CANNABIS E CANNABINOIDI IN MEDICINA DEL DOLORE - SD ANESTESIA E TERAPIA DEL DOLORE
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CANNABIS E
CANNABINOIDI IN
MEDICINA DEL
DOLORE
SD ANESTESIA E TERAPIA DEL DOLORE
Ricerca su Cannabis e cannabinoidi: cronologia
Cannabis: indica la pianta nella sua totalità: stelo, radici, foglie, fiori, senza fare distinzione tra piante con alto contenuto THC e quelle di uso tessile; Marijuana: indica i fiori della pianta, contengono una alta concentrazione di principi attivi. Essi vengono essiccati e fumati a scopo ricreativo o medico; Hashish: è un prodotto di resine e pollini della cannabis che può raggiungere alte concentrazioni di THC e CBD.
: cannabis Oltre 18700 articoli a partire dal 1843 (1500 nel 2018)
• La maggior parte delle informazioni riguardanti la cannabis sono basate su studi condotti su soggetti che utilizzano la sostanza per scopi voluttuari e ricreazionali. • Ad oggi esistono pochi studi sull’uso medico della cannabis. • Non ci sono ancora validi studi o evidenze cliniche che sostengano il maggior beneficio di un tipo di pianta rispetto ad un’altra per specifiche condizioni mediche.
• Riferimenti normativi • Farmacodinamica • Farmacocinetica • Impiego Clinico • Dispensazione
• Riferimenti normativi • Farmacodinamica • Farmacocinetica • Impiego Clinico • Dispensazione
30 NOVEMBRE 2015
PUBBLICATO NELLA GAZZETTA UFFICIALE N. 279
DECRETO DEL MINISTRO DELLA SALUTE
9 NOVEMBRE 2015
ALLEGATO TECNICO
RIVOLTO A MEDICI E FARMACISTI PER CONSENTIRE L’USO
MEDICO DELLA CANNABIS IN MANIERA OMOGENEA IN ITALIA.CIRCOLARE MINISTERIALE
DEL 22 FEBBRAIO 2017*
INFORMAZIONI AI MEDICI E AI
FARMACISTI SUL PRODOTTO
CANNABIS FM-2, PER LA
PRESCRIZIONE MAGISTRALE E PER
LA PREPARAZIONE DEL DECOTTO.
*INTEGRA LE INFORMAZIONI DELL’ALLEGATO TECNICO DEL
DECRETO 9 NOVEMBRE 2015Fino al 2016… • preparazioni magistrali (Bedrocan, Bediol, Bedrolite) • prodotti vegetali importati in Italia (Office of Medicinal cannabis, Ministero olandese della Salute) • procedura per l’importazione prevista dal DM 11/2/97
Nel 2016… • produzione nazionale di cannabis per uso medico • Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze (Ministero della salute e Ministero della difesa) • costi adeguati e modo sicuro
Cannabis FM-2 ( THC 5% - 8% e CBD 7,5% - 12%)
• Riferimenti normativi • Farmacodinamica • Farmacocinetica • Impiego Clinico • Dispensazione
Rimborsabilità della prescrizione Stabilita da ciascuna Regione e PPAA mediante leggi e delibere Toscana - Piano Terapeutico (90 gg)
Monitoraggio delle prescrizioni Trasmissione di dati all’Istituto Superiore di Sanità Scheda Ministeriale Piattaforma web http://www.epicentro.iss.it/farmaci/ CannabisUsoMedico.asp
indicazioni
l’analgesia in patologie che implicano spasticità associata a dolore
(sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale) resistente alle terapie
convenzionali;
l’analgesia nel dolore cronico (con particolare riferimento al dolore
neurogeno) in cui il trattamento con antinfiammatori non steroidei
o con farmaci cortisonici o oppioidi si sia rivelato inefficace;
l’effetto anticinetosico ed antiemetico nella nausea e vomito,
causati da chemioterapia, radioterapia, terapie per HIV, che non
può essere ottenuto con trattamenti tradizionali;l’effetto stimolante dell’appetito nella cachessia, anoressia, perdita dell’appetito in pazienti oncologici o affetti da AIDS e nell’anoressia nervosa, che non può essere ottenuto con trattamenti standard; l’effetto ipotensivo nel glaucoma resistente alle terapie convenzionali; la riduzione dei movimenti involontari del corpo e facciali nella sindrome di Gilles de la Tourette che non può essere ottenuta con trattamenti standard.
