il
grado di produrre questi benefici nei pazienti. Il beneficio si limite della pressione parziale arteriosa di O2 (PaO2) a riposo
ottiene attraverso diverse attività, rappresentate da: e in condizioni di stabilità clinica (ipossiemia persistente e
il ricondizionamento fisico-funzionale del malato tramite dimostrata in almeno 3 emogasanalisi successive) è inferiore
allenamento dei muscoli periferici (arti inferiori con a 55 mmHg (7,3 kPa), oppure quando la PaO2 è compresa
cicloergometro e superiori con pesi o armorgometro a tra 55-60 mmHg (7,3 e 8 kPa) ma concomitano alterazioni
manovella); specifiche cardiopolmonari. In ogni caso, l’obiettivo terapeu-
la valutazione nutrizionale e della composizione corporea tico principale si raggiunge con la normalizzazione dello stato
con relativa impostazione dei fabbisogni; di ipossiemia a riposo (PaO2 > 60 mmHg o SatO2 > 90%).
il supporto psicologico di cui certamente il paziente neces- Nella pratica clinica e a fini prescrizionali è ‘‘buona
sita allorché si trova in questa condizione; norma’’ indicare sempre la sorgente di O2 supplementare
l’intervento educazionale su quanto è necessario cono- da preferire (liquida o gassosa), i metodi di somministrazione
scere della malattia, delle sue conseguenze e del modo (occhialini nasali o maschere), la durata d’uso, e il flusso di
in cui si possono ricavare risorse individuali per farvi fronte erogazione efficace sia a riposo che in corso di attività fisica
[43]. standard o durante il sonno.
Nei pazienti con BPCO, è ormai appannaggio dell’evidenza La ventilazione meccanica non invasiva a pressione posi-
scientifica che l’applicazione di programmi riabilitativi ‘‘indi- tiva (pNIMV) è un trattamento non farmacologico comple-
vidualizzati’’ permette un valido miglioramento dei sintomi e mentare realizzato mediante l’uso di apposite maschere
della tolleranza/indipendenza dallo sforzo fisico generale nasali o oronasali, e somministrato come supporto ‘‘ventila-
[44]: tali effetti sono possibili anche in pazienti molto gravi torio’’ esterno in pazienti con BPCO nei quali sono presenti
affetti da IRC [45,46]. Numerose strategie riabilitative sono deterioramento o disfunzione dei muscoli respiratori e un
inoltre state suggerite per mantenere questi benefici nel progressivo peggioramento delle condizioni generali tali da
lungo termine [47]. condurre a ritenzione cronica di anidride carbonica (CO2). In
Un altro strumento terapeutico di massima efficacia cli- questi pazienti, infatti, la compromissione della ventilazione
nica, applicabile a carattere sostitutivo in pazienti con IRC, è alveolare (ipoventilazione, soprattutto notturna) e l’incre-
rappresentato dall’ossigenoterapia a lungo termine. È ormai mento del ‘‘lavoro respiratorio’’ legato alle modificazioniS168 F. Sgambato, E. Clini
Tabella 2 Criteri clinici e funzionali utili per la prescrizione della pNIMV in pazienti con BPCO grave ipercapnica.
Sintomi Fatica
Dispnea
Emicrania mattutina ecc.
Criteri fisiologici PaCO2 55 mmHg
(uno dei seguenti) PaCO2 < 54 mmHg e desaturazioni notturne (SatO2 attraverso pulsossimetro 88%
per 5 min consecutivi ricevendo ossigenoterapia 2 L/min)
PaCO2 compresa tra 50 e 54 mmHg e ospedalizzazioni relative a ricorrenti episodi
di insufficienza respiratoria ipercapnica ( 2 in 12 mesi)
Legenda: pNIMV = ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva; PaCO2 = pressione parziale dell’anidride carbonica;
SatO2 = saturazione ossiemoglobinica.
funzionali dei muscoli respiratori ne rappresentano i mecca- il carico muscolare respiratorio e migliorare la sensazione di
nismi scatenanti. dispnea sotto sforzo, facilitando cosı̀ il miglioramento della
In contrasto con le forti evidenze scientifiche sull’uso tolleranza all’esercizio [59]. Tuttavia, il ruolo della ventila-
della pNIMV nelle riacutizzazioni ipercapniche [54], numerosi zione come coadiuvante all’esercizio fisico è ancora in fase di
studi a medio e lungo termine effettuati nel paziente con studio, con risultati spesso non coerenti [60].
