31 MACULOPATIE PATOLOGIE CHE NON POSSONO ESSERE "TRASCURATE" - patologie che non possono essere "trascurate"
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I QUADERNI DI
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31
MACULOPATIE
PATOLOGIE CHE NON POSSONO
ESSERE “TRASCURATE”
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31
MACULOPATIE
PATOLOGIE CHE NON POSSONO
ESSERE “TRASCURATE”
COLLANA I QUADERNI DI quotidianosanità.it
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Roma, dicembre 2020
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31. MACULOPATIE
INDICE 6 MACULOPATIE PATOLOGIE CHE NON POSSONO
ESSERE “TRASCURATE”
12 UNA PATOLOGIA MULTIFATTORIALE E NON COMPLETAMENTE COMPRESA
Giovanni Staurenghi Direttore Uoc clinica oculistica Ospedale Sacco di Milano
14 RETINOPATIA DIABETICA ED EDEMA MACULARE DIABETICO
Federico Ricci Responsabile del Centro diagnosi e cura Degenerazione Maculare Senile
e Patologie Retiniche Cecitanti Uosd Patologie Croniche Degenerative Oftalmiche di Tor Vergata
24 LE PROBLEMATICHE NELLA GESTIONE TERAPEUTICA DEL PAZIENTE
CON MACULOPATIA IN EPOCA COVID-19
Carla Danese Dipartimento di Area Medica, Università degli studi di Udine
Paolo Lanzetta Istituto Europeo di Microchirurgia Oculare IEMO, Udine
32 BISOGNI TERAPEUTICI LEGATI ALLE PATOLOGIE DELLA RETINA
I QUADERNI DI quotidianosanità 5
31. MACULOPATIE
MACULOPATIE
PATOLOGIE
CHE NON POSSONO
ESSERE “TRASCURATE”
I QUADERNI DI quotidianosanità 6
31. MACULOPATIE
Tante le criticità, dal sistema di cure con accessi frammentati, diversi attori e
differenti approcci, a una scarsa disponibilità di dati a livello epidemiologico
ed economico, fino a ritardi tra prima diagnosi e inizio del trattamento farma-
cologico che possono portare a danni irreversibili alla vista dei pazienti con un
deterioramento della autosufficienza e della qualità di vita.
Minore autosufficienza e un maggior isolamento con conseguenti problemati-
che di carattere clinico, economico e sociale.
È questo lo status di quanti perdono irre- la prima diagnosi e l’inizio del trattamento
versibilmente la propria capacità visiva che farmacologico che possono portare a danni
si traduce in una riduzione del 60% della irreversibili alla vista dei pazienti con un
qualità di vita per le persone con cecità le- conseguente deterioramento della autosuf-
gale accertata. ficienza e della loro Quality of Life.
Una vita quindi tutta in salita che si com- E ancora, lunghe liste di attesa e difficoltà
plica ancora di più quando si è anziani o af- di accesso a visite oculistiche ed esami stru-
fetti da patologia cronica: le principali cau- mentali; difficoltà dei pazienti di aderire e
se di perdita irreversibile della capacità vi- rispettare schemi posologici difficili da se-
siva sono infatti oltre alla cataratta e al glau- guire (alcune terapie possono richiedere trat-
coma, la degenerazione maculare senile tamenti mensili) che mal si sposano con le
(DMS), patologia multifattoriale stretta- esigenze di pazienti anziani e/o dei loro ca-
mente legata all’età e l’edema maculare dia- regiver, ma anche con la capacità organiz-
betico (DME), una complicanza oculare le- zativa delle unità di oculistica e delle strut-
gata al diabete. Queste ultime sono in co- ture sanitarie più in generale.
stante crescita, da un lato per l’invecchia- Insomma, una matassa di criticità difficile
mento della popolazione dall’altro per la da dipanare che l’emergenza sanitaria da
drammatica prevalenza del diabete in Ita- Covid-19 ha reso ancora più ingarbugliata
lia e nel mondo. Anche se profondamente portando nei tre mesi successivi all’inizio
diverse, condividono alcune importanti sfi- della pandemia ad una riduzione del 25%
de: dalla gestione terapeutica, al percorso degli interventi e delle visite oculistiche (cir-
organizzativo di presa in carico fino al bur- ca 250 mila interventi e 3 milioni e mezzo
den economico. Aspetti che a tutt’oggi ri- di visite oculistiche cancellate o rimanda-
schiano di generare non poche criticità se te). E nei mesi successivi ad un ulteriore ap-
trascurati. pesantimento del carico assistenziale e de-
Sono infatti molteplici ed eterogenei i nodi gli accessi.
al pettine: un sistema di cure che mostra ac-
cessi frammentati con diversi attori e diffe- Per fare il punto su queste patologie, infor-
renti approcci alle patologie; una scarsa di- mare stakeholder e cittadini e soprattutto
sponibilità di dati nazionali e locali a livel- capire come individuare soluzioni di gover-
lo epidemiologico ed economico; ritardi tra nance che consentano di rispondere alle ne-
I QUADERNI DI quotidianosanità 7
31. MACULOPATIE PATOLOGIE CHE NON POSSONO ESSERE “TRASCURATE”
cessità diagnostico/terapeutico, Quotidia- NUMERI E COSTI
no Sanità, con il sostegno non condizionante Se la DMS è per definizione una patologia
di Allergan an AbbVie Company, ha orga- dell’invecchiamento, la DME è correlata al
nizzato un confronto tra esperti. paziente diabetico, per entrambe l’età è un
A puntare i riflettori sulle maculopatie Ful- fattore di rischio e i pazienti affetti stanno
vio Moirano, esperto della sanità Regio- aumentando sensibilmente a causa dell’in-
nale, Giovanni Monchiero, esperto di vecchiamento della popolazione Sono quin-
Management in Sanità, Teresa Petran- di patologie in crescita, sulla cui ampiezza
golini rappresentante/portavoce del vis- in Italia non vi è però certezza. Un primo
suto del paziente, Federico Ricci, re- gap che andrebbe colmato quanto prima per
sponsabile del Centro diagnosi e cura De- poter disegnare un’offerta di salute vincen-
generazione maculare senile e patologie re- te.
tiniche cecitanti Uosd Patologie Croniche Secondo recenti stime, in Italia, la forbice
Degenerative Oftalmiche di Tor Vergata, dei dati epidemiologici dei sulla DMS è mol-
Giovanni Staurenghi, Direttore Uoc cli- to ampia, si va da una prevalenza minima
nica oculistica Ospedale Sacco di Milano e di circa 130 mila persone colpite a un mas-
Federico Spandonaro esperto di Econo- sino di circa 480mila. Per quanto riguarda
mia Sanitaria della Facoltà di Economia di il diabete, ne sono attualmente affette ap-
Tor Vergata e Presidente Crea Sanità. prossimativamente 4 milioni di persone. Il
6.8% sviluppano DME: si stima quindi vi
Sarebbe Un incontro dal quale è emersa con chia- siano circa 200mila persone con DME a ri-
indispensabile rezza la necessità di mettere mano con de- schio di cecità se non individuati e trattati
rafforzare cisone all’organizzazione del sistema di cu- per tempo.
il collegamento re a partire da un restyling del controllo del- Elevati anche i costi diretti ed indiretti: la
con il territorio le liste di attesa e dare così priorità alle pre- malattia, impattando significativamente sul-
anche istruendo stazioni fondamentali per preservare la vi- la qualità della vita dei pazienti e sulle atti-
i medici di famiglia sta. Servirebbero poi linee guida ministe- vità più comuni, porta infatti ad una mino-
sulle patologie, riali per uniformare comportamenti e per- re occupazione; spese ed oneri per il tra-
sul rischio di corsi di cura e bisognerebbe attrezzare gli sporto verso visite/cure; spese direttamen-
ipovisione e cecità, ospedali con sale intravitreali per poter trat- te a carico dell’ipovedente e dei familiari.