Posologia e metodo di somministrazione • Via orale – decotto • Via inalatoria – vaporizzatore • Inizio con dosaggi minimi • Incremento dopo adeguato periodo di osservazione
Preparazione del decotto di Cannabis FM2 100 ml acqua fredda/100 mg di cannabis FM2 Riscaldare ad ebollizione, lasciar sobbollire a fuoco lento per 15 min. Lasciar raffreddare per 15 min e filtrare. Si può conservare in frigorifero per 24 ore.
“ Il medico deve sempre tener conto del rapporto rischio/beneficio
considerando le principali controindicazioni che riguardano :
• Adolescenti e giovani adulti
• Individui con disturbi cardio-polmonari
• Con grave insufficienza epatica, renale
• Con storia personale di disturbi psichiatrici e/o storia
familiare di schizofrenia (crisi psicotiche)
• Con storia di pregressa dipendenza da sostanze
• Con disturbi maniaco-depressivi
• In terapia con farmaci ipnotico sedativi, antidepressivi o in
generale psicoattivi
• Donne in gravidanza o allattamento o che stanno
programmando una gravidanza”• Riferimenti normativi • Farmacodinamica • Farmacocinetica • Impiego Clinico • Dispensazione
Sistema Endocannabinoide
Sistema Endocannabinoide
• Molti Studi sull’uso ricreazionale • Pochi studi sull’uso medico
I CB1 (clonati nel 1990) sono tra i più abbondanti e ampiamente distribuiti GPCR encefalici. Si trovano principalmente a livello neuronale nel SNC (sia encefalo che midollo spinale). A livello encefalico sono localizzazti soprattutto nelle regioni responsabili ✓Della coordinazione motoria e del movimento ( cervelletto, gangli della base : straiato e substantia nigra, cordoni spinali dorsali afferenti primari) ✓Dell’attenzione,delle funzioni cognitive complesse, dell’apprendimento, della memoria ✓Delle emozioni e del dolore In minor quantità sono presenti anche in alcuni organi e tessuti periferici tra cui: ✓Ghiandole endocrine, salivari ✓Leucociti ✓Milza ✓Cuore ✓Parte dell’apparato riproduttivo, urinario e gastrointestinale.
RECETTORI CANNABINOIDI CB1: centrali •SNC
I CB2 (clonati nel 1993) sono espressi soprattutto a livello periferico nelle cellule immunocompetenti tra cui: ✓Leucociti ✓Milza e tonsille ✓Midollo osseo ematopoietico ✓Pancreas ✓Anche se in basse concentrazioni a livello del SNC, in particolare sulle cellule gliali e microgliali, astrociti e oligodendrociti.
I rec CB1 interferiscono con il rilascio di alcuni NT, proteggendo il SNC dalla sovra stimolazione o sovra inibizione prodotta da altri NT. I rec CB2 svolgono un’azione prevalentemente periferica con attività immunomodulatoria, attraverso la modulazione del rilascio di citochine/chemochine, responsabili della funzione immune e delle risposte infiammatorie.
• Riferimenti normativi • Farmacodinamica • Farmacocinetica • Impiego Clinico • Dispensazione
• Diversa quantità dipende dal tipo di Cannabis e dalla modalità di estrazione (vaporizzazione, fumo, etc). • Il fumo contiene molti composti non osservati nella vaporizzazione, sospettati dell’aspetto mutageno e carcinogeno rilevati anche nel fumo di tabacco •Calore, luce, umidità, acidità e ossidazione possono alterare la stabilità della cannabis e dei cannabinoidi
•alterazioni psicomotorie
–rilassamento
–distorsioni percettive, allucinazioni, stati d’ansia
–disturbi memoria, coordinazione motoria (guida)
•analgesia
–recettore CB1
•attivazione vie discendenti noradrenergiche
–stimolazione oppioidi endogeni
•dinorfina recettori k
–interazione recettore vanilloide VR1
•capsaicina sensibilità termodolorifica
•attività anticonvulsivante
–inibizione presinaptica neuroni glutammergici
•aumento dell’appetitoelevata liposolubilità. • Legame proteico del ∆9-THC e dei suoi metaboliti = 97% Si lega principalmente alle lipoproteine a bassa densità e 10% ai GR, mentre il suo metabolita 11- OH THC si lega principalmente all’albumina • La > concentrazione di ∆9-THC è a livello del cuore e del tessuto adiposo, rispettivamente circa 10 e 1000 v > plasma. • Il ∆9-THC viene accumulato a livello del tessuto adiposo e ne viene rilasciato lentamente.
