Advanced Cardiac Life Support Parte II: Le Emergenze Tachiaritmiche - Unipa

Università degli Studi di Palermo
         Facoltà di Medicina e Chirurgia
          Scuola di Specializzazione in
      Malattie dell’Apparato Cardiovascolare
       Direttore: Prof. Pasquale Assennato

Advanced Cardiac Life Support
   Parte II: Le Emergenze
       Tachiaritmiche

       Dott. ssa Maria Giovino

ACLS
    Manovre        terapeutiche       strumentali    e
    farmacologiche atte a ripristinare il circolo e la
    respirazione spontanei ed a determinare la
    ripresa delle funzioni cerebrali superiori.

   Ottenere ritorno di circolo spontaneo
   Correggere la causa dell’arresto
   Mantenere ritmo cardiaco valido
   Garantire il supporto dei parametri vitali
   Preservare l’integrità dell’encefalo

Patologie
                     respiratorie            Patologie
Patologie
cardiache                                   cerebrali e
                                          neuromuscolari

      Alterazioni                   Eventi
      circolatorie                  accidentali

Un DISTURBO ELETTRICO provoca l’arresto contrattile
del cuore, favorito dalla sussistenza di un SUBSTRATO
ANATOMICO ARITMOGENO strutturale (necrosi, fibrosi,
iperfrofia, flogosi…) e/o funzionale (ischemia, riperfusione,
alterazioni del SNA, alterazioni elettrolitiche, farmaci… )

Emergenze Tachiaritmiche
Non solo i ritmi dell’arresto TV/FV ma anche…

        ARITMIE IPERCINETICHE
• Sopraventricolari: Fibrillazione atriale, Flutter
atriale, TPSV in soggetti con insufficienza cardiaca

• Ventricolari: Tachicardia ventricolare, Torsione di
punta

Modalità di trattamento in UTIC
  delle aritmie ipercinetiche
 FARMACI          ANTIARITMICI

                         CARDIOVERSIONE
                         DEFIBRILLAZIONE
 DEFIBRILLATORE
                        OVERDRIVE PACING

DEFIBRILLAZIONE: rilascio di uno shock non sincronizzato, ad alta
energia, attraverso la parete toracica, tale da depolarizzare le cellule
miocardiche al fine di ripristinare un’attività elettrica coordinata. Indicazioni:
FV/TV senza polso.

  CARDIOVERSIONE: rilascio di uno shock sincronizzato sul QRS (la
sincronizzazione impedisce che lo shock erogato cada sul periodo refrattario
relativo del ciclo cardiaco determinando l’insorgenza di una fibrillazione
ventricolare) Indicazioni: tachiaritmie atriali e ventricolari con polso.

  OVERDRIVE             PACING:         stimolazione cardiaca temporanea
d’emergenza, esterna e non invasiva, tramite piastre autoadesive collocate sul
torace del paziente o invasiva con PM transvenoso. Si stimola ad una
frequenza più alta di quella della tachicardia al fine di interromperla. Rischio
accelerare la tachicardia e trasformarla in FV. Indicazioni: TV/TSV e
tachiaritmie dipendenti da bradicardia (TdP, LQTS).

Il defibrillatore
•Automatici e Semiautomatici

•Manuali

•   Monofasici – erogano corrente unipolare che si
    trasmette in una sola direzione

•   Bifasici – la corrente erogata è diretta verso il polo
    positivo per un certo tempo, poi inverte la
    direzione verso il polo negativo per i restanti
    millisecondi della durata della scarica elettrica

Lo SHOCK!!
Applicazione terapeutica di corrente elettrica ad alta
intensità allo scopo di:

      Depolarizzare completamente il miocardio.

      Permettere la ripresa di un ritmo cardiaco
       spontaneo e organizzato da parte di
       pacemaker fisiologici.

Defibrillazione Precoce
             Netto aumento della
             % di sopravvivenza!!

FATTORE DETERMINANTE....
             ....IL TEMPO!!!
   La probabilità di successo della defibrillazione declina
    rapidamente nel tempo
    (7-10% ogni minuto).

