SISTEMA SANITARIO REGIONALE - Centro per Terapia della Sterilità, la Salute Sessuale e la Crioconservazione dei Gameti - ASL Roma B
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SISTEMA SANITARIO
REGIONAL E
UOSD Fisiopatologia
della Riproduzione e Andrologia
Centro per Terapia della Sterilità, la Salute Sessuale e la
Crioconservazione dei Gameti
Responsabile Dott. Rocco Rago
ASL Roma B - Ospedale Sandro Pertini
Roma
INDICE:
PRESENTAZIONE DELLA UOSD 5
ORGANIGRAMMA 6
COME RAGGIUNGERCI 7
COME ACCEDERE ALLE PRESTAZIONI 7
PRESTAZIONI EROGATE 8
POSSIBILI RISCHI PER LA DONNA E PER IL NASCITURO 20
COSTI DELLE PRESTAZIONI 22
3
4
PRESENTAZIONE DELLA UOSD
Gentilissimi Signori,
La crescente esigenza di una Struttura che assista la coppia nel suo iter diagnostico e
terapeutico all’interno del Sistema Sanitario Nazionale e la necessità di offrire elevati
standard assistenziali in luoghi geografici facilmente raggiungibili per tutti gli utenti, hanno
fornito le profonde motivazioni per creare questo centro.
Pertanto, nel 2004 è stata istituita, presso l’Ospedale Sandro Pertini di Roma, la “UOSD
Fisiopatologia della Riproduzione e Andrologia” con la finalità di fornire, anche nel
pubblico, tutte le metodiche più avanzate finalizzate allo studio e alla terapia dell’ infertilità
di coppia.
Tale UOSD è censita fin dal 2005 nel Registro Nazionale della Procreazione Medicalmente
Assistita del Istituto Superiore di Sanità con il codice identificativi 120039.
Questa Carta dei Servizi è stata elaborata dal personale medico, biologico e paramedico
al fine di fornirVi tutte le informazioni necessarie relative ai servizi offerti.
5
ORGANIGRAMMA
Dott. Rocco RAGO
(Endocrinologo – Andrologo – Fsiopatologo della Riproduzione)
Responsabile UOSD
EQUIPE MEDICA:
Dr. Marcello AMODEI EQUIPE BIOLOGICA:
(endocrinologo-andrologo)
Dr. Emanuele LICATA
Dr.ssa Cristina FABIANI (Responsabile Laboratorio PMA)
(ginecologa)
Dr.ssa Caterina MENEGHINI
(ginecologa)
PERSONALE
SANITARIO:
Dr.ssa Sabrina STRANO
(Coordinatrice ostetrica)
Dr.ssa Deborah AQUILANTI (ostetrica)
Dr.ssa Alessandra IORIO GNISCI (ostetrica)
Dr.ssa Laura MAZZAFOGLIA (ostetrica)
Sig.ra Nadia CARDIA (ausiliaria)
Sig. Alessandro COLARULLI (OSS)
LA ASL Roma B garantisce alla UOSD, attraverso percorsi dedicati, il supporto
aziendale per le consulenze urologiche , psicologiche e genetiche che si rendano
necessarie.
6
COME RAGGIUNGERCI:
La UOSD Fisiopatologia della Riproduzione e Terapia della Sterilità si trova all’interno
dell’Ospedale Sandro Pertini, nell’Edificio B al 1° piano.
L’Ospedale si trova in Via dei Monti Tiburtini, n° 385-389; è raggiungibile con la
metropolitana (linea B, Monti Tiburtini) e con Autobus pubblico linee 499 (fermata
all’interno dell’ospedale), 61, 542.
COME ACCEDERE ALLE PRESTAZIONI
Centralino Ospedale Sandro Pertini: 06/41431- 06/41439
Sito internet: www.aslromab.it
CUP Regione Lazio: 803333
Segreteria della UOSD: 06/41433975 fax 06/41433349
La segreteria è aperta al pubblico dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.30 alle ore 12.00 per
informazioni relative all’acceso al Centro, appuntamenti successivi alla 1a visita e ritiro
referti. Telefonicamente, dalle 12.000 alle 13.30 solo per informazioni e prenotazione
visite successive.
Dalle 14.30 alle 15.30 il numero della segreteria è a disposizione dei pazienti in
trattamento che necessitano di un colloquio telefonico con i medici per comunicazioni
urgenti, chiarimenti relativi a dubbi terapeutici, informazioni varie relative al percorso
clinico e terapeutico in atto.
