Come e perché prevenire l' amputazione - Padova 29 Novembre 2019 Cesare Miranda SSD Endocrinologia e Mal.del Metabolismo - Associazione ...
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Come e perché prevenire
l’ amputazione
Padova 29 Novembre 2019
Cesare Miranda
SSD Endocrinologia e Mal.del Metabolismo
Ospedale di Pordenone
A.A.S. 5 Friuli Occidentale
Conflitti di interesse • Il sottoscritto Cesare Miranda dichiara di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti dalle seguenti Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche: • Lifescan, Novartis, Novo Nordisk, Neopharmed Gentili.
Piede diabetico: definizione • Piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dalla arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia. • Piede diabetico pertanto non significa solo piede ulcerato o infetto, ma comprende anche un piede privo di lesioni che tuttavia è a rischio di ulcerazione . Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico Edizione Italiana 2004
Epidemiologia del piede diabetico • Tra 19 ed il 34% dei diabetici svilupperà nella propria vita un’ulcerazione. • L’incidenza annuale di lesioni nei paesi sviluppati è intorno al 2%. • Un’ ulcerazione precede l’amputazione degli arti inferiori nell’85% dei casi. • Ogni 20 secondi nel mondo un arto inferiore è amputato a causa del diabete . Armstrong D. et al. N Engl J Med 2017;376:2367-75. Abbott CA et al. Diabetic Med 2002;19:377-384. Reiber GE. Diabet Med. 1996; 13(suppl 1):S6-S11. IDF 2017.
• Prevalenza globale di lesioni :6.3% .
• NORD AMERICA=13%, Canada 14,8%, Usa:13%
• AFRICA=7,2%
• ASIA=5,5%
• EUROPA= 5,1%; ITALIA :9,7%; BELGIO 16,6%
• OCEANIA=3%, AUSTRALIA :1,5%
• I pz con DFU rispetto ai pz senza DFU sono più anziani, con
minor BMI, maggiore durata di malattia,maggiore
frequenza di ipertensione arteriosa, retinopatia
diabetica, storia di fumo di sigarette .
Zangh P. et al Annals of Medicine 2017
-30,7% Major Amputation
An in depth assessment of diabetes related lower extremity
amputation rates 2000-2013 delivered by twenty one
countries for the data collection 2015 of the Organization for
Economic Cooperation and Development (OECD )
-30% Major Amputation
Carinci F, Uccioli L , Massi Benedetti M, Klazinga NS. Acta Diabetologica 2019
Mortalità ed amputazione Iversen MM. et al.Diabetes Care. 2010;33:2365-9.
Follow-up of 2,5-year, risk of death was : -30% among those with major amputations. -18% among patients with minor amputations. -16% among patients without amputations.
80% 67%
33%
Malnutrition 78%
32%
Anaemia 80%
48%
76%
Modificato da Meloni · Izzo · Giurato · Uccioli; in Piaggesi A, Apelqvist J (eds): The
Diabetic Foot Syndrome. Front Diabetes. Basel, Karger, 2018, vol 26, pp 19–32Amputazioni: costi • In USA: • Il costo dell’ amputazione varia da $.30.896 a $.80.010 dollari USD (Medicare spending for diabetic beneficiaries, 2007). • In UE : • Un’amputazione maggiore costa 25,222 euro. • In UK : • il NHS ha speso £662 milioni di sterline per le amputazioni nel 2012. Prompers L. et al. Eurodiale Study. Diabetologia 2008 ;51(10):1826-34 Barshes NR.et al. Diabet Foot Ankle. 2013; 4: 10 Sargen M. et. al. J Diabetes Complications. 2013 ; 27(2): 128–133. Walsh J.W.et al. Diabetic Medicine JAN 2016 DOI: 10.1111/dme.13054
Come prevenire l’amputazione
Fase pre-
• Prevenzione primaria
ulcerativa
Fase • Trattamento tempestivo
ulcerativa ed appropriato delle lesioni
Fase post- • Prevenzione secondaria-
ulcerativa RemissioneLe pietre miliari della prevenzione 1. Identificazione dei piedi a rischio. 2. Ispezione regolare ed esame dei piedi a rischio. 3. Educazione dei pazienti, delle famiglie e degli operatori sanitari. 4. Calzature appropriate. 5. Trattamento dei fattori di rischio per lo sviluppo dell’ulcera. IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease 2019
Screening e prevenzione Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti ad un esame completo del piede almeno una volta all’anno. Nei pazienti ad elevato rischio l’ispezione dei piedi deve essere effettuata con frequenza maggiore. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) È necessario prestare particolare attenzione ai soggetti anziani (età >70 anni), specialmente se vivono soli, se hanno una lunga durata di malattia, problemi visivi ed economici, in quanto a maggior rischio di lesioni al piede. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B). Anche i pazienti diabetici in insufficienza renale terminale sono da considerare ad elevato rischio di lesione per la significativa arteriopatia periferica che li caratterizza. Standard Italiani per la cura del diabete mellito AMD-SID 2018. Lo specialista diabetologo è il team leader naturale per la gestione dei pazienti diabetici con complicanze al piede. Position-statement del Gruppo di Studio Interassociativo SID-AMD Piede Diabetico. JAMD 2019 VOL.22, N.3.
