(SIDCO) A cura della Societá Italiana di Chirurgia Odontostomatologica

TITOLO: PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
IN CHIRURGIA ORALE: LA PREPARAZIONE PRE-
OPERATORIA

A cura della Societá Italiana di Chirurgia Odontostomatologica
(SIDCO)

Autore: Saturnino Marco Lupi

Nel presente modulo didattico sará presentato l'articolo di Jeffrey D. Bennett dal
titolo “Preoperative Preparation and Planning of the Oral and Maxillofacial Surgery
Patient” in cui viene analizzata la preparazione e pianificazione preoperatoria del
paziente che deve essere sottoposto a chirurgia orale e maxillo-facciale.

INTRODUZIONE
La tutela della sicurezza del paziente dipende da molte variabili. Qualora non venga
posta la dovuta attenzione ad ognuna di esse si ha un aumento del rischio di lesione
per il paziente. Questo articolo tratta della preparazione del paziente. Lo scopo della
preparazione del paziente é assicurare che il paziente sia nelle condizioni ottimali per
affrontare la procedura pianificata. Perché questo possa avvenire é necessario che il
chirurgo conosca il paziente che si trova davanti attraverso una completa ed accurata
raccolta anamnestica, incluso l'elenco completo dei farmaci assunti e di tutti gli esami
di laboratorio, diagnostici e di imaging. L'ottimizzazione della valutazione
preoperatoria assicura che il chirurgo sia indirizzato verso i migliori risultati
possibili; che siano identificati e gestiti i rischi peri-operatori che possono contribuire
all'insorgenza di un evento avverso, che sia minimizzato ed implementato il controllo

del dolore peri-operatorio, che la selezione del caso venga effettuata con giudizio e
infine che sia garantita una continuitá di cura durante tutto il periodo peri-operatorio.
Molte variabili influiscono sulla sicurezza del paziente. Il rischio di lesione per il
paziente aumenta qualora non venga posta la dovuta attenzione ad ognuna delle
variabili che compongono la cura del paziente. Portare il paziente nelle condizioni
ottimali per affrontare la procedura pianificata rappresenta lo scopo della
preparazione all'intervento. Una corretta e completa raccolta anamnestica, che
comprenda l'elenco completo dei farmaci assunti e di tutti gli esami di laboratorio,
diagnostici e di imaging rappresenta un passaggio necessario per permettere al
chirurgo di conoscere veramente il paziente. I migliori risultati possibili possono
essere raggiunti solo attraverso una ottimizzazione della valutazione pre-operatoria. I
rischi peri-operatori che possono contribuire all'insorgenza di un evento avverso
devono essere identificati e gestiti nella valutazione pre-operatoria. Il dolore peri-
operatorio puó essere controllato e minimizzato partendo da una corretta valtazione
pre-operatoria. La continuitá delle cure post-operatorie parte da una corretta
valutazione pre-operatoria.
ANAMNESI MEDICA
Il primo passo nella preparazione del paziente consiste nell'ottenere una storia
anamnestica completa. Senza questo passaggio, il terapeuta non puó conoscere
veramente il proprio paziente.
La storia anamnestica deve essere ottenuta all'inizio della preparazione del paziente.
Superficialitá in questo passaggio portano ad una non completa conoscenza del
paziente.
Gli standard di accreditamento del corso di laurea in odontoiatria impongono che lo
studente sia competente nell'ottenere una storia medica completa. Durante il corso di
laurea gli studenti devono acquisire la capacitá di completare una raccolta
anamnestica corretta, secondo gli standard di accreditamento del corso di laurea.
Molti hanno scritto in precedenza riguardo l'applicazione di questi standard e
riguardo le differenze di opinione di vari educatori nel soddisfare questi standard; di

conseguenza pare avere qualche fondamento la sensazione che vi sia, durante la
formazione una sottovalutazione della valutazione medica del paziente e una
conseguente inefficacia di quegli standard. Perché possa essere compresa
l'importanza dell'anamnesi medica e dell'esame clinico, gli standard di formazione
per il chirurgo orale e maxillo-facciale dovrebbero prevedere che ogni frequentatore
interno completi un corso specifico su questi argomenti.
Ogni studente che voglia praticare la chirurgia orale e maxillo-facciale dovrebbe
essere formato attraverso un corso specifico che abbia come tema l'anamnesi medica
e l'esame clinico.
L'anamnesi medica fornisce informazioni sulla storia passata e presente del paziente
ed é composta dalla anamnesi medica remota, dall'anamnesi chirurgica remota, dai
dati socio-economici, dalla raccolta delle informazioni farmacologiche e allergiche e
dai dati sistemici. Ogni aspetto é cruciale.
L'anamnesi medica fornisce informazioni sulla storia passata e presente del paziente
ed é composta dalla L'anamnesi medica remota, l'anamnesi chirurgica remota, i dati
socio-economici, le informazioni farmacologiche ed allergiche e i dati sistemici
compongono l'anamnesi medica e nessuno di essi deve essere trascurato.
Tutte le informazioni incomplete o contraddittorie tra loro devono essere spiegate,
indagate e chiarite.
Va ricercata una spiegazione per ogni informazione incompleta o contradditoria, che
deve essere indagata e chiarita.
Completare i vuoti tra le informazioni puó essere semplice come identificare la
patologia per la quale un paziente assume uno specifico farmaco (ad esempio chiarire
come mai il paziente assuma un farmaco anti-ipertensivo qualora il paziente non
riferisca una storia di ipertensione) ma anche comprendere le ragioni per le quali non
assuma, o abbia interrotto, o dovrebbe prendere un farmaco per il trattamento di una
specifica patologia indicata nell'anamnesi (ad esempio chiarire perché il paziente con
una storia di fibrillazione atriale non stia assumendo un anticoagulante). I moduli
anamnestici sono generalmente utili poiché forniscono un elenco di condizioni

