Clinica e terapia delle malattie emorragiche e trombotiche - GIANCARLO CASTAMAN ANNA FALANGA - IBS
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GIANCARLO CASTAMAN ANNA FALANGA
Clinica e terapia
delle malattie emorragiche
e trombotiche
Castaman 00.indd I 14/02/2018 18.17.50Opera coperta dal diritto d’autore – tutti i diritti sono riservati.
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ISBN 978-88-299-2887-3
Stampato in Italia
© 2018, Piccin Nuova Libraria S.p.A., Padova
www.piccin.it
Castaman 00.indd II 14/02/2018 18.18.08PREFAZIONE
Le malattie emorragiche e trombotiche, sia- ad una efficace e pronta risposta dell’organismo
no esse congenite o acquisite, rappresentano un all’evento che causa l’emorragia. Alterazioni
aspetto clinico rilevante nella pratica medica, dell’emostasi in difetto (rischio emorragico) o
anche del medico non specialista. La trombosi in eccesso (rischio trombotico) possono essere
venosa profonda e la sua più temibile compli- determinate da eventi genetici o acquisiti, an-
canza, l’embolia polmonare, colpiscono ogni che temporanei (es. chirurgia), la cui diagnosi e
anno l’1% della popolazione, con un andamen- trattamento richiedono spesso una conoscenza
to crescente al crescere dell’età. La trombosi dei meccanismi che sottendono a tali eventi.
arteriosa, che può portare all’ictus cerebrale o Paradossalmente, nonostante la trasversali-
all’infarto del miocardio, rappresenta una quo- tà di queste patologie, che possono interessa-
ta rilevante delle cause di ricovero in ospedale, re il genetista, il pediatra, l’ematologo, l’inter-
con significativo rischio di mortalità o sequele nista, il neurologo, il cardiologo…, non esiste
a lungo termine, ed è ancor oggi al primo po- in Italia una scuola di specialità dedicata allo
sto come causa di morte nei Paesi Occidentali. studio delle malattie della coagulazione del
Persino in corso di tumori, l’evento trombotico sangue, essendo esse per lo più parzialmente
può condizionare significativamente l’aspetta- ricomprese nella Scuola di specializzazione in
tiva di vita, influenzando i tempi e le modalità Ematologia. La Società Italiana per lo Studio
di trattamento della malattia neoplastica. dell’Emostasi e della Trombosi (SISET) ha da
Ugualmente in Italia non meno di 10.000 anni sottolineato la necessità di formare e stabi-
persone sono affette da malattie emorragiche lire la figura di Esperti in Emostasi e Trombosi
geneticamente determinate, destinate a durare che possano fungere da riferimento nelle sin-
tutta la vita, con il loro impatto di costi sul Si- gole realtà ospedaliere. Di pari passo, la SISET
stema Sanitario Nazionale e di alterata qualità ha individuato la necessità di elaborare degli
della vita. Anche le complicanze emorragiche strumenti di formazione per il medico anche
acquisite, siano esse indotte da farmaci, indot- non specialista o studente che possano essere
te da autoanticorpi o insorgenti in particolari d’aiuto già nel corso degli studi universitari.
situazioni cliniche (es. emorragie post-partum) In quest’ottica, il Consiglio Direttivo della
costituiscono una sfida diagnostico-terapeutica SISET ha deciso, oltre alla usuale organizza-
che spesso si connota con i caratteri dell’urgen- zione del Congresso Societario Biennale e dei
za e drammaticità. Corsi annuali, di produrre uno strumento spe-
L’elemento unificante di tutte queste patolo- cifico, cioè un trattato di malattie emorragiche
gie è rappresentato dalle alterazioni dell’equi- e trombotiche. Il testo, composto da numerosi e
librio emostatico del paziente. L’emostasi, che ben noti specialisti del settore, vuole essere un
comprende diversi meccanismi come la coagu- primo passo nel far comprendere la comples-
lazione del sangue prodotta da una serie di en- sità ma anche gli aspetti affascinanti associati
zimi, l’attività delle piastrine e dell’endotelio e allo studio e alla pratica clinica nel settore delle
la fibrinolisi, è un meccanismo fisiologico com- malattie emorragiche e trombotiche. Si è deciso
plesso, sofisticato, che presiede primariamente di lasciare ampia libertà nella stesura dei capi-
III
Castaman 00.indd III 14/02/2018 18.18.09IV Prefazione
toli ai singoli autori, anche a costo di alcune ri- conoscenze in alcuni settori di questa branca
petizioni che però sono pre-requisiti essenziali della medicina.
allo svolgimento e alla completa comprensione Non possiamo che essere grati a tutti gli Au-
dei singoli capitoli. tori che si sono accollati un impegno gravoso
Non è stata fatica di poco conto, ma speria- per le loro giornate già così intensamente attive
mo che alla fine il risultato sia gratificante per e dense di impegni. All’Editore Piccin il nostro
tutti noi nella misura in cui il testo potrà essere ringraziamento per la disponibilità, l’attenzio-
d’aiuto non solo allo studente, ma anche al me- ne e il supporto fattivo che ha voluto prestare a
dico non specialista che voglia approfondire le questa iniziativa.
