B - HAEMOPHILUS INFLUENZAE - a cura di - Sip
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H AEMOPHILUS I NFLUENZAE B dal racconto alla clinica a cura di rocco russo
Hib Dal racconto alla clinica A cura di Rocco Russo
Realizzato con il contributo educazionale di
© copyright 2016 by Percorsi Editoriali di Carocci editore, Roma
Progetto grafico e impaginazione
Ulderico Iorillo e Valentina Pochesci
Riproduzione vietata ai sensi di legge
(art. 171 della legge 22 aprile 1941, n. 633)
Senza regolare autorizzazione, è vietato riprodurre questo volume
anche parzialmente e con qualsiasi mezzo, compresa la fotocopia,
anche per uso interno o didattico.
Indice
Storie per riflettere
Un esempio di buona comunicazione di Rocco Russo
Siamo tutti responsabili di Giorgio Conforti
Il dubbio di Giovanni Gabutti
Il dottor André e il libero arbitrio di Alberto Tomasi
Schede informative
Il responsabile
Come si trasmette
Diagnosi
Malattie invasive da Hib
Interventi preventivi per infezioni invasive da Hib
La situazione nel mondo
La situazione in Italia
La vaccinazione
Controindicazioni e precauzioni vaccinali
Comunicazione ai genitori
Per approfondire…
Un esempio di buona
comunicazione
di Rocco Russo
Centro vaccinale pediatrico di una ASL Italiana: madre di un
bambino e medico vaccinatore.
Madre Salve dottore, dovrei vaccinare mio figlio che ha compiu-
to due mesi sei giorni fa, ma avrei bisogno di porle un paio di
domande sul vaccino contro l’Haemophilus influenzae di tipo b.
La prima: questo vaccino è sicuro?
Medico Ha fatto bene a rivolgersi a un medico per avere le op-
portune informazioni. Per quanto riguarda la “sicurezza” ci
tengo a precisare che se per “vaccino sicuro” lei si riferisce a un
prodotto totalmente esente da effetti collaterali, allora nessun
vaccino è sicuro al 100%; ma bisogna anche essere consapevoli
che nessuna attività umana è sicura: un certo rischio, per quanto
piccolo, esiste in tutte le nostre attività. Se invece per “sicuro” lei
intende un vaccino che solo molto raramente o eccezionalmente
può provocare effetti collaterali e tuttavia questi sono considerati
accettabili proprio perché quel vaccino difende da un pericolo
più grande rappresentato dalla malattia, allora siamo di fronte a
una definizione più aderente alla realtà.
Madre Grazie, dottore! Una seconda domanda: un’amica mi ha
detto che questo germe non è particolarmente aggressivo. È vero?
5Medico Assolutamente no. L’Haemophilus influenzae di tipo b,
ossia l’Hib, è un batterio che causa infezioni spesso severe, so-
prattutto tra i bambini di età inferiore ai 5 anni. Abitualmente,
l’Hib dà una malattia similinfluenzale, che si risolve nel giro di
qualche giorno. In alcuni casi, tuttavia, l’infezione può evolvere
in forme gravi, dette forme invasive.
Madre Ma come si trasmette questo tipo di batterio?
Medico La trasmissione avviene attraverso il contatto diretto,
con l’inalazione di goccioline emesse con le secrezioni naso-fa-
ringee da parte di malati e/o portatori. Le due stagioni nelle qua-
li l’Hib si diffonde maggiormente da un soggetto all’altro sono
l’autunno e la primavera. La contagiosità dell’Hib è limitata ma,
in caso di comunità (asili, scuole), si possono verificare piccole
epidemie.
Madre Che tipi di malattie causa l’Hib?
Medico Le malattie più comuni e più gravi causate dall’Hib sono
la meningite e l’epiglottite.
Madre La meningite?!
Medico Sì, signora! La meningite è un’infezione delle membra-
ne che coprono il cervello ed è la più comune tra le malattie inva-
sive da Hib. Pensi che in epoca prevaccinale era pari al 50-65%
dei casi. I sintomi tipici della meningite sono febbre, alterazione
dello stato mentale e rigidità del collo. La letalità della meningite
da Hib è del 2-5%, anche con un’appropriata terapia antibiotica.
Chi guarisce dalla meningite, inoltre, può avere gravi conseguen-
ze neurologiche. Consideri che si verificano nel 15-30% dei pa-
zienti…
Madre E l’epiglottite che cos’è?
6Medico È un’infezione dell’epiglottide, una struttura della gola
che ricopre e protegge la laringe durante la deglutizione. L’epi-
glottite è molto pericolosa perché può causare un’ostruzione del-
le vie aeree con rischio di morte per soffocamento.
Madre Ma ci sono dei dati scientifici sui benefici di questo tipo di
vaccino? Sulla riduzione delle malattie causate dall’Hib?
Medico Certo, signora! Negli Stati Uniti, ad esempio, in epoca
prevaccinale venivano notificati circa 20.000-25.000 casi all’an-
no di meningite da Hib. La vaccinazione anti-Hib è stata intro-
dotta negli USA nel 1987 e ha portato a una drastica riduzione
dei casi di malattia. Dopo solo due anni dalla sua introduzione,
la malattia era pressoché scomparsa.
Madre Ok, dottore. E ci sono anche dati europei?
Medico Certamente! In Europa, secondo i dati del Centro Eu-
ropeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (ECDC,
European Centre for Disease prevention and Control), nel 2010
sono stati segnalati 2.044 casi di malattia invasiva da Haemophi-
lus influenzae. Nel nostro paese, data la gravità di queste malat-
tie, è attivo dal 1994 un sistema di sorveglianza nazionale delle
meningiti, istituito dal Ministero della Salute e coordinato dall’I-
stituto Superiore di Sanità (ISS), con la partecipazione di tutte
le Regioni. Anche in Italia, come negli USA, l’introduzione della
vaccinazione anti-Hib, che da noi è avvenuta nel 1995, ha signi-
ficato una progressiva diminuzione dei casi di malattia da Hib.
Siamo passati da 63 casi notificati nel 1998 a 5 casi notificati nel
2003. Nel 2012 è stato segnalato un unico caso di malattia inva-
siva, seguito purtroppo da decesso.
Madre Come si è riusciti a ottenere questi successi vaccinali?
7Medico Questi importanti risultati sono di sicuro da attribui-
re all’inserimento del vaccino anti-Hib all’interno della fiala del
vaccino con antidifterite-antitetano-antipertosse-antipolio-an-
tiepatite B (il cosiddetto vaccino esavalente). Il successo però è
legato soprattutto alle elevate coperture vaccinali presenti nel
nostro paese, che però purtroppo negli ultimi tempi stanno peri-
colosamente calando.
Madre Dottore, grazie infinite per tutte queste informazioni!
Hanno aumentato la consapevolezza della mia scelta: voglio vac-
cinare mio figlio!
Medico Prego, signora. È un mio dovere!
8b ia m o im para to...