patologiche che il medico e/o il paziente possono spuntare. Un elenco di questo tipo
fornisce un punto di partenza dal quale puó partire l'anamnesi. Tuttavia, per gli
individui con scarsa cultura riguardante la salute un modello precompilato puó
ingenerare confondimento e pertanto il paziente potrebbe erroneamente rispondere
negativamente a troppe domande.
Gli individui con scarsa cultura riguardante la salute possono essere confusi da un
modello precompilato con la conseguenza di rispondere erroneamente negativamente
a troppe domande.
Inoltre, molti pazienti potrebbero non essersi sottoposti a visite mediche da alcuni
anni e pertanto in questo caso le risposte anamnestiche che indicano uno stato di
salute negativo potrebbero non essere in linea con lo stato di salute attualmente
presente nel paziente.
Inoltre lo stato di salute potrebbe essere variato nel tempo con la conseguenza che
una anamnesi completa comunque non corrisponda al reale stato di salute.
Un elenco precompilato puó essere insufficiente per permettere un'indagine completa
di tutti gli apparati.
Un'indagine di tutti gli apparati puó risultare incompleta quando ottenuta attraverso
un elenco precompilato. L'anamnesi sistemica dovrebbe far emergere in dettaglio la
gravitá di una patologia nota o identificare disordini potenzialmente non
diagnosticati, chiarendo potenziali incongruenze presenti in un modulo auto-
anamnestico precompilato. Fortunatamente, per la maggior parte dei medici una
significativa frazione dei loro pazienti sono giovani e sani, e quindi l'anamnesi
sistemica non é rivelatoria e pertanto puó essere completata velocemente. Tuttavia,
per il paziente geriatrico, per il paziente medicalmente compromesso o ancora per il
paziente affetto da patologia non diagnosticata, l'indagine dei vari apparati puó
implicare un colloquio dettagliato e puó fornire informazioni importanti che possono
influire sul piano terapeutico.
L'indagine dei vari apparati puó implicare un colloquio dettagliato e puó fornire
informazioni importanti che possono influire sul piano terapeutico soprattutto nel

paziente geriatrico, in quello medicalmente compromesso o ancora affetto da
patologia non diagnosticata.
Accettare incondizionatamente un modulo anamnestico insignificante completato da
un paziente per mezzo di un'anamnesi medica abbreviata, senza effettuare una
valutazione degli apparati nonostante sia evidente l'inadeguatezza ed il rischio di
informazioni mancanti rappresenta un atto di trascuratezza o del fare qualcosa di
sbagliato, che è un "atto di commissione". Non arrivare a comprendere la necessità di
ottenere una valutazione completa dei vari apparati , o la mancanza di conoscenze
adeguate che permettano di compierla, rappresentano un errore nel fare la cosa giusta,
che è un "atto di omissione". Questa mancanza non necessariamente produce un
risultato indesiderabile. Delle volte puó verificarsi un evento avverso significativo
che peró viene gestito dal team chirurgico senza sequele a lungo termine.
Una raccolta anamnestica incompleta non necessariamente determina un risultato
negativo, ad esempio se il chirurgo é in grado di riconoscere e porre adeguato
rimedio agli eventi avversi sopraggiunti.
Il fatto che non compaiano eventi avversi, o che gli eventi avversi sopraggiunti non
vengano riconosciuti, puó effettivamente contribuire al convincimento da parte del
curante che il proprio metodo abbreviato di anamnesi sia adeguato, senza che sia in
grado di identificare le mancanze nella raccolta dell'anamnesi.
Il metodo abbreviato di anamnesi puó essere erroneamente considerato adeguato
quando non compaiono eventi avversi, o quando gli eventi avversi sopraggiunti non
vengono riconosciuti.
ANAMNESI FARMACOLOGICA
Molti dei pazienti che vengono visitati dal chirurgo orale o maxillo-facciale
assumono anche piú di un farmaco, comprendendo sia quelli da banco che quelli che
necessitano di prescrizione medica.
Se si considerano sia i farmaci da banco che quelli che necessitano di prescrizione
medica, molti pazienti, soprattutto geriatrici, ne assumono piú di uno.

Questa situazione é particolarmente frequente nella popolazione geriatrica, nella
quale approssimativamente il 36% assume almeno 5 farmaci la settimana. Integratori
alimentari e fitofarmaci possono non essere indagati durante l'anamnesi tenendo
conto peró che il 20% della popolazione li assume, soprattutto nella popolazione
geriatrica nella quale la frazione di soggetti che usano questo tipo di integratori arriva
ad un terzo. La rivalutazione farmacologica rappresenta un aspetto cruciale per la
sicurezza. Il procedimento che porta alla raccolta di questi dati puó essere faticoso e
dispendioso in termini di tempo, tenendo in considerazione che molti pazienti non
riescono a mantenere una traccia di ció che é stato prescritto loro e nemmeno di
quello che stanno assumendo.
Anche considerando che molti pazienti non riescono a mantenere traccia di ció che é
stato prescritto loro in passato e nemmeno di quello che stanno assumendo, la
rivalutazione farmacologica puó essere molto faticosa e dispendiosa in termini di
tempo.
Alcuni metodi per ottenere queste informazioni sono chiedere al paziente di portare
con loro alla visita le confezioni dei farmaci oppure informarsi presso i famigliari,
presso il medico curante e anche presso la farmacia.
Chiedere al paziente di portare con loro alla visita le confezioni dei farmaci oppure
informarsi presso i famigliari, presso la farmacia e anche presso il medico curante,
rappresentano alcuni metodi per ottenere queste informazioni.
Quando un paziente viene seguito da diversi medici, ognuno di essi puó prescrivere
terapie.
Tutti i medici che seguono il paziente possono prescrivere terapie.
Il chirurgo orale e maxillo-facciale non deve dare per scontato che ognuno dei medici
che segue il paziente sia in contatto con gli altri e che pertanto essi abbiano una lista
completa dei farmaci assunti. Pertanto, quando il paziente é seguito da piú medici,
qualora vi sia una mancanza di comunicazione tra dottori, potenzialmente vi possono
essere potenziali interazioni farmacologiche. Queste possono essere misconosciute e