BPCO hanno documentato risultati inconsistenti e controversi Nell’ambito, infine, dei trattamenti chirurgici riservati ai
[55]. Escludendo infatti pochi benefici clinici addizionali pazienti con BPCO e IRC merita qui una menzione la riduzione
rispetto al trattamento con OLT (miglioramento dei livelli di volume polmonare (LVRS). È questa una procedura con la
di CO2, della dispnea e della qualità di vita), è ormai evidente quale specifiche aree polmonari caratterizzate da enfisema
che la sopravvivenza dei pazienti appare poco verosimil- vengono rimosse con lo scopo di minimizzare lo stato di
mente modificabile dall’aggiunta di questo trattamento. iperinsufflazione e di migliorare l’efficienza della meccanica
Non di meno l’utilizzo domiciliare della pNIMV rappresenta respiratoria e degli scambi gassosi [61].
in questi pazienti un trattamento molto frequente in molti In popolazioni selezionate di BPCO (con interessamento
Paesi europei [14], per lo più indicato e prescritto sulla base enfisematoso prevalente ai lobi superiori e con bassa capa-
dei riferimenti forniti da una consensus conference interna- cità fisica generale) la LVRS produce miglioramenti a distanza
zionale [56]. Un paziente affetto da BPCO con ipoventila- in termini di tolleranza all’esercizio fisico, qualità di vita e
zione notturna, sonno frammentato e ipercapnia diurna sopravvivenza [62]. Pur essendo una tecnica con mortalità
sembra perciò essere un buon candidato alla terapia con perioperatoria inferiore al 5% (con l’accesso sia sternotomico
un supporto ventilatorio domiciliare; la presenza anamne- mediano sia toracoscopico) [63], a oggi la LVRS non presenta,
stica di ripetute ospedalizzazioni per insufficienza respira- tuttavia, un buon rapporto costo/efficacia e si pone nelle
toria acuta possono inoltre suggerire un progressivo prospettive terapeutiche come una procedura chirurgica
avanzamento della malattia e quindi avvalorare questa indi- palliativa, da indirizzare a pazienti con avanzato stato di
cazione terapeutica. I sintomi e i segni clinici e le caratteri- compromissione polmonare e nei quali le terapie convenzio-
stiche funzionali riportate nella tabella 2 table 2 nali non chirurgiche abbiano dato pochi o nulli risultati.
rappresentano gli elementi di valutazione utili a indicare il Metodiche alternative alla LVRS chirurgica sono rappre-
trattamento con pNIMV; sebbene la presenza di CO2 55 sentate dalla riduzione di volume polmonare broncoscopica,
mmHg sia comunque orientativa per iniziare tale tratta- mediante posizionamento di apposite valvole endobronchiali
mento, è tuttavia stato dimostrato che i pazienti che non unidirezionali che facilitano lo ‘‘sgonfiamento’’ dei territori a
raggiungono tale limite non hanno gli stessi benefici [57]. Una monte [64,65]. Studi preliminari su queste tecniche sem-
recente revisione sistematica [58] conferma che ancora non è brano determinare un buon effetto sul recupero della capa-
possibile generalizzare l’indicazione alla pNIMV domiciliare cità di esercizio fisico e sulla riduzione dell’iperinsufflazione
in tutti questi pazienti, e sottolinea che esiste comunque una [65]. Infine, studi sperimentali su tecniche di riduzione del
variabilità nei benefici che ne possono derivare, dipendenti volume polmonare mediante sostanze biologiche (reagenti
dalle caratteristiche del malato (grado di iperinflazione pol- non artificiali per rimodellare e ridurre le aree polmonari
monare e gravità dell’ipercapnia), dal setting e dalla durata danneggiate) applicate per via endoscopica sembrano deter-
d’uso del presidio ventilatorio. minare un effetto oltremodo incoraggiante [66], per quanto
Un recente e interessante campo d’applicazione della da verificare su più ampia casistica.
