ASPETTI DI RIABILITAZIONE NEL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI DUPUYTREN CON INIEZIONE DI COLLAGENASI DI CLOSTRIDIUM HISTOLYTICUM
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Riabilitazione Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 ASPETTI DI RIABILITAZIONE NEL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI DUPUYTREN CON INIEZIONE DI COLLAGENASI DI CLOSTRIDIUM HISTOLYTICUM Pier Paolo Borelli 1a Divisione di Ortopedia e Traumatologia, Azienda Spedali Civili di Brescia Referente: Pier Paolo Borelli –Alta Specializzazione in Chirurgia del Polso e della Mano – 1a Divisione di Ortopedia e Traumatologia, Azienda Spedali Civili di Brescia – Email: pborelli@tin.it REHABILITATIVE ASPECTS IN TREATING DUPUYTREN’S DISEASE WITH COLLAGENASE CLOSTRIDIUM HISTOLYTICUM INJECTION SINTESI SCOPO: Valutare il protocollo riabilitativo nel trattamento della malattia di Dupuytren con infiltrazione di CCH e il suo eventuale impatto sul risultato e la compliance del paziente nei confronti dell’intero percorso terapeutico. MATERIALI E METODI: 84 pazienti trattati con collagenasi hanno ricevuto, dal gior- no della rottura manuale della corda, lo stesso protocollo riabilitativo: immobilizza- zionedel dito in estensione per 7 giorni e di notte per 3 mesi. Come dispositivi per l’immobilizzazione del dito sono state utilizzate stecche gessate o stecche di Zimmer o tutori adattati reperibili in commercio. In un gruppo omogeneo di 28 pazienti (30 corde infiltrate) degli 84 trattati, è stato utilizzato un tutore statico dedicato, assemblato dallo stesso Chirurgo in occasione della procedura di rottura manuale della corda. I controlli periodici sono stati effettuati sempre dallo stesso chirurgo a 7 gg, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi esaminando il grado di soddisfazione del paziente. RISULTATI: 21 pazienti (70%) si sono dichiarati molto soddisfatti, 4 pazienti (13%) soddisfatti, 2 pazienti (7%) moderatamente soddisfatti, 3 pazienti (10%) non soddisfat- ti del trattamento della Malattia di Dupuytren con CCH. 5/30. Le lacerazioni cutanee ( 5/30) sono sempre guarite per seconda intenzione entro 3 settimane. In 10 pazienti per 11 corde infiltrate con follow-up a 6 mesi il successo clinico è stato raggiunto in 7/11 ( 64%), il miglioramento clinico in 10/11 (90%), In 2 casi (18%) si è avuta la recidive della deformità. Tutti i 28 pazienti si sono però dichiarati soddisfatti del protocollo riabilitativo con il tutore statico-dinamico dedicato. L’assemblaggio del tutore da parte del chirurgo ha sempre richiesto pochi minuti. Im- mediato è stato l’apprendimento da parte del paziente sull’uso corretto del tutore per gli esercizi di mobilizzazione attiva del dito trattato, e sulla rimozione e riapplicazione del tutore assemblato quando necessario. In caso di comparsa di retrazione in flessione,un ulteriore elemento, assemblabile alla stecca metallica, ha consentito di applicare una 54 Pier Paolo Borelli
Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 Riabilitazione
azione dinamica sulla articolazione interfalangea prossimale con una lama di acciaio a
memoria di forma.
CONCLUSIONI: La terapia è stata sempre ben tollerata dai pazienti e la compliance
è stata ottima. Il tutore statico-dinamico consente al chirurgo di controllare periodica-
mente in modo semplice ed efficace sia la fase iniziale del trattamento, caratterizzata
dalle reazioni locali a dalle eventuali medicazioni delle lacerazioni cutanee, che la fase
tardiva spesso caratterizzata da tendenza alla retrazione in flessione, prima che possa
essere considerata una recidiva della deformità in flessione e di istruire altrettanto fa-
cilmente il paziente al suo corretto utilizzo. Grazie al facile adattamento della stecca
modellabile in alluminio, il paziente ha sempre avuto la sensazione di partecipare al
percorso terapeutico e di avere sotto controllo l’aspetto riabilitativo della procedura,
e questo aumenta ulteriormente la soddisfazione del paziente nei confronti dell’intera
procedura. Non è mai stato necessario ricorre ad un terapista della mano.
Parole chiave: Collagenasi di clostridium histolyticum, Dupuytren, riabilitazione,
tutori statico-dinamici
SUMMARY
PURPOSE: To evaluate the rehabilitative aspect in the Collagenase-treatment of Du-
puytren disease and its possible influence on the final result and patient’s compliance
to the whole therapeutic procedure.
