Trattamento dei bambini e degli adolescent
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9/24/21
Controversie nel Jack Drescher, MD
trattamento dei bambini
e degli adolescent Editore, Sezione
del Capitolo sulla Disforia di Genere, DSM-5-TR
transgender
Membro, gruppo di lavoro del DSM-5 sui
Jack Drescher, MD Disordini Sessuali e della Identità di Genere
Professore di Psichiatria Clinica, Columbia University
Membro del Gruppo di Lavoro dell’ ICD-11 sui
jackdreschermd@gmail.com Disordini Sessuali e la Salute Sessuale
www.jackdreschermd.net
1 2
Ma i “binari” qualche volta sono
Per alcuni il genere è binario inadeguati
“In Scozia non so mai quale bagno utilizzare”
3 4
19/24/21
La complessità del Genere
“E’ una lancia!”,“E’ un ventilatore!”, “E’ un 18 ottobre 2019
muro!”, “E’ una corda!”,”E’ un albero!”, “E’ un
serpente!”
5 6
Alloggiamenti Pubblici
Controversie
Guerre Culturali
!Servizio Militare
Alloggiamenti Pubblici
!Spogliatoi Scolastici
Inizio Rapido della Disforia di
Genere (IRDG) negli Adolescenti !Squadre Sportive
Il trattamento dei !“Proposta di legge sui bagni”
bambini pre-puberi (“Bathroom Bills”)
7 8
29/24/21
Impatto della proposta di legge sui
bagni?
Bagno Donne
Bagno Uomini
Inizio Rapido della Disforia Genere (IRDG)
9 10
!Littman, L. (2018). Parent reports !Littman, L. (2018). Dati riportati
of adolescents and young adults dai genitori di adolescenti e giovani
perceived to show signs of a rapid adulti che hanno notato segnali di
onset of gender dysphoria. PLoS disforia di genere ad esordio
One. August 16 rapido. PLoS One. August 16
11 12
39/24/21
IRDG IRDG
! Dati riportati dai genitori (256) di adolescenti !Si definisce IRDG lo sviluppo della Disforia
che improvvisamente manifestano sintomi di di Genere che inizia in un adolescente o
DG e si autodefiniscono come transgender
giovane adulto che in infanzia non avrebbe
nello stesso momento in cui lo fanno altri nel
loro gruppo di pari
incontrato i criteri per la Disforia di Genere
!Pone la questione della influenza sociale
! I genitori descrivono un processo di ! Contagio sociale?
immersione nei social media immediatamente ! Simile ai Disturbi Alimentari?
prima che i loro ragazz* percepissero la
Disforia di Genere !Differente dai casi di DG nella letteratura di
ricerca
13 14
Controversie Critiche
!Immediate critiche allo studio !Visto come attacco politico
! Due settimane dopo la pubblicazione la rivista !“una bugia velenosa usata per screditare
annuncia una revisione post pubblicazione le persone trans ” (The Guardian)
!