tare con continuità i pazienti. E ancora, sa- Ed anche per il Ssn essa produce costi ospe-
sull’importanza
rebbe indispensabile rafforzare il collega- dalieri, sia in termini di complicanze sani-
di screening precoci
mento con il territorio anche istruendo i me- tarie che di costi dei servizi oftalmici gene-
dici di famiglia sulle patologie, sul rischio rali. Si stima un costo annuale per paziente
di ipovisione e cecità, sull’importanza di con DME (costi diretti ed indiretti) pari a
screening precoci. Infine, conoscendo da un 9.300 euro. E per il 2030 le stime indicano
lato i danni irreversibili che può subire la un ammontare pari a 3 miliardi di euro ri-
vista a causa di tali patologie e dall’altro dei spetto ai 2,9 calcolati nel 2020.
benefici che una precoce presa in carico po-
trebbe invece portare, le prestazioni corre-
late andrebbero incluse nella lista di quelle
con carattere di urgenza.
I QUADERNI DI quotidianosanità 8
31. MACULOPATIE PATOLOGIE CHE NON POSSONO ESSERE “TRASCURATE”
I TRATTAMENTI PER ANDARE VERSO UNA MIGLIORE
I trattamenti standard prevedono l’uso di GESTIONE DEL PAZIENTE, ALMENO PER
agenti che inibiscono la neoangiogenesi (ini- LA DME, SONO DISPONIBILI DA
bitori del VEGF), somministrati per via in- QUALCHE ANNO NUOVE TECNOLOGIE
travitreale (Ivt) quali ranibizumab, afliber- Si tratta di steroidi intravitreali corticoste-
cept e bevacizumab (utilizzato in off-label roidi somministrati per via intravitreale in
sulla base della L.648/96) che hanno cam- sistemi a lento rilascio che rappresentano
biato il destino dei pazienti. Tuttavia, i re- oggi un’opzione terapeutica sicura e di pro-
gimi di trattamento attuali presentano di- vata efficacia nella gestione di questa pato-
verse limitazioni a partire dal sommini- logia cronica. Tra questi sistemi, sono ap-
La scarsa aderenza strazione mensile o comunque molto fre- provati e rimborsati per il trattamento del-
alle terapie croniche quente e ravvicinato: sono richieste infatti la DME l’impianto intravitreale biodegra-
è un tema cruciale numerose visite per le terapie e gli esami dabile di desametasone, che assicura un ri-
in quanto diagnotici di follow up con un conseguente lascio controllato del farmaco fino a 6 me-
compromette onere elevato, potenzialmente ingestibile, si, e l’impianto di fluocinolone acetonide,
gravemente per i pazienti e gli operatori sanitari che pos- che rilascia 0.2 μg di principio attivo al gior-
l’efficacia sono condurre a mancati appuntamenti e no per circa 36 mesi.
del trattamento iniezioni evitate e quindi ad esiti visivi non Le maggiori criticità? La spesa per farmaci
ottimali). La scarsa aderenza alle terapie anti-VEGF, terapia farmacologia di riferi-
croniche è un tema cruciale in quanto com- mento; lunghe liste di attesa per l’accesso
promette gravemente l’efficacia del tratta- alle iniezioni intravitreali e tempistiche tra
mento, caratterizzandosi come un elemen- la visita e l’inizio del trattamento. E ancora,
to critico per la salute della popolazione, sia visite frequenti (diagnostica, terapia, moni-
dal punto di vista della qualità di vita ma toraggio) e un burden su un paziente già af-
anche dell’economia sanitaria. Eppure in- fetto da multimorbidità che possono porta-
fatti quello che accade nella pratica clinica re a una variabile aderenza alla terapia con
è che i pazienti DME ricevono un numero rischio di esiti clinici non ottimali.
inferiore di iniezioni di anti-VEGF rispetto
agli studi clinici, con conseguente riduzio-
ne di efficacia.
I QUADERNI DI quotidianosanità 931. MACULOPATIE PATOLOGIE CHE NON POSSONO ESSERE “TRASCURATE”
ESPERTI A CONFRONTO esami diagnostici e trattamento”.
“In Italia non ci sono numeri esatti sull’in- Per Staurenghi bisogna mettere mano al pia-
cidenza di queste patologie e la prevalenza no nazionale delle liste attesa: “Il primo step
è variabile – ha spiegato Federico Ricci – è cambiare il controllo delle liste di attesa e
aumenta proporzionalmente dopo i 60 an- dare priorità a quanto che serve a preser-
ni e del 25% dopo i 65. Nel 2018 sono stati vare la vista. Dare priorità all’esame del fon-
trattati 180 mila pazienti, ma il numero di do dell’occhio per la prima visita non ha sen-
pazienti affetti da questa patologie potreb- so perché non si previene un problema di
be essere sottostimato in quanto in alcune ipovisione. Sono altre le visite e i trattamenti
e Regioni molti pazienti per motivi orga- da controllare e valutare: le lista di attesa
nizzativi e culturali rimangono esclusi dal- della cataratta sono una cosa, il paziente che
la terapia. Alcune terapie dovrebbero esse- deve sottoporsi a questo tipo di intervento,
re dispensate ogni mese, ma secondo i dati anche se questo viene rinviato a causa di
dell’Osmed la media si attesta a 3,5 tratta- lunghe liste d’attesa non va incontro ad una
menti annui nel primo anno. Inoltre, i pa- perdita irreversibile della vista, ma se ho al-
zienti in terapia ultra decennale a causa del- terazioni della retina la rapidità di inter-
l’allungamento della vita aumentano sem- vento è fondamentale perché si va incontro
pre di più e questo pone un problema di cre- ad una perdita irreversibile della vista”.
scita negli accessi con un rischio ulteriore In sostanza suggeriscono Ricci e Stauren-
di under treatment”. ghi è necessario ed urgente organizzare una
Insomma, segnalano gli esperti, occorre una rete di Centri di Maculopatia che consenta-
rivisitazione dell’organizzazione. Tutto va no visite, trattamenti e controlli rapidi o “si
C’è un gap tra il quindi ripensato. E con il Covid, ha aggiun- corre il rischio non solo di non dispensare
momento della to Giovanni Staurenghi lo scenario è peg- cure nei tempi giusti, ma anche di perdere
diagnosi e l’inizio giorato e la ripresa dell’attività a causa del- i pazienti in mantenimento vanificando le
della terapia, con le norme imposte per prevenire eventuali cure e producendo pessimi risultati”. Così
pazienti rinviati contagi non facilita l’accesso alle cure ed il come diviene sempre più necessaria l’im-
tra i vari ambulatori: rispetto delle schedule di trattamento. “C’è plementazione di reti assistenziali per la pre-
prima di accedere un gap tra il momento della diagnosi e l’ini- sa in carico dei pazienti, in cui trovino ade-
ad un Centro di zio della terapia – ha detto – con pazienti guata armonizzazione funzionale le diverse
riferimento tra visite rinviati tra i vari ambulatori: prima di ac- strutture territoriali e ospedaliere di primo
oculistiche ed esami cedere ad un Centro di riferimento tra visi- e secondo livello e i centri di eccellenza, iden-
te oculistiche ed esami diagnostici possono tificati sulla base del dimensionamento e
diagnostici possono
passare anche molti mesi. Si creano così ipo- della tipologia di dotazione tecnologica, del-
passare anche molti
vedenti. Consideriamo inoltre che un pa- le competenze professionali, dei volumi di
mesi
ziente che accede in PS per una retinopatia attività e della dislocazione geografica.