MATERIALS AND METHODS: 84patients, treated with Collagenase, received the
same rehabilitative protocol: finger/s immobilization for 24 hours for the first week and
then only overnight for 3 months. As immobilization device plaster, Zimmer splint or
commercial adapted-splint have been used. In 28 patients (30 injected cords) out of 84
patients, treated with Collagenase by the same surgeon, a prepackaged dedicated static
splint was applied by the surgeon immediately after the manual breaking of the cord.
Each patient received instructions to maintain the splint 24h a day for the first week,
freeing the finger just for mobilization exercises, and then to wear the splint only over-
night for 3 months. Within 7 days and at 1-3-6 months all patients were re-evaluated as
out patients by the same surgeon and Patient’s satisfaction was recorded.
RESULTS: In 70 % patients were “very satisfied” or “quite satisfied” (13%), or mod-
erately satisfied (7%) with treatment. In 3cases (10 %) patients were “not satisfied at
all”. Skin lacerations (5/30) always healed within3 weeks.
In 10 patients (11 injected cords ) with 6 months F.U clinical success was achieved in
7/11 patients (64%), clinical improvement in 10/11 (90%). 3 patients (10 %) had recur-
rence of contracture.
All patients (28) were very satisfied or satisfied about the rehabilitative protocol with
the prepackaged static-dynamic splint. Splint assembling required just a few minutes
by the surgeon in the finger manual extension session. Patients learned immediately
how to use the splint for active mobilization exercises of the injected finger and how to
remove it or wear it when needed. In case a flexion deformity develops during rehabili-
Aspetti di riabilitazione nel trattamento della malattia di Dupuytren con iniezione di collagenasi di Clostridium Histolyticum 55Riabilitazione Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 tative treatment, a further dynamic element can be mounted to the static splint allowing a dynamic action to be applied at the level of the proximal interphalangeal joint. CONCLUSIONS: Rehabilitation with the static-dynamic splint has always been well tolerated by the patient with a good compliance. The splint allows the surgeon to con- trol in a simple and effective way both the initial phase of the treatment, characterized by local reactions and possible dressings of skin lacerations, and the late phase of the treatment, often characterized by the development of flexion contractures before it may be considered as a recurrence. The splint allows the surgeon to easily teach the patient its correct use. The flexibility of the aluminum bar allows the patient to easily control the progressive recovery of finger extension when needed or to simply maintain the finger’s extension. In this way the patient feels to be responsible for the rehabilitative protocol and the final outcome and this increases his/her compliance about this innovative treatment for Dupuytren disease. Hand therapy has never been necessary. Keywords: Collagenase clostridium histolyticum, Dupuytren’s disease, rehabilitation, static-dynamic splint INTRODUZIONE siva ma può arrivare a limitare la funzione La malattia di Dupuytren consiste in una della mano in modo severo sia nella attività malattia fibroproliferativa caratterizzata da lavorativa che nelle più svariate attività di una anomala produzione di collagene. La vita quotidiana, modificando in sostanza la malattia di Dupuytren sembra essere più qualità della vita del paziente. comune negli uomini che nelle donne ed Scopo del trattamento chirurgico è sempre aumenta con l’età. L’età del suo esordio è stato quello di asportare la fascia palmare inferiore nelle donne [1]. patologica e quindi di correggere le defor- Negli stadi iniziali tipiche sono le plicature mità in flessione. Più tardi si interviene più cutanee e la formazione di noduli sulla su- difficile sarà l’asportazione chirurgica del perficie palmare della mano. tessuto patologico e, come noto la defor- La malattia di Dupuytren progredisce poi mità in flessione potrà recidivare. Quindi la con la formazione di veri e propri cordoni scelta del momento più idoneo per l’indica- che a loro volta producono la tipica defor- zione chirurgica è sempre stato il punto es- mità in flessione, non correggibile, di una o senziale nella strategia terapeutica: interve- più dita della mano a livello delle articola- nire quando le dita flesse riducono in modo zioni metacarpo falangee e/o delle articola- significativo la funzione nelle attività quo- zioni interfalangee prossimali. In base alla tidiane, ma prima che possa associarsi la estensione del processo, che può coinvol- rigidità articolare e l’allungamento dell’ap- gere più articolazioni e più dita nella stessa parato estensore che possono rendere non mano variabile sarà il grado di limitazione correggibile la deformità in flessione e ri- funzionale della mano. La malattia è spes- durre l’efficacia del trattamento chirurgico. so bilaterale aggravando pertanto il deficit Comunque il trattamento chirurgico, che funzionale. È una malattia a lenta progres- può correggere in una sola procedura la 56 Pier Paolo Borelli
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deformità in flessione in più articolazioni zionale di altre corde patologiche respon-
e dita diverse della stessa mano, è sempre sabili della deformità in flessione di altre
stato l’unico trattamento efficace, nono- articolazioni, in altre dita della stessa mano
stante le difficoltà tecniche legate appunto con risultati sempre più incoraggianti [5,6].