Prestazioni prenotabili tramite CUP
SONO PRENOTABILI ATTRAVERSO RECUP (NUMERO VERDE 803333) o
presentandosi personalmente agli sportelli della ASL ROMA B, LER PRESTAZIONI
DI SEGUITO ELENCATE. PER LA PRENOTAZIONE MUNIRSI DI IMPEGNATIVA
RECANTE LA PRESTAZIONE SPECIFICA:
• 1a VISITA GINECOLOGICA PER STERILITA’
• 1a VISITA ANDROLOGICA PER STERILITA’
• 1a VISITA ANDROLOGICA
• ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE
• ECOGRAFIA TESTICOLARE ED ECOCOLORDOPPLER SCROTALE
• SONOISTEROSALPINGOGRAFIA
Tutte le altre PRESTAZIONI (VISITE SUCCESSIVE ALLA 1a, PROCEDURE DI PMA,
COLLOQUI POSTTRAMMENTO DI PMA, DIAGNOSTICA ECOGRAFICA FEMMINILE)
vengono prenotate PRESSO IL CENTRO direttamente E/O telefonicamente.
Esami ematochimici ormonali: vengono eseguiti direttamente negli ambulatori della
UOSD
Istruzioni per la PRIMA VISITA:
• La coppia infertile accede alla prima visita congiuntamente con doppia impegnativa:
visita GINECOLOGICA per sterilità e visita ANDROLOGICA per sterilita; è
7necessaria, per entrambi i partner, l’esibizione della tessera sanitaria e di un documento
in corso di validità.
Istruzioni per lo SPERMIOGRAMMA:
• astinenza da rapporti sessuali per un minimo di 3 un massimo di 5 giorni,
• il campione deve essere raccolto per masturbazione in un contenitore sterile per
urine e consegnato al laboratorio entro 1 ora dalla raccolta qualora la raccolta non
avvenga all’interno del Centro.
Istruzioni per la DIAGNOSTICA ECOGRAFICA FEMMINILE
• LA SONOISTEROSALPINGOGRAFIA va eseguita TRA IL 7° al 10° giorno ciclo,
previa esecuzione di tamponi vaginali e cervicali PER CLAMIDYA E MYCOPLASMA
con esito negativo. A differenza della isterosalpingografia che è una metodica
radiologica, essa consiste in una ecografia transvaginale funzionale che consente la
visualizzazione di irregolarità della parete uterina e valutazione della pervietà tubarica.
• LO STUDIO della RISERVA OVARICA va eseguita TRA IL 2° Il 5° gg del ciclo. Consiste
nella valutazione ecografica transvaginale delle ovaie finalizzata alla conta dei Follicoli
Antrali a cui viene associato un prelievo ematico per il dosaggio dell’ormone FSH.
PRESTAZIONI EROGATE
Il centro eroga prestazioni ambulatoriali cliniche, strumentali e di laboratorio relativamente a:
~~ DIAGNOSI E TERAPIA DELL’INFERTILITÀ MASCHILE E FEMMINILE
~~ DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE ENDOCRINE RESPONSABILI
O CORRELATE ALL’INFERTILITÀ
~~ DIAGNOSI E TERAPIA DEI DISTURBI DELLA SFERA SESSUALE MASCHILE E
FEMMINILE
Diagnostica strumentale per:
• Studio ecografico della pervietà tubarica e della cavità Uterina mediante Sono-istero-
salpingografia
• Monitoraggio ecografico ed ormonale dell’ovulazione
• studio ecografico ed ormonale della riserva ovarica
• ecotesticolare ed ecocolordoppler scrotale
Diagnostica di laboratorio per
• Esame del liquido seminale (spermiogramma)
• Capacitazione materiale seminale (Swim-up)
• Ricerca spermatozoi nelle urine
PROCEDURE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA)
• I LIVELLO: IUI (inseminazione intrauterina)
• II LIVELLO: FIVET (fertilizzazione in vitro e trasferimento embrionario);
• ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo e trasferimento
• embrionario).
• III LIVELLO: agospirato testicolare ed epididimario diagnostico e per PMA (TESA,
• PESA), biopsia testicolare (TESE).
CRIOCONSERVAZIONE DI GAMETI ed EMBRIONI
8PERCORSO COPPIA INFERTILE
L’infertilità, o sterilità di coppia, è intesa come l’incapacità al concepimento entro uno-due
anni di rapporti volutamente fecondanti. Allo stato attuale l’incidenza di tale condizione
è in lieve aumento, ed è stimata a livello mondiale tra il 10 ed il 20% delle coppie in età
riproduttiva (OMS).