!La Brown University ritira l’autorizzazione !Bias nella raccolta del campione: Indagine
alla pubblicazione e alla promozione dello sui genitori, invece che tra giovani
studio; rimosso dalla webpage transgender o tra coloro che li avevano in
carico
15 16
49/24/21
Marzo 2019 Revisione
!Littman, L. (2019). Correzione: Dati Bambin* Prepuberali
riportati dai genitori di adolescenti e
giovani adulti che hanno percepito
segnali di disforia di genere ad esordio
rapido. PLoS One. August 16
17 18
Desistenti e Persistenti
Desistenti e Persistenti
!Pubblicati 12 studi peer-reviewed sul GIDC
(Disturbi d’Identità di Genere nei Bambini)
dal 1972 al 2021
!Alcuni ribattono che la desistenza è un
!La maggioranza dei bambin* con GIDC mito perchè gli studi si basano su dei
diagnosticati in una clinica specializzata sul criteri diagnostici eccessivamente inclusivi
genere non diventano trans adulti,
crescendo diventano gay e ci riferiamo ad
essi come “desistenti” o “desister” ! Le ricerche sulla desistenza vanno contro la
credenza popolare che le persone sono “nate
!Bambin* che “non vanno oltre” sono trans”
“persistenti” o “persisters” e, senza un
servizio di transizione, restano disforici
19 20
59/24/21
J Homosexuality 59(3)
Canada
Approcci di Trattmento
Olanda
Stati Uniti
--Boston
--San Francisco
--Washington DC
21 22
Cosa dimostra la ricerca Cosa mostra la ricerca
! I bambin*e gli adolescent* (collettivamente ! La Disforia di genere nella maggioranza dei
“minorenni”) che si presentano ad una bambin* con DG non persiste fino
valutazione o un trattamento clinico sono un all’adolescenza e a questi bambin* ci si
gruppo eterogeneo riferisce come ”desistenti” o “desister”
! A dispetto dell’attenzione che trovano nei ! Studi prospettici indicano che la maggioranza
media popolari, il numero di minorenni con DG di coloro che desistono prima dell’adolescenza
nella popolazione generale è basso (9/24/21
Cosa mostra la ricerca Cosa non è conosciuto ?
! Non esiste al momento presente un modo per
prevedere se i bambini con DG persisteranno o !Le “cause” della DG nei minorenni
no in adolescenza o dopo
!Come si sviluppa l’identità di genere
negli individui cisgender o transgender
! DG che persistono in adolescenza è più
probabile che persistano in età adulta !I contributi rispettivi dei fattori biologici
! Il modo di presentarsi e i bisogni dei bambini e dell’ambiente psicosociale nello
prepuberi con DG differiscono da quelli degli sviluppo della identità di genere sia
adolescenti, richiedendo approcci clinici diversi nelle persone cisgender che
nei due gruppi di età transgender
25 26
Cosa non è conosciuto ? Approcci di Trattamento
! La misura in cui lo stress esperito dai
minorenni DG dovrebbe essere Report of the American Psychiatric
attribuita alla DG in sè, o alla mancanza Association Task Force on Treatment
di accettazione sociale di fronte alla of Gender Identity Disorder
atipicità di genere—o se c’è una sola
Byne, W, Bradley, SJ, Coleman, E, Eyler,
risposta a questa domanda
AE, Green, R, Menvielle, EJ, Meyer-
! Perchè la disforia della maggioranza dei Bahlburg, HFL, Pleak, RR & Tompkins, DA
bambini desiste intorno alla pubertà e
Archives of Sexual Behavior, 41(4),759-
persiste in altri in adolescenza e in età
796, 2012
adulta
27 28
79/24/21
APA Task Force: 3 Approcci 1. Attenuare la Disforia di Genere e ridurre i
comportamenti e l’identificazione Cross-gender
Generali al Trattamento
! Lavorare con il bambino e i caregivers per ! Suggerisce che l’autostima possa essere
diminuire la DG e ridurre il comportamento e sostenuta al meglio attraverso un
la identificazione cross-gender (Canada) miglioramento dell’integrazione sociale, incluse
delle relazioni positive con i pari dello stesso
! Non mettere in atto sforzi diretti per diminuire
genere assegnato alla nascita/
la disforia di genere o i comportamenti atipici
di genere(Netherlands)
! Presuppone che questo approccio diminuisca
! Sostegno alla identificazione cross-gender del la probabilità che la DG si mantenga fino