non manifestarsi fino al momento della chirurgia e delle prescrizione di farmaci da
parte del chirurgo orale o maxillo-facciale.
Potenziali interazioni farmacologiche, quando il paziente é seguito da piú medici,
qualora vi sia una mancanza di comunicazione tra dottori, potenzialmente possono
essere misconosciute e non manifestarsi fino al momento della chirurgia e delle
prescrizione di farmaci da parte del chirurgo orale o maxillo-facciale.
Con i progressi delle tecnologie informatiche delle cartelle mediche elettroniche, il
processo di rivalutazione dei farmaci verrá migliorato. Per quanto attualmente possa
essere difficoltoso, é una responsabilitá del medico effettuare una corretta
rivalutazione farmacologica.
Una corretta rivalutazione farmacologica, per quanto attualmente possa essere
difficoltosa, rappresenta una responsabilitá del medico che con i progressi delle
tecnologie informatiche delle cartelle mediche elettroniche probabilmente verrá
migliorata.
É di fondamentale importanza che il chirurgo orale e maxillo-facciale conosca quale
sia la terapia farmacologica assunta dal paziente, sia per la pianificazione del piano di
trattamento ma anche per la sua attuazione. Interazioni farmacologiche avverse
possono verificarsi durante tutto il periodo perioperatorio. Per esempio, in un
paziente diabetico una non corretta gestione della terapia farmacologica potrebbe
risultare in una crisi ipoglicemica. Questo puó accadere in un paziente che debba
essere trattato in sedazione o in qualunque paziente che alteri la propria normale
routine in previsione dell'intervento pianificato. L'epinefrina contenuta negli
anestetici locali puó interagire con i farmaci beta-bloccanti non selettivi. I farmaci
antipsicotici o neurologici possono potenziare gli effetti degli agenti anestetici. I
farmaci per l'ipertensione cronica possono portare ad una ipotensione marcata e
refrattaria ad ogni trattamento o ad una ipertensione, a seconda che la terapia
farmacologica sia assunta o non assunta prima dell'intervento chirurgico e
dell'anestesia. I farmaci antiaggreganti e anticoagulanti possono aumentare il
sanguinamento del campo operatorio. Nonostante rimangano alcune diatribe su come

gestire i pazienti in terapia con antiaggreganti e anticoagulanti, la maggior parte dei
chirurghi concorda con l'opinione che nella maggior parte delle procedure
dentoalveolari, comprese l'estrazione degli ottavi inclusi mandibolari e l'escissione di
tori mandibolari, questi farmaci non debbano essere sospesi o modificati, inclusi i
nuovi inibitori diretti della trombina e del fattore Xa. Il mantenimento della terapia
anticoagulante (avvallata da una adeguata valutazione attraverso gli esami di
laboratorio appropriati) é sostenuto dal fatto che il rischio di un incidente
tromboembolico in caso di sospensione della terapia é inutile, in quanto il
sanguinamento associato all'intervento chirurgico generalmente puó essere
controllato da adeguate misure emostatiche locali.
Atteggiamenti inconsapevoli possono però portare ad errori. Il chirurgo porta a
termine automaticamente, senza pensarvi, numerose azioni molte volte al giorno, di
norma senza conseguenze avverse. Più l'ambiente porta alla distrazione e più sarà
probabile che questo comportamento inconscio possa contribuire all'instaurarsi di un
evento avverso. Interazioni farmacologiche avverse possono sopraggiungere in
seguito alle terapie post-operatorie prescritte dal chirurgo orale e maxillo-facciale.
Gli antibiotici possono alterare la flora batterica intestinale con insorgenza di una
colite pseudo-membranosa, o possono alterare ladisponibilità di un farmaco, o il suo
assorbimento o metabolizzazione, ad esempio, portando ad un incremento dell'INR in
un paziente in terapia con warfarin. Possono insorgere effetti avversi di tipo
farmacologico nel periodo post-operatorio anche in seguito alla mancanza del
monitoraggio della terapia normalmente assunta dal paziente.
La fibrillazione atriale (AF) è una delle patologie del ritmo cardiaco più diffuse al
mondo, colpisce infatti circa l’1-2% della popolazione mondiale. Solo in Europa 8,8
milioni di persone sopra i 55 anni sono affetti da questa patologia e si stima che,
entro il 2060, questo numero potrebbe più che raddoppiare. Su scala mondiale si
stimano una media di 5 milioni di nuovi casi annui con una prevalenza che aumenta
in modo direttamente proporzionale all’età fino ad arrivare al 5-15% della
popolazione sopra gli 80 anni.

La fibrillazione atriale è considerata un fattore di rischio per numerose patologie
cardiovascolari, quali trombosi venosa profonda (TVP), embolia polmonare (EP) e
ictus. Alcuni studi riportano come il 20% di tutti i casi di ictus siano riconducibili ad
fibrillazione atriale, con una percentuale che varia dall’1,5% dai 50 ai 59 anni fino al
23,5% dagli 80 agli 89 anni. L’ictus è considerato la seconda causa di mortalità dopo
le malattie croniche; nel solo 2013 ha causato 6,4 milioni di decessi, il 12% del totale.
Per quanto concerne la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP),
combinate arrivano ad un totale di 117 casi per 100000 abitanti con una mortalità del
15%.
Le terapie anticoagulanti sono prescritte per la prevenzione del rischio
tromboembolico legato o meno ad AF e per la terapia in fare acuta delle stesse
patologie. Tuttavia la terapia anticoagulante, pur riducendo il rischio di incidenti
cario-circolatori, si associa ad un aumentato rischio di sanguinamento. Il chirurgo
orale, sebbene la maggior parte delle terapie della pratica ambulatoriale non siano
particolarmente invasive, deve essere preparato a gestire pazienti in terapia
anticoagulante e quindi a rischio di sanguinamento e, in tutti i casi, ha la necessità di
delineare un piano di cura ed un protocollo chirurgico sviluppati intorno alle esigenze
del paziente. Letteratura ed esperienza clinica guidano il chirurgo orale nella scelta
della strategia più adatta al paziente, soprattutto nel caso dei farmaci anticoagulanti
tradizionali come il warfarin, che a più di 50 anni dalla sua commercializzazione, è
ormai universalmente conosciuto e capillarmente diffuso in tutto il mondo.
Altrettanto non può essere affermato per quanto riguarda i nuovi anticoagulanti orali
(NAO) che, vista la loro relativamente recente approvazione (EMA), sono ancora
poco studiati e conosciuti nel campo della chirurgia orale e dell’odontoiatria in
generale. È evidente, tuttavia, che questa nuova generazione di farmaci si stia
imponendo, in determinati casi, come alternativa alle terapie tradizionali. Nei soli
USA, dove l’introduzione dei NAO è avvenuta del 2010, le persone che assumevano
i nuovi anticoagulanti orali nel 2014 erano oltre 4 milioni e sarà quindi sempre più
probabile dover gestire questo tipo di pazienti nella pratica di ogni giorno. Il warfarin