Categoria Rischio Profilo di Frequenza controlli e azioni Soluzione
IWGDF rischio ortesica
Controllo ogni 12 mesi. Concordare con Scarpe comfort,
Assenza di ciascun paziente un programma di Plantare: nessuno
0 Basso neuropatia gestione che includa l’educazione alla o prottetivo
sensitiva cura del piede .
Controllo ogni 6 mesi. Scarpe
A ciascuna visita: terapeutiche con
Neuropatia • ispezionare entrambi i piedi; suola
1 Medio garantire i presìdi per la cura dei piedi, biomeccanica
sensitiva
• rafforzare l’educazione alla flessibile.
Plantare su
cura dei piedi. misura
Controllo ogni 3 mesi. Scarpe
A ciascuna visita: terapeutiche con
Neuropatia • ispezionare entrambi i piedi; suola semi-rigida
sensitiva, segni garantire presìdi per la cura dei piedi, o biomeccanica
2 Alto di vasculopatia • considerare la necessità di una flessibile
valutazione o di una presa in carico del Plantare su
periferica e/o
paziente da parte dello specialista misura
deformità dei vascolare
piedi
• verificare e rafforzare
l’educazione alla cura dei piedi
Controllo ogni 1-3 mesi. Come al punto Scarpe
Pregressa ulcera o precedente terapeutiche o su
3 Altissimo amputazione misura con suola
rigida Plantare su
misuraCome prevenire l’amputazione
Fase ulcerativa
• Trattamento tempestivo
ed appropriato delle lesioniClassificazione delle lesioni
dell’Università del Texas
0 I II III
Lesione pre o Lesione Lesione Lesione
A post-ulcerativa superficiale interessante interessante
completamente non coinvolgente tendini capsule ossa e
epitelizzata tendini capsule e articolazioni
0% ossa
0% 0% 0%
Infezione Infezione Infezione Infezione
B 12.5% 8.5% 28.6% 92%
Ischemia Ischemia Ischemia Ischemia
C 25% 20% 25% 100%
Infezione e Infezione e Infezione e Infezione e
D Ischemia Ischemia Ischemia Ischemia
50% 50% 100% 100%
Armstrong D et al. Diabetes Care 199858% INFECTION
Ischemic
20%
Neuropatic
51%
Neuroischemic
29%
Neuropatic Neuroischemic IschemicCondizioni di emergenza:chirurgia immediata • Infezioni del piede con interessamento sistemico e segni di sepsi : • ascessi o flemmoni, • fascite necrotizzante, • sindrome compartimentale, • gangrena umida o gassosa, • sepsi sistemica.
Caravaggi C, Current Diabetes Reviews 2013
Il trattamento delle lesioni neuropatiche
plantari
• L’ eliminazione dei picchi di pressione plantare a livello
dell’area ulcerata e’ l’obiettivo del trattamento
terapeutico
TCC: total contact cast Walkers
Caravaggi C., Faglia E. et al. Diabetes Care 23: 1746,2000 ; Armstrong D.G. Diabetes Care
24: 1019, 2001; Bus S. et al. Diabetes Metab Res Rev 2015; 32(Suppl. 1): 99–118.Il trattamento delle lesioni ischemiche: interventi
di rivascolarizzazione
“The Best Therapy for Limb
Salvage in Diabetics with CLI is to
give Direct Flow to the Foot. (to
the wound) “.
Lo Gerfo F. N Engl J Med 1984;
“As evidence is inadequate to
establish whether an endovascular,
open or hybrid revascularisation
technique is superior, make decisions
based on individual factors, such as
morphological distribution of
peripheral artery disease, availability
of autogenous vein, patient co-
morbidities and local expertise.
(Strong; Low)”
International Working Group on the Diabetic Foot (2019).
http://www.iwgdfguidelines.org.Come prevenire l’amputazione Fase post-ulcerativa • Prevenzione secondaria-Remissione
Il 40% dei pz ha una recidiva entro 1 anno,
il 60% dei pz entro 3 anni,
il 65% dei pz entro 5 anni.
Armstrong D. et al. N Engl J Med 2017;376:2367-75.Fattori di rischio Armstrong D. et al. N Engl J Med 2017;376:2367-75.