  La FV tende a diventare
asistolia nell’arco di qualche
minuto

MODALITA’ DI ESECUZIONE DELLA
     DEFIBRILLAZIONE ELETTRICA
•   Posizione delle piastre:
- posizione sterno-apicale (piastra dx in
sede sottoclaveare, piastra sx lateralmente
alla mammella in V spazio sull’ascellare
media)
- Altre posizioni: posizione antero-posteriore, anteriore sn-
   interscapolare; anteriore dx interscapolare; biascellare

N.B. Rispettare una distanza di almeno 3 cm da eventuali
  PM/ICD

L’EFFICACIA DELLO SHOCK
 Minimizzare impedenza trans-toracica e migliore
contatto cute-elettrodo:
  Pressione sulle piastre (pari a circa 8 Kg);

  Rasatura

  Rimuovere eventuali cerotti transdermici

  Sostanze conduttrici e piastre adesive

 Dimensioni delle piastre ottimali: 8-12 cm di diametro
Livello di energia: 360J m – 150-200J b
Numero e intervallo tra le scariche; minime
interruzioni nella sequenza di RCP

e non dimentichiamo…
la sicurezza del paziente e dei soccorritori!
   Staccare l’ossigeno  rischio di incendi e ustioni
   Paziente bagnato o in prossimità di acqua
   Assicurarsi che nessuno sia a contatto con il pz al
   momento della defibrillazione

I RITMI DELL’ARRESTO

Fibrillazione Ventricolare
   Non sono riconoscibili complessi QRS
   Complessi larghi, bizzarri e variabili
   Onde ampie e ad onde fini  asistolia

   Frequenza molto elevata
   Attività elettrica scoordinata, caotica ed irregolare derivante
    da multipli foci ventricolari
   Perdita funzione di pompa: i ventricoli si contraggono in
    maniera disordinata, asincrona e ad elevatissima frequenza
   Escludere artefatti da movimento o interferenza elettrica

Tachicardia Ventricolare
                       TV monomorfa
                       Ritmo a complessi larghi a morfologia
                        costante

                        TV polimorfa e Torsione di punta
   Morfologia variabile e ad intervalli irregolari; nella TdP i
    complessi ventricolari sembrano compiere un movimento di
    rotazione attorno all’isoelettrica per cui la polarità si modifica
    da positivo a negativo e viceversa.
   Frequenza molto elevata
   Contrazione inefficace e deterioramento emodinamico sino
    all’arresto di circolo
   Si trasforma rapidamente in FV

Cosa indicano le nuove linee guida
Un solo shock di defibrillazione. Eccezione in ambito di
   CardioChirurgia ed Emodinamica e nelle fasi iniziali di
   un arresto cardiaco testimoniato se il paziente è
   collegato ad un monitor (UTIC!)
 L’energia consigliata per gli shock è massimale: 360 J
   per i defibrillatori monofasici, 150-200 J per i bifasici.
CPR per 2 minuti, qualunque sia il ritmo di uscita dalla
   defibrillazione.
Al termine dei due minuti, si controlla il ritmo e, se persiste
   FV/TV, si ripete uno shock seguito da due minuti di
   RCP. Il polso va ricercato solo in presenza di ritmo
   organizzato non defibrillabile!
L’adrenalina (epinephrine) va somministrata
dopo aver ultimato tre cicli di shock – RCP.
Farmaci antiaritmici: amiodarone, Mg solfato.

Riassumendo l’algoritmo in
                generale…
              RCP            RCP
              2 min          2 min
FV/TV
         1°            2°            3°            4°     n°

                 controllo            adrenalina           adrenalina
                  ritmo
                                      amiodarone          amiodarone

 PEA/Asistolia           ROSC

                                        Trattamento
   RCP
                                      post rianimatorio

… e in particolare… in ambiente
              intensivo!!
1° SHOCK (360 J-->DE monofasici; 200 J-->DE bifasici) + RCP*

                    RS                                   TV/FV

                                               2° shock (360 J; 200 J)
            Trattamento
          post rianimatorio
                                  3° shock o successivi (360 J; 200 J)
                                             + RCP + farmaci

 * In attesa della disponibilità di un defibrillatore!