è indicato per le terapie anticoagulanti a lungo termine per prevenire infarti in
pazienti affetti da fibrillazione atriale e per il trattamento delle tromboembolie venose
ed arteriose. Nel 1954, il presidente degli Stati Uniti Eisenhower fu uno dei primi ad
essere trattato con la molecola a seguito di un infarto e si sospetta che fu utilizzato
per avvelenare Stalin essendo il warfarin inodore e insapore e poiché i sintomi
riportati compatibili. Il warfarin è un antagonista della vitamina K, si lega all’enzima
vitamina K 2,3-epossido riduttasi a livello dei microsomi epatici impedendone così la
riduzione e negandone il conseguente ruolo di cofattore nella sintesi dei fattori della
coagulazione II, VII, IX e X oltre che degli anticoagulanti endogeni proteina C ed S.
La molecola ha due funzioni: anticoagulante ed antitrombotico. Dosi terapeutiche
della molecola riducono la produzione dei fattori dipendenti dalla vitamina K del 30-
50% comportando così l’aumento del tempo di protrombina (PT) che dovrebbe
rimanere del range di 1,5 - 2,5 volte superiore alla norma.
Il warfarin è altamente solubile in acqua e rapidamente assorbito a livello dello
stomaco e del primo tratto intestinale. Il picco di concetrazione plasmatica si ottiene
intorno ai 60-90 minuti dopo l’assunzione orale.
Gli effetti sono ritardati dalle 8 alle 12 ore e massimi intorno alle 36, tuttavia
persistono fino a 72 ore dall’assunzione.
La molecola è metabolizzata prevalentemente a livello del fegato ad opera del
complesso citocromatico p450. L’effetto del warfarin è reversibile. La posologia del
farmaco è strettamente legata al range terapeutico che il medico desidera ottenere,
solitamente intorno ad un INR di 2-3, alla componente genetica, al BMI, al sesso,
all’età e in ultima analisi alle condizioni di salute del paziente. Lo spiazzamento e la
riduzione del metabolismo del farmaco causato dall’interazione con altre molecole
sono dei rischi reali che devono essere presi seriamente in considerazione poiché
possono sfociare in emorragie postoperatorie. I seguenti gruppi di farmaci possono
aumentare l’efficacia del warfarin: antibiotici (Contrimoxazolo, sulfamidici,
chinoloni, metronidazolo, eritromicine, cefalosporine, ampicilline, amoxicillina più
acido clavulanico), antivirali (saquinavir mesilato, ritonavir), antimicotici (azoli e

griseofulvin. Anche applicazioni topiche di miconazoli in gel hanno causato problemi
all’emostasi), analgesici ( acido acetilsalicilico e altri antiinfiammatori non steroidei
possono interferire con la funzione delle piastrine e causare sanguinamento gastrico.
Gli inibitori di ciclossigenasi (anti COX-2) sono considerati più sicuri in associazione
con il warfarin, tuttavia studi recenti hanno dimostrato come l’accumularsi di
antiCOX-2 possa causare comunque un incremento dell’INR risultando in emorragie
del tratto gastrointestinale del tutto simili a quelli riscontrati per gli antiinfiammatori
non steroidei; paracetamolo: in dosi eccessive e assunzioni prolungate può aumentare
l’efficacia del warfarin presumibilmente diminuendone in metabolismo. L’assunzione
di 6 pastiglie da 325g di paracetamolo alla settimana non ha effetti significativi
sull’INR, tuttavia assumerne dosi maggiori può avere effetti più consistenti dalle 18
alle 48 ore dopo l’assunzione. L’assunzione di alcol inibisce l’azione del farmaco,
tuttavia problemi epatici possono diminuirne il metabolismo e quindi avere l’effetto
opposto. In caso di sospensione della terapia l’INR torna a 1,5 in circa 4 giorni,
mentre nel momento in cui venga ripresa impiega 3 giorni per tornare a valori di INR
di 2. Quindi se il warfarin venisse sospeso 4 giorni prima dell’intervento chirurgico e
ripreso quanto prima il paziente avrebbe un INR subterapeutico per 2 giorni dopo
l’intervento incrementando così il rischio tromboembolico.
L’aumento del rischio perioperatorio è rilevante per 2 fondamentali motivi: (1)
l’effetto ipercoagulativo da rebound dovuto alla sospensione del farmaco; (2) l’effetto
protrombotico dovuto all’intervento chirurgico stesso. In uno studio successivo su
950 pazienti sotto terapia anticoagulante sottoposti a 2400 procedure dentali, in soli
12 casi sono stati riportati sanguinamenti non controllabili per mezzi locali e in
nessun caso sono state riportate conseguenze gravi.
Continuare l’assunzione di antiaggreganti e anticoagulanti aumenta il rischio di
sanguinamento postoperatorio, tuttavia sospenderli non ne elimina del tutto il rischio
visto che anche pazienti non in terapia possono incorrere in tali eventi. In quasi tutti i
casi il sanguinamento può essere controllato con misure locali e solo nello 0,1-3,5%