C o s a a b
Ogni vaccino può, molto raramente o eccezionalmente,
provocare effetti collaterali che sono tuttavia considerati
accettabili rispetto al pericolo più grande rappresentato
dalla malattia
La trasmissione dell’Hib avviene attraverso il contatto di-
retto, con l’inalazione di goccioline emesse con le secrezioni
naso-faringee da parte di malati e/o portatori
La meningite è la più comune tra le malattie invasive da
Hib. In epoca prevaccinale era pari al 50-65% dei casi
L’epiglottite è un’infezione dell’epiglottide molto pericolo-
sa perché può causare un’ostruzione delle vie aeree con ri-
schio di morte per soffocamento
Sia negli USA che in Europa l’introduzione della vaccinazio-
ne anti-Hib ha portato a una drastica riduzione dei casi di
malattia
Dal 1994 è presente in Italia un sistema di sorveglianza na-
zionale delle meningiti, istituito dal Ministero della Salute e
coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità, con la parteci-
pazione di tutte le Regioni
9Siamo tutti responsabili
di Giorgio Conforti
Studio del dottor Giovanni, pediatra di famiglia un po’ avanti
negli anni di professione. Sono le ore 19, Giovanni sta chiudendo
il computer alla fine di una lunga giornata di visite sia a domici-
lio che in ambulatorio. Ha ancora un appuntamento, ma questa
volta non con un paziente ma con Anna, specializzanda in pe-
diatra che ha frequentato lo studio di Giovanni per fare esperien-
za di quei pazienti che in ospedale non vede.
Giovanni Pronto Anna?
Anna Ciao Giovanni!
Giovanni Ciao, come va?
Anna Di mer...
Giovanni Scusa?
Anna Scusa tu, ho il morale sotto i tacchi! Sono sbalordita da
come va la vita oggi per i bambini e per noi medici…
Giovanni Uhm. L’ho capito che qualcosa non andava dal tono
della tua voce per telefono quando mi hai chiesto se potevi venire
a fine ambulatorio. Che c’è? Problemi col fidanzato? Marco, se
ben ricordo?
10Anna Diagnosi completamente sbagliata... È il lavoro!
Giovanni Ok, sfogati pure.
Anna Te ne avevo già parlato. È per quel bambino che i genitori
non hanno voluto vaccinare e che a due anni si è preso una me-
ningite risultata poi da emofilo.
Giovanni Sì, certo. Me lo ricordo! Ma mi pareva che ne fosse
uscito abbastanza bene, grazie agli sforzi del reparto di malattie
infettive…
Anna Infatti, nessun reliquato serio. Però è rimasto sette giorni
in rianimazione, poi ne ha avuti venti di ricovero e ha rischiato
forte.
Giovanni Già… Se ben ricordo, la meningite batterica nei neona-
ti è mortale nel 15% dei casi e, non di rado, provoca amputazioni,
sordità, perdita della vista, difficoltà d’apprendimento. È il terro-
re di tutti i genitori e infatti la copertura vaccinale è alta.
Anna Di tutto questo i genitori erano stati bene informati dalla
pediatra. Ma, ciò nonostante, hanno scelto di non vaccinarlo!
Sai, hanno consultato siti online, letto alcuni libri che vanno per
la maggiore, scritti purtroppo da colleghi che non meritano ne-
anche di essere considerati medici… incoscienti potremmo defi-
nirli…
Giovanni Che vuoi che ti dica… certo, servirebbe una maggio-
re attenzione, dei controlli… Ti ricordi di quel medico inglese,
Wakefield, e del suo articolo in cui asseriva di aver trovato il nes-
so causale tra vaccini e autismo? Alla fine il suo articolo è stato
ritirato e lui radiato dall’albo! Ma torniamo al tuo caso, l’avete
dimesso?
11Anna Questo è il punto! Alla dimissione il primario ha convo-
cato i genitori, gli ha esposto le condizioni del bambino e i fol-
low-up che dovrà fare, in una prognosi per fortuna benigna… Ha
raccontato dell’impegno di tutto lo staff dell’ospedale per tirarlo
fuori da una malattia così grave che poteva essere evitata con la
vaccinazione con buona percentuale di possibilità… Tutto, senza
farli sentire troppo in colpa...
Giovanni Beh, bravo! Per una volta un medico che sa comunicare…
Anna Già, per tutta risposta a tanto impegno professionale e
umano… sai cosa hanno risposto?
Giovanni Che hanno detto?
Anna Se avevamo fatto la ricerca degli antigeni di istocompati-
bilità! Hanno letto che certi bambini hanno più rischi di amma-
larsi di meningite e altri meno e che, secondo alcuni medici, tutti
i bambini devono fare questi esami per evitare di danneggiare
l’organismo di bambini predisposti ad avere danni da vaccini.
Giovanni Non mi dici cose nuove. Penso però che quei genitori
siano molto meno responsabili rispetto a chi scrive queste cavo-
late irresponsabili…
Anna Sì, ma quando ti trovi di fronte a un caso così... perdi il ben
dell’intelletto! Nulla, non li ha smossi nulla, non l’essere di fron-
te alla sofferenza del figlio, la consapevolezza del pericolo corso,
l’impegno di noi tutti…
Giovanni Non c’è peggior cieco di chi non vuol vedere, diceva
qualcuno! E l’ideologia, quando è perversa, è impermeabile a
ogni ragione. Cosa vuoi farci? La nostra professione è una mis-
sione, una missione verso la tutela della salute. L’importante è
non sentirsi soli! Dobbiamo lavorare insieme alle istituzioni, ai
12servizi sociali. Gravi trascuratezze, ad esempio “scelte” irragione-
voli come diete incongrue o il rifiuto di terapie accreditate, an-
drebbero segnalate. Sai che negli USA si sono già verificati due
casi di malattia emorragica del neonato per il rifiuto della profi-
lassi con la vitamina k? I bambini sono dei genitori e su questo
non ci piove, ma la responsabilità della loro salute globalmente
intesa appartiene a tutti.
Anna Grazie Giovanni! Trovi sempre le parole giuste per ogni
circostanza. L’ho imparato in questi anni e ti ringrazio. Poi, in
questa situazione, il caso ero io, ero proprio confusa, confusa e
arrabbiata.
Giovanni Vuol dire che sto invecchiando… di solito la saggezza
va di pari passo con l’esperienza che solo l’età favorisce, bella sod-
disfazione... Dai, domani si ricomincia, per stasera fatti una bella
pizza con Marco, si chiama Marco, nevvero?
b ia m o im para to...
C o s a a b
La meningite è la più comune tra le malattie invasive da Hib
La meningite batterica nei neonati è mortale nel 15% dei casi
Nel 15-30% dei pazienti che guariscono dalla meningite si
verificano gravi e permanenti disabilità, come amputazio-
ni, sordità, perdita della vista e difficoltà d’apprendimento
13Il dubbio
di Giovanni Gabutti
Luca è un bellissimo bimbo, nato circa due mesi fa. La sua mam-
ma, Anna, alle prese per la prima volta con un bebè che non fa
che piangere, mangiare e dormire, si trova ad affrontare anche il
problema delle vaccinazioni. Ha sentito i pareri di tante mam-
me come lei, ma ancora non è riuscita a capire se vaccinare un
bambino così piccolo sia sempre un bene o se, a volte, possa es-
sere una prassi inutile, dato che non tutte le vaccinazioni sono
obbligatorie, eppure vengono fatte comunque nella stessa seduta
vaccinale.
Ha provato anche a informarsi su internet, con la speranza di
trovare informazioni utili, ma ogni sito visitato le ha dato infor-
mazioni differenti, per cui al momento si sente ancora più con-
fusa.