Farmaci nei ritmi FV/TV
             I Vasopressori
Adrenalina: 1 mg ev dopo il 3°shock e ripetibile a cicli
alterni di RCP (q 3-5 min) finchè non si ottiene il ripristino
spontaneo del circolo!!
Aumenta il flusso e la pressione di perfusione a livello
cerebrale e coronarico e l’efficacia della defibrillazione perché
aumenta frequenza e ampiezza dell’onda FV
• Aumenta il consumo di O2, rischio aritmie, compromissione
microcircolo, disfunzione miocardica post-arresto
•Vasopressina: 40 UI in singola dose come alternativa
all’adrenalina o dopo la prima dose.

Farmaci nei ritmi FV/TV
              Gli antiaritmici
   Amiodarone: dopo il 3°DC shock, alla dose di 300 mg e
    successivi 150 mg in bolo (diluito in 20 ml di glu al 5%) in
    caso di FV/TV recidiva o refrattaria, seguita da infusione di
    900 mg nelle 24h.
   Migliora efficacia defibrillazione
•   Paradossalmente può essere proaritmico
   Lidocaina: se non è disponibile l’amiodarone
   Magnesio solfato: nel sospetto di ipomagnesemia, nel caso
    di torsione di punta e nell’intossicazione digitalica. Dose 1-2
    gr q 2 min.

Management periarresto
   Monitoraggio (segni vitali, PAO, SO2, TC°, FC, FR, stato
    neurologico, esami ematochimici, EGA-EAB, ECG…)
   Trattamento cause potenzialmente reversibili, fattori di
    aggravamento
       Le 4I e le 4T
       Approccio ABCDE
       Sindrome post arresto
   Identificazione e trattamento aritmie per prevenire arresto
    cardiocircolatorio o evitare ricorrenza dopo rianimazione
    cardiopolmonare

Aritmie possono complicare e talvolta precedere i ritmi
  dell’arresto
       Tachiaritmie a complessi larghi
       Tachiaritmie a complessi stretti
   Nella gestione 2 sono i punti fondamentali:
      Condizione clinica del pz: stabile o instabile?!

      Che aritmia è?!

   Le opzioni terapeutiche:
      Cardioversione

      Farmaci antiaritmici

      Overdrive pacing

Se il pz è instabile
Segni e sintomi di allarme
 Shock e ipotensione

 Sincope

 Scompenso cardiaco

 Ischemia miocardica

È necessario il trattamento immediato
dell’aritmia con cardioversione elettrica!!

Cardioversione sincronizzata
          previa sedazione/anestesia con propofol o midazolam
o   Fibrillazione atriale 200J m 120J-150J b
o   Flutter atriale e TPSV 100J m 70J-120J b
o   Tachicardia ventricolare 200J m 120J-150J b

    Se lo shock è inefficace e persiste deterioramento emodinamico
    considerare somministrazione di amiodarone
    300 mg in bolo e successivo tentativo di CVE

    Possibili incrementi scalari successivi dell’energia erogata
N.B. La sincronizzazione può essere difficile nelle TV a causa
dei complessi larghi e della morfologia variabile… pertanto se la
sincronizzazione fallisce e il paziente è instabile defibrillare per
evitare ritardi nel ripristino del ritmo sinusale!!

Aritmie Stabili
diagnosi differenziale…l’esperto!!
 Sono tutte ventricolari            Aberranza?!?
 quelle a complessi
 larghi?!?!?

   Preeccitazione?!?
                           Quale sopraventricolare
                           sarà?!?!?

Regolare?
                                     si               no
                     Sono visibili                     Fibrillazione atriale
                      onde P?                          Tachicardia/flutter atriale a
                no              si                     conduzione variabile

 Tachicardia            La frequenza atriale e
 da rientro           maggiore della ventricolare?
 nodo AV                si                   no

Tachicardia o flutter atriale                         Analizza
                                                  l’intervallo RP

                     Lungo RP > PR                                     Corto RP < 70 ms
                                             Corto RP > 70 ms

       TRAV Coumel                        TRAV                       Tachicardia da
       TRNAV non comune                   TRNAV non comune           rientro nodo AV
       Tachicardia atriale                Tachicardia atriale

Le manovre vagali e l’adenosina
              Adenosina ev
               6 mg + 12 mg + 12 mg