raramente effettua contemporaneamente
I QUADERNI DI quotidianosanità 1031. MACULOPATIE PATOLOGIE CHE NON POSSONO ESSERE “TRASCURATE”
RIVISITARE L’ORGANIZZAZIONE giunto il momento di fare un sostanzioso in-
TERRITORIALE tervento normativo sul territorio. Perché i
Insomma, occorre un’urgente rivisitazione cosiddetti modelli regionali territoriali, se
dell’organizzazione come hanno sottolinea- escludiamo Veneto ed Emilia Romagna, si
to anche Fulvio Moirano e Giovanni Mon- sono sviluppati pochissimo”. Occorre quin-
chiero. di intervenire in modo organico sul territo-
“Le Maculopatie – ha detto Moirano – so- rio “depositario della funzione di tutela che
no un tema che non è stato preso in consi- deve essere affidata al pubblico”.
derazione con la stessa intensità di altre pa- “I Medici di medicina generale – ha aggiunto
tologie a carico dell’anziano. È stato infatti – potrebbero essere gestiti bene dai Distretti
sviluppato solo negli ultimi 10 anni con il o rinnovando le convenzioni o inserendoli
caso Avastin Lucentis che ha concentrato a pieno titolo nei percorsi di presa in cari-
l’attenzione solo sul costo. Sono invece tan- co. Consideriamo poi che il privato sta met-
te le criticità che andrebbero affrontate: non tendo in piedi la concorrenza, bisogna quin-
c’è solo la tempestività della presa in cari- di gestire tutti i percorsi dei pazienti ripor-
co, ma anche la necessità di una attenta va- tandoli nel pubblico al quale deve essere af-
lutazione dei carichi di lavoro e della quan- fidata saldamente la gestione. Ci si è poi con-
tità di ore dei servizi, aspetti che sono lega- centrati sui costi non considerando mai quel-
ti a doppio filo al tema degli organici, spes- li a discapito del sistema previdenziale e
so sottodimensionati. C’è poi un altro nodo quelli, ben più alti, della cecità e ipovisio-
da sciogliere, ossia quello delle Reti: sono ne”.
poco considerate. Eppure hanno un impat- In ogni caso l’ultima parola spetta ai pazienti
Sono stati fatti molti to rilevante sia in termini di salute che eco- che rivendicano una presa in carico globa-
progressi nella cura nomici. Servirebbero inoltre farmaci con un le. “C’è una forte determinazione tra i pa-
delle malattie, ridotto numero di iniezioni per arrivare nel zienti ad avere percorsi di cura ed equità di
ma pochissimi tempo a facilitare nella popolazione, in par- accesso adeguati – ha sottolineato Teresa
nell’organizzazione ticolare quella anziana una continuità dei Petrangolini – non c’è più un utente passi-
del territorio e nella trattamenti”. Bisogna poi rivedere l’orga- vo con piccole associazioni territoriali. Il
presa in carico nizzazione dei percorsi assistenziali. “Oggi problema enorme è quello del percorso di
il territorio nella sua attuale strutturazione cura da affrontare: le storie dei pazienti tra
non è in grado attuare quella integrazione i sintomi e l’arrivo nei centri raccontano di
richiesta, non solo all’interno del Pdta dia- tempi persi con pazienti rimpallati da uno
betologico, ma anche in un’ottica si presa in specialista all’altro per arrivare tardi ai cen-
carico globale unitaria delle persone con più tri di riferimento. Ci sono pazienti che han-
patologie croniche, che spesso si trovano a no il rapporto solo con il loro oculista non
dover seguire più Pdta” percependo l’esistenza di una rete. E chi non
Per Monchiero sono stati fatti molti pro- ha il caregiver è molto penalizzato. Tutti
gressi nella cura delle malattie, ma pochis- aspetti che non vengono presi in conside-
simi nell’organizzazione del territorio e nel- razione. Serve quindi una presa in carico
la presa in carico: “Su questo tema non c’è globale. Ci sono anche problemi ad ottene-
nessuna visione, per questo credo che sia re l’invalidità”.
I QUADERNI DI quotidianosanità 1131. MACULOPATIE
UNA PATOLOGIA
MULTIFATTORIALE
E NON COMPLETAMENTE
COMPRESA
I QUADERNI DI quotidianosanità 1231. MACULOPATIE
Giovanni Staurenghi
Direttore Uoc clinica
oculistica Ospedale Sacco
di Milano
La degenerazione maculare senile è la prin- l’AMD “umida” colpisce circa 11 milioni di
cipale causa di grave perdita della vista nel- individui negli Stati Uniti (Usa), con una
le persone di età pari o superiore a 65 anni prevalenza globale di 170 milioni. Si preve-
nei paesi sviluppati. Negli Stati Uniti, circa de che questi numeri aumenteranno a 22
il 6% degli individui di età compresa tra 65 milioni entro il 2050 negli Stati Uniti e la
e 74 anni e il 20% di quelli di età superiore prevalenza globale a 288 milioni entro il
ai 75 anni sono affetti da DMS. La patoge- 2040.
nesi della degenerazione maculare senile è Per questa forma esistono terapie che ven-
multifattoriale e non completamente com- gono somministrate attraverso iniezioni al-
presa. È caratterizzata dalla comparsa di de- l’interno dell’occhio ed in particolare nel vi-
positi sottoretinici focali chiamati “drusen” treo (iniezioni intravitreali). Questi tratta-
e da ispessimento e frammentazione diffu- menti possono essere utilizzati anche per gli
si della membrana di Bruch, accompagnati edemi maculari secondari ad altre patolo-
da una graduale degenerazione dei fotore- gie come la retinopatia diabetica e le occlu-
cettori e delle cellule dell’epitelio pigmen- sioni vascolari.
tato retinico, con conseguente progressiva La terapia e tanto più efficace tanto più è
scomparsa dei tessuti e quindi deteriora- tempestiva riducendo così il deterioramen-
mento dell’acuità visiva. L’evoluzione por- to della retina.
ta alla così detta “atrofia geografica” o “de- Tuttavia il controllo ed il trattamento po-
generazione maculare senile secca” che at- trebbero essere su base mensile compor-
tualmente non ha terapia ma sono in corso tando un impegno anche dei parenti.
studi clinici. Accanto a questa forma pos- L’elevato numero di pazienti e le difficoltà
siamo avere la “forma neovascolare” o “umi- organizzative di molti centri rendono sem-
da” in cui nuovi vasi crescono sotto la reti- pre più difficile la corretta gestione delle te-
na o all’interno della stessa. Poiché imma- rapie. L’utilizzo delle sale operatorie invece
turi questi vasi sono maggiormente per- di ambienti dedicati come sale chirurgiche
meabili con formazione di edema intra e sot- limitano il numero degli accessi giornalieri
toretinico e la formazione, nelle fasi avan- oltre a costi nettamente più elevati di ge-
zate di cicatrici con conseguente riduzione stione.
permanente dell’acuità visiva. La ricerca è concentrata a trovare sempre
Determina il 90% della grave perdita della nuovi farmaci o dispositivi che permettano
vista. Studi epidemiologici suggeriscono che un effetto più duraturo.