• Metabolismo epatico (CYT P450)
• Dopo 5 gg l’80-90% della dose totale viene escreta.
• L’eliminazione avviene principalmente attraverso le feci
( >50%, vie biliari) e urina (15-20%).
• Bassi livelli di THC sono stati rilevati anche dopo 5 settimane.DISPONIBILI IN ITALIA:
• BEDROCAN: Cannabis Flos Sativex (approvato in 24 paesi,
tra cui l’Italia dal 2013)
19% THC, 1% CBD
Spasticita da moderata a grave dovuta
• BEDIOL: Cannabis Flos alla Sclerosi Multipla
6% THC, 7.5% CBD
• BEDROLITE: Cannabis Sativa
0.4%THC, 9% CBD«Avvertenze speciali e precauzioni di impiego • si consiglia di assumere la prima dose di preparato in ambiente tranquillo e soprattutto, sempre in presenza di un'altra persona che possa avvertire un sanitario, se necessario. • Per i pazienti affetti da gravi patologie cardiache e renali si raccomanda l’assunzione del farmaco sotto supervisione medica, in ambiente sanitario ospedaliero/ambulatoriale»
«Avvertenze speciali e precauzioni di impiego • In nessun caso è raccomandato fumare la preparazione, in quanto è la via di somministrazione più suscettibile di determinare la comparsa di effetti indesiderati. »
«Avvertenze speciali e precauzioni di impiego • L’uso della sostanza vegetale può determinare positività ai test antidoping (Legge 376/2000), ai controlli previsti dal Codice della strada (Art. 187 del Codice della Strada: Guida in stato di alterazione psico-fisica per uso di sostanze stupefacenti), o alle procedure per gli accertamenti sanitari stabiliti dall’Accordo statoregioni dell’8 settembre 2008 sui lavoratori con mansioni a rischio. »
Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari L'uso di cannabis può ridurre il tempo di reazione ed abbassare la capacità di concentrazione. I soggetti in terapia dovrebbero essere esentati dalla guida di veicoli o dallo svolgimento di lavori che richiedono allerta mentale e coordinazione fisica per almeno 24 ore dopo l’ultima somministrazione di cannabis per uso medico.
Interazioni con altri medicinali I medici devono essere informati di altri farmaci che il paziente sta assumendo e monitorare attentamente i pazienti in trattamento con altri farmaci quando viene assunta la cannabis. Si raccomanda, pertanto, di valutare sempre le possibili interazioni farmacologiche prima di prescrivere preparati magistrali a base di cannabis.
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Valutazione e Follow-up del paziente con dolore cronico Casistica del Centro Hub Terapia del Dolore di Pisa
FLOW-CHART PRESCRIZIONE CANNABIS Paziente con dolore cronico severo e disabilità associata al dolore
Dolore non responsivo alle terapie standard per il dolore oppure presenza di effetti collaterali
Assenza di controindicazioni alla prescrizione cannabis:
Età >18 anni, assenza di disturbi di abuso e dipendenza da sostanze attuali, assenza di disturbi di
ansia e depressione attuali, storia familiare di psicosi, no gravidanza, nessun disturbo
cardiovascolare o respiratorio
Consegna dell’Informazione al paziente e firma del Consenso Informato
PrescrizioneMONITORAGGIO DEGLI EFFETTI
Effetto analgesico
Effetti collaterali
Monitoraggio di eventuali
condotte di abuso
Interruzione della terapia nel
caso di
Pain relief inadeguato
• Insorgenza di effetti collaterali
• Presenza di condotte di abusoAltro
Radicolopatia
Fibromialgia
Cefalee
Osteoartrosi
Dolore Oncologico 729 PAZIENTI
Patologie Neurovegetative
NPH Età media
60.914
Plessopatia (21-94 anni)
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