Obiettivi durante la fase di
remissione
“Our goal is not necessarily
to prevent every wound,
but to maximize ulcer-
free, hospital-free, and
activity-rich days by
making each wound
recurrence as
uncomplicated as possible”.Strategie per mantenere la remissione
Come raggiungere gli obiettivi • Lavoro in Team . • Misurazione degli outcomes di efficacia. • Integrazione ospedale- territorio. • Organizzazione di una rete assistenziale.
A systematic review of multidisciplinary teams to reduce major amputation for patients with diabetic foot ulcers
Team MultiDisciplinare per il
Piede Diabetico (DF-MDT)
TEAM TEAM TEAM TEAM PER LA
MEDICO CHIRURGICO VASCOLARE PREVENZIONE E
RIABILITAZIONE
Diabetologo, Ch. dedicati: Ch. Vascolare, Diabetologo,
Internista, Ch. Generale, Radiologo Fisiatra, Infermiere,
Infettivologo, Ortopedico, Interventista o Podologo,
Cardiologo, Ch. Vascolare, Cardiologo Fisioterapista,
Nefrologo, Ch. Plastico Interventista Tecnico ortopedico
Anestesista esperto in PTA
Lo specialista diabetologo è il team leader naturale per la gestione dei pazienti diabetici con
complicanze al piede. Position-statement del Gruppo di Studio Interassociativo SID-AMD Piede
Diabetico. JAMD 2019 VOL.22, N.3Team: definizione
• A team is a group of people who do collective work
in a structured way, communicating, collaborating
and influencing one another, being mutually
committed to a common team purpose and to
achieving challenging goals related to that purpose.
Hill, Lineback, 2011
• Nel team ogni membro è responsabile non solo per sé
stesso ma anche per gli altri.
• Il team è un valore aggiunto perché permette maggiore
efficacia nel problem setting, maggiore creatività e
maggiore customer satisfaction.
• Bagnato G. In MIND-AMD Managing Innovation iN Diabetes
SDA Bocconi Milano I Edizione 2015Requisiti clinico-assistenziali richiesti al Leader del Team per la Cura del Piede Diabetico E’ necessario che il TL abbia conoscenze sia di tipo internistico che chirurgico per assolvere le seguenti criticità nella cura del piede diabetico soprattutto nella fase acuta: -gestire il controllo metabolico; -gestire le eventuali complicazioni acute (uno stato settico locale o sistemico); -assicurare il trattamento delle comorbidità associate (CKD, malnutrizione, anemia, insufficienza cardiovascolare , dolore); -garantire un trattamento locale adeguato sia alle ulcere acute che a quelle croniche; Lo specialista diabetologo è il team leader naturale per la gestione dei pazienti diabetici con complicanze al piede. Position-statement del Gruppo di Studio Interassociativo SID-AMD Piede Diabetico. JAMD 2019 VOL.22, N.3
Requisiti clinico-assistenziali richiesti al Leader del Team per la Cura del Piede Diabetico • selezionare la terapia antibiotica sistemica empirica e guidata dall’antibiogramma; • gestire condizioni di urgenza chirurgica di base (courettage di ulcere infette, drenaggio flemmoni, etc); • assicurare il percorso diagnostico-terapeutico della PAD più idoneo compresa l’indicazione alla rivascolarizzazione e la migliore tecnica da utilizzare; • definire lo scarico dell’ ulcera plantare nella fase acuta (es. confezionamento di un gesso a contatto totale) e la prescrizione di ortesi nella fase preventiva primaria e secondaria (calzature e plantari); • gestire un programma riabilitativo; • garantire rapporti e collaborazione con gli altri componenti del Team. Lo specialista diabetologo è il team leader naturale per la gestione dei pazienti diabetici con complicanze al piede. Position-statement del Gruppo di Studio Interassociativo SID-AMD Piede Diabetico. JAMD 2019 VOL.22, N.3
Requisiti clinico-assistenziali richiesti al Leader del Team per la Cura del Piede Diabetico • Oggi la gestione della DFS, data la sua complessità, non può più essere oggetto di improvvisazione ed autoreferenzialità, ma impone una specifica formazione che può essere garantita solo da un percorso formativo che garantisca l’acquisizione di tutti gli aspetti di questa difficile patologia a cavallo tra tante specialità. Lo specialista diabetologo è il team leader naturale per la gestione dei pazienti diabetici con complicanze al piede. Position-statement del Gruppo di Studio Interassociativo SID-AMD Piede Diabetico. JAMD 2019 VOL.22, N.3
Grazie per l’attenzione
• Un leader non è tale se
non è riconosciuto come
tale dai followers, per
cui è una carica che non
può essere pretesa, ma
soltanto data e
riconosciuta dagli altri.
• Lega F. In MIND-AMD Managing
Innovation iN Diabetes SDA Bocconi
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