Giancarlo Castaman
Anna Falanga
Castaman 00.indd IV 14/02/2018 18.18.12AUTORI
Rosanna Abbate Dario Balestra
Centro Aterotrombosi Dipartimento di Scienze della Vita
Dipartimento del Cuore e dei Vasi e Biotecnologie
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Università degli Studi di Ferrara
Firenze
Luca Barcella
Walter Ageno Divisione di Immunoematologia e Medicina
Centro Trombosi Ed Emostasi Trasfusionale & Centro Emostasi e Trombosi
Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedale ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo
di Circolo e Fondazione Macchi, Varese
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Stefania Basili
Università dell’Insubria, Varese Divisione I Clinica Medica
Policlinico Umberto I
Giancarlo Agnelli
Università Sapienza di Roma
Medicina Vascolare e d’Urgenza - Stroke Unit
Università degli Studi di Perugia
Matteo Becatti
Dipartimento di Scienze Biomediche,
Maria Adele Alberelli
Sperimentali e Cliniche Mario Serio
Servizio Malattie Emorragiche e Trombotiche,
Università degli Studi di Firenze
Polo Oncologia ed Ematologia,
Istituto di Medicina Interna, Università
Cattolica del Sacro Cuore, Fondazione Francesco Bernardi
Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Dipartimento di Scienze della Vita e
Roma Biotecnologie
Università degli Studi di Ferrara
Fabrizio Arcoria
UOC Medicina Interna, Malattie Emorragiche Paolo Bucciarelli
e Trombotiche Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi
Azienda Ospedaliera Universitaria Federico Bonomi
II, Napoli IRCCS Fondazione Ca’ Granda-Ospedale
Maggiore Policlinico, Milano
Carlo L. Balduini
Unità Clinica Medica, Trombosi ed emostasi, Cristiana Bulato
ematologia dell’anziano Dipartimento di Medicina
Università degli Studi di Pavia UOSD Malattie Trombotiche ed Emorragiche
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Università degli Studi di Padova
Pavia Centro Regionale per la Prevenzione Diagnosi
V
Castaman 00.indd V 14/02/2018 18.18.14VI Autori
e Terapia delle Emofilie, Trombofilie e Giovanni Davì
Patologie Complesse dell’Emostasi Dipartimento di Medicina e Scienze
Azienda Ospedaliero-Universitaria di dell’invecchiamento
Padova Università degli Studi G. D’Annunzio, Chieti
Loredana Bury Erica De Candia
Medicina Interna e Cardiovascolare – Stroke Unit UOC Clinica Medica e Malattie Vascolari
Università degli Studi di Perugia UOS Malattie emorragiche e trombotiche
Fondazione Policlinico Universitario Agostino
Elena Campello Gemelli, Roma
Dipartimento di Medicina Istituto di Medicina Interna e Geriatria
UOSD Malattie Trombotiche ed Emorragiche Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Università degli Studi di Padova
Raimondo De Cristofaro
Centro Regionale per la Prevenzione Diagnosi
UOC Clinica Medica e Malattie Vascolari
e Terapia delle Emofilie, Trombofilie e
UOS Malattie emorragiche e trombotiche
Patologie Complesse dell’Emostasi
Fondazione Policlinico Universitario Agostino
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Padova
Gemelli, Roma
Istituto di Medicina Interna e Geriatria
Giancarlo Castaman
Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Centro Malattie Emorragiche
e della Coagulazione Valerio De Stefano
Dipartimento di Oncologia Istituto di Ematologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Firenze
Francesco Demartis
Laura Castellani Centro Malattie Emorragiche
Divisione di Immunoematologia e Medicina e della Coagulazione
Trasfusionale & Centro Emostasi e Trombosi Dipartimento di Oncologia
ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi,
Firenze
Marco Cattaneo
Medicina III – Ematologia e Trombosi Orazio Di Bartolo
ASST Santi Paolo e Carlo, Milano Ematologia e Medicina Trasfusionale
Dipartimento di Scienze della Salute Ospedale Luigi Sacco - Polo Universitario,
Università degli Studi di Milano Milano
Anna Paola Cellai Giovanni Di Minno
Centro Aterotrombosi UOC Medicina Interna, Malattie Emorragiche
Dipartimento di Oncologia e Trombotiche
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Azienda Ospedaliero-Universitaria Federico II,
Firenze Napoli
Mario Colucci Marcello Di Nisio
Dipartimento di Scienze Biomediche Dipartimento di Medicina e Scienze
e Oncologia Umana dell’Invecchiamento
Sezione di Patologia Sperimentale e Clinica Università degli Studi G. D’Annunzio, Chieti
Università degli Studi di Bari Aldo Moro
Marco Paolo Donadini
Armando D’Angelo Dipartimento di Medicina Clinica e
Servizio di Coagulazione e Centro Emostasi Sperimentale
e Trombosi Università dell’Insubria, Varese
IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedale di Circolo, Varese
Castaman 00.indd VI 14/02/2018 18.18.17Autori VII
Maria Benedetta Donati Alfonso Iorio
IRCCS Istituto Neurologico Mediterraneo Health Information Research Unit
NEUROMED, Pozzilli (IS) Department of Clinical Epidemiology
and Biostatistics
Anna Falanga McMaster University
Divisione di Immunoematologia e Medicina Hamilton, Ontario, Canada
Trasfusionale & Centro Emostasi e Trombosi
ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo Silvia Linari
Centro Malattie Emorragiche
Emanuela Falcinelli e della Coagulazione
Dipartimento di Oncologia
Medicina Interna e Cardiovascolare
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi,
Università degli Studi di Perugia
Firenze
Augusto Bramante Federici Alberto Maino
S.C. Ematologia e Medicina Trasfusionale Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi
ASST Fatebenefratelli Sacco e Polo Bonomi
Universitario Sacco IRCCS Fondazione Ca’ Granda-Ospedale
Dipartimento di Oncologia Maggiore Policlinico, Milano
ed Onco-Ematologia
Università degli Studi di Milano Maria Elisa Mancuso
Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi
Sara Gamba Bonomi
Divisione di Immunoematologia e Medicina IRCCS Fondazione Ca’ Granda-Ospedale
Trasfusionale & Centro Emostasi e Trombosi Maggiore Policlinico, Milano
ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo
Giovanna Marchetti
Sabrina Gavasso Dipartimento di Scienze Biomediche e
Dipartimento di Medicina Chirurgico-Specialistiche
UOSD Malattie Trombotiche ed Emorragiche Università degli Studi di Ferrara
Università degli Studi di Padova Marina Marchetti
Centro Regionale per la Prevenzione, Diagnosi Divisione di Immunoematologia e Medicina
e Terapia delle Emofilie, Trombofilie Trasfusionale & Centro Emostasi e Trombosi
e Patologie Complesse dell’Emostasi ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Padova
Rossella Marcucci
Elvira Grandone Dipartimento di Medicina Clinica
Unità di Aterosclerosi e Trombosi e Sperimentale
I.R.C.C.S. “Casa Sollievo della Sofferenza”, Università degli Studi di Firenze
San Giovanni Rotondo, Foggia
Maurizio Margaglione
Paolo Gresele Dipartimento di Medicina Clinica
Medicina Interna e Cardiovascolare e Sperimentale-Servizio di Genetica Medica
Università degli Studi di Perugia Università di Foggia
Elisa Grifoni Marco Marietta
Dipartimento di Medicina Clinica UOC Ematologia