dei casi a seconda degli studi sono richieste misure ulteriori. In nessun caso il
sanguinamento postoperatorio è risultato nella morte del paziente.
Sebbene l’incidenza di conseguenze tromboemboliche conseguenti alla sospensione
della terapia sia minore rispetto a quelle emorragiche, le conseguenze sono
nettamente più serie. I sanguinamenti postoperatori, quindi, per quanto spiacevoli,
non comportano gli stessi rischi di un evento tromboembolico; ne consegue che il
paziente sia più a rischio sospendendo gli anticoagulanti che continuando ad
assumerli.
È importante quindi considerare le conseguenze delle tromboembolie venose ed
arteriose al netto della probabilità che queste accadano: (1) il 6% delle trombosi
venose è fatale e il 2% incorre in danni permanenti; (2) il 20% delle trombosi
arteriose è fatale e il 40% incorre in danni permanenti. La Letteratura concorda che
per la clinica odontoiatrica comune non è consigliabile sospendere la terapia
anticoagulante a patto di avere a disposizione misure di emostasi locali per
controllare l’eventuale complicanza emorragica.
Tuttavia non tutti i pazienti possono essere trattati a livello ambulatoriale ed è quindi
importante un’attenta categorizzazione del rischio attraverso: (1) un’anamnesi che
prenda in attenta considerazione la condizioni di salute attuali del paziente e gli
eventi emorragici pregressi ma anche le sue condizioni psicofisiche; (2) un'accurata
analisi del cavo orale al fine di determinare l’urgenza del trattamento e la sua
estensione; (3) valutazione dell’INR.
A questo punto il clinico ha le basi per decidere se intraprendere l’intervento
chirurgico e in quali modalità o se decidere di ospedalizzare il paziente.
L' intervento chirurgico può alterare l' apporto dietetico normale , e l' anestesia e
la terapia antalgica post-operatoria possono portare ad effetti emetici , ed
entrambi questi fattori possono contribuire ad un evento ipoglicemico nel caso
in cui , in un paziente diabetico , non vengano fornite le istruzioni adeguate e
non vengano condotti i corretti controlli. Per ultimo , è estremamente importante
che venga utilizzato un adeguato periodo di tempo con il paziente ed i suoi

famigliari per assicurarsi che essi comprendano completamente e controllare che
abbiano compreso le istruzioni scritte e/o orali riguardanti i comportamenti ed i
farmaci da assumere nel post-operatorio.
TRACCIATURA DEI DATI.
La cura della salute di un pazinte può riguardare molte strutture differenti. Ad
esempio possiamo citare le interazioni tra il chirurgo orale e maxillo-facciale e il
medico di medicina generale od il farmacista, rispettivamente per chiarire una
anamnesi medica in dubbio o per effettuare una corretta valutazione farmacologica.
Queste interazioni di norma precedono il trattamento. Inoltre il chirurgo può anche
richiedere esami di laboratorio, esami diagnostici, esami radiografici o di imaging, o
inviare prelievi per una diagnosi istologica. Mantenere in ordine questi esami e
garantire un adeguato follow-up è di estrema importanza per la cura del paziente. Il
mancato tracciamento dei dati rappresenta un errore sistemico ed è stato identificato
come la causa alla radice per diagnosi mancanti, ritardate o errate in
approssimativamente il 70% dei casi identificati attraverso una valutazione
qualitativa. Un sistema chiaramente definito e sviluppato può essere stabilito a
differenti livelli. L'ambulatorio è responsabile per: (1) un prelievo effettuato
nell'ambulatorio sia adeguatametne trasportato e ricevuto al servizio diagnostico, (2)
che il paziente al quale viene richiesto un esame di laboratorio, o diagnostico o un
esame radiologico, che deve essere effettuato presso una struttura esterna venga
correttamente indirizzato alla struttura; (3) assicurarsi che il responso dello studio o
esame richiesto venga ricevuto, rivalutato e giudicato compatibile con la diagnosi
differenziale del paziente; (4) che si svolga un lavoro di collaborazione con la
struttura diagnostica od il laboratorio per assicurarsi che tutti i risultati anormali
vengano comunicati allo studio; (5) sia fissato un appuntamento di controllo per
qualunque esame o studio richiesti per il quale venga stabilito anche un sistema di
allerta se l'appuntamento dovesse essere saltato o cancellato. Il medico prescrittore
deve inoltre rivalutare ogni esame e studio richiesto. I pazienti dovrebbero essere
coinvolti nel loro percorso di cura. Questo aspetto interessa lo studio per quanto

riguarda l'informazione al paziente sull'importanza dell'esame o dello studio. I
pazienti che non hanno ricevuto informazioni su di un esame o studio dopo un lasso
di tempo prefissato (che non deve essere troppo lungo) dovrebbero contattare lo
studio per richiedere i risultati.
Lo studio puó permettere di accedere ai propri dati medici al paziente , in maniera
tale che quest'ultimo individuando i risultati anomali possa richiedere un controllo al
medico nel caso in cui non fosse ancora stato contattato dallo studio. La tecnologia
odierna, in collaborazione con l'impegno di studio, medico e paziente, puó permettere
di stabilire un metodo pressoché immune da errori. Tuttavia, non possono esistere
metodi privi di errori se la struttura che ha in cura il paziente non possiede una
cultura della sicurezza della salute del paziente che preveda la comprensione dei
rischi legati ad un eccesso di lavoro dello studio e alla persistenza del rischio di
avvenire.
VALUTAZIONE DELLE VIE AEREE
Secondo la Societá Americana di Anestesiologia (American Society of
Anesthesiologists – ASA) alla fine degli anni '80 e agli inizi degli anni '90 i casi
pubblicati indicavano come fattore principale per l'aumento della morbilitá e
mortalitá peri-operatoria un evento avverso di tipo respiratorio. Un articolo del 2009
riguardante la somministrazione di anestesia in “strutture isolate” ha mostrato risultati
simili, con circa il 50% dei casi associati ad anestesia monitorizzata. Nel decennio
compreso tra il 1989 ed il 1998, Brembo e Bennet hanno riscontrato come, nei dati
sulle controversie dell'Associazione Americana dei Chirurghi Orali e Maxillo-
Facciali, l'evento avverso di tipo respiratorio fosse alla base della maggior parte di
morbilitá e mortalitá nel caso di anestesia ambulatoriale. Nonostante la percentuale
piú alta di incidenti fosse di natura respiratoria, non vi erano peró dati che
permettessero di affermare che una inadeguata valutazione delle vie respiratorie fosse
stata determinante nella genesi dell'evento. In ogni caso, la prevenzione di un evento
avverso di tipo respiratorio include sia una valutazione e una anamnesi delle vie aeree
nella fase pre-operatoria, sia un monitoraggio diligente delle vie aeree nel periodo