pNIMV risulta viceversa essere quello di trattamento coadiu-
vante alla RR. Infatti, in pazienti molto compromessi funzio-
nalmente, l’aumentato carico muscolare inspiratorio che Conclusioni
contribuisce all’insorgenza dell’estrema dispnea e che limita
l’esercizio può, per l’incapacità di raggiungere un buon livello La BPCO è la più frequente responsabile di insufficienza
di performance fisica, inficiare l’efficacia di un programma respiratoria ed è, senza ombra di dubbio, una delle principali
riabilitativo. La pNIMV applicata in questi casi selezionati, cause di morbilità cronica invalidante. Le autorità scientifi-
durante le sessioni riabilitative di allenamento allo sforzo che mondiali fanno calcoli di previsione, per il prossimo
(per esempio durante sedute su cicloergometro), può ridurre futuro, in cui la vedono ulteriormente scalare velocementeComplessità del paziente con insufficienza respiratoria cronica associata a BPCO S169
la triste graduatoria delle cause di morte negli individui [11] Croxton TL, Bailey WC. Long-term oxygen treatment in chronic
adulti. obstructive pulmonary disease: recommendations for future
In Italia i pazienti con BPCO sono circa 4 milioni e circa un research: an NHLBI workshop report. Am J Respir Crit Care
terzo di questi sono candidati all’insufficienza respiratoria, Med 2006;174(4):373—8.
[12] Ström K, Boe J. A national register for long-term oxygen therapy
una scadente condizione che genera progressiva invalidità.
in chronic hypoxia: preliminary results. Eur Respir J 1988;1(10):
Dinanzi a questo paziente occorre verificare le cause e i 952—8.
meccanismi che hanno condotto a tale condizione critica, [13] Mortality Data for COPD in 2002: Statistical information.
con l’obiettivo di avanzare un approccio terapeutico quanto www.regione.toscana.it/cif/pubblica/mor021505/indic1505.
più possibile ragionato. Va da sé che, quasi sempre, non esiste htm (Last Accessed: June 30, 2007).
la responsabilità di una sola componente patogenetica, ma [14] Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N, Escarabill J, Farre
più spesso ci si trova di fronte all’associazione di più fattori, R, Fauroux B, et al. Patterns of home mechanical ventilation use
che si intersecano e si potenziano, rendendo i quadri clinici in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J
complessi e talora imprevedibili. 2005;25(6):1025—31.
[15] Sgambato F, Prozzo S, Sgambato E, Milano L, Piscitelli GL, Fucci
Nonostante le difficoltà a impostare ricerche cliniche in
A. Gli equilibri omeostatici in Medicina: dalla fisiopatologia alla
gruppi omogenei di pazienti complessi, capaci di far addive-
filosofia. Conferenza Accademia Lancisiana. Il Policlinico, Sez.
nire a linee guida le conoscenze acquisite, proprio nell’in- Prat. 2009; 116: I146-166. www.accademia-lancisiana.it/conf_
sufficienza respiratoria non si può non passivamente 17_mar_09_sgambato.htm
accettare, crediamo, la seguente recente affermazione [16] Nardi R, Fabbri T, Belmonte G, Leandri P, Mazzetti M, Pasquale
[16] secondo cui ‘‘questa complessità rende la Medicina A, et al. Medicina interna, paziente complesso, evidence based
una scienza probabilistica, con un elevato rischio di errore, medicine e le non evidenze. Ital J Medicine 2009;3(4):191—200.
per l’incertezza che permea le decisioni mediche, che pur [17] Safford MM, Allison JJ, Kiefe CI. Patient complexity: more than
devono essere adottate in un tempo limitato e in un contesto comorbidity. The vector model of complexity. J Gen Intern Med
di conoscenza non sempre definito’’. 2007;22(Suppl 3):382—90.
[18] Nardi R, Scanelli G, Corrao S, Iori I, Mathieu G, Cataldi Amatrian
R. Co-morbidity does not reflect complexity in internal medi-
Bibliografia cine patients. Eur J Intern Med 2007;18(5):359—68.