e Sperimentale Dipartimento di Oncologia ed Ematologia
Università degli Studi di Firenze Struttura Semplice Malattie della Coagulazione
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena
Licia Iacoviello
IRCCS Istituto Neurologico Mediterraneo Ida Martinelli
NEUROMED, Pozzilli (IS) Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi
Bonomi
Castaman 00.indd VII 14/02/2018 18.18.18VIII Autori
IRCCS Fondazione Ca’ Granda-Ospedale Paolo Prandoni
Maggiore Policlinico, Milano Dipartimento di Scienze
Cardiologiche,Toraciche e Vascolari
Davide Matino Azienda Ospedaliero-Universitaria di Padova
Dipartimento di Medicina Interna
Università degli Studi di Perugia Domenico Prisco
Ospedale Santa Maria della Misericordia, Dipartimento di Medicina Clinica
Perugia e Sperimentale
Università degli Studi di Firenze
Federica Melazzini
Dipartimento di Medicina Interna Claudia Radu
Università di Pavia Dipartimento di Medicina
IRCCS Fondazione Policlinico San Matteo, UOSD Malattie Trombotiche ed Emorragiche
Pavia Università degli Studi di Padova
Centro Regionale per la Prevenzione Diagnosi
Marzia Menegatti e Terapia delle Emofilie, Trombofilie
Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi e Patologie Complesse dell’Emostasi
Bonomi Azienda Ospedaliero-Universitaria di Padova
IRCCS Fondazione Ca’ Granda-Ospedale
Maggiore Policlinico Nicoletta Riva
Università degli Studi di Milano Centro di Ricerca sulle Malattie
Tromboemboliche e le Terapie
Viola Milesi Antitrombotiche
Divisione di Immunoematologia e Medicina Università dell’Insubria, Varese
Trasfusionale & Centro Emostasi e Trombosi
ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo Francesco Rodeghiero
Fondazione Progetto Ematologia
Gualtiero Palareti Dipartimento di Ematologia
Fondazione Arianna, Malattie Cardiovascolari Ospedale San Bortolo, Vicenza
Azienda Ospedaliero-Università di Bologna
Elisa Romagnoli
Vittorio Pengo Arcispedale Santa Maria Nuova
Dipartimento di Scienze Cardiologiche Reggio Emilia
Toraciche e Vascolari
Università degli Studi di Padova Elena Rossi
Istituto di Ematologia
Flora Peyvandi Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi
Bonomi Laura Russo
IRCCS Fondazione Ca’ Granda-Ospedale Divisione di Immunoematologia e Medicina
Maggiore Policlinico Trasfusionale & Centro Emostasi e Trombosi
Università degli Studi di Milano ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo
Mirko Pinotti Francesca Sampietro
Dipartimento di Scienze della Vita Medicina 3 Ospedale San Paolo Dipartimento
e Biotecnologie di Scienze della Salute
Università degli Studi di Ferrara Università degli Studi di Milano
Daniela Poli Elena Santagostino
Centro Aterotrombosi, Dipartimento Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi
di Oncologia Bonomi
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, IRCCS Fondazione Ca’ Granda-Ospedale
Firenze Maggiore Policlinico, Milano
Castaman 00.indd VIII 14/02/2018 18.18.19Autori IX
Francesca Santilli Eleonora Tamborini Permunian
Dipartimento Di Medicina e Scienze Dipartimento di Medicina Clinica
dell’Invecchiamento e Sperimentale
Università degli Studi di Chieti Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedale
di Circolo Università dell’Insubria, Varese
Cristina Santoro
Dipartimento di Biotecnologie Cellulari Sophie Testa
ed Ematologia Centro Emostasi e Trombosi
Università Sapienza di Roma AO Laboratorio Analisi, ASST Cremona
Antonella Scalera Daniela Tormene
Dipartimento di Medicina e Chirurgia Clinica Dipartimento di Medicina
Università Federico II, Napoli UOSD Malattie Trombotiche ed Emorragiche
Università degli Studi di Padova
Nicola Semeraro Centro Regionale per la Prevenzione Diagnosi
Dipartimento di Scienze Biomediche e Terapia delle Emofilie, Trombofilie
e Oncologia Umana e Patologie Complesse dell’Emostasi
Sezione di Patologia Sperimentale e Clinica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Padova
Università degli Studi di Bari Aldo Moro
Alberto Tosetto
Elena Silvestri Divisione di Ematologia
Dipartimento di Medicina Clinica Ospedale San Bortolo, Vicenza
e Sperimentale
Università degli Studi di Firenze Armando Tripodi
Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi
Paolo Simioni Bonomi
Dipartimento di Medicina IRCCS Fondazione Ca’ Granda-Ospedale
UOSD Malattie Trombotiche ed Emorragiche Maggiore Policlinico, Milano
Università degli Studi di Padova
Centro Regionale per la Prevenzione Diagnosi Emanuele Valeriani
e Terapia delle Emofilie, Trombofilie Dipartimento di Medicina e Scienze
e Patologie Complesse dell’Emostasi dell’Invecchiamento
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Padova Università degli Studi di Chieti
Luca Spiezia Maria Cristina Vedovati
Dipartimento di Medicina Medicina Vascolare e d’Urgenza - Stroke Unit
UOSD Malattie Trombotiche ed Emorragiche Università degli Studi di Perugia
Università degli Studi di Padova
Centro Regionale per la Prevenzione Diagnosi Francesco Violi
e Terapia delle Emofilie, Trombofilie Divisione I Clinica Medica
e Patologie Complesse dell’Emostasi Policlinico Umberto I
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Padova Università Sapienza, Roma
Alessandro Squizzato Carlo Zaninetti
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Dipartimento di Medicina Interna
Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedale Università di Pavia - Fondazione IRCCS
di Circolo Università dell’Insubria, Varese Policlinico San Matteo, Pavia
Castaman 00.indd IX 14/02/2018 18.18.20Castaman 00.indd X 14/02/2018 18.18.20
INDICE GENERALE
1 FISIOLOGIA DELL’EMOSTASI. . . . . 1 Mutazione G20210A della protrombina . 36
Gruppo sanguigno ABO . . . . . . . . . . . . . . 36
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Fattore VIII aumentato . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Emostasi primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Disfibrinogenemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Coagulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Fattori di rischio di genere . . . . . . . . . . . . . . . 37
Le regole di base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Estroprogestinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Il processo coagulativo fisiologico . . . . . . . 8 Gravidanza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
I meccanismi di controllo della
coagulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Fibrinolisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE
Caratteristiche generali del sistema EMORRAGICHE . . . . . . . . . . . . . 41
fibrinolitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Concetti generali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
La fibrinolisi fisiologica . . . . . . . . . . . . . . . 17
Determinanti della incidenza e
Meccanismi di regolazione . . . . . . . . . . . . 18
prevalenza delle malattie emorragiche
congenite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE Prevalenza di un gene mutante vs.