I QUADERNI DI quotidianosanità 1331. MACULOPATIE GLI OBIETTIVI
RETINOPATIA
DIABETICA
ED EDEMA MACULARE
DIABETICO
I QUADERNI DI quotidianosanità 1431. MACULOPATIE
Prof. Federico Ricci
Responsabile del Centro diagnosi e cura
Degenerazione Maculare Senile
e Patologie Retiniche Cecitanti
Uosd Patologie Croniche Degenerative Oftalmiche
di Tor Vergata
La Retinopatia Diabetica (RD) è una ma- del 6% della popolazione pari a circa 415 mi-
lattia caratterizzata dalla progressiva di- lioni di pazienti diabetici le proiezioni al
sfunzione del sistema vascolare retinico cau- 2040 stimano la prevalenza della malattia
sata dalla iperglicemia cronica che si svi- diabetica al 9% con circa 642 milioni di per-
luppa in quasi tutti i pazienti con diabete. sone affette. Non tutti i pazienti affetti da
È la più comune complicanza microvasco- malattia diabetica presentano una retino-
lare del diabete e rappresenta la principa- patia diabetica e non tutti i pazienti che han-
le causa di cecità nei paesi industrializ- no una retinopatia diabetica presentano de-
zati in età lavorativa. ficit visivi. Si stima infatti che circa un ter-
La retinopatia diabetica è una “microan- zo dei pazienti diabetici sia affetto dalla re-
giopatia” e condivide somiglianze con le tinopatia e fra questi un terzo siano colpiti
alterazioni microvascolari che si verificano da una retinopatica pericolosa per la fun-
in altri distretti vascolari come reni, nervi zione visiva, caratterizzata in prevalenza
periferici, piede e linfonodi. (circa l’80%) da edema maculare. Ciò si-
A causa dell’aumento della prevalenza del gnifica che 1 paziente diabetico su 10 pre-
diabete in tutto il mondo si prevede che an- senta una forma di retinopatia che necessi-
che la prevalenza della retinopatia diabeti- ta di un intervento clinico-diagnostico o te-
ca in generale e delle forme di retinopatia rapeutico (fig. 1)
pericolose per la funzione visiva (VTDR1) Tali dati hanno ovviamente variano nel mon-
aumenterà notevolmente. Infatti se nel 2015 do in relazione alle diverse etnie, stili di vi-
si stimava una prevalenza a livello globale ta, abitudini alimentari, patrimonio geneti-
co etc.
1 VTDR: Vision Threatening Diabetic Retinopathy Questo dato epidemiologico è molto im-
Figura 1 UN PAZIENTE DIABETICO SU DIECI PRESENTA UNA FORMA DI RETINOPATIA
I QUADERNI DI quotidianosanità 1531. MACULOPATIE RETINOPATIA DIABETICA ED EDEMA MACULARE DIABETICO
Figura 2 TEMPISTICHE DI SCREENING
Figura 3 GRAVIDANZA
portante e suggerisce l’esigenza di screening per la retinopatia diabetica e le sue compli-
accurati nella popolazione diabetica al fine canze. Questa percentuale non entusia-
di intercettare e mettere “sotto osservazio- smante varia inoltre in relazione alla effi-
ne” i pazienti prima che le complicanze del- cienza dei sistemi sanitari nazionali e, co-
la retinopatia possano portare a danni irre- me avviene nel nostro paese, regionali. Dal
parabili della funzione visiva. Si stima che punto di vista pratico la raccomandazione
attualmente solo il 60% dei pazienti diabe- che possiamo dare ai nostri lettori è che lo
tici sia sottoposto a screening sistematici screening oculistico della retinopatia dia-
I QUADERNI DI quotidianosanità 1631. MACULOPATIE RETINOPATIA DIABETICA ED EDEMA MACULARE DIABETICO
betica va effettuato immediatamente alla aumentato rischio di sviluppare DR duran-
diagnosi della malattia diabetica di tipo 2. te la gravidanza.
Per quanto riguarda i pazienti con diabete Le pazienti diabetiche (DM) che rimango-
di tipo 1 normalmente passano almeno 5 an- no in cinta devono essere esaminate nelle
ni per lo sviluppo della retinopatia, quindi prime fasi della gravidanza che rappresen-
l’indicazione allo screening non è pressan- ta un “fattore di rischio” per l’insorgenza e
te (Fig.2). per la progressione della retinopatia diabe-
Un altro elemento importante è rappresen- tica e delle sue complicanze.
tato dal diabete in gravidanza. Le donne che Peraltro i figli di donne che hanno manife-
sviluppano il “diabete gestazionale” (DG) stato un diabete gestazionale hanno un au-
non richiedono un esame oculistico duran- mentato rischio di sviluppare nel tempo un
te la gravidanza e non sembrano avere un diabete di tipo 2. (Fig.3)
FATTORI DI RISCHIO
PER LA RETINOPATIA DIABETICA
Come abbiamo accennato chiunque abbia la durata del diabete (maggiore la durata
il diabete può sviluppare retinopatia diabe- del diabete, maggiore è il rischio) l’etnia
tica e circa un paziente su dieci ha questa (Afro-americani, Ispanici, Nativi america-
complicanza in forma pericolosa per la fun- ni o Asiatici del sud) la Pubertà, altri modi-
zione visiva. ficabili quali lo scarso controllo della glice-
Ci sono dei fattori di rischio noti che au- mia, valori della pressione sanguigna eleva-
mentano la probabilità dello sviluppo della ti, l’ipercolesterolemia, il fumo di sigaretta
retinopatia, alcuni “non modificabili” quali (fig. 3).
Figura 4 RIDUZIONE DEL RISCHIO DI INSORGENZA O PROGRESSIONE DI RETINOPATIA DIABETICA
I QUADERNI DI quotidianosanità 1731. MACULOPATIE RETINOPATIA DIABETICA ED EDEMA MACULARE DIABETICO
RETINOPATIA NON PROLIFERANTE E RETINOPATIA PROLIFERANTE
EDEMA MACULARE DIABETICO (DME1)
Ci sono poi delle condizioni di rischio in za di retinopatia del 40%, di progressione
qualche modo “programmabili” rappresen- in una forma grave di retinopatia del 25%,
tate dalla gravidanza e dalla chirurgia della della necessità di terapia laser del 25% ed
cataratta. infine di cecità del 15%.
È chiaro quindi che il controllo glicemico, Lo stesso vale per l’ipertensione arteriosa.
dei livelli di lipidi plasmatici e della pres- La riduzione di 10 mmHg di pressione si-
sione arteriosa rappresentano il primo ba- stolica equivale approssimativamente ad
luardo terapeutico delle complicanze ocu- una riduzione del rischio di progressione
lari del diabete. Questa non è una afferma- della retinopatia del 35%, di necessità di es-
zione di maniera ma è supportata da evi- sere sottoposti a terapia laser del 35% ed in-
denze molto precise. fine di cecità del 50%.
Si stima infatti che la riduzione dell’1% del- Peraltro non basta curare alla perfezione la
la emoglobina glicosilata (HbA1c) equival- malattia diabetica e le sue comorbidità si-
ga ad una riduzione del rischio di insorgen- stemiche per evitare la retinopatia e per tan-
I QUADERNI DI quotidianosanità 1831. MACULOPATIE RETINOPATIA DIABETICA ED EDEMA MACULARE DIABETICO
Esempio di FOTOCOAGULAZIONE LASER RETINICA
fotocoagulazione laser
retinica con buon esito
anatomico e funzionale
(scomparsa della
componente essudativa
maculare dopo la terapia)
to nel corso degli anni sono stati messe a sanguinamenti nel vitreo e distacco retini-
punto diverse strategie terapeutiche volte a co trattivo. La retinopatia proliferante si ma-
limitare, ed in alcuni casi a far regredire, i nifesta anche nei pazienti affetti da diabete
danni che la malattia diabetica apporta al- di tipo 2 come progressione della forma non
la funzione visiva. proliferante.