alla complessità e alla estensione della ma- È stato così identificato un ciclo tipo di
lattia e alla alta percentuale di recidiva. Ciò trattamento che comprende l’iniezione di
rende il trattamento chirurgico più invasivo CCH, la manovra di rottura 1 giorno dopo,
e suscettibile di complicazioni come lesioni e il controllo clinico 30 gg dopo per la va-
dei fasci vascolo-nervosi, ematomi, soffe- lutazione del successo clinico (deformità in
renza o necrosi della cute, deiscenza della flessione tra 0° e 5°). Il ciclo di trattamento
ferita chirurgica, infezioni, edema delle dita così identificato può poi essere esteso alle
e della mano, rigidità articolari, intolleran- altre eventuali corde patologiche responsa-
za al freddo, dolore e algodistrofia. bili della deformità in flessione di una o più
La fasciotomia percutanea con ago, pur articolazioni [7] individuando, nella mano
se indicata in casi più lievi e limitati alla da trattare, la sede primaria dove il tratta-
deformità in flessione della metacarpo fa- mento può raggiungere il miglio risultato in
langea, si è dimostrata una possibile alter- termini di efficacia [8].
nativa con minori complicazioni e un più La modalità di esecuzione del ciclo di trat-
rapido recupero funzionale e quindi meglio tamento è diventato via via sempre più
accettata dal paziente, ma gravata da una semplice arrivando a proporre una standar-
più alta percentuale di recidiva [2,3]. dizzazione della procedura a livello ambu-
Il trattamento medico della malattia di latoriale senza necessariamente il ricorso
Dupuytren [4] non è mai stato considera- ad una anestesia locale [7-10]. La sommi-
to come affidabile fino a che l’utilizzo di nistrazione di anestesia locale nella proce-
un enzima, il Collagenase Clostridium dura di rottura manuale della corda può in
Histolyticum, grazie alla sua proprietà di effetti far parte del protocollo di trattamen-
distruggere il collagene, non è stato ap- to [11] o diventare opzionale in base alla
provato dalla U.S. FDA come “trattamen- richiesta del paziente [12].
to non-chirurgico di una corda palpabile” La percentuale di recidiva, che rappresen-
nella malattia di Dupuytren. Il trattamento ta in effetti la considerazione chiave per la
consiste nella iniezione del farmaco nella valutazione della efficacia della metodica
corda palpabile sottocute e responsabile dal punto di vista del paziente e del sistema
della deformità in flessione di una artico- sanitario, si è progressivamente abbassata,
lazione e nella successiva esecuzione di come pure la gravità della recidiva stessa
una manovra di estensione con l’obiettivo che consente comunque, senza che il tessu-
di “rompere” la corda, nel caso non fos- to trattato manifesti alterazioni patologiche
se avvenuta la sua rottura spontanea. Tale conseguenti al trattamento con collagenasi,
schema di trattamento può essere ripetuto, una successiva più semplice aponevrecto-
se necessario, con un intervallo di 4 setti- mia [9,10,13,14].