TROMBOTICHE . . . . . . . . . . . . . 23 Prevalenza di malattia . . . . . . . . . . . . . . . . 42
I concetti di incidenza e prevalenza:
Definizioni epidemiologiche e metodologia quale importanza per il clinico? . . . . . . . . 43
degli studi di popolazione . . . . . . . . . . . . . 23
Epidemiologia delle malattie emorragiche
Epidemiologia della trombosi arteriosa
gravi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
e fattori di rischio cardiovascolare
Emofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
tradizionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Malattia di von Willebrand (VWD) . . . . . 46
Che cosa ci predispone alle malattie
cardiovascolari? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Come si valuta il rischio cardiovascolare? . 29 4 EPIDEMIOLOGIA CLINICA
Fattori di rischio genetici per trombosi APPLICATA ALL’EMOSTASI
arteriosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 E TROMBOSI . . . . . . . . . . . . . . . 49
Epidemiologia della trombosi venosa e
fattori di rischio ambientali. . . . . . . . . . . . . . . 32 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Fattori di rischio genetici per trombosi Quale disegno di studio per quali domande
venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Anomalie coagulatorie trombofiliche . . . 33 Studi osservazionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Deficit delle proteine anticoagulanti Studi clinici randomizzati e controllati . . . . . 52
naturali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Considerazioni etiche . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Fattore V leiden e resistenza alla È sempre necessaria la
proteina C attivata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 randomizzazione? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
XI
Castaman 00.indd XI 14/02/2018 18.18.21XII Indice generale
5 APPROCCIO CLINICO- Trattamenti per aumentare stabilmente
DIAGNOSTICO ALLE MALATTIE il numero delle piastrine in pazienti con
diatesi emorragica grave . . . . . . . . . . . . . . 97
EMORRAGICHE . . . . . . . . . . . . . 61 Splenectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Concetti generali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Somministrazione cronica di
I sintomi emorragici: inquadramento Eltrombopag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Trattamento delle altre espressioni
Sintomi emorragici o sindromi cliniche delle piastrinopenie ereditarie . . 98
emorragiche? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Un approccio razionale alla diagnosi delle 8 LA PIASTRINOPENIA IMMUNE . 101
malattie emorragiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
La frequenza (incidenza) dei sintomi Definizione ed epidemiologia . . . . . . . . . . . 101
emorragici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
L’importanza di un approccio Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
sistematico: il bleeding score . . . . . . . . . . . 64 Presentazione, decorso clinico e fasi della
Diagnostica delle malattie emorragiche: malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
un algoritmo clinico-laboratoristico . . . . . 67 Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
6 I TEST PER LA DIAGNOSI E Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Quando e perché iniziare una terapia nel
LO STUDIO DELLE MALATTIE paziente piastrinopenico all’esordio
EMORRAGICHE . . . . . . . . . . . . . 71 (nuova diagnosi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Quale trattamento per il paziente di
Test per la diagnosi delle malattie nuova diagnosi: terapie di prima linea . 107
emorragiche congenite . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Quali terapie nei pazienti con ITP
Prima fase dello studio . . . . . . . . . . . . . . . . 72 persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Seconda fase dello studio. . . . . . . . . . . . . . 74 Quali terapie nei pazienti con ITP
Test per la diagnosi delle malattie cronica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
emorragiche acquisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Splenectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Coagulazione intravascolare Rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
disseminata (CID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Trombopoietino-mimetici . . . . . . . . . . . . 110
Epatopatia cronica (cirrosi) . . . . . . . . . . . . 76 Aspetti di sicurezza nell’uso dei
Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 trombopoietino-mimetici . . . . . . . . . . . . . 112
Proposta di un algoritmo terapeutico
nei pazienti cronici . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
7 LE PIASTRINOPENIE FAMILIARI . . 79 Terapie di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Pazienti multirefrattari . . . . . . . . . . . . . . . 115
Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Cenni di trattamento durante la
Eziopatogenesi e clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 gravidanza e nel neonato . . . . . . . . . . . . . 115
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Conclusione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 9 I DISORDINI EREDITARI DELLA
Come riconoscere la natura ereditaria FUNZIONE PIASTRINICA . . . . . 121
di una piastrinopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Diagnosi differenziale delle diverse Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
forme di piastrinopenia ereditaria . . . . . . 92 Trombastenia di Glanzmann . . . . . . . . . . . . 122
Nuovi approcci diagnostici per le Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 123
piastrinopenie ereditarie . . . . . . . . . . . . . . 94 Sindrome di Bernard-Soulier . . . . . . . . . . . . 123
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 123
Misure generali per la prevenzione delle Sindrome velo-cardio-facciale . . . . . . . . . . . 124
emorragie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 124
Preparazione ad interventi chirurgici e Malattia di von Willebrand platelet-type
manovre invasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 (o pseudo malattia di von Willebrand) . . . . 124
Arresto delle emorragie . . . . . . . . . . . . . . . 97 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 124
Castaman 00.indd XII 14/02/2018 18.18.24Indice generale XIII
Difetto dei recettori per il collagene Difetto di CalDAG-GEFI . . . . . . . . . . . . . . . . 132
(GPVI e α2β1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 132
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 125 Deficit di adesione leucocitaria di tipo III
Difetto di GPIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 (LAD-III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 125 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 132
Difetto del recettore P2Y12 per l’ADP . . . . . 125 Difetto di fosfolipasi A2α citosolica . . . . . . 132
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 125 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 133
Difetto del recettore per il trombossano/ Carenza di ciclo-ossigenasi 1
prostanoidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 (difetto “aspirin-like”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 126 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 133
Difetto del recettore α2-adrenergico . . . . . . 126 Difetto di trombossano sintetasi (TBXS1) . . 133
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 126 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 133
Difetto del recettore PAR-1 . . . . . . . . . . . . . . 126 Anomalie del “signalling” GPVI/FcRγ . . . . 134
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 126 Sindrome di Scott . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Difetto isolato di granuli δ . . . . . . . . . . . . . . 126 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 134
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 126 Sindrome di Stormorken . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Sindrome di Hermansky-Pudlak e di Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 134