bambino da parte dei professionisti della all’adolescenza e che culmini in una condizione
salute mentale e dalle famiglie (US) di transessualismo in età adulta
29 30
1. Attenuare la Disforia di Genere e ridurre i 2. Nessun tentativo diretto di diminuire i
comportamenti e l’identificazione Cross-gender comportamenti di genere nonconforming
! Basato sulla premessa che la DG diagnosticata
! La persistenza è considerate un outcome nell’infanzia di solito non si mantiene fino
indesiderabile a causa dello stigma sociale e, all’adolescenza, e sulla mancanza di markers
per la probabilità in età adulta, dei trattamenti attendibili per predire in chi persisterà o non
ormonali e chirurgici con i relativi rischi e costi persisterà
! Nessun supporto empirico a proposito di ! Neutralità rispetto all’identità di genere e nessun
quanto affermato da questo approccio sulla obiettivo terapeutico rispetto a questo outcome
possibilità di prevenire la persistenza (ossia:
studi in doppio cieco controllato) ! Consente che la traiettoria di sviluppo
dell’identità di genere si realizzi in modo naturale,
senza perseguire o incoraggiare uno specifico
outcome
31 32
89/24/21
2. Nessun tentativo diretto di diminuire i 3. Affermazione dell’Identificazione
comportamenti di genere nonconforming Cross-Gender del bambino
! Utilizza un approccio integrato, di interventi
! Il bambino in età prepuberale è supportato in
orientati al bambino, ai genitori e basati
una transizione a un ruolo cross-gender
sull’ambiente per supportare il bambino a navigare
attraverso i potenziali rischi sociali
! Basato sulla convinzione che in alcuni bambini
ci si deve aspettare un outome transgender, e
! Assume che l’autostima possa essere danneggiata
che questi bambini possono essere identificati
comunicando al bambino che le sue preferenze, in modo che i caregiver principali e i clinici
comportamenti e manierismi sono in qualche modo
possano optare per supportare una transizione
intrinsecamente sbagliati
sociale precoce
! A volte definite come approccio del “watchful
waiting” (vigile attesa)
33 34
3. Affermazione dell’Identificazione 3. Affermazione dell’Identificazione
Cross-Gender del bambino Cross-Gender del bambino
! Il bambino può tornare al genere assegnato ! Nessun supporto empirico di quanto affermato
alla nascita se desiste, in quanto la transizione da questo approccio riguardo al fatto che la
è esclusivamente a un livello sociale, senza transizione in infanzia da un ruolo sociale di
alcun intervento medico genere all’altro e poi di nuovo indietro a
seguito della desistenza sia un processo
! Il bambino che persiste è supportato nel benigno (ovvero, studi in doppio cieco
transizionare a un ruolo cross-gender, con controllato)
l’opzione del trattamento endocrinologico per
sospendere la pubertà per sopprimere lo
sviluppo di caratteristiche sessuali secondarie
indesiderate
35 36
99/24/21
Confronto dei 3 Approcci Blocco della pubertà
! La pubertà è una tappa fondamentale per la
continuazione o meno della DG
Clinica Interessi e Transizione Soppression Tentare di Tentare di ! Le trasformazioni del corpo puberali (o la
giochi sociale e pubertà prevenire prevenire il
cross- prima della l’omosessualit Transessualismo paura di queste) possono avere conseguenze
gender pubertà à
negative a breve o a lungo termine
Toronto Scoraggiati Scoraggiata Sì No No
! Breve Termine: ansia, panico, ideazione suicidaria
Amsterdam Consentiti Scoraggiata Sì No Sì
! Evitare mestruazioni, sviluppo del seno nelle ragazze
San
Francisco
Consentiti Consentita Sì No Sì assegnate alla nascita
! Altezza, crescita del pene, peli sul corpo e barba,
pomo di adamo, crescita delle ossa, cambio della
voce nei ragazzi assegnati alla nascita
! Rilevati da tutti gli approcci
37 38
Blocco Pubertà Blocco Pubertà
! La sicurezza della durata della sospensione
! La somministrazione degli analoghi della pubertà riguarda particolarmente gli
dell’ormone di rilascio delle gonadotropine
effetti della insufficienza degli steroidi sessuali
(GnRH) può rimandare la progressione dei sul metabolismo dell’osso e la potenziale