Attualmente gli strumenti a disposizione de- La forma non proliferante è caratterizzata
gli oculisti in questo ambito sono essen- da fenomeni essudativi che portano alla for-
zialmente tre: la terapia laser, la terapia far- mazione di edema maculare diabetico
macologica intravitreale (con inibitori del (EMD), che rappresenta la causa di ridu-
VEGF e steroidi ritardo) e la chirurgia vi- zione della acutezza visiva in questi pazien-
treoretinica. ti. L’edema maculare consiste nell’accumu-
Per comprendere tali strategie terapeutiche lo di fluido e depositi lipoproteici all’inter-
bisogna fare un passo indietro alla classifi- no della retina. Tale essudazione è dovuta
cazione clinica della retinopatia diabetica. alla perdita della impermeabilità dei vasi
La patologia si presenta in due varianti non provocata dall’iperglicemia prolungata, cui
necessariamente l’una evoluzione dell’altra. segue il rilascio di una sostanza vasoattiva
Esse sono la retinopatia diabetica non pro- detta VEGF e da citochine infiammatorie.
liferante, caratteristica dei pazienti con Dia- La terapia dell’edema maculare diabetico si
bete tipo II, spesso complicata da edema è basata per decenni sull’uso del laser, che
maculare, e la retinopatia diabetica proli- ha rappresentato il comparatore per tutte le
ferante che colpisce prevalentemente i pa- terapie innovative che sono state via via in-
zienti portatori di Diabete di Tipo 1 ed è ca- trodotte.
ratterizzata dalla presenza di neovasi (vasi Attualmente l’uso del laser è limitato esclu-
anomali neoformati) che possono indurre sivamente a particolari casi di edema in cui
I QUADERNI DI quotidianosanità 1931. MACULOPATIE RETINOPATIA DIABETICA ED EDEMA MACULARE DIABETICO Dopo 24 mesi di terapia il ESEMPIO DI PAZIENTE NON RESPONDER ALLA TERAPIA CON INIBITORI DEL VEGF Paziente mostra un edema maculare persistente all’OCT (figure in bianco e nero in alto) ed un incremento degli essudati duri (foto a colori) A 24 mesi si evidenzia un ESEMPIO DI PAZIENTE “RESPONDER” ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA completo riassorbimento del fluido retinico all’OCT (figure in bianco e nero in alto) ed una progressiva riduzione degli essudati duri (foto a colori) I QUADERNI DI quotidianosanità 20
31. MACULOPATIE RETINOPATIA DIABETICA ED EDEMA MACULARE DIABETICO
è possibile evidenziare con precisione limi- nell’arresto della progressione della perdi-
tate aree con alterazioni vascolari respon- ta visiva (in circa il 50% dei casi) e solo in
sabili dei fenomenti essudativi che non in- una piccola percentuale di casi (10-20 %) si
teressano il cenro della macula. Il laser vie- ha un consistente miglioramento della acu-
ne comunque utilizzato come “terapia di re- tezza visiva.
cupero” in caso di fallimento parziale o to- Per tale motivo attualmente la terapia laser
tale della terapia farmacologica. è stata quasi completamente soppiantata
La terapia laser maculare infatti, in mani dalle terapie farmacologiche ed usata come
esperte, permette il conseguimento di buo- complemento di queste in caso di scarsa ri-
ni risultati in caso di edema maculare “fo- sposta.
cale”. Il principale inconveniente della te- Il laser rimane peraltro la terapia “fonda-
rapia laser è che può non essere efficace in mentale” della retinopatia diabetica proli-
un gran numero di pazienti. Nella maggior ferante.
parte dei casi trattati il beneficio consiste
LA TERAPIA INTRAVITREALE
CON GLI INIBITORI DEL VEGF
Numerosi studi clinici controllati hanno di- che confermato che per tutti e tre i farmaci
mostrato in modo non controvertibile che erano richieste nei due anni coperti dallo
l’iniezione intravitreale di inibitori del VEGF studio un notevole numero di terapie intra-
è in grado di ottenere risultati terapeutici vitreali: 9 nel primo anno e circa 4 nel se-
anatomici e funzionali migliori della terapia condo. Lo studio ha inoltre dimostrato che
laser nell’edema maculare diabetico. in una percentuale variabile fra il 37 ed il
Gli studi registrativi RISE e RIDE negli Sta- 56% dei pazienti, in relazione al farmaco usa-
ti Uniti e RESTORE in Europa hanno per- to, era stata necessaria una terapia laser di
messo di registrare il Ranibizumab (Lucen- recupero per gestire nel modo migliore l’ede-
tis) per questa indicazione terapeutica. Ana- ma maculare. Lo studio quindi oltre a di-
loghi studi (VISTA e VIVID) hanno dimo- mostrare l’efficacia degli inibitori del VEGF
strato qualche anno dopo la medesima su- nel DME ne ha mostrato anche i limiti con-
periorità terapeutica di Aflibercept (Eylea) sistenti nell’elevato numero di iniezioni da
nei confronti del laser per l’edema macula- somministrare e dalla presenza di una con-
re diabetico. Uno studio indipendente suc- sistente percentuale di pazienti non total-
cessivo (Protocol T) svolto dal DRCR-Net mente rispondenti agli anti VEGF.
negli Stati Uniti ha dimostrato che un altro Ma il vero tallone di Achille della terapia con
inibitore del VEGF non registrato (off-label) inibitori del VEGF è correlato al fatto che è
per tale indicazione, il Bevacizuamb (Ava- quasi impossibile nella comune pratica cli-
stin) è efficace e sicuro nell’edema macula- nica somministrare un numero di dosi pari
re diabetico. a quelle utilizzate negli studi clinici control-
Il Protocol T studio comparativo pianifica- lati (da 13 a 24 in due anni in relazione al
to per valutare quale dei tre inibitori del farmaco ed alle strategie di somministra-
VEGF fosse il più efficace fra Aflibercept, zione) con conseguente riduzione dell’effi-
Ranibizumab e Bevacizumab, oltre a dimo- cacia della terapia rispetto a quella dimo-
strare la superiorità dell’Aflibercept ha an- strata nei diversi trials.
I QUADERNI DI quotidianosanità 2131. MACULOPATIE RETINOPATIA DIABETICA ED EDEMA MACULARE DIABETICO
Una alternativa pragmatica alla terapia con Il principale vantaggio della terapia con
gli inibitori del VEGF è rappresentata dagli Ozurdex è rappresentato dalla capacità di
steroidi ritardo. Attualmente sono in com- ridurre in modo consistente il burden della
mercio due preparati steroidei a lento rila- terapia normalmente correlato all’uso degli
scio registrati per la cura dell’edema macu- inibitori del VEGF. Infatti il numero di ac-
lare diabetico: il desametasone (Ozurdex) cessi ai reparti di cura per i pazienti in te-
ed il Fluocinolone Acetonide (Iluvien). Il ra- rapia con Ozurdex è di circa 2-3 l’anno, men-
zionale dell’impiego di tali farmaci è basa- tre con gli inibitori del VEGF ne sono ri-
to sulle evidenze che nella patogenesi del- chiesti almeno 7 o più.