mane, fino a 3 ripetizioni nella stessa corda La limitazione di trattare solo una corda per
responsabile della deformità nella singola volta nell’arco delle 24 ore dalla infiltrazio-
articolazione, per poi passare, con lo stesso ne del farmaco sembra poi possa essere su-
schema, a considerare il trattamento addi- perata dagli ultimi dati della letteratura [12]
Aspetti di riabilitazione nel trattamento della malattia di Dupuytren con iniezione di collagenasi di Clostridium Histolyticum 57Riabilitazione Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 e la possibilità di trattare più articolazioni infiltrazione di CCH e il suo eventuale im- contemporaneamente [12] aumenta l’ef- patto sul risultato finale e la compliance del ficacia della CCH nel D. sia dal punto di paziente nei confronti dell’intero percorso vista del paziente che del chirurgo. terapeutico. Anche l’indicazione di eseguire la procedu- ra di estensione nell’arco delle 24 ore, che MATERIALI E METODI può rappresentare in effetti un limite per il In un gruppo omogeneo di 28 pazienti su chirurgo che potrebbe non avere effettiva- 84 trattati con CCH presso la Clinica Orto- mente l’opportunità di trattare il paziente pedica Universitaria dell’Azienda Spedali nell’arco delle 24 ore, sembra possa essere Civili di Brescia da Settembre 2014 a Di- superato. Efficacia e sicurezza nel tratta- cembre 2015, è stato utilizzato, nel periodo mento di più dita retratte e a distanza anche successivo alla rottura della corda, un tuto- di 48-72 ore o anche più, sono in effetti sta- re statico-dinamico dedicato. te valutate con risultati incoraggianti, senza Il tutore (Fig. 1) è costituito da un modulo che il rischio degli effetti avversi descritti di base, rappresentato da un tutore di polso in letteratura per il trattamento di una sin- statico, facilmente reperibile in commercio, gola articolazione aumenti, a parte ovvia- comunemente fabbricato in tessuto velcra- mente la possibile lacerazione cutanea [12]. bile, e da un kit applicativo costituito da più Un dato che appare evidente dalla analisi elementi assemblabili grazie alle proprietà della letteratura e sostanzialmente omo- di aggancio del velcro maschio sul velcro geneo riguarda il protocollo dei controlli femmina: successivi alla rottura della corda. Viene • una stecca di alluminio modellabile, ri- sì definito il protocollo delle visite di con- vestita in velcro, maschio da un lato e trollo ad 1, 7, 14, 30 giorni, ma per quanto femmina dall’altro. attiene all’aspetto riabilitativo viene per lo • una serie di fettucce di velcro di lun- più semplicemente riferito che i pazienti in- ghezza variabile per l’aggancio del dito dossano uno splint di notte per un periodo alla stecca di alluminio. Le fettucce di 4 mesi [7,8,13], e che devono, in questo sono adattabili in lunghezza per conte- periodo, eseguire a casa esercizi di esten- nere nelle fasi iniziali le eventuali me- sione e flessione delle dita [8]. Viene anche dicazioni occlusive necessarie in caso specificato che i pazienti non sono stati sot- di lacerazione cutanea, mentre nelle toposti ad alcuna terapia fisica [7] o che la fasi finali dell’utilizzo del tutore pos- fisioterapia non è necessaria [10], ma che sono essere accorciate per contenere il anzi questo dato associato al fatto che la solo dito. procedura possa essere facilmente praticata Solitamente la stecca di alluminio viene ag- nell’ambulatorio del chirurgo deve stimo- ganciata al modulo di base per coprire tut- lare a considerare tale trattamento indica- ta la lunghezza del dito trattato con CCH. to anche nelle fasi iniziali senza attendere La dimensione in lunghezza della stecca tradizionalmente la severità del quadro per consente l’adattamento alla variabile ana- giustificarne il trattamento [10]. tomia digitale. La modellabilità della stecca Scopo del presente lavoro è proprio quel- consente di adattarsi alla deformità digitale lo di valutare il protocollo riabilitativo nel residua alla manovra di allungamento prati- trattamento della malattia di Dupuytren con cata e funge da stecca di immobilizzazione 58 Pier Paolo Borelli
Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 Riabilitazione
a b
c d
Figura 1. Il Tutore statico viene assemblato in pochi minuti dal Chirurgo in occasione
della rottura della corda (a,b,c,d).
del dito trattato (Fig. 2). Può essere altresì ulteriori componenti, che possono venire
modellata al fine di applicare una azione facilmente assemblati al modulo di base e
statica-progressiva sul dito. Il paziente vie- tra di loro (grazie alle proprietà di aggan-
ne facilmente istruito sulla proprietà mo- cio del velcro maschio al velcro femmina
dulabile della stecca per evitare che venga con cui sono rivestiti) in modo da scaricare
applicata sul dito una forza eccessiva in l’azione dinamica in estensione (il più delle
estensione che possa creare sulla cute aree volte) o in flessione sulla IFP o sulla MF a
di iperpressione cutanea. seconda delle necessità. I componenti che
Nel caso, nel corso del trattamento, sia possono essere assemblati al tutore statico
necessario applicare una azione dinamica sono rappresentati da:
sulla articolazione metacarpo-falangea o • una stecca di Levame [15] (lama di ac-
interfalangea prossimale, oltre al Kit base ciaio armonico) e tubicino in plastica ri-
per Malattia di Dupuytren sono disponibili vestito di velcro per il suo fissaggio alla
Aspetti di riabilitazione nel trattamento della malattia di Dupuytren con iniezione di collagenasi di Clostridium Histolyticum 59Riabilitazione Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016
stecca di alluminio e all’interno del quale • una fettuccia in velcro collegata ad una
la stecca di Levame può scorrere libera- estremità ad un elastico per il recupero
mente, per l’eventuale recupero graduale graduale della flessione della IFP o MF,
dell’estensione della IFP (Fig. 3). se necessario (Fig. 4).