Si tratta quindi di un problema di dimensioni sociali che oltre alla valenza sanitaria ne
possiede altre di ordine psicologico, familiare e relazionale. L’infertilità di coppia è legata
nel 35% circa dei casi al fattore femminile, nel 30% circa dei casi al fattore maschile; nel
20% dei casi si rilevano problemi in ambedue i partner e nel 15% dei casi l’infertilità
rimane sconosciuta (infertilità inspiegata).
Nel corso degli anni tale fenomeno ha avuto un’importante ma non completa soluzione
con l’adozione della procreazione medicalmente assistita (PMA).
Detta metodica è costituita da un complesso di interventi diagnostico-terapeutici
caratterizzati da un alto contenuto tecnologico, che offre possibilità di gravidanza superiori
rispetto al concepimento spontaneo. La coppia accede al nostro Centro, attraverso un
percorso diagnostico-terapeutico sia andrologico che ginecologico, viene studiata sia da
un punto di vista Funzionale (esami ormonali, test infettivologici ecc) che strumentale
(ecografie e altre indagini) al fine di poter diagnosticare la causa di infertilità e stabilire se
trattasi di una infertilità maschile, femminile o di coppia. Gli esami a cui la coppia viene
in genere sottoposta possono essere distinti in obbligatori e facoltativi in relazione alla
fase di studio con cui arriva al centro ed alle notizie riportate in anamnesi. La UOSD
è funzionalmente incardinata nel dipartimento Materno Infantile con una particolare
collaborazione con il DH Ginecologico - Ostetrico e con il reparto degenza della UOC
Ostetricia e Ginecologia. In caso di primo accesso della coppia alla UOSD è unificato
ed avviene tramite prenotazione al CUP regionale per una prima visita ginecologica per
sterilità (a nome della partner femminile) e/o prima visita andrologica per sterilità (a
nome del partner maschile).
La coppia viene informata già all’atto dalla prenotazione che dovrà presentarsi munita di due
impegnative (una per Lei e una per Lui) a prescindere dalla titolarità dell’appuntamento. La
coppia viene informata altresì circa l’obbligo di presentarsi, nel giorno e all’orario stabilito,
munita di entrambe le tessere sanitarie in corso di validità e di entrambi i documenti di
identità in corso di validità.
Qualora si tratti di stranieri temporaneamente presenti in Italia sarà necessario avere,
oltre ai documenti di identità, le tessere STP di entrambi i partner.
Il limite di accesso della coppia alle tecniche di PMA è stabilito ai 43 anni compiuti della
partner femminile.
Nel corso del primo colloquio vengono generate due IdentyCard (una per Lui e una per
Lei) contenenti Foto, Nome e Cognome e un Codice a Barre con relativo numero seriale.
L’ID card accompagnerà la coppia per tutto l’iter diagnostico terapeutico e rappresenterà
la modalità di riconoscimento dei due partner nonché lo strumento di accesso alla relativa
cartella attraverso un lettore di codice a barre. Il numero e il codice a barre generati
dall’applicativo ed identificativi della coppia, saranno utilizzati per ogni procedura che li
9riguarda nonché per etichettare, tramite apposita etichettatrice, tutti i campioni biologici
appartenenti alla stessa.
Successivamente alla Prima visita, qualora i componenti della coppia necessitino di
ulteriori approfondimenti diagnostici e terapeutici, la coppia verrà indirizzata verso
visite successive (“Percorso Andrologico” e “Percorso Ginecologico”) per poi giungere
all’epicrisi del processo dove verrà generato un Certificato di Sterilità, presupposto per
accedere ad una Tecnica di PMA.
10Per accedere ad un programma di PMA, nella tutela e sicurezza della coppia e del
nascituro e nel rispetto della legge vigente in materia di Procreazione Assistita (legge
40/2004), verranno proposti una serie di accertamenti per escludere patologie che
possano rendere rischiosa una eventuale gravidanza e per procedere ad una loro
correzione laddove possibil: ; esami infettivologici a tutela della coppia e del prodotto
del concepimento; esami strumentali (se necessari) per diagnosticare patologie femminili
e/o maschili che ostacolino la gravidanza o che ne rendano pericoloso l’instaurarsi o
difficoltoso il proseguimento.