Ha capito che alcune vaccinazioni sono obbligatorie: difterite,
tetano, poliomielite ed epatite B, malattie delle quali ha senti-
to parlare tante volte e per le quali comprende l’importanza di
una prevenzione. Ma per altri vaccini? Perché vaccinare contro
la pertosse, di cui ormai non si sente più parlare così tanto come
ai tempi in cui lei stessa era bambina? E ancor più, perché vacci-
nare contro l’Haemophilus influenzae di tipo b (Hib), del quale
non sa quasi nulla e di cui si sente parlare pochissimo?
14Eppure, la consuetudine è di somministrare un unico vaccino
(esavalente) che comprende, oltre alle 4 vaccinazioni obbligato-
rie, anche il vaccino contro la pertosse e l’Hib, in tre dosi: 3°, 5°
e 11° mese di vita. Ma non sarà inutile? Non si esporrà il bambi-
no a un maggior rischio di reazioni avverse legate al vaccino? In
alcuni siti internet ha letto che Hib è responsabile fondamental-
mente di infezioni asintomatiche o di otiti di lieve entità, e solo
raramente può causare meningiti o malattie invasive. Perché al-
lora ricorrere a un vaccino?
Con la speranza di avere risposta ai suoi dubbi, Anna decide di
rivolgersi al Dipartimento di prevenzione della sua città, per par-
lare con un medico esperto che possa aiutarla a decidere cosa sia
meglio per il suo bambino.
Una dottoressa molto gentile la fa accomodare nell’ambulatorio
e la mette a suo agio.
Dottoressa Signora, mi dica pure tutte le sue perplessità e pre-
occupazioni in modo da poterle dare le informazioni che la po-
tranno aiutare a prendere una scelta consapevole.
Anna Grazie per la disponibilità, dottoressa! Senta, io sono molto
perplessa… In particolare, per quanto riguarda il vaccino contro
l’Hib; se sono obbligatori solo 4 vaccini, perché invece se ne som-
ministrano addirittura 6? Non saranno troppi per un neonato?
Dottoressa Signora, capisco le sue preoccupazioni! In effetti sui
vaccini, in particolare su internet, c’è una grande disinformazio-
ne e proprio per questo le mamme non sanno più quale “campa-
na” ascoltare per capire cosa sia più giusto fare.
La ringrazio per la fiducia che mi dimostra rivolgendosi a me per
avere chiarimenti!
15Il primo aspetto da evidenziare è quello dell’importanza della
vaccinazione in generale. È dimostrato che, quando la vaccina-
zione non era ancora disponibile o largamente applicata, le ma-
lattie infettive avevano un forte impatto in termini di casi, com-
plicanze e, purtroppo, decessi; così come è provato, senza alcun
dubbio, che l’uso estensivo dei vaccini ha permesso di salvare un
numero enorme di vite umane. Tra l’altro, i neonati sono da sem-
pre stati identificati come una popolazione di riferimento per le
vaccinazioni proprio perché esposti a rischi infettivi.
Anna Sull’importanza dei vaccini in generale sono d’accordo. Ma
oggi ho grandi dubbi sulla vaccinazione anti-Hib. Perché farla?
È effettivamente necessaria? Tra l’altro, non ho nemmeno ben
chiaro cosa sia e cosa possa causare questo Hib… Il nome mi fa
venire in mente l’influenza!
Dottoressa L’Haemophilus influenzae tipo b è un batterio re-
sponsabile di malattie che colpiscono i bambini al di sotto dei 5
anni; i casi più gravi si registrano nel primo anno di vita. Il germe
si trasmette da persona a persona attraverso il contatto diretto o
tramite le goccioline emesse con gli starnuti e la tosse. A questo
punto il germe può rimanere nel naso e nella gola senza causare
sintomi (quindi indurre uno stato di “portatore” asintomatico,
che può a sua volta trasmettere il batterio ad altri bambini), può
causare otiti, sinusiti o bronchiti, oppure può diffondersi e cau-
sare malattie invasive, raggiungendo organi lontani (come le me-
ningi, le ossa, le articolazioni, il cuore ecc.).
In epoca prevaccinale, l’Hib rappresentava la causa principale
di meningite batterica nei bambini con meno di 5 anni. Poteva
causare anche polmoniti, epiglottiti, infezioni articolari, ossee o
pericarditi. Le forme più gravi portavano a morte o a esiti perma-
nenti come ritardo mentale, convulsioni, cecità, sordità, paralisi.
In sintesi, la meningite da l’Hib è fatale nel 2-5% dei casi anche
16con un’appropriata terapia antibiotica. Il 15-30% dei pazienti
che guariscono dalla meningite può avere conseguenze neuro-
logiche.
Anna Grazie per queste informazioni! Però non ho mai sentito
parlare di casi di questa malattia…
Dottoressa È vero. Oggi non si sente più parlare spesso di menin-
gite da Haemophilus influenzae di tipo b, ma il motivo è proprio
legato alla notevolissima e quasi totale scomparsa dei casi da ri-
condurre alle politiche di vaccinazione di massa, che hanno com-
portato una riduzione della diffusione di questa e altre malattie.
Negli Stati Uniti, ad esempio, prima dell’introduzione del vacci-
no, venivano notificati circa 20.000-25.000 casi all’anno di me-
ningite da Hib. La vaccinazione, introdotta nel 1987, ha portato
a una drastica riduzione dei casi, tanto che, dopo solo due anni la
malattia era pressoché scomparsa.
In Europa, secondo i dati dell’ECDC (European Centre for Dise-
ase Prevention and Control), nel 2010 sono stati segnalati 2.044
casi di malattia invasiva da Hib, e in Italia, dall’introduzione del
vaccino anti-Hib nel 1995, vi è stata una progressiva diminuzione
dei casi di malattia, passando dai 63 casi notificati nel 1998 ai 5
casi nel 2003. L’incidenza si è ridotta da 5,5/100.000 casi all’an-
no a 0,6/100.000. Questi importanti risultati sono da attribuire
all’elevata copertura vaccinale che il nostro paese ha raggiunto e
mantenuto da tanti anni.
Anna Quindi la malattia è quasi scomparsa. Ma allora perché
vaccinare?
Dottoressa È importantissimo continuare a vaccinare i nuovi
nati anche contro l’Hib per evitare che possano infettarsi e avere
gravi conseguenze. I rischi della mancata vaccinazione sono evi-
denti.
17Nel 2012, ad esempio, è stato segnalato un caso di malattia in-
vasiva, seguito purtroppo da decesso; nel 2015 ci sono stati tre
casi riguardanti bambini di 2, 3 e 5 mesi, gravemente colpiti da
meningite da Hib e ricoverati in gravi condizioni.
Ciò dimostra che il batterio è ancora in circolazione e che se non
proteggiamo adeguatamente i nostri neonati c’è il pericolo di
avere nuovi casi di malattia.
Anna Mamma mia! Uno di quei bambini aveva proprio l’età di
mio figlio Luca. Poteva esserci lui in quel lettino di ospedale a lot-
tare tra la vita e la morte! Sapere che poteva essere tutto evitato
con una vaccinazione mi fa un po’ impressione.
Vorrei comunque altre informazioni sul vaccino… avrà degli ef-
fetti collaterali? Non saranno troppi sei vaccini in un’unica som-
ministrazione?
