AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI - NOME DEL BAMBINO . INFORMATIVA ...

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1 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI

NOME DEL BAMBINO .....................................................................

INFORMATIVA PRIVACY

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 si dichiara quanto segue:

Definizioni
Ai fini della presente informativa e ferme restando in ogni caso le definizioni di cui all’art. 4 D.Lgs. 30 giugno
2003, n. 196, si intende per:
a) “Wish Child”, il minore beneficiario del Desiderio;
b) “Desiderio”, l’iniziativa e/o qualsiasi attività richiesta dal Wish Child a Make a Wish Italia;
c) “Genitore/i”, il soggetto o i soggetti, titolari della responsabilità genitoriale ai sensi del Codice Civile,
nonché qualsiasi altro soggetto che eserciti la stessa ai sensi e per gli effetti di Legge;
d) “Medico”, qualsiasi professionista e/o struttura sanitaria che fornisca dati medico - sanitari riferiti al Wish
Child e necessari ai fini della valutazione di realizzabilità del Desiderio

Tipologia di dati raccolti
1. Make-A-Wish® Italia Onlus provvede alla raccolta ed al trattamento dei dati personali del Wish Child e dei
Genitori, fra i quali: Nome, Cognome, età, residenza, domicilio (se diverso dalla residenza), indirizzo e-mail,
numero di telefono.
Oltre ai dati elencati al punto 1 che precede, saranno oggetto di trattamento anche dati sensibili di cui
all’art. 4 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 del Wish Child e più in particolare dati attinenti alle condizioni medico-
sanitarie dello stesso.

Finalità e modalità del trattamento
Il trattamento dei dati viene effettuato per le seguenti finalità:
1. Valutazione preliminare della conformità del Desiderio rispetto agli scopi ed alle finalità di Make-A-Wish®
Italia Onlus;
2. Valutazione della realizzabilità del Desiderio del Wish Child rispetto alle condizioni fisiche e medico
sanitarie dello stesso;
3. Compiere tutte le attività necessarie alla realizzazione del Desiderio del Wish Child;
4. Attività promozionali finalizzate alla realizzazione degli scopi dell’Associazione;
5. Elaborazione dati a fini statistici;

Natura del conferimento dei dati e conseguenze in caso di mancato assenso al trattamento
Il conferimento dei dati per le finalità di cui al punto che precede è facoltativo. Tuttavia il mancato
conferimento dei dati può impedire il perseguimento delle finalità di cui ai punti 1); 2); 3) che precedono.

Soggetti e categorie di soggetti ai quali i dati potranno essere comunicati e ambito di diffusione dei dati
I dati di cui sopra, nel rispetto delle finalità sopra indicate, verranno comunicati ai soggetti pubblici e
privati per gli adempimenti previsti da ogni norma di legge o da disposizioni contrattuali, nonché ad ogni
eventuale soggetto coinvolto nella realizzazione del Desiderio del Wish Child.
Dei dati personali dell’interessato possono venire a conoscenza i seguenti soggetti:
• Strutture aziendali di Make-A-Wish® Italia Onlus che ne dovessero necessitare per l’esecuzione dei relativi
adempimenti. I dati non sono oggetto di diffusione;
• Soggetti pubblici e privati il cui coinvolgimento è necessario ai fini della realizzazione del Desiderio del
Wish Child.

1 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI

Protezione dei dati personali
I dati personali di tutti gli Interessati saranno trattati e tutelati adottando misure di sicurezza idonee ed
adeguate per proteggere tali dati.

Conservazione dei dati personali
I dati personali saranno conservati per il solo tempo necessario a garantire il corretto e pieno
perseguimento delle finalità di Make-A-Wish® Italia Onlus.
Una volta realizzato il Desiderio e/o interrotta e/o abbandonata la realizzazione dello stesso i dati personali
trattati saranno conservati per un periodo non superiore a un semestre, fatti salvi gli eventuali specifici
obblighi di legge sulla conservazione di documentazione contabile e/o per finalità di pubblica sicurezza.

Diritti dell’utente
Ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 l’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza
o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma
intelligibile.

2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo
5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono
venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o
incaricati.

3. L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge,
compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati
raccolti o successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per
quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in
cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato
rispetto al diritto tutelato.