a b c
d e f
g h
Figura 2. Recidiva di trattamento chirurgico (a,b). Nel caso di infiltrazione di corda com-
messurale ad Y (c), 2 stecche di estensione possono essere applicate alle dita che presenta-
no correzione della deformità (d,e), adattando la trazione in estensione sul dito a seconda
dell’esigenza (f). Risultato finale (g,h).
60 Pier Paolo BorelliChirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 Riabilitazione
a b
Figura 3. Grazie all’aggiunta di unmodulo dinamico costituito da una lama di Levame (a,b)
il tutore statico-dinamico consente il recupero selettivo dell’estensione a livello della IFP.
• una fettuccia elasticizzata per il recupe- grado di ottenerli tempestivamente) uno
ro della flessione digitale simultanea, se o più controlli clinici intermedi rispetto a
necessario (Fig. 5). quelli fissi a 1 e 3 mesi) al chirurgo o al
Il tutore può pertanto essere assemblato per terapista della mano.
funzionare come tutore statico-progressivo L’assemblaggio del tutore (Fig. 1) richiede
o come tutore statico-dinamico. pochi minuti così come immediato è l’ap-
L’azione dinamica in estensione o in fles- prendimento da parte del paziente sull’uti-
sione è facilmente modulabile per un ap- lizzo corretto del tutore nella 1a settimana:
propriato adattamento alla deformità da ovvero su come liberare il dito periodica-
trattare ed il paziente facilmente istruibile mente per eseguire gli esercizi di mobiliz-
al corretto uso del tutore. zazione attiva.
Qualora il paziente lo ritenga necessario Se, in corso di trattamento, la deformità in
potrà richiedere (e deve essere messo in flessione del dito tende a riprodursi, il kit
a b
Figura 4. Nel caso residui una limitazione articolare in flessione a livello della IFP , il Kit
contiene un elemento con cui è possibile applicare una azione dinamica in flessione con
blocco sulla IFP (a,b).
Aspetti di riabilitazione nel trattamento della malattia di Dupuytren con iniezione di collagenasi di Clostridium Histolyticum 61Riabilitazione Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 a b c d e f g h i Figura 5. Sede delle iniezioni di collagenasi (a) e reazioni locali il giorno della rottura della corda (b). Tutore applicato il giorno della rottura della corda (c). Il paziente viene istruito a liberare il dito periodicamente nell’arco della giornata per eseguire esercizi di flesso-estensione attiva (d,e). Se la flessione digitale simultanea risulta limitata (f) il kit comprende una fettuccia elastica (g) affinché il recupero in escursione del 5° dito sia com- pleto al termine del trattamento (h,i). 62 Pier Paolo Borelli
Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 Riabilitazione
applicativo prevede un ulteriore elemento Tutti i pazienti si sono dichiarati o molto
che, applicato alla stecca metallica, consen- soddisfatti o soddisfatti dell’approccio ri-
te di applicare una azione dinamica sulla abilitativo con il Tutore Statico-Dinamico.
IFP con una stecca di acciaio a memoria,
tipo stecca di Levame, anche in questo caso DISCUSSIONE
facilmente gestibile dal paziente. Sul trattamento riabilitativo con tutori
Il Tutore statico e il Kit applicativo sono Statico-dinamici della rigidità articolare
facilmente reperibili in commercio presso i delle articolazioni IFP e MF molto è stato
negozi di articoli ortopedici. Sarà il paziente scritto (16) e nello specifico sul trattamento
stesso, se d’accordo con tale metodica, ad riabilitativo nel immediato periodo post-
acquistare il tutore e portarlo il giorno suc- operatorio della malattia di Dupuytren, in
cessivo alla infiltrazione della CCH, quando particolare per quanto riguarda il tipo di ap-
dopo la procedura di rottura della corda, gli parecchiatura per l’immobilizzazione della
verrà applicato dal chirurgo stesso. mano e delle dita coinvolte nella malattia e
nella durata dell’immobilizzazione diurna
RISULTATI e notturna, al fine di rallentare la naturale
28 pazienti (25 con follow-up minimo di tendenza alla recidiva della deformità in
3 mesi) per un totale di 30 corde iniettate flessione [17,18].