peri-operatorio. Il monitoraggio verrá discusso piú avanti. L'anamnesi riguardante le
vie aeree dovrebbe identificare quei processi patologici in grado di comprometterne
l'integritá o la gestione . Fra queste possiamo elencare l'asma, l'obesitá, il russamento,
l'apnea notturna ostruttiva, la distrofia muscolare, la miastenia grave, il paziente
ustionato, la radioterapia, il dibete non controllato, l'artrite reumatoide, la sindrome di
Down, le lesioni del midollo spinale, pregressi interventi chirurgici del distretto testa-
collo (ad es. lembi faringei), pregressi interventi chirurgici delle vie aeree. L'esame
dovrebbe identificare le caratteristiche fisiche che in un paziente sedato posso
aumentare la collassabilitá o l'ostruzione delle vie aeree, possano rendere difficile o
impossibile la ventilazione, e/o possano rendere difficile o impossibile intubare il
paziente. I parametri che indicano difficoltá alla ventilazione con maschera sono:
barba, indice di massa corporea elevato (BMI>26), edentulia, etá maggiore di 55
anni, storia di russamento. I parametri che devono essere considerati per valutare la
difficoltá all'intubazione sono: la distanza massima interincisiva, la distanza tiro-
mentale, la distanza tiro-ioidea, la classificazione di Mallampati, la posizione della
laringe, la presenza di un collo corto, la circonferenza del collo, l'iperestensione del
collo, la presenza di obesitá, la presenza di ustioni, la presenza di ipertrofia delle
tonsille linguali, la presenza di anomalie scheletriche. Nonostante vi siano criteri per
valutare la difficoltá di ventilazione con maschera e intubazione, vi sono delle
limitazioni nella sensibilitá, specificitá, valore preditivo positivo e valore predittivo
negativo di questi strumenti. Poiché durante la sedazione profonda o l'anestesia
generale il sito chirurgico interessa le vie aeree e non ne permette un controllo
simltaneo, non esiste un elenco scientificamente validato di parametri che
identifichino un aumento del rischio di ostruzione e della difficoltá di gestione delle
vie aeree. L'esame clinico delle vie aeree dovrebbe includere come minimo una
apertura di 3 dita durante la respirazione a livello interincisivo e tiromentale, uno
spazio di due dita tra la cartilagine tiroide e l'osso ioide, la valutazione della
classificazione di Mallampati, la valutazione della flessione ed estensione del collo, e

la presenza di ipertrofia tonsillare. Una cartella che permetta la documentazione di
queste specifiche caratteristiche durante l'esame clinico é vantaggiosa.
GESTIONE PREVENTIVA DELLA NAUSEA E DEL VOMITO
Sia agenti anestetici e post-operatori quali il protossido di azoto, la ketamina, gli
oppioidi, sia gli effetti dell'intervento chirurgico, come la deglutizione di sangue,
possono contribire alla nausea e al vomito post-operatori. Per il paziente, oltre ad
essere causa di angoscia e sofferenza, questo evento puó comportare deiscenza della
ferita, danni all'esofago, disidratazione, e anomalie elettrolitiche. Una insorgenza
precoce di nausea e vomito post-operatori puó ritardare le dimissioni. In un paziente
affetto da diabete, l'icapacitá di assumere adeguatamente glucosio poenzialmente puó
portare a ipoglicemia, con gli effetti conseguenti sulla morbilitá e mortalitá.
L'incidenza di nausea post-operatoria a seguito di interventi di chirurgia orale e
maxillo-facciale ambulatoriali non é stata valutata estensivamente, ma alcuni report
indicano una incidenza fino al 20%. I fattori di rischio che aumentano l'incidenza di
nausea e vomito post-operatori includono il sesso femminile, l'etá non elevata, gli
agenti anestetici e gli oppioidi post-operatori, e una storia clinica di nausea e vomito
post-operatorio o chinetosi. Fattori sui quali non esiste piena condivisione per quanto
riguarda l'influenza sul rischio di nausea e vomito post-operatori sono la
classificazione ASA sullo stato di salute ed il ciclo mestruale. Il propofol presenta
significative proprietá anti-emetiche. Misconosciuto é il fatto che anche solo 2
milligrammi di midazolam somministrati trenta minuti prima della fine
dell'intervento chirurgico possiedano un effetto anti-emetico. La somministrazione di
4 milligrammi di desametasone per via endovenosa, che spesso viene effettuata da
molti chirurghi per gli effetti anti-infiammatori per ridurre il gonfiore post-operatorio,
possiede anche un effetto anti-emetico che in letteratura é stato riportato essere
egualmente efficace rispetto ad una dose di ondansetron di 4 mg somministrata per
via endovenosa. Per ultimo, la reidratazione di un paziente che non assume nulla per
via orale e che presenta un deficit di liquidi superiore ad un litro ha dimostrato di far
sentire meglio il paziente e puó ridurre il rischio di nausea e vomito post-operatori.

Questi concetti sono frequentemente una componente di routine della componente
anestesiologica indipendentemente dal fatto che il paziente sia a rischio di nausea e
vomito postoperatori. Per il paziente considerato ad alto rischio di nausea e vomito
postoperatori, il chirurgo puó considerare le seguenti strateegie addizionali: evitare
farmaci anestetici con effetto emetico, ridurre al minimo gli oppioidi post-operatori,
programmare analgesici non steroidei post-operatori, e utilizzare combinazioni di
farmaci di classe differente per ottenere l'effetto anti-emetico. Una combinazione
efficace potrebbe essere la somministrazione profilattica di ondansetron, che é un
antagonista dei recettori della serotonina, in combinazione con desametasone. Nel
caso in cui il paziente presenti emesi nonostante la profilassi antiemetica, potrebbe
essere considerata la somministrazione di un agente antiemetico differente. Vi sono
alcune classi differenti di farmaci disponibili e che possono essere somministrate. Le
complicanze includono: effetti extrapiramidali associati a farmaci che agiscono sui
recettori della dopamina; la sindrome neurolettica maligna, che é una patologia
neurologica potenzialmente mortale che puó essere indota da farmaci, come ad
esempio la metoclopramide; la sidrome del QT lungo, che pur non comparendo ai
bassi dosaggi utilizzati per avere un effetto antiemetico ha portato all'esclusione del
droperidolo, e che puó essere associata a farmaci come gli antistaminici e ad
antagonisti selettivi per recettori (ad esempio l'ondansetron).
PROFILASSI ANTIBIOTICA
L'intervento chirurgico viola l'integritá di una membrana intatta e pertanto ne deriva
il problema della contaminazione microbica ed il rischio dell'infezione post-
operatoria. Le procedure intraorali, come ad esempio le estrazioni dentarie, il
posizionamento di impianti, gli innesti ossei intraorali, e la chirurgia ortognatica,
sono producono ferite classificate come pulito-contaminate. Una ferita aperta, come
quella prodotta da un insulto traumatico, che porta alla comunicazione con la pelle o
le mucose (ad esempio una frattura mandibolare esposta) é classificata come una
ferita contaminata. La somministrazione profilattica di antibiotici é definita come la
somministrazione di antibiotici con lo scopo di prevenire una infezione prima di una