4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo
della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita
diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

L’utente potrà in ogni momento esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi
dell’articolo 8 D.Lgs. 196/2003.
Restano salvi i diritti di cui all’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003.
L’utente ha diritto di aggiornare, modificare, correggere, aggiungere o eliminare i propri dati personali.
L’utente ha inoltre diritto di rendere anonimi i propri dati inviando una comunicazione a Make-A-Wish® Italia
Onlus al seguente indirizzo e-mail: info@makeawish.it Sito:www.makeawish.it

1 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI

Titolarità del trattamento e richiesta informazioni
Il Titolare del trattamento è Make-A-Wish® Italia Onlus con sede legale e amministrativa in Piazza San Matteo
15/9 - 16123, Genova.

Responsabile del trattamento
Responsabile del trattamento è Make-A-Wish® Italia Onlus con sede legale e amministrativa in Piazza San
Matteo 15/9 - 16123, Genova.

Preso atto di quanto sopra, dichiaro di essere stato da Voi debitamente informato come prescritto dall’articolo
13 del D.lgs.30 giugno 2003 n.196

al trattamento dei miei dati personali da parte dell’associazione Make-A-Wish Italia onlus

        Do il consenso 			 Nego il consenso

alla comunicazione dei miei dati personali ai soggetti di cui al punto 1 e 2 dell’informativa sopra menzionata

        Do il consenso				                    Nego il consenso

al trattamento dei miei dati personali, in particolare quelli “sensibili” eventualmente trasmessi, secondo
quanto indicato nell’informativa sopra menzionata

        Do il consenso				                    Nego il consenso

Data, …...………………..                                                  Data, …...………………..

Nome Padre/Tutore Legale						                                      Nome Madre/Tutore Legale

……………………………...........……                                            ……………………………...........…….

Firma                                                               Firma

……………………………………                                                      ……………………………………

                               per ulteriori informazioni: segnalazioni@makeawish.it o tel 010/8681336

2 MODULO DI SEGNALAZIONE

SEGNALAZIONE A CURA DI:                                                                                                     DATA .................................

Nome ...................................................................... Cognome ....................................................................
Parentela/Relazione con il bambino ...........................................................................................................
Telefono ............................. Cellulare ................................. Email ...............................................................
Nome e Cognome del bambino ........................................................................................età...................

Raccontaci la storia clinica del bambino e la motivazione per cui contatti Make-A-Wish Italia
NB in questo spazio non deve essere anticipato il desiderio del bambino

SEGNALAZIONE

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
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...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

                                                 per ulteriori informazioni: segnalazioni@makeawish.it o tel 010/8681336

3 DATI DI RIFERIMENTO DEL DESIDERIO

INFORMAZIONI SUL BAMBINO DATA DI SEGNALAZIONE ..................................

Nome ................................. Cognome ......................................... Sesso: Maschio Femmina
Data di nascita ............................ Età .......... Madrelingua................... Nazionalità..................................
Telefono ............................. Cellulare ................................. Email ................................................................
Indirizzo attuale...................................................................................... Città ......................... CAP .............
Indirizzo di casa (se diverso) ................................................................ Città ......................... CAP .............
Diagnosi medica ..................................................................................... Data diagnosi ...........................
E’ già stato realizzato un desiderio da altra associazione? .......................................................................

INFORMAZIONI SUI GENITORI / TUTORI LEGALI

Genitore/Tutore Legale............................................................................ Parentela.....................................
Indirizzo ............................................................................................. Città ......................... CAP ...................
Tel casa ........................................ Tel Lavoro .................................... Cellulare ...........................................
Email ......................................................................................... Madrelingua.................................................

Genitore/Tutore Legale............................................................................ Parentela.....................................
Indirizzo .............................................................................................Città ......................... CAP ....................
Tel casa ........................................ Tel Lavoro .................................... Cellulare ...........................................
Email ......................................................................................... Madrelingua.................................................

Fratello/Sorella ........................................................................................................... Anni ............................
Fratello/Sorella ........................................................................................................... Anni ............................
Fratello/Sorella ........................................................................................................... Anni ............................