sono stati valutati per registrare il grado di
Molto si è dibattuto sul meccanismo del-
Soddisfazione in relazione al trattamento
la recidiva della deformità in flessione,
con CCH e in relazione all’approccio riabi-
alla quale partecipa sicuramente anche la
litativo con il tutore statico-dinamico.
formazione di tessuto collagene sul quale
21 pazienti (70%) si sono dichiarati molto
l’immobilizzazione in estensione può inter-
soddisfatti, 4 pazienti (13%) soddisfatti, 2
venire con il compito di mantenere una cer-
pazienti (7%) moderatamente soddisfatti,
3 pazienti (10%) non soddisfatti del trat- ta tensione fino a che il tessuto ha raggiunto
tamento della Malattia di Dupuytren con la sua “maturazione” [19].
CCH. Le lacerazioni cutanee (5/30) sono In altri studi è stato studiato l’impatto
sempre guarite per seconda intenzione en- dell’uso di un tutore e del tipo di tutore
tro 3 settimane. stesso, se statico o dinamico, sulla percen-
In 10 pazienti per 11 corde infiltrate con tuale delle recidive a lungo termine [20].
follow-up a 6 mesi il successo clinico è sta- Come pure è stato analizzato l’impatto sul
to raggiunto in 7/11 (64%), il miglioramen- risultato della collaborazione tra chirurgo
to clinico in 10/11 (90%). In 2 casi (18%) si e fisioterapista, attivata dalla maggior par-
è avuta la recidive della deformità. te dei chirurghi (97%), con l’obiettivo di
Le reazioni locali al farmaco si sono sem- intervenire sulla motilità delle articolazio-
pre risolte in 3 settimane. Le lacerazioni ni associando esercizi all’uso del tutore, e
cutaneee sono sempre guarite come secon- sull’effettivo contributo del fisioterapista
da intenzione in tempi mai superiori alle sia sulla compliance del paziente sia sul ri-
3 settimane. Le lacerazioni cutanee non sultato finale [20].
hanno comunque mai inficiato il risultato Al contrario la letteratura relativa al trat-
finale. Non si sono verificati effetti avversi tamento della malattia di Dupuytren con
maggiori come rotture tendinee o reazioni CCH non approfondisce l’aspetto riabilita-
allergiche. tivo, che viene spesso solo accennato con il
Aspetti di riabilitazione nel trattamento della malattia di Dupuytren con iniezione di collagenasi di Clostridium Histolyticum 63Riabilitazione Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 termini di Tutore notturno per 4 mesi, o di ziente per la 1a settimana, per poi essere uti- stecca di Zimmer o di Tutore termoplastico. lizzato solo di notte per almeno 3 mesi. Nel La supervisione del fisioterapista non sem- caso durante la procedura di estensione si bra comunque indispensabile [10]. verifichi una lacerazione cutanea, lo splint Si dovrebbe dedurre che la riabilitazione in materiale termoplastico verrà applicato non viene considerata un aspetto in grado solo dopo che la cute sia perfettamente gua- di influenzare il risultato finale, e anche in rita ed in tal caso il paziente proseguirà con caso di recidiva della deformità in flessione l’utilizzo della stecca di Zimmer. questa viene sempre considerata una reci- In ogni caso, dopo 7 giorni, il paziente verrà diva della patologia e non una eventuale ri- rivalutato sia dal Chirurgo della mano e/o gidità in flessione da retrazione cicatriziale dal Terapista della Mano per la misurazione in quei casi in cui si è verificata la rottura del deficit di estensione passiva totale di- della cute. gitale (TPED) che del deficit di estensione La “Sobi” stessa, nella Brochure informati- passiva (PED) della singola articolazione, va sulla tecnica di estensione dopo iniezio- medicato se necessario e gli verrà fornito lo ne di Collagenasi, raccomanda di “steccare splint in materiale termoplastico o lo splint, il dito dopo la procedura di estensione per eventualmente già confezionato nell’arco tutto il tempo ritenuto necessario dal medico della prima settimana, verrà controllato ed specialista in quanto, durante la fase di speri- eventualmente modificato in base alle esi- mentazione clinica, i pazienti erano stati do- genze. tati di una steccada indossare durante la notte Questi controlli si ripetono ad 1, 3 e 6 mesi, per un periodo anche di 4 mesi e questo si è monitorando inoltre anche il grado di sod- rivelato utile. I pazienti, si raccomanda nella disfazione del paziente nei confronti del Brochure, vanno istruiti su come effettuare trattamento ricevuto. a casa gli esercizi di estensione e flessione Ad ogni controllo il paziente riceve inol- delle dita e devono essere incoraggiati a ri- tre istruzioni dal Terapista della Mano sul- prendere le normali