Dottoressa Il vaccino anti-Hib è un vaccino inattivato che con-
tiene frammenti del batterio legati a una proteina per renderlo
più efficace. Non può quindi rappresentare alcun pericolo per
chi viene vaccinato ed è non solo efficace ma anche sicuro. Viene
somministrato per via intramuscolare insieme ad altri vaccini.
Questo è il motivo per cui ha sentito parlare del vaccino esava-
lente che permette con una sola iniezione, da ripetere 3 volte nel
corso del primo anno di vita, di proteggere il neonato non solo
contro l’Hib ma anche contro la difterite, il tetano, la pertosse, la
polio e l’epatite B.
L’unica controindicazione alla somministrazione del vaccino è la
presenza di allergia contro uno qualsiasi dei suoi componenti.
Altre reazioni, più comuni, non sono gravi e consistono in arros-
samenti o gonfiori in sede di iniezione o l’eventuale comparsa di
febbre di lieve entità. Questi sintomi sono comunque passeggeri
e senza alcuna conseguenza per il piccolo.
18Anna Dottoressa, la ringrazio veramente molto! Ora non ho più
dubbi! Il vaccino è un’arma preziosissima per proteggere il mio
piccolo Luca dalle malattie infettive. Mi può dire, per favore,
come posso fare per fissare l’appuntamento per la vaccinazione?
Dottoressa Certamente, fissiamo subito l’appuntamento. E, mi
raccomando, trasmetta queste informazioni alle sue amiche che,
come mi ha riferito, hanno gli stessi dubbi che aveva lei.
para to...
Cosa abbiamo im
L’Haemophilus influenzae di tipo b è un batterio responsa-
bile di malattie che colpiscono i bambini al di sotto dei 5
anni; i casi più gravi si registrano nel primo anno di vita
La meningite è la più comune tra le malattie invasive da
Hib. La meningite da Hib può essere fatale nel 2-5% dei casi,
anche con un’appropriata terapia antibiotica. Chi guarisce
dalla meningite può presentare conseguenze neurologiche
(15-30% dei pazienti)
La vaccinazione anti-Hib è sicura ed efficace
È fondamentale che i neonati vengano vaccinati rispettan-
do le tempistiche indicate dal calendario vaccinale
19Il dottor André e il libero arbitrio
di Alberto Tomasi
Il dottor André ha sempre amato leggere di filosofia. Ogni giorno,
alla fine del solito ambulatorio, trovava sempre qualche spunto di
riflessione che lo rimandava a qualche questione etica e morale.
C’era sempre qualcosa su cui riflettere a fine giornata: qualcosa di
buffo, qualcosa di grave, qualcosa di utile in ogni caso. Il tema del
giorno in questione era: il libero arbitrio. André è un medico di sa-
nità pubblica, si occupa da sempre di vaccinazioni, lavora presso
il Dipartimento di prevenzione, presso l’ambulatorio STP, cioè per
stranieri temporaneamente presenti, e presso il Centro di medici-
na dei viaggiatori della propria città. Una figura alle volte invisibile
anche ai propri colleghi, un medico di sanità pubblica, il cosiddetto
“medico delle persone sane”; quello che puntualmente ricorda ai
propri pazienti che la cura migliore per le malattie è non ammalarsi,
concetto piuttosto difficile da far comprendere a un individuo sano.
Proprio in quei giorni si era imbattuto in due casi che lo avevano
fatto riflettere: una coppia di genitori che aveva rifiutato la vac-
cinazione esavalente per il proprio bimbo e un caso di infezione
da Haemophilus influenzae in una donna immigrata che aveva
visitato pochi giorni prima.
“Il rischio — pensava André, cercando di immedesimarsi — la
giusta percezione del rischio. Sono un genitore, non ho fatto studi
20medici e devo vaccinare mio figlio”. André non aveva voluto figli
per scelta, ma di bambini ne aveva visti passare tanti in ambula-
torio, in braccio a genitori fiduciosi o apprensivi prima di affidar-
li all’infermiera o a lui stesso per le somministrazioni vaccinali.
Erano cambiate molte cose da quando aveva iniziato a lavorare,
era cambiato il rapporto con i pazienti, la fiducia che questi ave-
vano nei confronti dei medici e soprattutto nelle vaccinazioni.
In particolare, percezione del rischio e storia delle vaccinazio-
ni sembravano seguire un preciso filo logico che portava a una
conclusione banale ma reale: l’essere umano ha paura solo del
contingente e di ciò a cui può dare un volto.
André rigirava tra le mani un volumetto di bioetica che era solito
consultare e andava con la memoria a una settimana prima quan-
do si era recato all’ambulatorio STP. Quel giorno si era imbattuto
in una donna di nazionalità pakistana di 26 anni alla 16a settimana
di gravidanza che presentava dolori addominali e spotting vagina-
le. La donna si era recata in prima battuta all’ambulatorio STP e
successivamente era stata inviata al pronto soccorso. Presentava
febbricola, ipotensione e tachicardia. Poche ore dopo aveva avuto
un aborto spontaneo. Dal sangue placentare era stato isolato un
H. influenzae resistente alle beta-lattamasi, uno dei patogeni il cui
vaccino era stato rifiutato dai genitori che aveva visto al mattino.
“Dovevo essere più insistente, probabilmente avrei dovuto spa-
ventarli”, pensava tormentandosi.
Mentre era intento a riflettere, Ester, una specializzanda che
svolgeva il tirocinio presso la struttura dipartimentale entra in
ambulatorio con un faldone di scartoffie.
Ester Ah, buonasera dottor André, scusi l’irruzione pensavo non
ci fosse più nessuno!
21Dottor André Vieni pure avanti, Ester, in realtà dovrei essere
già a casa, ma sono qui da due ore a riflettere senza giungere ad
alcuna conclusione.
Ester Di che si tratta, dottore?
Dottor André Stavo pensando ai genitori che stamattina hanno
rifiutato il vaccino esavalente per il proprio bimbo. Da filosofo
mancato quale sono, sono qui che mi interrogo sul libero arbitrio.
Sono incerto se contattarli o meno per convincerli a ripensarci.
Ester Non saprei come aiutarla dottore! Spesso anch’io mi chie-
do il perché di alcune scelte e, soprattutto, di questa recente on-
data di timori nei confronti di un presidio come il vaccino i cui
benefici oltrepassano di gran lunga i rischi.
Dottor André Sto cercando di immedesimarmi, Ester! Stavo
pensando anche al caso della donna pakistana di una settimana
fa, ti ricordi?
Ester Sì sì, mi ricordo bene, purtroppo… So che ora sta bene, ma
ha perso il bambino.
Dottor André Beh, pensa! Lei probabilmente nemmeno ha
avuto scelta. Da bambina non avrà certo avuto l’opportunità di
vaccinarsi… E, invece, ci sono persone che espongono irrespon-
sabilmente il proprio bambino al rischio di contrarre patologie
così importanti… Ovviamente non parlo solo di Haemophilus,
ma anche di difterite, epatite b, pertosse, polio, tetano! Non rie-
sco ad accettarlo. L’impulso sarebbe quello di ricontattarli facen-
do leva sulla paura per convincerli, ma sento che non sarebbe la
scelta giusta. Aiutami a riflettere anche tu.