E’ tuttavia fondamentale sottolineare come il percorso diagnostico e terapeutico, pur
seguendo protocolli stabili e accettati a livello internazionale, sia sempre e assolutamente
personalizzato per la coppia in base alle condizioni cliniche di entrambi i partner ma
anche alle aspettative e ai desideri inerenti la problematica e le possibili soluzioni.
Si sottolinea, inoltre, come la scelta tra le tecniche di PMA viene sempre concordata con
la coppia che deve fornire consenso informato per tutte le procedure, venendo via via
informata dei rischi e delle complicanze delle tecniche stesse.
11TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA
(PMA)
TECNICHE DI I LIVELLO:
v INSEMINAZIONE INTRAUTERINA
Le indicazioni cliniche per cui una coppia viene indirizzata ad un percorso di inseminazione
intrauterina sono le seguenti:
1) Fattore maschile lieve
2) Disfunzione erettile
3) Fattore cervicale
4) Endometriosi minima
5) Sterilità idiopatica
6) Fattore tubarico monolaterale
L’inseminazione intrauterina può essere effettuata su un ciclo spontaneo o a seguito di
stimolazione ovarica.
L’IUI prevede un monitoraggio ecografico della crescita follicolare eseguito per via
transvaginale che permette una corretta programmazione della procedura.
L’esecuzione della IUI prevede, tramite un sottile catetere, la deposizione nella cavità uterina
del liquido seminale del partner maschile opportunamente preparato in laboratorio, al
fine di favorire l’avvicinamento dei gameti (spermatozoi e ovociti).
La preparazione del liquido seminale ha lo scopo di selezionare gli spermatozoi migliori
ai fini della fecondazione (capacitazione).
12La procedura è ambulatoriale, è indolore e non prevede particolari accorgimenti da parte
della donna.
I risultati dipendono dall’età della donna, dalla risposta farmacologica alla stimolazione
ormonale, dalla causa e dalla durata della sterilità e dalle caratteristiche del liquido
seminale dopo la preparazione.
I risultati che si possono ottenere in termini di tasso di gravidanza variano tra il 5-25%
(per 3 cicli di trattamento).
Attualmente, il nostro tasso di gravidanza è per singolo ciclo di inseminazione intrauterina
pari all’ 13 % tra i 35 e i 38 aa (per tutte le classi di età, età media delle pazienti 37 aa).
TECNICHE DI II LIVELLO
v FIVET Fertilizzazione In Vitro e Trasferimento Embrionario
v ICSI Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo
Le due procedure differiscono per la modalità di inseminazione degli ovociti, mentre la
fase preparatoria è la stessa per entrambe.
Le principali indicazioni sono:
• Patologia tubarica
• Endometriosi
• Riduzione della riserva ovarica
• Fattore maschile moderato (FIVET) o grave (ICSI)
• Sterilità inspiegata con fallimento di tecniche minori.
Tale trattamento prevede una preparazione ovarica con induzione di una ovulazione
multipla ottenuta con farmaci ormonali.
La terapia prescritta prevedere somministrazione di farmaci per via orale, o più spesso
per via sottocutanea che le Pazienti possono autosomministrarsi a domicilio senza alcun
disagio. Poche donne riferiscono lieve tensione addominale, cefalea, nausea ma la maggior
parte non segnala effetti collaterali degni di rilievo.
La terapia farmacologica può essere diversa e va personalizzata a seconda delle
condizioni cliniche della paziente, la durata è variabile ma mediamente va dai 10 a 20
giorni complessivi.
In alcuni casi, o per controindicazioni assolute all’utilizzo dei farmaci ormonali e per
precedente fallimento di tali terapie, viene eseguita tale procedura seguendo il ciclo
ovarico spontaneo della paziente.
Durante la terapia (o il ciclo spontaneo) la paziente viene monitorizzata con ripetuti
controlli ecografici e dosaggi ematici ormonali, entrambi eseguiti presso l’ambulatorio
della UOSD, i risultati dei quali permettono di modificare la terapia in base alla risposta.
Quando lo sviluppo follicolare risulta adeguato, viene prescritto un farmaco per indurre e
temporizzare la fase finale di maturazione dell’ovocita, e circa 36 ore dopo verrà effettuato
13il prelievo degli ovociti (pick-up ovocitario). Il pick-up ovocitario viene effettuato in regime
ambulatoriale presso l’ambulatorio chirurgico della UOSD previa sedazione (ovvero
una blanda anestesia generale eseguita dall’anestesista dedicato) o , anestesia locale.
L’aspirazione ovocitaria che viene effettuata per via transvaginale con un ago guidato dalla
sonda ecografica. La procedura ha una durata variabile tra i 10 e i 20 minuti.