INFORMAZIONI DEL MEDICO CURANTE

Nome del principale medico curante .........................................................................................................
Indirizzo ............................................................................................. CAP............... Città ..............................
Email................................................. Tel Lavoro .................................... Cellulare ........................................
Ospedale, Reparto ........................................................................................................................................

per ulteriori informazioni: segnalazioni@makeawish.it o tel 010/8681336

3 DATI DI RIFERIMENTO DEL DESIDERIO

INFORMAZIONI SUL NUCLEO FAMILIARE

Chi vive in casa?

............................................................................... ................................. ........................... .....................
nome e cognome parentela data di nascita età

ALTRE INFORMAZIONI

Il bambino riesce a comunicare? si no
Se si, come? ...................................................................................................................................................
Il bambino ha ritardi nello sviluppo? ...........................................................................................................
Il bambino presenta disabilità motoria .......................................................................................................

Il bambino necessità di attrezzatura medica si no
Se si, quale? ....................................................................................................................................................

PER I BAMBINI STRANIERI
Date di permanenza in Italia da .............................................. a ....................................................
Indirizzo di residenza momentaneo ............................................................................................................

Taglia della maglietta attualmente indossata ...............................................

per ulteriori informazioni: segnalazioni@makeawish.it o tel 010/8681336

3 DATI DI RIFERIMENTO DEL DESIDERIO

DESIDERI CHE NON POSSIAMO ACCORDARE

• Regali in moneta non direttamente connessi alla realizzazione del “desiderio”.
• Qualsiasi spesa direttamente connessa a interventi o trattamenti medici.
• Più di un desiderio.
• Il regalo di un’arma, Minicar/Autovetture,
• Piscine Interrate

Ulteriori restrizioni potrebbero essere applicate nei casi in cui le richieste abbiamo ad oggetto
• Viaggi
• Apparecchiature elettroniche
• Ciclomotori

Per leggere il regolamento completo www.makeawish.it/segnala-un-bambino/

Confermo che nessuna promessa o anticipazione di promessa mi è stata fatta da parte dei Rappresen-
tanti di Make-A-Wish Italia.
Prendo nota che la realizzazione di qualsiasi desiderio e la partecipazione di qualsiasi persona allo stesso
è condizionata all’approvazione da parte di Make-A-Wish Italia, come pure delle condizioni, qualifiche
e divieti espresse da Make-A-Wish International.
*Se il desiderio verrà approvato e realizzato, Make-A-Wish Italia provvederà a sostenerne tutti i relativi
costi e provvederà a disporre tutte le necessarie occorrenze.

Data, …...……………….. Data, …...………………..

Nome Padre/Tutore Legale Nome Madre/Tutore Legale

……………………………...........…… ……………………………...........…….

Firma Firma

…………………………………… ……………………………………

per ulteriori informazioni: segnalazioni@makeawish.it o tel 010/8681336

4 MANLEVA DI RESPONSABILITÀ

MANLEVA DI RESPONSABILITÀ

1. I Partecipanti comprendono che il loro coinvolgimento nella realizzazione del Desiderio possa comporta-
re l’insorgenza di rischi fisici e materiali Per i partecipanti e convengono che tali rischi vengono totalmente
assunti per i Partecipanti minori dai Genitori/Tutori Legali e personalmente da parte dei Partecipanti Mino-
renni.

2. I Partecipanti e/o i Genitori/Tutori Legali dei Partecipanti Minori, dichiarano quindi di manlevare Make-A-
Wish® Italia Onlus da ogni responsabilità per danni, reclami di qualsiasi natura, conosciuti e non, che possa-
no in qualsiasi modo collegarsi, conseguire o derivare dalla preparazione, attuazione e partecipazione alla
realizzazione del Desiderio come inizialmente previsto o come successivamente modificato.

3. I Genitori/Tutori Legali dei Partecipanti minori e partecipanti adulti manlevano Make-A-Wish® Italia Onlus
da ogni contestazione o pretesa eventualmente sollevata da parte di terzi soggetti, diversi dai Partecipan-
ti alla realizzazione del Desiderio, di qualsiasi tipo e natura, conosciuto e non, che possa ricollegarsi e/o
discendere e/o conseguire dall’uso e/o dalla distribuzione e/o dalla divulgazione di materiale fotografico
e/o audiovisivo e/o registrazioni elettroniche e/o materiale divulgativo, eventualmente pubblicate da altri
soggetti con qualsiasi mezzo, incluso internet, inclusa ma non limitata ad Internet, media elettroniche e
stampa.