Ester si siede e rimane in silenzio per qualche minuto.
22Ester Forse ha ragione lei! Dovremmo provare a immedesimar-
ci… Dunque, sono un genitore apprensivo, confuso, suscettibile,
vittima di campagne di disinformazione. Qualcuno mi dice che,
col vaccino, mio figlio potrebbe diventare autistico o morire im-
provvisamente, essere vittima di un complotto delle case farma-
ceutiche e altre assurdità varie. Il vaccino è lì, contingente, e non
è una patologia supposta come quella verso la quale noi medici
cerchiamo di proteggere i bambini.
Dottor André Sì, esatto, brava! Il vaccino è percepito come un
pericolo imminente, una possibile truffa e il nostro ragionamen-
to è troppo tecnicistico per riuscire a contrastare le paure dei ge-
nitori.
Ester Giusto, dottore! Il nostro “medichese” li spaventa… Biso-
gna trovare un linguaggio che ci permetta di entrare in sintonia
con loro, un linguaggio semplice e comprensibile, diretto, ma
evidence based.
Dottor André Credo che un genitore possa restare paralizzato
e non riuscire a decidere di spostare la leva dello scambio che
porterà suo figlio dal binario su cui ci sono 100 probabilità di
malattie infettive su quello dove c’è una sola possibilità di rea-
zione avversa. Forse succede perché si focalizza l’attenzione su
quest’ultima, appunto più contingente!
Ester Esatto dottore! Ma nessun genitore sano di mente sposte-
rebbe intenzionalmente suo figlio dal binario su cui lo aspetta
una possibilità di una reazione avversa per metterlo su quello
dove lo aspettano cento possibilità di malattie gravi.
Dottor André Quindi cosa fare? Obbligarli? Spaventarli? La-
sciar perdere?
23Ester Beh no! Nella mia inesperienza di giovane medico credo
che la chiave del contatto sia la comunicazione. In ogni caso,
mai lasciar perdere, lo sa? Proprio ieri ho assistito a un seminario
di bioetica! In soldoni, ci hanno detto che le vaccinazioni sono
un intervento giustificato perché rappresentano un intervento di
profilassi delle malattie infettive della collettività. È etico, quindi,
operare attraverso un’idonea educazione alle vaccinazioni rivol-
ta alla popolazione generale, così come attraverso la “negazione”
del libero arbitrio.
Dottor André Brava Ester, profilassi della collettività! Ecco su
cosa non avevo ancora riflettuto. È un intervento di salute pub-
blica. Quindi, dobbiamo cercare di recuperare gli indecisi. Con-
tatterò i genitori del bambino per parlarci!
Ester Mi faccia sapere come è andata!
Il giorno dopo André prende coraggio e recupera il numero di
telefono dei genitori che avevano rifiutato l’esavalente. A rispon-
dere trova la voce sospettosa e titubante della mamma del bam-
bino, piuttosto sorpresa e seccata per la telefonata.
Dottor André Buongiorno signora, la chiamo dall’ASL, sono il
dottor André. Ci siamo visti ieri mattina in ambulatorio. Si ricor-
da di me?
Madre Sì, certo che mi ricordo ma... posso chiederle il perché
della telefonata?
Dottor André Mi scusi se l’importuno! Puro senso del dovere…
Ieri mattina temo di non averle dedicato abbastanza tempo e di
non aver approfondito meglio con lei i motivi delle sue paure ri-
guardo al vaccino esavalente. Vi ho visti piuttosto incerti, lei e
suo marito, ma non categorici e ho pensato che forse poteva es-
serci ancora un margine di comunicazione.
24Madre Beh sì, ma alla fine abbiamo fatto il vaccino anti-pneu-
mococco. Ricorda? Io sono sempre dell’idea che l’esavalente
contenga troppi componenti e non me la sento di sottoporre
il sistema immunitario di mio figlio a un tale stress. Ho letto
sull’argomento, sa? Su un sito internet si consigliava di riman-
dare l’esavalente a quando il bambino avrà un sistema immuni-
tario più robusto.
André respira profondamente.
Dottor André Lo sa, signora? Proprio ieri mi è capitato di vede-
re un caso che mi ha fatto pensare a voi ed è per questo che l’ho
chiamata. Pensavo a quanto siamo fortunati a poter proteggere i
nostri bambini da malattie che in altri paesi mietono ancora vit-
time e pensavo anche che al mondo ci sono così tante cose dalle
quali vorremmo proteggerli che, a volte, verrebbe voglia di met-
terli sotto una campana di vetro. Io sono un gran fifone, sa? Ci
vuole coraggio ad avere dei figli e ci vuole coraggio a esporli ai
rischi che la vita comporta... Quello che vorrei dirle, semplice-
mente, è che alcuni rischi sono prevenibili e abbiamo il dovere
di proteggere i nostri figli da ciò che possiamo prevedere… Una
meningite da Haemophilus influenzae, ad esempio, così come la
poliomielite, sono rischi reali e prevenibili.
Madre Dottore, lei parla quasi come un filosofo e per questo mi
sta simpatico! Ma ho letto che proprio il vaccino che lei mi pro-
pone di fare ha un nesso di causa con l’autismo!
Dottor André Se lei, giustamente confusa, ha deferito la vaccina-
zione del suo bimbo per paura di reazioni gravi quali l’autismo,
la posso rassicurare con il supporto di tutta l’evidenza scientifica
raccolta fino a oggi! Quella dell’autismo è purtroppo una brutta
storia, nata da una truffa scientifica che si è poi diffusa attraverso
25internet producendo tanta disinformazione. A oggi numerosis-
simi studi hanno dimostrato senza ombra di dubbio che non
esiste alcun legame fra autismo e vaccinazioni.
Madre Ora riprende a fare il dottore… Beh, riesce a essere quasi
convincente. Senta, io sono ancora molto confusa, ma lei mi ha
fatto venir voglia di un confronto. Sono maleducata se le chiedo
la gentilezza di rivederla in ambulatorio?
Dottor André Non lo è per niente! Venga quando vuole, possia-
mo vederci anche domani.
Madre Va bene, verrò domani, ma soltanto per parlare. Ok?
Dottor André Non chiedo altro, signora! Probabilmente do-
vremmo parlare più spesso con i nostri pazienti e farli sentire al
centro delle decisioni che vengono prese in ambulatorio.
André riattacca il telefono sorridendo ed esce a prendere un caf-
fè. Nel corridoio incontra Ester.
Dottor André Allora domani preparati! Mi servi per un dialogo
con i genitori del bambino di cui ti ho parlato ieri. Ripassa i vac-
cini contenuti nell’esavalente e il metodo del dialogo socratico!
Ester Va bene dottore! Allora è riuscito a recuperare le pecorelle
smarrite! Vedrò di studiare entrambi!
“Il dottor André” — pensa Ester — “è davvero un personaggio
unico”.
26b ia m o im para to...