Il liquido follicolare aspirato viene lavorato nell’adiacente laboratorio embriologico per la
verifica numerica e qualitativa degli ovociti recuperati.
Nello stesso tempo il partner maschile provvede alla raccolta del liquido seminale che
viene successivamente preparato nel laboratorio seminologico.
In caso di assenza degli spermatozoi si procederà a prelievo direttamente dal testicolo
mediante ago-aspirato (TESA/PESA) o prelievo chirurgico (TESE), qualora non sia già
disponibile in laboratorio materiale testicolare crioconservato.
Al termine del pick-up (prelievo ovocitario), dopo circa 2 ore di riposo e osservazione, la
Paziente viene dimessa e può tornare alla sua vita normale, anche se è consigliabile riposo
nel prosieguo della giornata.
Gli ovociti prelevati vengono quindi sottoposti a inseminazione che può avvenire in due
modi.
La FIVET prevede che gli ovociti e gli spermatozoi fertilizzino spontaneamente in
provetta, mentre la ICSI prevede l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno di un
singolo ovocita, il tutto eseguito sotto microscopio mediante uno strumento noto come
micromanipolatore.
14Sebbene quest’ultima tecnica sia nata per la risoluzione dei casi di grave infertilità maschile,
oggi viene diffusamente utilizzata anche in casi di precedenti fallimenti con tecnica
FIVET, oppure se sono disponibili pochi ovociti o pochi spermatozoi. Questo perché
la percentuale di fertilizzazione (ovvero di ottenimento dell’embrione) risulta maggiore
rispetto alla FIVET.
Infatti, la tecnica ICSI offre il grande vantaggio di poter selezionare sia gli ovociti che gli
spermatozoi prima del loro utilizzo.
Circa 18-20 ore dopo la fertilizzazione i biologi valuteranno lo sviluppo cellulare che
prevede il passagio da zigote ad embrione. Il controllo è costante e quotidiano al fine di
verificarne il corretto sviluppo.
15Infine, prima del trasferimento in utero, i biologi elaborano una valutazione morfologica
dell’embrione che ne evidenzi caratteristiche di qualità.
Dopo un periodo variabile da 2 a 5 giorni si effettua il TRASFERIMENTO degli EMBRIONI
(ET) prodotti: il numero degli embrioni da trasferire e la giornata migliore per farlo variano
a seconda delle caratteristiche cliniche della coppia e delle caratteristiche biologiche degli
embrioni, pertanto non sono programmabili all’inizio della procedura ma vengono stabiliti
giorno per giorno e possono variare anche per la stessa coppia in cicli di trattamento
differenti.
Qualora non si sia verificata la fertilizzazione e non si sia in grado di procedere al
trasferimento, la coppia viene convocata per un colloquio allo scopo di concordare una
strategia per il successivo tentativo e per individuare qualora possibile, la causa di tale
evento.
La procedura di embryo-transfer è totalmente indolore, con la paziente sdraiata sul lettino
ginecologico, viene inserito in utero un sottile catetere, talvolta, se necessario, con guida
ecografica transaddominale, e vengono depositati in utero gli embrioni preventivamente
preparati nel catetere dai biologi.
Dopo un breve riposo di alcuni minuti la paziente viene dimessa con la prescrizione della
terapia domiciliare da effettuare, eventuali precauzioni e la data in cui effettuare il test di
gravidanza (dosaggio ematico della bHCG) che avverrà presso il Centro insieme ad un
colloquio di fine trattamento.
16In genere, nei giorni che precedono tale dosaggio che darà l’esito della procedura, salvo
particolari condizioni (es. attività quotidiane molto faticose o fisicamente pericolose), la
paziente potrà condurre una vita assolutamente normale.
Di seguito sono riportati i dati relativamente ai soli cicli di PMA di II Livello in cui vengono
presi in esami i tassi di fertilizzazione e le gravidanze ottenute. La probabilità di successo
delle procedure dipendono strettamente dal buon esito delle varie fasi del programma
che a sua volta dipendono dalla qualità dei gameti, dalla patologia di base e dall’età dei
partners. Il Registro PMA dell’Istituto Superiore di Sanità riporta una percentuale di
gravidanza media nazionale nell’ordine del 20-25% (dati ISS). Ovviamente tale probabilità
media non è generalizzabile e può variare fino a percentuali al di sotto del 5% o superiori
al 40% in rapporto alla singola coppia.