cambiamenti del corpo indotti dagli steroidi carenza di mineralizzazione e osteoporosis
sessuli
! Le ricerche mostrano che un periodo anche di
! “Pausa” per esplorare le opzioni possibili, a diversi anni risulta sicuro
seconda della desistenza o persistenza ! Carenza della progressiva mineralizzazione può
essere riparata da steroidi sessuali, sia endogeni che
esogeni
! Gli studi più a lungo termine si aggirano su 20 circa
39 40
109/24/21
Fattori Sociali Ken Zucker vs CAMH
! 2015: La Clinica CAMH per la Identità di
!20 Stati US, Washington DC e Genere dei Giovani di Toronto ha chiuso e il
Ontario hanno approvato delle suo vecchio direttore è stato licenziato
leggi che proibiscono gli sforzi per
cambiare l’orientamento sessuale o ! 2018: CAMH ha chiesto scusa a Zucker e lo ha
risarcito con il pagamento $586,000 di danni,
l’identità di genere dei minorenni spese legali e interessi
41 42
21 Ottobre: “Una giuria a Dallas concede alla
18 ottobre 2019 madre l’affidamento esclusivo del figlio presunto
transgender”
43 44
119/24/21
Conseguenze Politiche
Media Successivi Immediate
!Media nazionale:
!Il Governatore del Texas Greg Abbott ha
!Washington Post promesso di ordinare al servizio per la
!New York Times protezione del bambino di investigare
!Fox News sul caso
!NBC !Un legislatore dello stato del Texas ha
!Forbes.com fatto una proposta di legge per definire
!NY Post . . . “la transizione dei minorenni” come
abuso di minore
45 46
Stati che Cercano di Proibire i Trattamenti
Conseguenze per i Minorenni Transgender
!Colorado ! Le Assemblee
!Il Giudice ha revocato la decisione della Legislative hanno
!Florida
giuria, assegnando ai genitori “la valutato proposte di
gestione condivisa della tutela” !Illinois legge che rendessero
i trattamenti medici
!Kentucky
!Dicembre 2019: Il Giudice è stato relativi al genere
!Missouri offesa criminale
rimosso dal caso su richiesta della
!Oklahoma (reato) o atti non
madre dopo la condivisione di una professionali che
storia del caso nel Dallas Morning News !South Carolina conducono alla
sulla sua pagina FB in ottobre !South Dakota perdita della
abilitazione medica
47 48
129/24/21
South Carolina Florida Arkansas (2021)
Save Adolescents from Experimentation (SAFE) Act
(Nov 2019) (Gen 2020) (Delibera per salvare gli adolescenti dalle sperimentazioni)
!Youth Gender !Vulnerable Child
Reassignment Protection Act !29 Marzo : Assemblea Legislativa invia
al governatore una proposta di legge
Prevention Act
che proibisca le cure mediche ai
! “Nello Stato del !E’ reato fornire :
South Carolina è transgender sotto i 18 anni.
!Chirurgia
proibito alle persone !5 Aprile : IL Goveratore Asa Hutchinson
sotto i 18 anni !Bloccanti pone il veto alla Proposta di Legge
sottoporsi a Ipotalamici o
Ormoni ! 6 Aprile: Assemblea Legislativa annulla
trattamenti che
portano alla Femminilizzanti o il veto
riassegnazione del Mascolinizzanti
genere”
49 50
UK: Tavistock Clinic Tavistock Clinic
! Luglio 2019: Diversi ex membri dello staff ! Gennaio 2020: Una Causa Legale viene
criticano pubblicamente la pratica depositata contro la Clinica e il NHS
professionale del Gender Identity
Development Service (GIDS) ! Ottobre 2020: La Corte di Giustizia Reale
! Accusato di “prendere decisioni che avranno enormi ascolta le dichiarazioni delle due parti
conseguenze sui corpo dei bambini e delle persone
giovani senza una robusta evidenza (scientifica) ! La Questione Legale verte sulla identificazione
delle condizioni nelle quali un bambino è in
! Settembre 2020 : Il Servizio Sanitario grado di dare un consenso valido al
Nazionale Inglese NHS indice una revisione trattamento dal punto di vista legale
indipendente dei servizi per la identità di
genere per bambini e persone giovani
51 52
139/24/21
Causa Tavistock Dic 2020: Decisone della Corte
! “Mrs. A.” (Ricorrente)
! Madre di un bambino autistico di 15 anni in lista di
attesa GIDS
! I bambini al di sotto dei 16 anni non possono
! Preoccupazione circa la capacità del bambino di dare essere considerati capaci di dare il consenso al
il consenso.