attività quotidiane senza la modalità di rimozione dello splint e di tuttavia intraprendere attività pesanti finché esecuzione degli esercizi di mobilizzazione non sarà loro consigliato”. attiva da eseguire a casa. Il protocollo non Nel lavoro di Alberton [11] che riporta l’e- prevede cicli di fisioterapia. sperienza veronese (U.O.C. Chirurgia della In sostanza per la scuola veronese il tipo di Mano, Azienda Ospedaliera Universitaria approccio riabilitativo previsto per il trat- di Verona) si entra nel merito di dettagli di tamento della malattia di Dupuytren con tecnica relativi al giorno della rottura ma- CCH, ovvero l’immobilizzazione del dito nuale della corda in anestesia locale, spe- in estensione per la 1a settimana giorno e cificando che subito dopo la procedura di notte e per i successivi 3 mesi solo di notte, estensione viene applicata una stecca di può richiedere l’intervento o l’ausilio di un Zimmer. Tale stecca, nel caso non si sia ve- terapista della mano coadiuvato o diretta- rificata la lacerazione della cute, viene so- mente dal chirurgo della mano o da un fi- stituita nel giro di alcune ore da uno splint siatra, situazione organizzativa sicuramen- in materiale termoplastico confezionato da te ottimale. un Terapista della Mano che verrà indossato Ma la realtà spesso più comune è quella che continuativamente ( giorno e notte) dal pa- vede il chirurgo della mano non disporre di 64 Pier Paolo Borelli
Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 Riabilitazione una struttura riabilitativa o per lo meno non trattamento fisioterapico. Il paziente è stato poter confidare su un tempestivo intervento comunque sempre strettamente monitorato di un terapista della mano in grado di con- nell’ambulatorio di chirurgia della mano, fezionare uno splint statico-dinamico in per far fronte in modo tempestivo ad ogni materiale termoplastico, personalizzato, o tipica problematica riabilitativa del trat- disponibile a controllare periodicamente i tamento con tutori statico-dinamici come pazienti quando necessario, ed il chirurgo iperpressioni cutanee, sofferenze cutanee è costretto quindi a trattare un paziente e da eccessiva trazione, dolore, disturbi sen- scegliere la metodica più idonea per la de- sibilità [16]. licata fase che segue la manovra di rottura Questo ha indubbiamente semplificato per della corda. il paziente il protocollo riabilitativo, so- Qui si gioca una fase importante per ave- prattutto nei primi 30 giorni (periodo che re dal paziente, che fino a quel momento è corrisponde solitamente all’allontanamento rimasto sorpreso dalla semplicità della tec- dall’ambiente lavorativo) rendendolo par- nica infiltrativa e di rottura della corda, la tecipe del trattamento riabilitativo stesso definitiva compliance nei confronti dell’in- e responsabile del risultato finale. Questo tera procedura. approccio ha indubbiamente partecipato La stecca gessata richiede l’uso del coto- a conferire al trattamento con collagenasi ne come materiale di isolamento dalla cute, quell’idea di semplicità, aumentando ulte- come pure una stecca di Zimmer richiede riormente la compliance del paziente nei quanto meno l’uso di un bendaggio per il confronti di questa tecnica innovativa. suo mantenimento in sede. E questo rende Il Rapporto costo-efficacia, favorevole al il paziente poco autonomo, dipendente dal trattamento con collagenasi rispetto al trat- chirurgo o da un infermiere nella fase ini- tamento chirurgico convenzionale, non è ziale, in particolare quando la cute, spesso stato inficiato dall’acquisto del tutore da sede di eventi avversi temporanei da rea- parte del paziente. zione locale al farmaco (flittene ematiche La tendenza alla ricomparsa di deformità o edema del dito o della mano, lacerazioni in flessione, tipica delle fasi intermedie del cutanee) richiede controlli clinici frequenti percorso riabilitativo (2° e 3° mese) richie- o medicazioni. de alcune ulteriori riflessioni. La definizio- Nel presente lavoro, oltre a sperimentare ne di recidiva consiste in una deformità in l’efficacia e la sicurezza del trattamento del flessione uguale o superiore a 30° che si ri- Dupuytren con CCH, abbiamo soprattutto presenta dopo che era stato ottenuto il suc- valutato il grado di soddisfazione del pa- cesso clinico (deformità in flessione