Il tasso cumulativo di gravidanza espresso in percentuale ottenuto presso il nostro centro
nell’anno 2015 a seguito di tecniche di procreazione assistita di II Livello effettuate in
donne di età compresa tra i 30 e i 43 aa è pari al 29,3 %. Se andiamo a distinguere le
gravidanze ottenute in relazione alle fasce di età otteniamo i seguenti dati:
1) Donne con età ≤ 35 aa: 41,4 %
2) Donne con età compresa tra 36 e 38 aa: 32,0 %
3) Donne con età compresa tra 39 e i 42aa: 26,0 %
4) Donne con età compresa tra i 43 e i 44 aa: 11,0 %
17Nel caso in cui non si sia ottenuta la gravidanza al termine del primo tentativo verranno
rivalutate le varie fasi della procedura e decise eventuali modificazioni della terapia e/o
del tipo di procedura stessa.
Va sempre ricordato che in natura una coppia giovane e fertile ha circa il 20% di
probabilità di concepire dopo un mese di rapporti liberi e, quindi, con le tecniche di PMA
che consentono di superare un ostacolo al concepimento, non è possibile modificare in
modo sostanziale il potenziale di fertilità della singola coppia.
E’ ovvio aggiungere che l’insuccesso della metodica è valutabile solo dopo un ciclo di
procedure (circa 3) e non successivamente al singolo tentativo, poiché è documentato
come il 50% delle gravidanze si concentri nei primi 2-3 tentativi.
TECNICHE DI III LIVELLO
Le tecniche di III non rappresentano una pratica routinaria nell’ambito della PMA e
differiscono da quanto rappresentato solo relativamente al prelievo dei gameti che
avviene mediante intervento chirurgico sotto anestesia generale.
TESE: prelievo chirurgico degli spermatozoi dal testicolo
MicroTESE: prelievo microchirurgico degli spermatozoi dall’epididimo
Prelievo degli Ovociti mediante Videolaparoscopia
CRIOCONSERVAZIONE DI GAMETI ed EMBRIONI
Ovociti
Spermatozoi
Embrioni
v CRIOCONSERVAZIONE DEI GAMETI e degli EMBRIONI
Qualora le condizioni cliniche lo indichino è possibile presso la nostra UOSD Fisiopatologia
della Riproduzione e Terapia della Sterilità procedere alla crioconservazione degli ovociti
(mediante vitrificazione) e degli spermatozoi per successivo utilizzo per PMA.
Le indicazioni alla crioconservazione degli OVOCITI sono:
• Impossibilità da parte del partner maschile alla produzione di un campione di liquido
seminale
• Impossibilità o non volontà del partner maschile ad eseguire prelievo di spermatozoi
dal testicolo
• Presenza di ovociti soprannumerari.
• Patologie pregresse o in atto che pongano a rischio la fertilità della donna
Le indicazioni alla crioconservazione degli SPERMATOZOI nella nostra UOSD sono:
• difficoltà del partner maschile a produrre campioni di liquido seminale
• conservazione di spermatozoi prelevati dal testicolo (in caso di azoospermia).
18• Patologie pregresse o in atto che pongano a rischio la fertilità dell’individuo
La legge 40/2004, che in Italia regolamenta la procreazione medicalmente assistita, limita
notevolmente la possibilità di crioconservazione degli EMBRIONI, rendendola possibile
solo “nei casi in cui non risulti possibile trasferire gli embrioni per grave e documentato
stato di salute della donna non prevedibile al momento della fecondazione”. Inoltre in
deroga al principio generale di divieto alla crioconservazione degli embrioni, “potranno
essere crioconservati gli eventuali embrioni soprannumerari ove il loro trasferimento
risulti contrario o alle esigenze di procreazione o all’interesse della salute della paziente
(Sentenza Corte Costituzionale n. 151/2009).
Secondo questi limiti dettati dalla legge, nella nostra UOSD è possibile crioconservare gli
embrioni.
ualora non fosse possibile procedere al trasferimento in utero degli embrioni
v PRELIEVO DI SPERMATOZOI DAL TESTICOLO
tale procedura si rende necessaria in caso di azoospermia.
Le azoospermie si dividono in: SECRETORIE (danno testicolare con ridotta o assente
produzione di spermatozoi nel testicolo) e OSTRUTTIVE (danno nelle vie che conducono
gli spermatozoi all’esterno, es dotti deferenti).