procedura che esporrá a contaminazione microbica. Una metanalisi pubblicata nel
2009 che analizzava i dati di 250 studi clinici ha rilevato dei benefici dalla
somministrazione di una profilassi antibiiotica. La somministrazione di antibiotici
non é priva di rischi, che includono reazioni avverse, insorgenza tardiva di infezione,
sviluppo di antibiotico-resistenza, e coliti associate all'uso di antibiotici. La profilassi
antibiotica implica che la somministrazione dell'antibiotico, appropriato per la
potenziale contaminazione microbica prima dell'insulto chirurgico, sia ad un
dosaggio sufficientemente elevato per ottenere una concentrazione adeguata ad
ottenere un effetto battericida. Nel cao in cui l'intervento chirurgico si estenda oltre il
tempo di emivita dell'antibiotico, l'antibiotico puó essere somministrato nuovamente.
Vi é un numero limitato di letteratura scientificamente valida che valuta la
somministrazione di antibiotico preoperatorio per differenti procedure di chirurgia
orale e maxillo-facciale. In letteratura vi é la tendenza a supportare che la
somministrazione di una singola dose preoperatoria di antibiotico riduca l'incidenza
di infezioni nel caso di chirurgia di terzi molari con inclusione ossea parziale o totale,
nel caso di chirurgia maggiore come la riduzione di fratture o la chirurgia ortognatica,
e che riduca il fallimento di impianti e innesti ossei. Gli studi riguardanti la chirurgia
dei terzi molari sono limitati e la qualitá dell'evidenza che indica come mandatorio
l'utilizzo di antibiotici non é assoluta. La profilassi antibiotica (se non utilizzata di
routine) puó essere presa in considerazione basandosi sul giudizio clinico nei pazienti
con un aumentato rischio come quelli con commorbilitá o nei pazienti piú anziani. La
somministrazione di antibiotici oltre il periodo peri-operatorio non é supportata e puó
aumentare il rischio di nuocere al paziente. Non vi sono basi scientifiche per la
somministrazione di antibiotici post-operatori senza una somministrazione pre-
operatoria a meno che indicazioni intra-operatorie lo richiedano.
CONTROLLO DEL DOLORE PRE-OPERATORIO, INTRA-OPERATORIO E
POST-OPERATORIO.
La gestione del dolore acuto associato all'intervento chirurgico é una responsabilitá
del chirurgo. Vi sono numerose alternative disponibili. Comprendere completamente

le alternative permette al chirurgo di progettare un percorso che sia adeguato al
paziente ed al tipo di intervento proposto. Le terapie post-operatorie piú
frequentemente prescritte includono le classi di farmaci ad azione centrale e
perifierico:i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), l'acido acetilsalicilico,
il paracetamolo e gli oppioidi. Il trauma chirurgico determina il rilascio di mediatori
infiammatori e dolorifici. I FANS presentano il vantaggio rispetto al paracetamolo e
agli oppiacei di possedere un potente effetto inibitore della risposta infiammatoria
locale. I FANS si sono dimostrati piú efficaci nel fornire una migliore analgesia
rispetto al paracetamolo, all'aspirina e ad una singola dose di oppioidi e ugualmente
efficaci nel produrre analgesia rispetto ad una combinazione di paracetamolo e
oppioidi. L'ibuprofene, un farmaco da banco, presenta un efetto massimo di analgesia
alla dose di 400 milligrammi con un rischio relativamente basso di tossicitá
gastrointestinale rispetto agli altri FANS. La somministrazione preventiva di un
FANS appena prima dell'intervento chirurgico, o appena dopo, prima della scomparsa
dell'effetto dell'anestetico locale, e protratta per le prima 48 ore a dosaggio
prestabilito, ha dimostrato una riduzione della severitá del dolore acuto di tipo
chirurgico. I FANS possiedono una minore incidenza di nausea e vomito e sedazione
rispetto agli oppioidi. Una considerazione aggiuntiva per attenuare il dolore post-
operatorio deve prendere in considerazione l'utilizzo di anestetici locali di lunga
durata. La bupivacaina allo 0,5% con epinefrina 1:200000 utilizzata per l'anestesia
tronculare del nervo alveolare inferiore ha dimostrato, rispetto alla lidocaina al 2%
con epinefrina 1:100000, un sollievo dal dolore piú profondo durante l'iniziale effetto
anestetico, che poi é continuato per 48 ore. La bupivacaina liposomiale, che viene
somministrata per via infiltratoria nella regione vestibolare del terzo molare, produce
una efficace riduzione del dolore fino a 72 ore senza l'effetto prolungato di anestesia
labiomentale associato all'anestesia di blocco del nervo alveolare inferiore.
Nonostante le evidenze che dimostrano che i FANS producano un effetto
comparabile se non superiore rispetto alle associazioni tra oppioidi e paracetamolo
con minori effetti collaterali, perché gli oppioidi e le associazioni di oppioidi e