[19] Whittle J, Bosworth H. Studying complexity is complex. J Gen
[1] Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global Intern Med 2007;22(Suppl 3):379—81.
and regional burden of disease and risk factors, 2001: systema- [20] Stewart AG, Waterhouse JC, Billings CG, Baylis P, Howard P.
tic analysis of population health data. Lancet 2006;367(9524): Effects of angiotensin converting enzyme inhibition on sodium
1747—57. excretion in patients with hypoxaemic chronic obstructive
[2] Halbert RJ, Isonaka S, George D, Iqbal A. Interpreting COPD pulmonary disease. Thorax 1994;49(10):995—8.
prevalence estimates: what is the true burden of disease? Chest [21] Kiely DG, Cargill RI, Wheeldon NM, Coutie WJ, Lipworth BJ.
2003;123(5):1684—92. Haemodynamic and endocrine effects of type 1 angiotensin II
[3] Jensen HH, Godtfredsen NS, Lange P, Vestbo J. Potential receptor blockade in patients with hypoxaemic cor pulmonale.
misclassification of causes of death from COPD. Eur Respir J Cardiovasc Res 1997;33(1):201—8.
2006;28(4):781—5. [22] Farber MO, Weinberger MH, Robertson GL, Fineberg NS. The
[4] Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on sodium
et al., Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. handling in patients with advanced chronic obstructive pulmo-
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention nary disease. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):862—6.
of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive [23] Vlahakos DV, Kosmas EN, Dimopoulou I, Ikonomou E, Jullien G,
summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176(6):532—55. Vassilakos P, et al. Association between activation of the renin-
[5] Zielinski J, Bednarek M, Górecka D, Viegi G, Hurd SS, Fukuchi Y, angiotensin system and secondary erythrocytosis in patients
et al. Increasing COPD awareness. Eur Respir J 2006;27(4): with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med
833—52. 1999;106(2):158—64.
[6] Lindberg A, Bjerg A, Rönmark E, Larsson LG, Lundbäck B. [24] Sgambato F, Prozzo S. Le iponatremie: problemi diagnostici e
Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity terapeutici, semplici e complessi. Giornale Italiano Medicina
and the attributable fraction of smoking Report from the Interna 2003;2(Supp 2):8—37.
Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir [25] de Leeuw PW, Dees A. Fluid homeostasis in chronic obstructive
Med 2006;100(2):264—72. lung disease. Eur Respir J Suppl 2003;46:33s—40s.
[7] Miyamoto K, Aida A, Nishimura M, Aiba M, Kira S, Kawakami Y. [26] Palange P. Renal and hormonal abnormalities in chronic obstruc-
Gender effect on prognosis of patients receiving long-term tive pulmonary disease (COPD). Thorax 1998;53(11): 989—91.
home oxygen therapy. The Respiratory Failure Research Group [27] Fabbri LM, Luppi F, Beghé B, Rabe KF. Complex chronic comor-
in Japan. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(3):972—6. bidities of COPD. Eur Respir J 2008;31(1):204—12.
[8] Waterhouse JC, Nichol J, Howard P. Survey on domiciliary [28] Takabatake N, Nakamura H, Abe S, Inoue S, Hino T, Saito H, et al.
oxygen by concentrator in England and Wales. Eur Respir J The relationship between chronic hypoxemia and activation of
1994;7(11):2021—5. the tumor necrosis factor-alpha system in patients with chronic
[9] Chailleux E, Fauroux B, Binet F, Dautzenberg B, Polu JM. Pre- obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
dictors of survival in patients receiving domiciliary oxygen 2000;161(4 Pt 1):1179—84.
therapy or mechanical ventilation. A 10-year analysis of ANTA- [29] Andreas S, Anker SD, Scanlon PD, Somers VK. Neurohumoral
DIR Observatory. Chest 1996;109(3):741—9. activation as a link to systemic manifestations of chronic lung
[10] Neri M, Melani AS, Miorelli AM, Zanchetta D, Bertocco E, Cinti C, disease. Chest 2005;128(5):3618—24.
et al., Educational Study Group of the Italian Association of [30] Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, Sin DD. Association bet-
Hospital Pulmonologists (AIPO). Long-term oxygen therapy in ween chronic obstructive pulmonary disease and systemic
chronic respiratory failure: a Multicenter Italian Study on Oxygen inflammation: a systematic review and a meta-analysis.
Therapy Adherence (MISOTA). Respir Med 2006;100(5):795—806. Thorax 2004; 59(7):574—80.Puoi anche leggere