FIRME RICHIESTE* A NOME E PER CONTO DEL BAMBINO

Nome ............................................................................ Cognome ................................................................

Nato/a a ...................................................................................... il .................................................................

Documento d’identità ...................................................... Rilasciato da......................................................

In qualità di Genitore Tutore legale

Data ............................................ Firma ..................................................................

Nome ............................................................................ Cognome ................................................................

Nato/a a ...................................................................................... il .................................................................

Documento d’identità ...................................................... Rilasciato da......................................................

In qualità di Genitore Tutore legale

Data ............................................ Firma ..................................................................

*è richiesta la sottoscrizione di tutti i soggetti titolari ed esercenti la responsabilità genitoriale sul minore

per ulteriori informazioni: segnalazioni@makeawish.it o tel 010/8681336

5 AUTORIZZAZIONE ALL’ACQUISIZIONE
  E ALLA DIVULGAZIONE DI DATI E IMMAGINI

AUTORIZZAZIONE ALL’ACQUISIZIONE E ALLA DIVULGAZIONE DI DATI E IMMAGINI

I partecipanti al desiderio sono i membri (minorenni o adulti) della famiglia del “wish child” (inclusi genitori/
tutori) e qualunque altra persona che parteciperà al desiderio (collettivamente considerati “Partecipanti”).

1. I Partecipanti

AUTORIZZANO                              NON AUTORIZZANO

Make-A-Wish® Italia Onlus a:
a) fotografare, registrare audio-video, filmare, a sua esclusiva discrezione, i Partecipanti;
b) divulgare ed utilizzare, nel presente ed in futuro, immagini, voci, aspetti e notizie dei/sui Partecipanti e del
bambino ivi inclusi nomi, condizioni fisiche ed emotive per la pubblicazione e riproduzione su giornali, riviste,
radio-TV, video-spot, oggettistica, al solo fine di promuovere le finalità di Make-A-Wish® Italia di svolgere;
c) riservarsi il diritto di esclusiva di trasferire e distribuire, nel presente ed in futuro, tutte e/o parte di tale ma-
teriale, allo scopo di promuovere le attività Make-A-Wish® Italia Onlus, a qualsiasi persona, ente, pubblico e
privato, media, rappresentanti di riviste, giornali, stazioni radio e TV, operatori Internet.

2. Anche in caso di diniego dell’autorizzazione alla divulgazione dei dati di cui al presente modulo, le infor-
mazioni relative al Desiderio ed ai Partecipanti verranno, ai fini della realizzazione del Desiderio portate a
conoscenza e saranno oggetto di considerazione e discussione di/fra tutte quante le persone, sia di Make-
A-Wish® Italia Onlus che esterne, coinvolte nell’assolvimento del Desiderio.

4. I Partecipanti riconoscono la titolarità esclusiva di Make-A-Wish® Italia Onlus dei diritti di proprietà intellet-
tuale e/o industriale relativi al materiale audiovisivo acquisito ai sensi del punto 1.a) che precede

5. A fronte del rilascio dell’autorizzazione di cui al presente Modulo, i Partecipanti Make-A-Wish® Italia Onlus
sarà libera di comunicare e/o divulgare e/o far circolare con qualsiasi mezzo le informazioni raccolte ai
sensi del punto 1.a) che precede senza alcuna ulteriore autorizzazione e/o comunicazione.

6. Make-A-Wish® Italia Onlus non sarà ritenuta responsabile dell’acquisizione e/o comunicazione e/o pub-
blicizzazione e/o circolazione a qualsiasi altro titolo di informazioni relative ai Partecipanti e/o al Desiderio,
acquisite da parte di terzi da altre fonti non riconducibili direttamente e/o indirettamente a Make-A-Wish®
Italia Onlus e/o ad altri enti e/o associazioni ad essa collegati.

     Data, …...………………..                                                 Data, …...………………..

     Nome Padre/Tutore Legale                                           Nome Madre/Tutore Legale

     ……………………………...........……                                           ……………………………...........…….

     Firma                                                              Firma

      ……………………………………                                                    ……………………………………

                                  per ulteriori informazioni: segnalazioni@makeawish.it o tel 010/8681336

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