Chediak-Higashi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Profilassi e trattamento dei disordini
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 127 ereditari della funzione piastrinica . . . . . . . 134
Difetto di SLFN14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Profilassi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 127 Misure locali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Sindrome delle piastrine grigie Desmopressina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
(gray platelet syndrome) . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Agenti antifibrinolitici . . . . . . . . . . . . . . . 135
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 128 Fattore VII attivato ricombinante . . . . . . 135
Sindrome con artrogriposi, disfunzione Trattamenti ormonali . . . . . . . . . . . . . . . . 135
renale e colestasi (ARC). . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Trasfusioni piastriniche . . . . . . . . . . . . . . 135
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 128 Trapianto di cellule staminali
Sindrome di Paris-Trousseau (11q ematopoietiche (HSC) e terapia genica . 135
terminal deletion disorder) e difetto Parto e interventi chirurgici . . . . . . . . . . . 136
isolato di FLI1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 129
Difetto di GATA-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 10 LE PIASTRINOPENIE
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 129 ACQUISITE . . . . . . . . . . . . . . 139
Disordine piastrinico di Quebec . . . . . . . . . 129
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 130 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Sindrome di Wiskott-Aldrich e trombo- Sintomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
citopenia legata al cromosoma X . . . . . . . . . 130 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 130 Piastrinopatie associate a malattie
Difetto di SRC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 ematologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 130 Malattie mieloproliferative croniche . . . 141
Difetto combinato dei granuli α e δ . . . . . . . 130 Malattie mielodisplastiche . . . . . . . . . . . . 143
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 130 Leucemie acute e croniche . . . . . . . . . . . . 144
Disordine ereditario piastrinico con Mieloma multiplo e altre condizioni
predisposizione alla leucemia mieloide associate a paraproteinemie . . . . . . . . . . 145
acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Piastrinopate associate a malattie
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 131 sistemiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Difetti primari della secrezione piastrinica Piastrinopatia associata ad
(PSD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 insufficienza renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 131 Piastrinopatia associata a cirrosi . . . . . . . 147
Difetti delle proteine G . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Piastrinopatia associata a bypass
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 132 cardiopolmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Difetto di attivazione della fosfolipasi C Tromboastenia di Glanzmann acquisita . . . 149
(PLC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Piastrinopatia da farmaci . . . . . . . . . . . . . . . 152
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . 132 Inibitori della ciclossigenasi I . . . . . . . . . 152
Castaman 00.indd XIII 14/02/2018 18.18.25XIV Indice generale
Inibitori del recettore dell’ADP P2Y12 . . 153 Gestione terapeutica in presenza
Inibitori del recettore della trombina . . . 154 di inibitori. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Inibitori del recettore del fibrinogeno
complesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 13 EMOFILIA B . . . . . . . . . . . . . . 191
Inibitori piastrinici con effetto sull’AMP
ciclico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Definizione e classificazione . . . . . . . . . . 191
Altri antitrombotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Miscellanea di farmaci associati a Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
disfunzione piastrinica . . . . . . . . . . . . . . . 155 Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Forme e manifestazioni cliniche . . . . . . . 194
11 MALATTIA DI Diagnosi e diagnosi differenziale . . . . . . . . 196
VON WILLEBRAND . . . . . . . . . 159 Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Aspetti storici e definizione . . . . . . . . . . . 159 Terapia genica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Approfondimenti suggeriti . . . . . . . . . . . . . 201
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
La diagnosi di malattia di von Willebrand . 161 14 IL DIFETTO DI FXI . . . . . . . . . . 203
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Classificazione della malattia di Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
von Willebrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Evoluzione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Distribuzione e tipologia della vWD. . . . . . 166 Sintesi e livelli fisiologici . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Tipo 1 (difetto quantitativo) . . . . . . . . . . 166 Struttura molecolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Tipo 2 (difetto qualitativo) . . . . . . . . . . . . 167 Attivazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Tipo 3 (ereditarietà recessiva) . . . . . . . . . 167 Struttura dimerica e funzione. . . . . . . . . . . . 205
Pseudo vWD o vWD di tipo “ Ruolo in emostasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
piastrinico”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Difetto di FXI, anomalie funzionali e
Sindrome di von Willebrand acquisita genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
(AvWS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Caratteristiche cliniche della carenza di
Genetica e biologia molecolare della malattia FXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
di von Willebrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . 209
Terapia della malattia di von willebrand . . 169 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Desmopressina (1-desamino-8-D-arginin
vasopressina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Concentrati di fattore von Willebrand/ 15 I DEFICIT DELLA FASE DI
fattore VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 CONTATTO . . . . . . . . . . . . . . 215
Altri trattamenti non trasfusionali . . . . . 173
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Componenti proteici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
12 EMOFILIA A . . . . . . . . . . . . . 177 FXII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Precallicreina (PK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Trasmissione e basi molecolari della Chininogeno ad alto peso molecolare
patologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 (HK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Dal gene alla proteina. . . . . . . . . . . . . . . . 178 Sistema di attivazione della fase di
Mutazioni genetiche responsabili di contatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
emofilia A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Sistema di attivazione della fase di
Diagnosi di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 contatto e fibrinolisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Incidenza e manifestazioni cliniche. . . . . . . 181 Carenza di uno dei fattori della fase di
Principi di terapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 contatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Presidi terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Stati patologici associati con l’attivazione