l’edema maculare diabetico vi sia una rile- La riduzione degli accessi in ospedale per la
vante componente infiammatoria. somministrazione della terapia rappresen-
L’Ozurdex è stato registrato per il DME in ta in questo particolare momento storico
seguito allo studio registrativo MEAD che dominato dalla contrazione delle prestazio-
ne ha dimostrato l’efficacia e la sicurezza. ni specialistiche dovuta alla pandemia da
Lo studio ha dimostrato che ripetendo la te- COVID un plus non indifferente. La caden-
rapia con cadenza semestrale la percentua- za quadrimestrale / semestrale della tera-
le di pazienti con DME che mostravano un pia con desametasone ritardo riduce note-
consistente incremento della acutezza visi- volmente lo stress in questa particolare fa-
va era il doppio rispetto al gruppo di con- scia di pazienti caratterizzati da estrema fra-
trollo. Tali risultati venivano ottenuti me- gilità e dalle notevoli comorbidità di carat-
diamente con 5 impianti di Ozurdex in tre tere sistemico si associano alla malattia dia-
anni. betica. La terapia con steroidi ritardo è inol-
Il principale limite della terapia risiede nel tre particolarmente indicata nei pazienti con
I risultati migliori fatto che una notevole percentuale di pa- elevato rischio di ripetizione di eventi trom-
dal punto di vista zienti trattati con lo steroide hanno svilup- boembolici arteriosi (Ictus ed infarto mio-
funzionale sono stati pato cataratta (circa 60%) di pertinenza chi- cardico) che sono stati esclusi dai trials re-
ottenuti nei pazienti rurgica. I risultati migliori dal punto di vi- gistrativi con gli inibitori del VEGF per mo-
pseudofachici sta funzionale sono stati ottenuti nei pazienti tivi precauzionali.
pseudofachici (già operati di cataratta in Un altro elemento a favore della terapia con
precedenza). Un altro inconveniente del far- steroidi ritardo è rappresentato dal fatto che
maco è stato che una modesta percentuale non ci sono differenze fra i risultati ottenu-
di pazienti ha sviluppato un aumento pato- ti nei trials rispetto a quelli ottenibili nella
logico ma transitorio della pressione ocula- comune pratica clinica, in quanto la fre-
re, che è rientrato in seguito a terapia me- quenza di somministrazione non rappre-
dica in prevalenza (20%) e chirurgica in ca- senta un elemento determinante come in-
si isolati. vece accade nella terapia con gli inibitori del
Per tali motivi Ozurdex è indicato nei pa- VEGF.
zienti portatori di una riduzione della ca- Una ulteriore possibilità terapeutica per il
pacità visiva dovuta a edema maculare dia- DME nell’ambito degli steroidi è rappre-
betico (DME) in pazienti pseudofachici e in sentata dal Fluocinolone Acetonide (Ilu-
pazienti che hanno manifestato una rispo- vien). Tale farmaco è stato registrato in se-
sta insufficiente o siano inadatti alla tera- guito ai risultati dello studio FAME che ne
pia con inibitori del VEGF che rimane la pri- ha dimostrato le possibilità terapeutiche e
ma scelta. Il farmaco è inoltre controindi- gli effetti collaterali. Iluvien è un farmaco
cato in pazienti con glaucoma non control- che viene iniettato con cadenza triennale in
lato. caso di edema maculare diabetico refratta-
I QUADERNI DI quotidianosanità 2231. MACULOPATIE RETINOPATIA DIABETICA ED EDEMA MACULARE DIABETICO
rio alle altre terapie. Essendo il farmaco miglioramento della funzione visiva che rap-
estremamente catarattogeno può essere presenta un obiettivo alla portata della mag-
somministrato, come da indicazioni, esclu- gior parte dei pazienti in terapia con gli ini-
sivamente a pazienti pseudofachici. L’uso bitori del VEGF. Tali farmaci hanno inoltre
di Iluvien ha inoltre indotto in una elevata dimostrato una notevole efficacia anche nel
percentuale di casi un ipertono che ha ri- controllo della progressione della retinopa-
chiesto terapia chirurgica per cui è con- tia diabetica stessa ed hanno rivoluzionato
troindicato nei pazienti con glaucoma. Es- l’approccio terapeutico tradizionale a tale
sendo una preparazione farmacologica ad patologia. L’efficacia di tali farmaci è pe-
elevata tecnologia ( si tratta di un micro- raltro indissolubilmente correlato alla ele-
scopico cilindro metallico che rilascia pic- vata frequenza di somministrazioni intra-
colissime quantità di farmaco costantemente vitreali necessarie per garantire dell’effet-
nel tempo) presenta un costo estremamen- to terapeutico nel tempo. L’uso di steroidi
te sostenuto. Tali caratteristiche ne fanno ritardo rappresenta pertanto, soprattutto
un farmaco poco maneggevole ma che pre- in questa fase pandemica, una preziosa al-
senta una indubbia utilità nella gestione di ternativa terapeutica che permette un buon
casi refrattari alle terapie convenzionali. controllo dell’edema maculare diabetico di-
In conclusione la terapia dell’edema macu- minuendo il numero di accessi nei reparti
lare diabetico ha visto negli ultimi anni pro- di cura con grande vantaggio dei pazienti,
gressi notevolissimi. Siamo infatti passati dei caregivers, delle strutture e degli ope-
dalla limitazione della progressione del dan- ratori sanitari impegnati nella cura delle
no retinico ottenibile con la terapia laser al maculopatie.
I QUADERNI DI quotidianosanità 2331. MACULOPATIE
LE PROBLEMATICHE
NELLA GESTIONE
TERAPEUTICA
DEL PAZIENTE
CON MACULOPATIA
IN EPOCA COVID-19
I QUADERNI DI quotidianosanità 2431. MACULOPATIE
Carla Danese Paolo Lanzetta
Dipartimento di Area Istituto Europeo
Medica, Università degli di Microchirurgia Oculare
studi di Udine IEMO, Udine
DEGENERAZIONE MACULARE LEGATA in termini anatomici e funzionali e al con-
ALL’ETÀ IN FORMA NEOVASCOLARE tempo ottimizzando il numero di iniezioni
La degenerazione maculare legata all’età a cui sottoporre ogni paziente. Infine, il re-
nella forma neovascolare (nAMD) è la prin- gime treat and extend permette di prolun-
cipale causa di cecità legale non reversibile gare progressivamente l’intervallo di tem-
nella popolazione con più di 50 anni. Ha un po tra i trattamenti, fino al raggiungimento
forte impatto sulla qualità di vita dei pazienti di un intervallo massimo di 12-16 settima-
affetti. Il calo dell’acuità visiva, accompa- ne a seconda del farmaco utilizzato, qualo-
gnato da metamorfopsie e scotoma centra- ra non siano evidenti segni di riattivazione
le, porta infatti ad un peggioramento della della malattia. In caso contrario, l’interval-
qualità di vita di entità paragonabile a quel- lo tra i trattamenti viene ridotto. Tale regi-
lo che si verifica a seguito di invalidanti pa- me di trattamento, se ben applicato, riduce
tologie oncologiche e neurologiche. il numero di visite di monitoraggio e otti-
Fino a pochi anni fa, le terapie utilizzate era- mizza il numero di iniezioni intravitreali.