           Efficaci nel ripristino del RS :
           •   Tachicardie da rientro nel nodo AV
           •   Tachicardie da rientro AV

Mancata risposta all’adenosina
   Nessun effetto:
      dose inadeguata;

      TV fascicolare

   Graduale rallentamento e riaccelerazione:
      tachicardia sinusale;

      tachicardia atriale;

      tachicardia giunzionale tipo Coumel

   Persiste la tachicardia con transitorio aumento del
    grado di blocco AV:
      Flutter e tachicardia atriale

Cosa fare in questi casi?!
   La tachicardia sinusale non
    necessita di alcun trattamento…
    se non delle cause sottostanti!
   Le aritmie sopraventricolari non suscettibili di trattamento con
    adenosina possono essere trattate con
      Calcioantagonisti (verapamil, diltiazem) se funzione sistolica
        non compromessa
      Betabloccanti

      Amiodarone (cmq non è la prima scelta!)

    al fine di controllare la frequenza ventricolare

   Flutter e fibrillazione atriale: strategia controllo del ritmo
    vs controllo della frequenza
      cardioversione farmacologica se l’aritmia non determina
       instabilità emodinamica ed è insorta da meno di 48 ore
      se l’aritmia è insorta da più di 48 ore: scoagulazione e
       controllo della risposta ventricolare

Regolare?
                                     si               no
                       Rapporto                    Fibrillazione atriale
                       AV 1:1?                     Tachicardia/flutter atriale a
                                                   conduzione variabile
                                                   - aberranza (blocco di branca)
         No                          Si o non noto - preeccitazione

                      Frequenza A > V
Frequenza V > A                                       Morfologia nelle
                                                        precordiali
                  Tachicardia o flutter atriale
  Tachicardia                                                              Concordanza
  ventricolare                Tipico BBS o BBD             Pattern BBD o
                                                                           Segno di
                                                           BBS atipico
                                                                           Brugada-Wellens
                                  Tachicardia
                                  sopraventricolare                 Tachicardia
                                  aberrante                         ventricolare

I criteri morfologici
                                                       Nella TV l’attivazione       è
                     Morfologia bi-trifasica
                                                        totalmente anomala           e
                                                        rallentata per cui          si
                                                        manifesta un blocco         di
qR       R   Rr’
                                                        branca totalmente atipico

rS            QS

                                               rS
        Incisure
        R/S in V6 < 1
        QRS > 140 msec

                                         qR o qRs           QS

A favore di un origine ventricolare…
 Dissociazione AV o blocco VA di II grado

 Battiti di cattura e di fusione

 Deviazione assiale (generalmente tra - 90°e + 90°)

 Concordanza negativa (QS) o positiva (R monofasica) nelle
   derivazioni precordiali in assenza di complessi con aspetto RS
 Intervallo tra inizio del QRS e nadir della S nelle precordiali >
   100 msec
 La storia clinica: pregresso infarto o cardiomiopatie

 ECG al di fuori della tachicardia: preesiste un disturbo di
   conduzione o una preeccitazione
 Regolarità: nonostante la TV possa essere irregolare la
   fibrillazione atriale lo è ancora di più!

Fatta la diagnosi…la terapia!
              Se è ventricolare…
 Tachicardia ventricolare possiamo usare l’amiodarone
 Torsione di punta, magnesio solfato e pacing

N.B. Se si manifestano segni di allarme eseguire
immediatamente cardioversione /defibrillazione!

…se invece è sopraventricolare…
   In caso di aberranza l’aritmia va trattata
    come una tachicardia a complessi stretti
   Nel      sospetto        di     tachicardia
    sopraventricolare preeccitata evitare
    calcio antagonisti, digitale e adenosina e
    usare amiodarone o CVE!

Riassumendo… nell’arresto e nel
         periarresto
   TV/FV senza polso  defibrillazione
   Paziente instabile  cardioversione
   Paziente stabile  diagnosi differenziale
       Sopraventricolare  adenosina e farmaci antiaritmici
        per il controllo della frequenza o del ritmo
       Ventricolare  amiodarone (anche se, per la sua
        famacocinetica, mal si presta ad un intervento acuto!)