Regimi di trattamento . . . . . . . . . . . . . . . 183 della fase di contatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Complicanze della terapia Stati patologici connessi principalmente
sostitutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 con l’attivazione del sistema callicreina-
Fattori di rischio di sviluppo di bradichinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
inibitore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Conclusione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Castaman 00.indd XIV 14/02/2018 18.18.25Indice generale XV
16 I DISORDINI CONGENITI DEL Protrombina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
FIBRINOGENO . . . . . . . . . . . . 225 Proteina e genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Carenza di protrombina. . . . . . . . . . . . . . 261
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Struttura e sintesi del fibrinogeno . . . . . . . . 225 Fattore V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Epidemiologia dei difetti del Proteina e genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
fibrinogeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Carenza di FV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Afibrinogenemia e ipofibrinogenemia . . 227 Fattore V e fattore VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Disfibrinogenemia e Proteina e genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
ipodisfibrinogenemia . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Carenza combinata di FV e FVIII
Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 (F5F8D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Trattamento degli eventi emorragici . . . 229 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Trattamento degli eventi trombotici . . . . 232 Fattore X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Problematiche specifiche delle donne: Proteina e genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
ciclo mestruale, gravidanza e parto . . . . 232 Carenza di FX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Analisi fenotipica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Analisi genotipica e correlazioni 20 I DEFICIT RARI DELLA FIBRINOLISI:
genotipo-fenotipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 α2-ANTIPLASMINA E PAI-1 . . . 269
17 IL DIFETTO DI FATTORE VII . . . 239 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Il deficit di α2-AP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Sintomatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Il gene e la proteina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Valutazione di laboratorio . . . . . . . . . . . . 271
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Diagnosi di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Il deficit di PAI-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Genetica molecolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Sintomatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Valutazione di laboratorio . . . . . . . . . . . . 272
Sintomi e terapia di genere . . . . . . . . . . . . . . 245 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
FVII ed inibitori acquisiti . . . . . . . . . . . . . . . 245
Deficienza di FVII e fenomeni 21 GLI INIBITORI ACQUISITI
tromboembolici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Terapia genica della deficienza di FVII . . . . 246 DELLA COAGULAZIONE . . . . . 275
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
18 IL DIFETTO DI FXIII . . . . . . . . . 249 Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Inibitori acquisiti contro il FVIII
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 (emofilia A acquisita, EAA) . . . . . . . . . . . 276
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Inibitori acquisiti contro il FVW
Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 (Sindrome di von Willebrand Acquisita,
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 SVWA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Inibitori acquisiti contro altri fattori
Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 della coagulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Inibitori acquisiti contro il FVIII
19 I DEFICIT RARI: PROTROMBINA, (emofilia A acquisita, EAA) . . . . . . . . . . . 276
FV, FV + FVIII E FX . . . . . . . . . 255 Inibitori acquisiti contro il FVW
(Sindrome di von Willebrand Acquisita,
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 SVWA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Diagnosi di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Inibitori acquisiti contro altri fattori
Analisi molecolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 della coagulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Inibitori acquisiti contro il FVIII
Le RBDs nelle donne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 (emofilia A acquisita, EAA) . . . . . . . . . . 279
Castaman 00.indd XV 14/02/2018 18.18.26XVI Indice generale
Inibitori acquisiti contro il FVW Trattamento della VKDB . . . . . . . . . . . . . 311
(Sindrome di von Willebrand Prevenzione della VKDB . . . . . . . . . . . . . 312
Acquisita) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Inibitori acquisiti contro altri fattori 25 ALTERAZIONI DELLA
della coagulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
COAGULAZIONE NELLA
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Concetti generali di terapia: trattamento CIRROSI EPATICA . . . . . . . . . . 315
degli episodi emorragici . . . . . . . . . . . . . 282 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Trattamento degli episodi emorragici Emorragia spontanea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
da inibitori acquisiti contro il FVIII Sanguinamento gastrointestinale . . . . . . 316
(emofilia A acquisita) . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Emorragia intracerebrale . . . . . . . . . . . . . 317
Trattamento degli episodi emorragici Sanguinamenti durante o dopo
da inibitori acquisiti contro il FVW procedure invasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
(Sindrome di von Willebrand Acquisita, Trombosi venosa portale (TVP) nel
SVWA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 paziente con cirrosi epatica . . . . . . . . . . . 319
Trattamento degli episodi emorragici Prospettive cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
da inibitori acquisiti contro altri fattori
della coagulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Concetti generali di terapia: eradicazione
26 I DIFETTI EMOSTATICI
dell’inibitore. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 NELL’INSUFFICIENZA RENALE 325
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
22 LA COAGULOPATIA INDOTTA Complicanze emorragiche . . . . . . . . . . . . . . 325
DA TRAUMA . . . . . . . . . . . . . . 291 Fisiopatologia della tendenza emorragica
nei pazienti con insufficienza renale . . . . . . 326
Fisiopatologia della TIC . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Piastrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Diagnosi della TIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Tossine uremiche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Approfondimenti suggeriti . . . . . . . . . . . . . 296 Indagini diagnostiche . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Trattamento delle manifestazioni
23 COAGULAZIONE emorragiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
INTRAVASCOLARE Aspetti pratici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
DISSEMINATA. . . . . . . . . . . . . 297
27 LA PORPORA TROMBOTICA
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 TROMBOCITOPENICA
Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 E LA SINDROME
Eziopatogenesi, fisiopatologia e fattori di
rischio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
EMOLITICO-UREMICA . . . . . . 331
Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 ADAMTS-13 struttura e funzione . . . . . . . . 332
Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Struttura dell’ADAMTS-13 . . . . . . . . . . . 332
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Funzione dell’ADAMTS-13 . . . . . . . . . . . 332
ADAMTS-13 nella patogenesi della
24 IL DEFICIT DI VITAMINA K . . . 307 microangiopatia trombotica . . . . . . . . . . . . . 335
Relazione tra ADAMTS-13 e presenza
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 di MAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Funzioni fisiologiche della VK . . . . . . . . 307 MAT acquisite da inibitori di
Fonti di vitamina K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 ADAMTS-13: porpora trombotica
Fonti alimentari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 trombocitopenica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Fonti non-alimentari . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Carenza congenita di ADAMTS-13 . . . . 338
Deficit di VK negli adulti . . . . . . . . . . . . . 309 La diagnosi di laboratorio di PTT . . . . . . . . 340
Deficit di VK nei neonati . . . . . . . . . . . . . 310 SEU atipica e diagnosi di laboratorio . . . . . 340
Malattia emorragica da deficit di VK Altre forme di SEU: sindrome associata
(VKDB). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 a infezione di Escherichia Coli (STEC-SEU) . .341
Castaman 00.indd XVI 14/02/2018 18.18.26Indice generale XVII
Diagnosi differenziale tra PTT e SEU . . . . . 342 Trasfusione di piastrine . . . . . . . . . . . . . . 374
Prognosi delle MAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Acido tranexamico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Terapia delle MAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Fattore VII attivato ricombinante
Sviluppi futuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 (rFVIIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Terapie non farmacologiche in caso di
28 LE SINDROMI EMORRAGICHE emorragia post-partum . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Tamponamento uterino . . . . . . . . . . . . . . 375
IN ONCO-EMATOLOGIA . . . . 347
Embolizzazione delle arterie uterine . . . 375
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Procedure chirurgiche conservative . . . . 375
Piastrinopenie nelle malattie Legatura delle arterie pelviche . . . . . . . . 375
oncoematologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Suture uterine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Trombocitopenia associata a Procedure chirurgiche demolitive:
inibizione midollare . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 isterectomia post-partum d’emergenza . 376
Trombocitopenia immune . . . . . . . . . . . . 350 Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Trombocitopenia indotta da eparina . . . 350 Prevenzione dell’EPP nel parto
Coagulazione intravascolare vaginale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
disseminata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Prevenzione EPP nel taglio cesareo . . . . 376
Porpora trombotica trombocitopenica . . 354 Prevenzione dell’EPP nelle gravide con
Sindrome da iperviscosità. . . . . . . . . . . . . . . 355 malattie emorragiche congenite . . . . . . . 376
Emofilia acquisita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Correzione dell’anemia . . . . . . . . . . . . . . 378
Altre forme di coagulopatie autoimmuni. . 357
Sindrome di von Willebrand acquisita . . . . 358 30 LE EMORRAGIE NELLE
Altre coagulopatie acquisite non immuni . 359 CARDIOPATIE CONGENITE E
Disordini emorragici secondari a terapia
per patologia neoplastica oncoematologica .359 NELLA CHIRURGIA CARDIACA 381
Sindromi emorragiche acute e croniche Introduzione e classificazioni . . . . . . . . . . . . 381
associate a TCSE e GVHD . . . . . . . . . . . . . . . 360 Cardiopatie congenite . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Eziopatogenesi dei difetti emostatici . . . 382
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
29 LE EMORRAGIE IN OSTETRICIA365 Esami di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . 384
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Gestione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Prevenzione e trattamento delle
Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 emorragie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Chirurgia cardiovascolare eseguita con o
Modifiche della coagulazione in senza circolazione extracorporea . . . . . . . . . 385
gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Vascolarizzazione uterina . . . . . . . . . . . . 367 Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . 386
Fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Esami di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Le 4 T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Gestione clinica e trattamento . . . . . . . . . 386
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Dispositivi di supporto circolatorio . . . . . . 387
Terapia delle emorragie ostetriche . . . . . . . 368 Epidemiologia con meccanismi e sedi
Aspetti gestionali ed organizzativi . . . . . 368 delle emorragie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
EPP con perdite ematiche tra 500 e 1.000 mL Prevenzione e trattamento delle
senza segni di squilibrio emodinamico . . .369 emorragie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
EPP con perdite ematiche >1.000 mL,
in paziente emodinamicamente
instabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 31 IL LABORATORIO NELLA
Terapia trasfusionale per il supporto DIAGNOSI E MONITORAGGIO
della EPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 TERAPEUTICO DELLA
Trasfusione di emazie concentrate (EC) . . .373 MALATTIA TROMBOTICA . . . . 391
Trasfusione di plasma fresco congelato
(PFC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 1. Il laboratorio nella diagnosi della malattia
Fibrinogeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 trombotica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Castaman 00.indd XVII 14/02/2018 18.18.27XVIII Indice generale
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
D-dimero per l’esclusione di TEV . . . . . . . . 391 Trombosi venosa profonda degli arti
La misura di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 392 superiori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Scelta del metodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Trombosi venosa profonda degli arti
Falsi-negativi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 inferiori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Falsi-positivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Embolia polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Strategie diagnostiche . . . . . . . . . . . . . . . 394 Trombosi delle vene renali. . . . . . . . . . . . 418
D-dimero per valutare il rischio di recidiva Trombosi dei seni venosi cerebrali . . . . . 418
di TEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Tromboembolismo arterioso . . . . . . . . . . 419
Misura del D-dimero in altre condizioni Stroke ischemico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Diagnosi di tromboembolismo . . . . . . . . . . 419
D-dimero e coagulazione intravascolare Tromboembolismo venoso . . . . . . . . . . . 419
disseminata (CID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Embolia polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
D-dimero, gravidanza e altre Trombosi arteriosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
condizioni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Terapia e prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
D-dimero e patologia cardiovascolare . . 397 Terapia trombolitica . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
2. Il laboratorio nel monitoraggio Terapia anticoagulante . . . . . . . . . . . . . . . 420
terapeutico della malattia trombotica . 398 Terapie anticoagulanti alternative . . . . . 422
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Chirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Inibitori diretti della trombina ad uso Filtri cavali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
parenterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Profilassi primaria del trombo-
Monitoraggio di laboratorio . . . . . . . . . . 399 embolismo venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Eparina non frazionata . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Terapia antiaggregante piastrinica . . . . . 423
Caratteristiche generali . . . . . . . . . . . . . . 401 Complicanze del tromboembolismo
Monitoraggio di laboratorio . . . . . . . . . . 402 venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Eparine a basso peso molecolare (EBPM). . 402 Il registro italiano della trombosi infantile . .424
Caratteristiche generali . . . . . . . . . . . . . . 402
Monitoraggio di laboratorio . . . . . . . . . . 403 33 LA TROMBOSI VENOSA
Fondaparinux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 PROFONDA E L’EMBOLIA
Caratteristiche generali . . . . . . . . . . . . . . 403
Monitoraggio di laboratorio . . . . . . . . . . 403 POLMONARE . . . . . . . . . . . . . 427
I farmaci anti-vitamina K . . . . . . . . . . . . . . . 404 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Monitoraggio di laboratorio . . . . . . . . . . 405 Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Principi di standardizzazione del Fattori di rischio individuali . . . . . . . . . . 427
PT INR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Fattori di rischio legati a situazioni
3. Anticoagulanti orali ad azione diretta patologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
(DOAC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Gravidanza, puerperio e terapia
DOAC e i test di laboratorio . . . . . . . . . . 410 estroprogestinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Dabigatran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Rivaroxaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Apixaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Probabilità clinica pre-test . . . . . . . . . . . 429
Test di misura dell’attività anti-Xa . . . . . . . . 412 D-dimero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Altri test di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . 412 Ecografia venosa a compressione
Quando effettuare il controllo . . . . . . . . . 413 (CUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Considerazioni conclusive . . . . . . . . . . . . 413 Scintigrafia polmonare . . . . . . . . . . . . . . 431
Angio-TC polmonare (CTPA) . . . . . . . . . 432
32 LE TROMBOSI IN ETÀ Algoritmi diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . 432
PEDIATRICA . . . . . . . . . . . . . . 415 Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Mortalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Rischio di recidiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
Epidemiologia del tromboembolismo nel Sindrome post-trombotica . . . . . . . . . . . . 434
bambino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Ipertensione polmonare cronica
Fattori di rischio per tromboembolismo . . . 416 tromboembolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
La trombofilia ereditaria . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Castaman 00.indd XVIII 14/02/2018 18.18.27Indice generale XIX
34 LA CARENZA DI Attività anticoagulante
ANTITROMBINA . . . . . . . . . . . 439 PCa-indipendente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Aspetti clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Fisiologia dell’antitrombina . . . . . . . . . . . . . 439 Consulenza genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Concentrazioni plasmatiche . . . . . . . . . . 441 Il laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Difetto ereditario di antitrombina . . . . . . . . 441 Dosaggio dell’attività . . . . . . . . . . . . . . . . 467
Epidemiologia nella popolazione Dosaggio dell’antigene . . . . . . . . . . . . . . . 467
generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Classificazione delle carenze . . . . . . . . . . 467
Diagnosi del difetto di antitrombina . . . . . . 443 Raccomandazioni pratiche . . . . . . . . . . . 468
Metodi di dosaggio e caratterizzazione Correlazione genotipo-fenotipo . . . . . . . . . . 468
dei difetti di antitrombina . . . . . . . . . . . . 443 Note di terapia e profilassi . . . . . . . . . . . . . . 469
Difetti acquisiti di antitrombina . . . . . . . . . . 444 Pazienti con TEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Soggetti asintomatici . . . . . . . . . . . . . . . . 470
Rischio di tromboembolismo venoso . . . 445
Rischio di perdita fetale . . . . . . . . . . . . . . 446 37 FATTORE V LEIDEN, MUTAZIONE
Trattamento antitrombotico . . . . . . . . . . . . . 446 G20210A DELLA PROTROMBINA
Trattamento degli episodi acuti . . . . . . . 446
Rischio di tromboembolismo venoso
E LIVELLI ELEVATI DI FVIII . . . . 473
ricorrente e trattamento a lungo Il fattore V Leiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
termine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Profilassi antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Profilassi antitrombotica primaria . . . . . 447 Rischio di trombosi associato alla
Profilassi antitrombotica in gravidanza presenza di FVL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
e puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Interazione tra il FVL e i fattori di rischio
Profilassi antitrombotica in chirurgia . . 448 acquisiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Approfondimenti suggeriti . . . . . . . . . . . . . 448 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
La mutazione G20210A della
35 LA CARENZA DI PROTEINA C . 451 protrombina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
La proteina C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Rischio di TEV associato alla presenza
La struttura proteica . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 della mutazione G20210A della
Il gene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 protrombina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
La funzione anticoagulante della Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
proteina C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 Chi testare per la presenza del FVL e
I difetti di proteina C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 della mutazione G20210A della
Difetti congeniti di PC . . . . . . . . . . . . . . . 454 protrombina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Difetti acquisiti di PC . . . . . . . . . . . . . . . . 455 La gestione del paziente con FVL o
Basi molecolari dei difetti di proteina C . . . 455 mutazione G20210A della
Epidemiologia e manifestazioni cliniche protrombina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
dei difetti di proteina C . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 Alti livelli di fattore VIII . . . . . . . . . . . . . . . . 479
Metodi di dosaggio, caratterizzazione e Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
diagnostica dei difetti di proteina C . . . . . . 456 Prevalenza e determinanti dei livelli
Trattamento dei difetti di proteina C . . . . . . 457 plasmatici di FVIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
Rischio di TEV associato ad aumentati
36 IL DIFETTO DI PROTEINA S . . . 461 livelli di FVIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
Interazione tra FVIII e altri fattori di
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 rischio genetici o acquisiti . . . . . . . . . . . . 480
Ruolo nell’emostasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
Il gene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
La struttura della proteina . . . . . . . . . . . . 461 38 ANOMALIE DELLA FIBRINOLISI
La PS nel circolo ematico . . . . . . . . . . . . . 462 E TROMBOSI . . . . . . . . . . . . . 485
Attività anticoagulante
PCa-dipendente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Castaman 00.indd XIX 14/02/2018 18.18.27Puoi anche leggere