no la fotocoagulazione laser e la terapia fo- Gli studi registrativi hanno dimostrato che
todinamica. La svolta nella terapia della i migliori risultati dal punto di vista anato-
nAMD è stata determinata dall’introduzio- mico e funzionale si ottengono mediante
ne del trattamento con iniezioni intravitreali uno schema di trattamento fisso con inie-
di anti VEGF (vascular endothelial growth zioni mensili. Il trattamento fisso a caden-
factor). I farmaci utilizzati sono bevacizu- za trimestrale, invece, non appare adegua-
mab (off-label), ranibizumab e aflibercept. to a controllare la malattia nella maggior
Possono essere utilizzati diversi schemi di parte dei casi. Il regime di trattamento pro
trattamento: regime fisso, pro re nata, tre- re nata, se correttamente applicato, consente
at and extend. Indipendentemente dal re- di ottenere risultati paragonabili a quelli
gime di trattamento, è sempre opportuno raggiungibili con lo schema fisso mensile o
eseguire una fase di induzione, che consta bimensile. Le prime tre iniezioni, infatti,
di iniezioni mensili di anti VEGF fino al rag- consentono di ottenere un buon risultato
La tempistica giungimento del massimo risultato anato- anatomico e funzionale, mentre le frequen-
dei trattamenti mico (spessore retinico centrale, assenza di ti visite di monitoraggio permettono l’im-
successivi dipende fluido intraretinico o sottoretinico) e/o fun- mediato riconoscimento di eventuali reci-
dal regime che si zionale (acuità visiva). La tempistica dei trat- dive. Purtroppo l’esperienza clinica ha di-
sceglie di seguire tamenti successivi dipende dal regime che mostrato che con questo tipo di regime ven-
e dai risultati si sceglie di seguire e dai risultati anatomi- ga spesso somministrato un numero insuf-
anatomici ci e funzionali ottenuti. Il regime fisso pre- ficiente di trattamenti. Validi risultati pos-
e funzionali vede tre iniezioni mensili, seguite da suc- sono anche essere ottenuti mediante il re-
ottenuti cessivi trattamenti a cadenza mensile, bi- gime treat and extend, che permette, una
mestrale, o trimestrale a seconda del far- volta ottenuta la massima acuità visiva pos-
maco utilizzato, per una durata totale di uno sibile, di allungare gli intervalli tra control-
o due anni. Il regime pro re nata, invece, si li e trattamenti successivi qualora il paziente
avvale dell’utilizzo di tre iniezioni mensili manifesti segni di stabilità al momento del
per la fase di induzione, seguite da visite di monitoraggio. Lo schema treat and extend
monitoraggio mensili, durante le quali va- rappresenta un buon compromesso tra un
lutare l’eventuale necessità di effettuare nuo- regime individualizzato pro re nata e uno
ve iniezioni. Tale trattamento permette di schema di trattamento ad intervallo fisso. I
gestire in maniera individualizzata i pazienti risultati degli studi registrativi sono para-
affetti da nAMD ottenendo risultati validi gonabili a quelli ottenuti con l’esperienza
I QUADERNI DI quotidianosanità 2531. MACULOPATIE GESTIONE TERAPEUTICA DEL PAZIENTE IN EPOCA COVID-19
clinica. La corretta gestione del paziente con mostrato che non vi sono differenze qualo-
nAMD necessita anche di una adeguata va- ra l’acuità visiva sia pari o migliore a 20/40.
lutazione del quadro clinico, avvalendosi sia Quando, invece, tale valore è pari o inferio-
dell’esame di misurazione dell’acuità visiva re a 20/50, durante il primo anno di tratta-
sia dell’indagine con tomografia a coerenza mento aflibercept produce migliori risulta-
ottica (OCT) e della loro corretta interpre- ti rispetto agli altri due farmaci. Durante il
tazione per guidare i trattamenti soprattut- secondo anno, invece, aflibercept e ranibi-
to nel caso dei regimi pro re nata e treat and zumab producono risultati paragonabili,
extend. Inoltre l’angiografia con fluorescei- mentre bevacizumab porta a un migliora-
na e verde d’infracianina hanno un ruolo mento di minore entità. I regimi di tratta-
ancora rilevante in momenti specifici del mento potenzialmente applicabili sono gli
percorso diagnostico terapeutico. stessi già discussi per la nAMD, così come
le problematiche relative alla loro applica-
bilità nella pratica clinica quotidiana. An-
che in questo caso, così come per la nAMD,
gli studi clinici hanno mostrato una supe-
EDEMA MACULARE DIABETICO riorità dei regimi di trattamento fissi, nel-
l’ambito dei quali non è stata dimostrata dif-
L’edema maculare diabetico (EMD) è la più ferenza tra uno schema iniettivo mensile e
comune retinopatia determinante calo visi- uno bimensile. Per quanto riguarda, inve-
vo nei pazienti diabetici. La prognosi visiva ce, gli altri regimi di trattamento, gli studi
di questi pazienti è cambiata con il tempo, clinici che hanno portato all’approvazione
grazie all’introduzione di nuove strategie te- di tali farmaci hanno mostrato la non infe-
rapeutiche. In passato, la terapia dell’EMD riorità di un regime treat and extend rispetto
si basava esclusivamente sui trattamenti con ad un regime di trattamento pro re nata. A
laser focale/a griglia, e aveva come obietti- tal proposito, gli esiti degli studi effettuati
vo primario la prevenzione di un ulteriore sulla reale pratica clinica sono tuttavia di-
L’introduzione calo visivo. L’introduzione dei farmaci anti scordanti, verosimilmente a causa dell’uti-
dei farmaci anti VEGF, somministrati per via intravitreale, lizzo di diversi criteri in base a cui prose-
VEGF, somministrati ha costituito un punto di svolta anche in que- guire il trattamento. Le iniezioni di anti
per via intravitreale, sta patologia, permettendo non solo il man- VEGF rappresentano la prima linea di trat-
ha costituito un tenimento dell’acuità visiva del paziente, ma tamento, tuttavia, in casi resistenti a tale te-
punto di svolta anche il suo miglioramento. I trial clinici rapia, bisogna prendere in considerazione
anche in questa hanno dimostrato che il trattamento con anche le iniezioni intravitreali di steroidi:
patologia iniezioni intravitreali di anti VEGF porta a triamcinolone acetonide, desametasone,
risultati migliori, in termini di acuità visi- fluocinolone acetonide. I principali effetti
va, rispetto alla terapia con laser: essi sono avversi sono progressione di cataratta e au-
dunque diventati il gold standard terapeu- mento del tono oculare. I vantaggi, nel ca-
tico per pazienti affetti da EMD. I farmaci so di impianti di desametasone e fluocino-
anti VEGF attualmente utilizzati per la te- lone, sono costituiti dalla necessità di un nu-
rapia dell’EMD sono ranibizumab, afliber- mero inferiore di iniezioni, poiché il farma-
cept, bevacizumab (off-label, autorizzato so- co viene rilasciato per un intervallo di tem-
lo in caso di acuità visiva pari a 20/40 o mi- po prolungato: fino a 36 mesi per il secon-
gliore). Paragonando l’efficacia dei tre far- do. I trattamenti laser, precedentemente
maci utilizzati secondo uno schema pro re menzionati, non sono stati del tutto abban-
nata, un trial clinico randomizzato ha di- donati, grazie anche all’introduzione di nuo-
I QUADERNI DI quotidianosanità 2631. MACULOPATIE GESTIONE TERAPEUTICA DEL PAZIENTE IN EPOCA COVID-19
ve tecnologie come il laser micropulsato sot- della CNV miopica. Il primo farmaco ad es-
tosoglia. Possono essere utilizzati in casi se- sere approvato è stato ranibizumab; afli-
lezionati, specialmente in associazione con bercept ha invece ottenuto l’approvazione
trattamenti intravitreali di anti VEGF. successivamente. Sono stati condotti studi
Un gruppo di pazienti da considerare sin- clinici anche sull’utilizzo di bevacizumab off-
golarmente è rappresentato da coloro che label. Gli studi clinici sono concordi nello
sono affetti da EMD, mai sottoposti ad al- stabilire l’adeguatezza del regime di tratta-
cun trattamento, con un’acuità visiva pari a mento pro re nata: dopo la prima iniezione,
Gli studi clinici 20/25 o superiore. In tal caso, può essere il paziente dovrà essere sottoposto a visite
sono concordi ragionevole procedere a stretta osservazio- di controllo, complete di valutazione del-
nello stabilire ne, trattando prontamente con iniezioni in- l’acuità visiva, OCT e angiografia con fluo-
l’adeguatezza travitreali di anti VEGF in caso di calo del- resceina. Grazie all’utilizzo congiunto di ta-
del regime di l’acuità visiva. li esami, infatti, è possibile effettuare una
trattamento pro re Così come per i pazienti affetti da nAMD, valutazione accurata dell’attività della ma-
nata: dopo la prima un ruolo fondamentale è svolto dalle visite lattia, stabilendo l’efficacia del trattamento
iniezione, il paziente oculistiche di controllo, che prevedono la iniettivo e decidendo in merito alla neces-
dovrà essere misurazione dell’acuità visiva e l’esecuzio- sità di ulteriori iniezioni intravitreali. È im-
sottoposto a visite ne dell’esame OCT. Quest’ultimo permette portante prestare attenzione alla sintoma-
di misurare correttamente lo spessore reti- tologia riferita dal paziente, specie alle me-
di controllo,
nico centrale e di visualizzare con precisio- tamorfopsie. Qualora sia necessario un ul-
complete di
ne l’edema maculare diabetico, così da po- teriore trattamento con anti VEGF intravi-
valutazione
ter valutare la risposta al trattamento e treali, appare indicato prescrivere una sin-
dell’acuità visiva,
l’eventuale presenza di alcune caratteristi- gola iniezione, seguita da visite di control-
OCT e angiografia
che tomografiche importanti dal punto di lo periodiche.