Le tecniche di recupero di spermatozoi dal testicolo sono le seguenti:
• TESA: agoaspirazione del testicolo
• PESA: agoaspirazione dell’epididimo
• TESE: prelievo chirurgico di spermatozoi dal testicolo
• MESA: prelievo microchirurgico di spermatozoi dall’epididimo.
La possibilità di trovare spermatozoi maturi con queste tecniche è strettamente legata
alla patologia di base che determina l’azoospermia, pertanto è maggiore nelle condizioni
ostruttive rispetto alle secretorie.
I prelievi con ago aspirato (TESA, PESA) si eseguono in ambulatorio chirurgico, in
genere in anestesia locale, e prevedono, dopo disinfezione di uno o entrambi i testicoli,
l’inserimento di un piccolo ago-butterfly da 21 G e l’aspirazione di tessuto testicolare o
epididimario, che viene prontamente analizzato dal biologo per valutare la presenza di
spermatozoi maturi.
I prelievi chirurgici (TESE, MESA), invece, vengono effettuati in regime di day-surgery, nelle
sale operatorie dedicate presenti al piano interrato della palazzina B dell’ospedale, ad
opera del medico urologo consulente e prevedono, in genere, una sedazione generale e
un breve ricovero di alcune ore.
In entrambe le procedure gli spermatozoi prelevati vengono utilizzati per la PMA (tecnica
ICSI) oppure crioconservati per un utilizzo futuro.
19ASPETTI PSICOLOGICI
La PMA non va considerata esclusivamente da un punto di vista tecnico-scientifico.
Le difficoltà incontrate dalla coppia durante il lungo iter che la porterà dalla fase diagnostica
a quella terapeutica, dalla avvenuta fecondazione alla gravidanza, pongono la necessità di
fornire un’assistenza specialistica di tipo psicologico che, se richiesta, il Centro provvede
a garantire.
RISCHI PER LA DONNA E PER IL NASCITURO
a) RISCHI DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DI STIMOLAZIONE OVARICA
- IPERSTIMOLAZIONE OVARICA: l’uso dei farmaci per la stimolazione ovarica
espone al rischio di insorgenza della sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS)
che determina squilibrio idroelettrolitico ed emocoagulativo, aumento importante
del volume delle ovaie, versamento ascitico, raramente pleurico e pericardico,
possibili trombo embolie; tale sindrome nelle fprme più severe può richiedere
l’ospedalizzazione. L’incidenza descritta in letteratura oscilla tra lo 0,5%-5% (Hum
Repr 2002, 8(6): 559-77). Qualora il rischio di sviluppare tale sindrome sia elevato
i medici possono decidere di sospendere il ciclo di PMA, oppure di procedere al
prelievo ovocitario e crioceonservare gli ovociti, infine, procedere all’inseminazione e
criocenservare gli embrioni (art. 14, comma 3, legge 40/2004).
- FENOMENI TROMBOEMBOLICI: in pazienti geneticamente predisposte l’utilizzo dei
farmaci per la stimolazione ovarica può scatenare dei fenomeni trombo-embolici.
b) RISCHI DEL PRELIEVO OVOCITARIO:
- oltre ai rischi connessi all’anestesia, le possibili complicanze del prelievo ovocitario sono
estremamente rare, tra queste infezioni pelviche (0,6%), complicanze emorragiche
(0,07%), perforazione dei vasi sanguigni adiacenti all’ovaio (0,04%), rottura di
cisti ovariche o corpi lutei (0,008%) con conseguente emorragia addominale, o
torsione ovarica con necessità di ricovero urgente e intervento chirurgico urgente
laparoscopico o laparotomico (Arch Gynec Obstet 2002; 267(1): 4-.6).
- Esiste, infine, la possibilità che il prelievo ovocitario non porti al recupero di nessun
ovocita o comunque di nessun ovocita maturo, perciò utilizzabile per la PMA (0,4%).
20c) RISCHI DEL TRASFERIMENTO EMBRIONARIO:
- Eccezionalmente descritte complicanze infettive indotte dal trasferimento in utero
degli embrioni
- GRAVIDANZA MULTIPLA: il trasferimento in utero di due o più embrioni espone al
rischio di gravidanza gemellare, trigemellare (occasionalemente multipla per divisione
di un embrione) con maggiore insorgenza di patologie della gravidanza (parto
prematuro, ipertensione, rottura prematura delle membrane). La legge 40/2004
vieta la riduzione embrionaria di gravidanze multiple, salvo nei casi previsti dalla legge
194/1978.