C o s a a b
Senza la vaccinazione i bambini rischiano di contrarre pato-
logie importanti, come difterite, epatite b, pertosse, polio,
tetano, Hib
Numerosissimi studi scientifici hanno dimostrato che non
esiste alcun legame fra autismo e vaccinazioni
Le vaccinazioni sono un intervento di profilassi delle malat-
tie infettive della collettività
Occorre parlare più spesso con i pazienti e farli sentire al
centro delle decisioni che vengono prese in ambulatorio
Per entrare in sintonia con i genitori e comunicare l’impor-
tanza della vaccinazione è necessario trovare un linguaggio
semplice e comprensibile, diretto, ma evidence based
27Schede informative
Il responsabile
L’Haemophilus influenzae ( Figura ceppi non 6 ceppi
1) è un coccobacillo Gram negativo del- capsulati capsulati
la famiglia delle Pasteurellaceae. Sono a c
stati identificati ceppi non capsulati che, d
b
non reagendo con gli antisieri capsulari, f
e
vengono definiti “non tipizzabili” e 6 tipi
a
capsulati, antigenicamente distinti con pons bilità
es
95%
le lettere dell’alfabeto dalla a alla f, a se-
r
i ve
conda della composizione chimica della
capsula polisaccaridica. malattie invas
Dei 6 tipi capsulati, il sierotipo b (Hib) è responsabile di circa il 95%
di tutte le malattie invasive causate dall’Haemophilus influenzae.
Figura 1. Haemophilus influenzae
28La sua capsula contiene infatti uno specifico polisaccaride, il po-
liribitolfosfato (PRP), descritto per la prima volta nel 1975, che
risulta essere un fattore essenziale di virulenza per la sua capaci-
tà di inibire la fagocitosi mediata dal complemento; l’assenza di
anticorpi protettivi diretti contro la capsula polisaccaridica è il
primo fattore di rischio per lo sviluppo di malattia invasiva.
Gli altri ceppi capsulati possono talora provocare infezioni inva-
sive analogamente al tipo b, mentre i non capsulati sono preva-
lentemente associati a infezioni delle vie respiratorie così come a
esacerbazioni di bronchiti croniche e otiti medie.
La storia di questo batterio risale agli ultimi anni del XIX secolo
quando, dopo la grande epidemia mondiale del 1889, si scatenò
la caccia al germe che provocava l’influenza. Nel 1892, il biologo
tedesco Richard Friedrich Johannes Pfeiffer (1858-1945) annun-
ciò di averlo scoperto, isolandolo da colture di pazienti deceduti
in quel periodo. Lo chiamò Haemophilus influenzae e tutti gli
scienziati allora impegnati nella ricerca sulle malattie infettive
gli dettero credito, sebbene l’inoculazione del germe nell’animale
non provocasse alcuna malattia.
Nel 1918 scoppiò un’altra terribile epidemia di influenza in tutto
il mondo. Tutti i medici cominciarono a cercare l’Haemophilus
influenzae nelle prime vie respiratorie dei malati ma, con grande
sorpresa, il germe si trovava solo in rarissimi casi. Solo nel 1931
Margaret Pittman riuscì, per prima, a differenziare l’Haemophi-
lus influenzae in ceppi capsulati e non capsulati e a chiarire che
l’influenza non era provocata da un batterio ma da un virus, an-
che se a tutt’oggi molti fanno confusione tra questo germe e il
virus dell’influenza.
29Come si trasmette
La nicchia ecologica dell’Haemophilus influenzae è rappresen-
tata dalla mucosa nasofaringea la cui colonizzazione risulta es-
sere la condizione necessaria che precede una malattia di tipo
invasivo. La modalità di trasmissione del germe patogeno è pro-
babilmente da persona a persona, attraverso contatto diretto o
inalazione di goccioline emesse con le secrezioni del tratto respi-
ratorio infetto spesso di portatori sani e quindi asintomatici, che
sono importanti diffusori del batterio.
Il periodo di incubazione non è noto e, in caso di malattia inva-
siva da Haemophilus influenzae di tipo b, è indicato l’isolamento
respiratorio per almeno 24 ore dopo l’inizio di un’opportuna ed
efficace terapia antibiotica.
In epoca prevaccinale, l’Haemophilus influenzae di tipo b pote-
va essere isolato dal nasofaringe dello 0,5-3% dei neonati e dei
bambini, ma non era frequente negli adulti. È anche possibile
una colonizzazione asintomatica di ceppi non capsulati.
Sempre in epoca prevaccinale, la patologia invasiva da Hib nei
bambini nel primo anno di vita aveva un’incidenza superiore al
60%, con un picco tra i 6 e gli 11 mesi di
vita ( Figura 2). Nei primi mesi 6 mesi Epoca prevaccinale
di vita, infatti, alcuni neonati possono be-
neficiare della protezione passiva legata 1° anno
di vita
alle IgG specifiche trasmesse in gravidan-
za pato
den va da logi
za e con l’allattamento materno, anche se
ci i Hib
una particolare predisposizione genetica, s
va
in
a
di cui non sono noti i meccanismi precisi,
> 60%
in
risulta essere un fattore di maggiore su-
scettibilità alle infezioni da Hib.
30Figura 2. Hib: incidenza per fasce d’età, 1986*
200
180
160
140
Incidenza
120
100
80
60
40
20
0
0-1 12-13 24-25 36-37 48-49 60
Fasce d’età (mesi)
* % per 100.000 persone, epoca prevaccinale.
Fonte: CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 13th Edition, 2014.
Altri fattori predisponenti alle infezioni da Hib sono legati ad
alcune specifiche patologie o condizioni, quali: asplenia funzio-
nale o anatomica, infezioni da HIV, determinate immunodefi-
cienze (ad esempio, IgG2, deficit del complemento), trapianto
o trattamento chemio e/o radioterapico.
Diagnosi
La diagnosi di Hib viene effettuata attraverso l’esame del liquido
cerebrospinale (LCS), del sangue, del liquido sinoviale, del liqui-
do pleurico e dell’aspirato dell’orecchio medio che devono esse-
re coltivati in specifici terreni di coltura come l’agar cioccolato,
arricchito di uno o di entrambi i fattori (coenzimi termostabili)
che si trovano nel sangue: il fattore X (ematina, necessario per
la sintesi di enzimi quali citocromi, citocromo-ossidasi, catalasi,
perossidasi) e il fattore V (nicotinamide adenina dinucleotide,
utilizzato dalle deidrogenasi nei processi bioenergetici).
31La colorazione di Gram di un liquido organico infetto permette
di individuare il microrganismo e di porre una diagnosi presun-
tiva. L’agglutinazione al latex, insieme alla biologia molecolare
PCR (Polymerase Chain Reaction), risultano essere validi meto-
di per la tipizzazione capsulare.
Malattie invasive da Hib
L’Hib può provocare infezioni spesso severe, soprattutto tra i bam-
bini di età inferiore ai 5 anni. La più frequente è la meningite, se-
guita da epiglottite, polmonite, artrite settica, cellulite, batteriemia
occulta, otite media e pericardite purulenta; infezioni meno fre-
quenti sono le endocarditi, osteomieliti e peritoniti ( Figure 3-7).