con fluoresceina
vista prognostico.
PROBLEMATICHE NELLA GESTIONE
NEOVASCOLARIZZAZIONE TERAPEUTICA DELLE MACULOPATIE
COROIDEALE MIOPICA
Da quanto descritto si evince la complessi-
La neovascolarizzazione coroideale (CNV) tà nella gestione del trattamento dei pazienti
miopica è una delle principali complicanze affetti da varie forme di maculopatia, dal
della miopia patologica. Se non trattata, por- punto di vista della diagnosi strumentale,
ta invariabilmente a rilevante perdita della del monitoraggio e della somministrazione
visione centrale. In passato, è stata trattata della terapia intravitreale che deve avveni-
con molteplici metodiche con risultati non re in spazi adeguati e dedicati.
soddisfacenti; ricordiamo la fotocoagula- In particolare, rispetto a questo ultimo pun-
zione laser termica e la terapia fotodinami- to, essendo la procedura di iniezione intra-
ca. Anche in questo caso, così come enun- vitreale codificata come ambulatoriale sem-
ciato in precedenza, l’introduzione del trat- plice, essa deve essere eseguita in un am-
tamento con farmaci anti VEGF per via in- bulatorio chirurgico rispondente alle carat-
travitreale ha rappresentato un punto di teristiche delineate dalle normative delle
svolta. Tale terapia, infatti, è ora ricono- singole regioni. Al momento attuale il regi-
sciuta come gold standard nel trattamento me di fornitura dei farmaci per iniezione in-
I QUADERNI DI quotidianosanità 2731. MACULOPATIE GESTIONE TERAPEUTICA DEL PAZIENTE IN EPOCA COVID-19
travitreale è identificato come OSP che in- come è ovvio, ogni caso va valutato singo-
dividua farmaci somministrabili in ambiente larmente.
ospedaliero o ad esso assimilabile. Va da sé A seconda delle strategie seguite per la pro-
che essendo la procedura di tipo ambula- cedura di iniezione intravitreale, sono sta-
toriale, gli ambulatori chirurgici autorizza- ti redatti diversi protocolli per trattare i pa-
ti sia di tipo ospedaliero che di tipo terri- zienti in sicurezza.
toriale siano luoghi adeguati alla esecuzio- È importante sottolineare come le diverse
ne delle terapie intravitreali. forme di maculopatia si associno ad un ri-
Queste ultime vengono eseguite in aneste- schio diverso di perdita visiva irreversibi-
sia topica e disinfezione della cute perio- le. La pandemia da Covid-19 ha portato dun-
culare e del sacco congiuntivale con iodio que a dare priorità ad alcuni pazienti in ba-
povidone al 5% per la profilassi delle infe- se alla patologia da cui essi sono affetti. In
zioni operatorie. alcuni stati, come ad esempio il Regno Uni-
È dunque evidente come la gestione dei pa- to, i pazienti affetti da nAMD hanno conti-
zienti affetti da maculopatia, necessiti di nuato a ricevere le iniezioni intravitreali
una professionalità adeguatamente forma- con le corrette tempistiche; si è deciso tut-
ta e di un efficiente percorso diagnostico tavia di soprassedere sulle visite ambula-
terapeutico. La pandemia da Covid-19 ha toriali di controllo. I trattamenti dei pazienti
Per la natura cronica imposto la riorganizzazione dei servizi di affetti da EMD, invece, sono stati postici-
e progressiva delle terapia intravitreale allo scopo di non in- pati per 6 mesi, in caso di primo tratta-
patologie in esame, terrompere i cicli di trattamento e allo stes- mento, o di 4 mesi, in caso di trattamento
infatti, non è so tempo di garantire la sicurezza dei pa- già avviato in precedenza. Fanno eccezio-
possibile sospendere zienti nel rispetto delle misure di conteni- ne pazienti monocoli e ad alto rischio di
il monitoraggio e la mento dell’infezione. Per la natura cronica perdita visiva o progressione della retino-
somministrazione e progressiva delle patologie in esame, in- patia diabetica. Non è consigliabile, tutta-
dei trattamenti fatti, non è possibile sospendere il monito- via, posticipare i trattamenti per un tempo
intravitreali ai raggio e la somministrazione dei trattamenti superiore ai 6 mesi.
pazienti affetti, intravitreali ai pazienti affetti, pena la per- In luoghi dove l’incidenza di Covid-19 è par-
pena la perdita dita irreversibile dell’acuità visiva, special- ticolarmente alta, si è deciso di dare prio-
irreversibile mente durante i primi due anni di tratta- rità ai trattamenti di pazienti considerati
dell’acuità visiva, mento. È necessario inoltre cercare di trat- ad elevato rischio di calo visivo, postici-
specialmente durante tare con priorità alcune categorie di pazienti, pando invece la somministrazione delle al-
i primi due anni come ad esempio casi di nuova diagnosi con tre terapie intravitreali. È sicuramente fon-
di trattamento importante calo visivo e pazienti monoco- damentale, in questo contesto, un’adegua-
li funzionali o anatomici. Al tempo stesso, ta comunicazione con il paziente. Un altro
tuttavia, è fondamentale tenere in consi- utile modello prevede l’assegnazione a ogni
derazione che i pazienti con più di 65 anni paziente di un livello di priorità, così da rior-
e i pazienti con multiple comorbidità, tra le ganizzare la somministrazione delle tera-
quali il diabete, sono a maggior rischio di pie nel modo più efficace possibile. Secon-
sviluppare gravi manifestazioni da Covid- do tale schema, una priorità alta viene as-
19. I pazienti affetti da nAMD e da EMD segnata a pazienti monocoli, il cui tratta-
rientrano quindi senza alcun dubbio tra le mento non può essere ritardato per più di
categorie più vulnerabili. I pazienti affetti 3-7 giorni. Pazienti affetti da nAMD e CNV
da CNV miopica hanno generalmente un’età miopica, invece, hanno una priorità mode-
media più bassa e possono presentare un rata: il trattamento può subire un ritardo
numero minore di comorbidità, anche se, di 10-15 giorni. È invece bassa la priorità
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