trattamento perchè mancano della capacità di
! Keira Bell: 23 anni “detransizionata” (Ricorrente)
capire le conseguenze negative a lungo
! 16 anni: dati i bloccanti della pubertà
termine del trattamento con i bloccanti della
! 17 anni: prescritti ormoni maschili
pubertà o gli ormoni.
! 20 anni: mastectomia bilaterale
! 22 anni: interrotti ormoni, identificata come femmina
! Susan Evans (testimone)
! Infermiera Psichiatrica, Dipendente della Tavistock
(2003-2007)
53 54
Dic 2020: Decisione della Corte Dic 2020: Decisione della Corte
! Rispetto ai giovani di 16 anni e oltre, la ! Date le conseguenze a lungo termine degli
posizione legale è che ci sia una presunzione interventi clinici in questo campo, e dato che a
legale che essi abbiano la capacità di dare il tutt’oggi il trattamento è ancora innovativo e
loro consenso ai trattamenti medici sperimentale, la corte ha riconosciuto che i
clinici possano considerare questi come casi in
cui si dovrebbe chiedere l‘autorizzazione della
corte prima di avviare la somministrazione dei
farmaci bloccanti dello sviluppo puberale
55 56
149/24/21
L’Appello Riassunto della Corte di Appello
Giugno 2021: ricorso in Appello della La Corte d’Appello ha deciso che la
Tavistock and Portman NHS dichiarazione emessa dal Collegio della
Corte [Inferiore] trattava aree su dati
Foundation Trust
controversi, su prove peritali e opinioni
Settembre 2021: Decisione ribaltata mediche che non erano adatte per
dalla Corte d’Appello essere deliberate in un procedimento
La corte ha emesso un “giudizio giudiziale.
sommario” e una sentenza
57 58
Riassunto della Corte di Appello
Sentenza della Corte d’Appello
La Corte ha citato R (Burke) v. General Medical Nella nostra sentenza . . . la Corte non
Council che “vi erano grandi pericoli in una era nella posizione di fare
Corte impegnata in un dibattimento su
generalizzazioni sulla capacità delle
questioni che sono state separate dal
persone di diverse età di comprendere
contesto fattuale che ne richiedeva la
determinazione” e che “la corte non ciò che è necessatio perchè siano
dovrebbe essere usata come un generico competenti a fornire il consenso
centro di consulenza.” La dichiarazione [della [informato] alla somministrazione dei
Corte Inferiore] ha trasgredito tali principi bloccanti dello svilupo puberale
59 60
159/24/21
Sentenza della Corte d’Appello Sentenza della Corte d’Appello
Abbiamo concluso che è stato Ammettiamo l’Appello della Tavistock e
inappropriato, per il Collegio della Corte annulliamo la sentenza [della Corte
Inferiore, emettere delle indicazioni su Inferiore]. Inoltre riteniamo che sia stato
quando un’istanza al Tribunale possa inappropriato che il Collegio della Corte
essere appropriato, e trarre delle Inferiore abbia emesso una indicazione
conclusioni sulla probabilità che diversi
. . . Era compito dei clinici piuttosto che della
gruppi di bambin* siano in grado di
Corte decidere sulla competenza di
prestare il consenso prestare il consenso
61 62
Cosa credo io Cosa credo io
! Nell’affermazione dell’identità di genere !Come ogni decisione importante
di una persona adolescente o del della vita, ad ogni età, la decisione
giovane adulto, mentre la persona della transizione di genere
stessa passa attraverso un processso
dovrebbe essere presa con
riflessivo di comprensione di ciò che sta
pianificando di fare rispetto a questo riflessione e ricerca