Meningite È un’infezione delle membrane che circondano il
cervello e il midollo spinale ed è la più comune tra le malattie inva-
sive da Hib, pari al 50-65% dei casi in epoca prevaccinale. I sinto-
mi tipici, presenti a prescindere dal batterio responsabile, sono la
febbre, l’alterazione dello stato mentale e la rigidità del collo. Spes-
so è preceduta da un’infezione delle alte vie respiratorie e otite me-
dia. La letalità della meningite da Hib, anche con un’appropriata
terapia antibiotica, è del 2-5%. Nel 15-30% di coloro che guari-
scono dalla meningite si verificano gravi e permanenti disabilità,
quali: paralisi, ritardo mentale, sordità, problemi psicologici e di
apprendimento ( Figura 8). Il rischio di sequele da meningite da
Hib è maggiore nei paesi in via di soggetti guariti
sviluppo per le comprensibili cau- dalla meningite
se legate al ritardo nella diagnosi 15-30%
e inadeguate cure mediche, che con gravi e
permanenti
risultano essere compromesse an- disabilità
che dall’aumento delle resistenze
agli antibiotici di prima linea.
32Figura 3. Hib: frequenza delle infezioni*
Epiglottite
17%
Meningite
50%
Polmonite
15%
Ostomielite
2%
Artrite
8% Cellulite Batteriemia
6% 2%
* Epoca prevaccinale.
Fonte: CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 13th Edition, 2014.
Figura 4. Cellulite infettiva da Hib
Fonte: Children’s Immunization Project, St. Paul, Minnesota.
33Figura 5. Infezione da Hib nel cervello
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention.
Figura 6. Malattie invasive da Hib: diagnosi clinica in diverse aree
geografiche, 1996-97
100%
90%
Altro
80%
Cellulite
70%
60% Polmonite
50%
Epiglottite
40%
30% Sepsi
20%
Meningite
10%
0%
Europa 1997 Italia 1997 Australia 1996
Fonte: M. Cerquetti, Haemophilus influenzae in epoca post-vaccinale, ISS, workshop Roma, 2012.
34Figura 7. Malattie invasive da Hib: diagnosi clinica dei casi per fascia d’età
in alcune nazioni europee*, 1996-97
100%
Altro
80%
Sepsi
60%
40% Epiglottite
20% Meningite
0%
ni
ni
o
i
i
ni
ni
o
nn
nn
nn
nn
an
an
an
an
2a
3a
1a
1a
+
-14
4
9
15
5-
<
10
* Finlandia, Irlanda, Olanda, Valencia, Svezia, e UK aggregati.
Fonte: M. Cerquetti, Haemophilus influenzae in epoca post-vaccinale, ISS, workshop Roma, 2012.
Figura 8. Sequele a lungo termine della meningite da Hib
Ritardo o disturbi del linguaggio
Ritardo mentale (QIEpiglottite È un’infezione e infiammazione dell’epiglottide.
L’esordio è solitamente acuto e fulminante. I sintomi sono feb-
bre elevata, forte mal di gola, difficoltà
EPOCA PREVACCINALE
di deglutizione, respirazione rumoro-
sa. L’epiglottide si gonfia rapidamente
causando ostruzione delle vie aeree con
rischio di morte per soffocamento. Il
picco di epiglottite è intorno ai 9 mesi.
In epoca prevaccinale l’Hib era respon- responsabile 95%
HIB
sabile del 95% dei casi di epiglottite. casi epiglottite
Interventi preventivi per infezioni invasive da Hib
Per il paziente affet-
to da patologia inva- ISOLAMENTO RESPIRATORIO
siva da Haemophilus almeno 24 ore dopo
influenzae di tipo inizio terapia antibiotica
b è indicato l’isola-
mento respiratorio per almeno 24 ore dopo l’inizio della specifica
terapia antibiotica, mentre per i soggetti esposti all’infezione (in
particolare i bambini non vaccinati o che non hanno completato
l’opportuno protocollo vaccinale) bisogna mettere in atto solo in-
terventi finalizzati a un’attenta sorveglianza sintomatologica.
La rifampicina, per la sua capacità di eradicare l’Hib dal faringe
in circa il 95% dei casi dei portatori, rappresenta un valido stru-
mento di chemioprofilassi, finalizzato a ridurre il rischio di casi
secondari causati da contatti familiari, nelle comunità infantili e
nei reparti di neonatologia. La rifampicina va somministrata per
via orale al dosaggio di 20 mg/kg (dose massima 600 mg) una
volta al giorno per quattro giorni. Il dosaggio per il lattante al di
sotto di un mese di vita non è stabilito, anche se alcuni esperti
36raccomandano di diminuirlo a 10 mg/kg/die. Per gli adulti la sin-
gola dose standard di rifampicina è 600 mg/die.
La profilassi con rifampicina è raccomandata indipendentemen-
te dall’età per tutti i contatti nelle famiglie in cui vi sia almeno
un bambino di meno di 48 mesi di età non vaccinato o ancora
non completamente vaccinato contro l’Hib, oppure un bambino
immunodepresso della stessa età, anche se sottoposto a regolare
ciclo vaccinale (per la possibile scarsa risposta anticorpale post-
vaccinica del paziente immunodepresso).
La stessa profilassi è raccomandata anche per i nuclei familiari in
cui vive un lattante non completamente vaccinato contro l’Hib.
Dal momento che la maggiore parte dei casi secondari in fami-
glia si verifica nella prima settimana dal ricovero del caso indice,
la profilassi, se raccomandata, deve essere iniziata al più presto.
Comunque, visto che alcuni casi si verificano anche più tardi, la
profilassi può anche servire se somministrata sette o più giorni
dopo il ricovero in ospedale del caso indice.
Le indicazioni e le linee guida americane (Red Book 2015) per
la chemioprofilassi con rifampicina per i contatti di casi indice
di malattia invasiva da Haemophilus influenzae di tipo b sono
riportate nella Tabella 1.
La situazione nel mondo
Una stima del 2000 da parte Stima OMS 2000
dell’OMS (Organizzazione Mon-
diale della Sanità) ha rilevato che 8.000.000 malattie gravi
il batterio Hib è stato responsa- 371.000 morti
bile a livello mondiale di più di
8.000.000 di malattie gravi in bambini da 1 a 59 mesi
37Tabella 1. Indicazioni e linee guida per la chemioprofilassi con rifampicina
per i contatti di casi indice di malattia invasiva da Hib
Chemioprofilassi raccomandata
¤ Per tutti i contatti familiari1 nelle seguenti circostanze:
famiglia con almeno un bambino di meno 4 anni non
vaccinato o non completamente vaccinato2;
famiglia con un bambino di meno di 12 mesi, se il bambino
non ha ricevuto la vaccinazione primaria;
famiglia con un bambino immunocompromesso,
indipendentemente dal suo stato vaccinale.
¤ Nei nidi e nelle piccole comunità infantili ove si siano verificati
due o più casi in 60 giorni.
¤ Per il caso indice se di meno di 2 anni o appartenente a fami-
glia con un contatto suscettibile e trattato con uno schema che
non contenga cefotaxima o ceftriaxone, la profilassi va sommi-
nistrata di solito appena prima della dimissione ospedaliera.
Chemioprofilassi non raccomandata
¤ Per i nuclei familiari senza bambini di meno di 4 anni oltre al
caso indice.
¤ Per i familiari se tutti i contatti di meno 12-48 mesi sono stati
completamente vaccinati e se i contatti familiari di meno 12
mesi hanno completato la schedula primaria.
¤ Per i contatti nei nidi e nelle piccole comunità di un caso indice.
¤ In gravidanza.
1 Persona che risiede con il paziente indice o non coresidente che abbia trascorso quattro o più
ore con il caso indice almeno per cinque giorni su sette nella settimana precedente il ricovero.