Riabilitazione Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 meno un modico versamento ematico, che da, è una fase molto delicata e strategica- darà luogo ad un ematoma, il quale a sua mente importante per il risultato ottimale. volta andrà incontro ad un processo di or- È estremamente importante che vi sia per ganizzazione e trasformazione in tessuto il paziente la possibilità di poter accedere fibroso che, se non stimolato a rimanere alla supervisione del Chirurgo della mano elastico, tenderà per sua natura intrinseca a o del Terapista della Mano, che possano retrarsi. intervenire tempestivamente nel percorso Questo processo si correla perfettamente riabilitativo modificando a volte la posizio- con quello che viene spesso riferito dai pa- ne del dito nel tutore termoplastico costru- zienti: “quando mi sveglio la mattina il dito ito all’inizio del percorso, o modificando è bello dritto, ma dopo un po’, se non por- l’angolazione di una stecca di Zimmer, o to il tutore, ricomincia a piegarsi e allora, modificando l’angolazione di una stecca in riapplico il tutore e torna dritto”. Esiste in alluminio modulabile di un tutore dedicato pratica un andamento lento della tendenza (azione statica progressiva), o applicando, alla “recidiva” della deformità in flessione se e quando ritenuto necessario, ad un tuto- che, se controllato costantemente in modo re statico una azione dinamica con un nuo- semplice e graduale con un tutore con cui vo elemento a questo facilmente assembla- si può modulare anche l’azione di trazione bile. In questo caso un tutore inizialmente sul dito trattato, evitando tensioni eccessi- statico può diventare statico-dinamico du- ve in estensione, ma dando al paziente la rante il percorso riabilitativo. possibilità di gestire questo aspetto in modo In conclusione anche l’approccio riabilita- autonomo, pur con la supervisione periodi- tivo nel trattamento della malattia di Du- ca del chirurgo della mano o del terapista, puytren con CCH si deve ritenere un fatto- possiamo continuare a conferire “semplici- re con un impatto importante sul risultato tà” ad un percorso in effetti delicato, che se finale. Può essere sì “semplificato” dall’uti- lasciato a sé senza intervento può perdere lizzo di un tutore statico o statico-dinamico in “efficacia” per il ripresentarsi della de- di ultima generazione (termoplastico o pre- formità in flessione. confezionato e assemblabile), ma non può Per lo stesso motivo anche i casi con lacera- certo prescindere nelle fasi iniziali, da un zione cutanea, effetto avverso con guarigio- controllo costante specialistico, ovvero da ne spontaneamente per seconda intenzione parte di un Chirurgo della Mano o di un Te- grazie a medicazioni ripetute nell’arco so- rapista della mano durante l’intero percorso litamente di 3 settimane, nascondono l’in- che intercorre dalla rottura della corda alla sidia di perdere parte del risultato ottenuto stabilizzazione del quadro clinico. con la rottura della corda, proprio per la In effetti solo quando il quadro è definibile inevitabile retrazione cicatriziale del tessu- come stabilizzato, ovvero dopo 4-6 mesi, si to di “rigenerazione cutanea”, se una azione potrà parlare di recidiva (20° di retrazione statica o dinamica non viene costantemente in una articolazione trattata con successo) applicata sul dito, in particolare nella fase sulla quale però tutti quelli coinvolti nella di maturazione del tessuto fibroso-cicatri- nuova metodica (Chirurgo della Mano e/o ziale stesso. Terapista della Mano e Paziente) hanno Quindi quel delicato periodo di 3-4 mesi avuto la possibilità di esprimere il corretto successivo alla rottura manuale della cor- controllo. 66 Pier Paolo Borelli
Chirurgia della Mano - Vol. 53 (2) 2016 Riabilitazione
In sostanza il fatto che il paziente partecipi tridium histolyticum for Dupuytren’s con-
in modo attivo e confortevole ad un per- tracture. N Engl J Med 361(10):968–979.
corso riabilitativo che, oltretutto, potrebbe 8. Gilpin D, Coleman S, Hall S, Houston A. et
davvero non richiedere quotidianamente di al. Injectable collagenase Clostridium his-
tolyticum: a new non surgical treatment for
recarsi in strutture spesso molto lontano da
Dupuytren’s disease. J Hand Surg Am 2010
casa, fornisce al paziente la sensazione di 35(12):2027–2038.
essere anche lui responsabile del risultato 9. Peimer CA, Blazar P, Coleman S, Kaplan
finale e contribuisce ad aumentare la com- FTD, Smith T, LindauT. Dupuytren’s con-
pliance del paziente verso questa nuova e tracture recurrence following treatment
tanto discussa procedura di trattamento del- with collagenase clostridium histolyticum
la malattia di Dupuytren, malattia ancora (CORDLESS Study): 3 year data. J Hand-
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