63 64
169/24/21
What I Believe Cosa Pensano i Genitori
!La avversione generalizzata del “gender
!E’ solo una fase transitoria il loro
affirming” contro il gatekeeping ha bisogno
di essere ripensata figli* andrà oltre
!Adulti dovrebbero potere fare le loro scelte ! Il loro bambin* ha preso l’idea da
!Senza un pizzico di gatekeeping nei qualche amic*
minorenni, la fiducia pubblica nelle capacità
cliniche di prendere decisioni e nella loro
!Il loro bambin* ha ricevuto “il
pratica in questo campo potrebbe essere—
e in una certa misura—è stata indebolita lavaggio del cervello” da Internet
65 66
Cosa Pensano i Genitori Cosa Pensano i Genitori
!Il loro bambin* ha qualche altra
condizione psichiatrica—autismo o un !Sperano che il loro bambin* possa
disturbo da deficit dell’attenzione—che
essere dissuas* dalla Disforia di
dovrebbe escludere ogni discussione
sulla transizione fino a che ciò che loro Genere
pensano sia “la condizione sottostante” !Pensano che loro conoscono i loro
o “vera ragione ” non sia trattato per bambin* meglio di quanto loro
davvero conoscano se stess*
67 68
179/24/21
Cosa Vogliono i Genitori Freud, 1920
“I genitori si aspettanno che uno curi il loro
!Rallentare ogni processo di transizione bambino/a nervoso/a e indisciplinato/a. Per
bambino/a sano/a loro intendono un/a
!Essere sicuri che il loro bambin* prenda bambino/a che non causi mai ai suoi genitori
la decisione giusta e che non avrà nessun problema e dia loro solo piacere. Il
rimpianti in futuro medico può riuscire a curare il bambino/a, ma
poi lui/lei va per la sua strada con ancora più
!Essere sicuri che il terapeuta del loro risolutezza e i genitori sono più scontenti di
bambin* non abbia dei secondi fini per prima”
spingere il loro bambin* in una
direzione che loro disapprovano
69 70
Linee Guida per il
Articoli di Interesse
Trattamento
! Hembree, W.C., Cohen-Kettenis, P.T., Gooren, L., !Drescher, J., Queer diagnoses: Parallels
Hannema, S.E., Meyer, W.J., Murad, M.H., Rosenthal,
S.M., Safer, J.D., Tangpricha, V. & T’Sjoen, G.G. (2017).
and contrasts in the history of
Endocrine treatment of gender dysphoric/gender homosexuality, gender variance, and the
incongruent persons: An Endocrine Society Clinical Diagnostic and Statistical Manual (DSM).
Practice Guideline. J Clinical Endocrinology & Archives of Sexual Behavior, 39:427–460,
Metabolism, 102(11):1-35.
2010 [DSM-5 Work Product]
! World Professional Association for Transgender Health
(WPATH). (2011). Standards of Care for the Health of !Drescher et al: Minding the body: Situating
Transsexual, Transgender and Gender Non-Conforming gender diagnoses in the ICD-11.
People, 7th Version. Available online at
http://www.wpath.org/
International Review of Psychiatry, 24(6):
568–577. 2012.
71 72
189/24/21
Articoli di Interesse
! Drescher: Controversies in gender diagnoses. LGBT Mental Health List-serv
J LGBT Health, 1(1):9-15, 2013.
! Drescher, J. & Pula, J. (2014). Ethical issues
raised by the treatment of gender variant
prepubescent children. The Hastings Center
Report, 44(Suppl 4):S17-22. Jack Drescher, MD
jackdreschermd@gmail.com
73 74
Controversie nel
trattamento dei bambini
e degli adolescent
transgender
Jack Drescher, MD
Professore di Psichiatria Clinica, Columbia University
jackdreschermd@gmail.com
www.jackdreschermd.net
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