2 Per completa vaccinazione si intende: almeno una dose di vaccino coniugato a 15 mesi di vita, 2
dosi tra 12 e 14 mesi, oppure 2 o 3 dosi di ciclo primario nei bambini di età < di 12 mesi con una
dose booster a 12 mesi o più.
38bambini di età compresa tra 1 e 59 mesi e di circa 371.000 morti
all’anno ( Tabella 2).
Tabella 2. Numero di casi e decessi per infezioni da Hib
Mediterraneo Sud-est Pacifico
Totale Africa Americhe Europa
orientale asiatico occidentale
286.000
8.130.000 1.970.000 (257.000- 899.000 129.000 3.340.000 1.500.000
(7.330.000- (1.780.000- 463.000) (815.000- (116.000- (3.020.000- (1.340.000-
Casi
13.200.000) 3.190.000) 899.000 1.470.000) 209.000) 5.440.000) 2.440.000)
(815.000-
1.470.000)
% di
mortalità
60 (40-85) 162 (112–224) 11 (7-15) 76 (52–110) 17 (11-24) 53 (33-77) 21 (12-31)
(per
100.000)
371.000 181.000 48.500
Morti 8.400 8.600 97.200 27.200
(247.000- (126.000- (33.300-
(5.200- (5.900- (61.300- (16.100-
totali 527.000) 251.000) 70.400)
11.700) 12.600) 141.000) 40.600)
Fonte: Watt, 2009, modificata.
Nel 2008, la stima globale dei casi pediatrici fatali da infezioni
da Hib (principalmente per polmoniti e meningiti) è scesa a cir-
ca 199.000 decessi.
Nei paesi più sviluppati, le infezioni invasive da Hib sono costi-
tuite essenzialmente dalla meningite, mentre nei paesi in via di
sviluppo sono più frequenti le infezioni polmonari, anche se in
molte regioni non sono disponibili dati relativi all’epidemiologia
( Figure 9 e 10).
Negli USA, nel periodo 2000-2012, il tasso di incidenza medio
annuo delle malattie invasive da Hib nei bambini di età inferiore
ai 5 anni è rimasto al di sotto dell’obiettivo fissato dal programma
Healthy People 2020 del governo USA e pari a 0,27/100.000
casi ( Figura 11).
39Figura 9. Percentuale di casi di Hib, per 100.000 bambini
Figura 11. Incidenza annuale stimata* di malattie invasive da Hib in bambini
Figura 12. Percentuale di malattie invasive confermate da Hib, EU/EEA,
2008-2012 (n = 1.352)
0.01
per 100.000
population
Crude rate
0.00
2008 2009 2010 2011 2012
Anno
Fonte: ECDC. Surveillance report. Annual epidemiological report. Vaccine-preventable diseases – in-
vasive bacterial diseases 2014.
Ministero della Salute e coordinato dall’Isti-
tuto Superiore di Sanità (ISS) con la parteci- 1995
pazione di tutte le regioni. Nel nostro paese,
dall’introduzione della vaccinazione anti-Hib introduzione
nel 1995, inclusa nel Calendario Naziona- vaccinazione
le delle Vaccinazioni nel 1999, il numero dei anti-Hib
casi di infezioni invasive (meningiti e sepsi) da Haemophilus in-
fluenzae rimane limitato, anche se viene confermato l’incremen-
to dell’incidenza nel corso degli ultimi 4 anni (da 0,08 casi per
100.000 nel 2011 a 0,17 per 100.000 nel 2014) ( Figura 13).
La vaccinazione
La protezione verso l’Hib è mediata essenzialmente dagli anti-
corpi contro il polisaccaride capsulare (PRP). Il primo vaccino
contro l’Hib, introdotto negli USA nel 1985, essendo costituito
solo dal polisaccaride capsulare poliribosilribitolo fosfato (PRP)
dell’Haemophilus influenzae di tipo b, risultava essere maggior-
mente immunogeno nelle fasce di età superiori ai 18 mesi; suc-
cessivamente (1987 e 1989), la coniugazione di tale polisaccaride
42Figura 13. Incidenza delle malattie invasive da Hib in bambini
mondo. Di contro, il vaccino PRP-D per la sua scarsa efficacia
nelle popolazioni con alta incidenza di malattia, non viene più
comunemente usato.
Tutti i vaccini coniugati contro l’Hib
vanno somministrati per via intra-
ne
zio
muscolare. Non sono stati registra- a re
istr cola
ti gravi effetti collaterali e non si in us
m m
m a
conoscono controindicazioni, fatta so tr
a in
eccezione che per l’ipersensibilità ai vi
componenti dei vaccini.
Il vaccino contro l’Hib può essere tranquillamente somministra-
to insieme a qualsiasi altro vaccino previsto dal programma na-
zionale di vaccinazioni pediatriche, così pure contestualmente ai
vaccini antipneumococcico e antimeningococcico.
Scarse evidenze scientifiche rilevano che l’utilizzo del vaccino co-
niugato Hib prima delle 6 settimane di vita possa indurre una tol-
leranza immunologica verso le successive dosi dello stesso vaccino.
I bambini al di sotto dei 24 mesi di vita, che abbiano avuto una
malattia invasiva da Hib, dovrebbero essere ugualmente vacci-
nati, perché proprio per l’età alla quale hanno acquisito la ma-
lattia naturale, la maggior parte non ha sviluppato un’adeguata
immunità.
Nel nostro paese, per l’immunizzazione anti-Hib dei nuovi nati,
viene utilizzato il vaccino esavalente, che oltre a proteggere con-
tro le infezioni invasive da Hib, previene anche la difterite, la po-
liomielite, il tetano, la pertosse e l’epatite B.
Il ciclo vaccinale è costituito da tre dosi da praticare entro il pri-
mo anno di vita con un’iniezione per via intramuscolare a: 3, 5
44VACCINO ESAVALENTE
e 11 mesi di vita, contemporaneamente
alle altre vaccinazioni dell’infanzia. Non Hib Poliomielite
sono previsti altri richiami. Nei bambini
Difterite Tetano
di età superiore ai 12 mesi è sufficiente
l’esecuzione di una sola dose di vaccino Epatite B Pertosse
( Tabelle 3 e 4).
Tabella 3. Calendario nazionale delle vaccina- TRE DOSI
< 12
zioni offerte attivamente a tutta la popolazione
mesi 3 5 11
mesi
Tabella 4. Calendario Vaccinale per la Vita
2014 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG) > 12
mesi UNA DOSE
Controindicazioni e precauzioni vaccinali
Il vaccino anti-Hib è controindicato in caso di:
età inferiore 6 settimane;
reazione allergica grave (anafilassi) dopo la somministra-
zione di una precedente dose;
reazione allergica grave (anafilassi) a un componente del
vaccino (compreso il tossoide tetanico).
Una malattia acuta grave o moderata, con o senza febbre, la re-
azione allergica grave al lattice (per i prodotti che contengono
lattice nella siringa) rappresentano delle precauzioni che devono
indurre l’operatore a valutare caso per caso al fine di decidere
se procrastinare la seduta vaccinale, oppure praticare la vacci-
nazione in ambiente protetto. Una storia clinica di precedente
infezione da Hib non rappresenta una controindicazione alla
vaccinazione anti-Hib.
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