- ABORTO SPONTANEO: l’incidenza è praticamente sovrapponibile a quella delle
gravidanze insorte spontaneamente, ed è strettamente dipendente dall’età materna.
- GRAVIDANZE ECTOPICHE: il rischiodi gravidanze ectopiche è riportato in
letteratura pari al 2,1% (Fertil Steril 2004 81(5), 1207-20).
d) RISCHI PER IL NASCITURO:
- La valutazione del rischio di anomalie e malformazioni neonatali è molto difficile
poiché ci sono alcuni fattori che possono condizionarlo es età materna maggiore
rispetto alle donne che concepiscono spontaneamente, possibili cause genetiche
dell’infertilità, alterazioni gravi della spermatogenesi nel padre che si associano ad
alterazioni genetiche trasmesse al feto (Bonduelle 2002). Secondo i dati di letteratura
più recenti il rischio di malformazioni è lievemente aumentato rispetto ai bambini
concepiti naturalmente: 4,6% contro 5,6% per quelli nati dopo tecniche di PMA
(Hum Repr 2001), in un altro studio più recente 6,1% contro 8,7% (Fertil Steril
2004). Non ci sono, invece, dimostrazioni su eventuali danni nello sviluppo cognitivo
e psicomotorio maggiori nei nati da FIVET/ICSI rispetto ai concepiti naturalmente
(Hum Repr 2003).
Tuttavia ad oggi non ci sono dati sufficienti che permettano di escludere danni a lungo
termine nei soggetti nati in seguito a fecondazione assistita (FIVET e ICSI)
COSTI DELLE PRESTAZIONI
Le Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita non sono totalmente inserite LEA
Nazionali (Livelli Essenziali di Assistenza) anche se le Regioni e le Province Autonome
hanno recepito un accordo che riconosce le tecniche di PMA quali LEA Regionali.
Detto ciò , l’attività di PMA relativamente alle tecniche di II e III livello prevedono
una compartecipazione alla spesa da parte dell’utenza mentre le visite specialistiche,
la diagnostica strumentale e di laboratorio e le tecniche di I livello , vengono erogate
secondo quanto previsto dal tariffario regionale delle prestazioni ambulatoriali pertanto
previa ricetta rosa.
21COSTI DELLE PRESTAZIONI ESEGUITE NELLA UOSD
FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE E TERAPIA DELLA
STERILITÀ
VISITA GINECOLOGICA PER STERILITÀ (1a VISITA): EURO: 34.66 (ticket)
VISITA GINECOLOGICA PER STERILITÀ (SUCCESSIVA): EURO: 26.91(ticket)
VISITA ANDROLOGICA (1a VISITA): EURO: 34.66 (ticket)
VISITA ANDROLOCICA (SUCCESSIVA): EURO: 26.91 (ticket)
ECOGRAFIA OVARICA (1 PRESTAZIONE):
a
EURO: 36.98 (ticket)
INSEMINAZIONE INTRAUTERINA: EURO: 50.15 (ticket)
CAPACITAZIONE LIQUIDO SEMINALE: EURO: 29.48 (ticket)
SPERMIOCITOGRAMMA/SPERMIOGRAMMA: EURO: 19.12 (ticket)
ECOGRAFIA TESTICOLARE: EURO: 44.99 (ticket)
ECO-COLOR DOPPLER SCROTALE: EURO: 50.15 (ticket)
SONOISTEROSALPINGOGRAFIA: EURO: 50.15 (ticket)
NB: L’esecuzione della prestazione INSEMINAZIONE INTRAUTERINA prevede il pagamento
dei seguenti ticket:
INSEMINAZIONE INTRAUTERINA
SPERMIOGRAMMA
CAPACITAZIONE del LIQUIDO SEMINALE
Visita GINECOLOGICA per STERILITA’ (successiva)
Le tariffe che riguardano gli interventi di procreazione assistita non previsti dai LEA della
REGIONE LAZIO (ovvero non previsti nelle prestazioni convenzionate), vengono applicate
secondo la delibera n°1 del 07/01/2005 della ASL ROMA B nella seguente misura:
FIVET/ICSI
PRELIEVO OVOCITARIO: EURO: 1400
TRATTAMENTO BIOLOGICO DEI GAMETI
(OVOCITI E SPERMATOZOI) PER PMA: EURO: 700
PRELIEVO TESTICOLARE DEGLI SPERMATOZOI: EURO: 600
22UOSD Fisiopatologia
della Riproduzione e Andrologia
Centro per Terapia della Sterilità, la Salute Sessuale e la
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