paracetamolo sono la classe di farmaci analgesici piú prescritti? Il problema non é
rappresentato solamente dal tipo di molecola, ma anche dalle quantitá prescritta.
Possono esservi numerosi fattori che contribuiscono al problema, incluse le
aspettative del paziente, la soddisfazione del paziente, che cosa fanno i colleghi della
zona, l'impossibilitá di approvvigionamento per la necessitá di avere una ricetta
medica, ed il desiderio di non essere disturbati dopo ore. Negli Stati Uniti vi é una
epidemia di oppioidi, che é stata in parte provocata dalla non corretta prescrizione.
La sfida é prescrivere solamente la quantitá “giusta” di farmaco; idealmente, non
effettuare prescrizioni insufficienti, ma prescrivere di routine una dose eccessiva a
tutti i pazienti, per i pochi che richiedono questo trattamento, contribuisce a generare
questo problema. Il chirurgo deve possedere la capacitá di prescrivere il farmaco
analgesico appropriato per il paziente e per l'intervento chirurgico condotto. Tuttavia,
é importante assumere queste decisioni basandosi sull'evidenza e prendere coscienza
dell'epidemia che ci troviamo a fronteggiare. In alcuni casi, la modifica delle
abitudini e l'educazione dei pazienti puó determinare risultati comparabili se non
migliori con minori effetti collaterali e senza le conseguenze negative che i curanti
potrebbero temere.
POPOLAZIONE DEI PAZIENTI
IL PAZIENTE PEDIATRICO
Quale intervallo di etá sia da considerare per definire il paziente pediatrico
rappresenta un dibattito aperto. L'Associazione Americana dei Pediatri (American
Academy of Pediatrics) definisce bambino chi é compreso tra i 2 e i 12 anni e
adolescente che é compreso tra i 12 e i 21 anni di etá. In ambito di chirurgia orale e
maxillo-facciale viene definito pediatrico il paziente di etá inferiore ai 18 anni dal
momento che questo valore riguarda gli standard di accreditamento per la terapia
anestesiologica. Perché siamo interssati all'etá? Vi sono differenze comportamentali,
anatomiche e fisiologiche che influiscono sulle cure del paziente. Una parte
considerevole degli interventi di chirurgia orale e maxillo-facciale prevedono
un'anestesia ambulatoriale. Pertanto, la nostra atteenzione riguardo al paziente

pediatrico si concentra sullo sviluppo anatomico e fisiologico, che influenza l'aspetto
anestesiologico. Il bambino é piú suscettibile ad ostruzione delle vie aeree superiori
dovute a ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille, a una linga voluminosa posizionata
in alto nella cavitá orale andando a toccare il palato molle, e ad una trachea
favorevole. Nel bambino vi é una minore capacitá di superare una ostruzione delle
vie aeree superiori dovuta alla fatica della muscolatura toracica e all'angolazione
delle coste. Il bambino presenta una minore riserva funzionale dovuta a un rodotto
supporto alveolare e a una aumentata domanda metabolica. Nel caso in cui le vie
aeree di un bambino si ostruiscano o la sua respirazione diminuisca in seguito alla
somministrazione di anestetici, il bambino si desatura ad una velocitá piú che doppia
rispetto ad un adulto. Inoltre il sistema cardio-vascolare non é completamente
sviluppato nel bambino. Vi sono differenze fisiologiche che possono manifestarsi in
seguito a cure non attente. Il bambino presenta un miocardio meno accondiscendente
e un tono parasimpatico aumentato che aumenta la suscettibilitá alla ipotensione
dipendente dalla frequenza. Una significativa maturazione dell'anatomia e fisiologia
pediatrica avviene tra gli otto e i dodici anni, con una riduzione delle differenze tra il
paziente pediatrico e quello adulto e una conseguenza riduzione del potenziale di
insorgenza di effetti avversi.
Paziente geriatrico
É piú difficiele definire la vecchiaia. Cronologicamente, é definita come un'etá
superiore o uguale ai sessantacinque anni. Con l'avanzare dell'etá, vi é un declino
funzionale nelle funzioni fisiologiche (che é differente dai cambiamenti patologici)
che incide su tutti gli organi. Invecchiando, abbiamo meno riserve quando veniamo
sottoposti a stress fisiologici. Tuttavia, vi é un ampio intervallo di variabilitá tra i
pazienti; nonostante i cambiamenti fisiologici avvengano in tutte le persone, essi non
si manifestano con la stessa velocitá. Vi sono pazienti che possono essere considerati
anziani a cinquant'anni e altri che sono giovani a ottanta. Le variazioni nel sistema
respiratorio contribuiscono nell'insieme a ridurre la funzione respiratoria. Le
variazioni respiratorie associate all'invecchiamento includono: (1) una diminuizione

della efficacia della muscolatura inspiratoria che contribuisce all'ostruzione delle vie
aeree, (2) una artrite cervicale che limita l'estensione del collo potenzialmente in
grado di compromettere l'apertura delle vie aeree, (3) una diminuzione dei riflessi
laringei e una depressione del tono dello sfintere del basso esofago con riduzione
della protezione contro l'aspirazione e infine (4) una diminuizione della PaO2 a
riposo e una diminuzione della risposta all'ipossia e all'ipercapnia con il risultato di
un aumento dell'incidenza di desaturazione di ossigeno e dell'apnea. Con
l'invecchiamento avvengono anche delle alterazioni fisiologiche ed anatomiche del
sistema cardiovascolare. Alcune di esse sono disfunzioni autonome e diminuzione
dell'elasticitá del sistema vascolare, che possono produrre disritmie (ad es.
bradicardia), ippotensione e aumento del lavoro miocardico. Nonostante vi siano
delle differenze tra alterazioni fisiologiche e patologiche dell'invecchiamento, l'etá é
spesso associata con un aumento dell'incidenza delle patologie cardiovascolari, come
la malattia delle arterie coronarie.
Gestione anestesiologica: il rischio.
Ogni anno vengono somministrate milioni di anestesie nell'ambulatorio del chirurgo
orale e maxillo-facciale. La maggior parte di esse ha un decorso privo di
complicanze. Tuttavia, raramente vi sono segnalazioni di eventi avversi. Stime della
Compagnia Nazionale delle Assicurazioni OMS (OMS National Insurance Company
(OMSNIC)) riportano di un morto per lesione cerebrale ogni 348602 anestesie
effettuate. I dati ONSNIC non segnalano un aumento dell'incidenza della morbilitá e
mortalitá in base all'etá e allo status ASA. Inoltre, né i dati OMSNIC né quelli di altri
enti riportano modifiche della gestione anestesiologica in ambito di chirurgia orale e
maxillo-facciale sulla base dell'etá. Tuttavia sia le differenze di tipo anatomico e
fisiologico tra il paziente pediatrico e quello geriatrico sia le differenze in termini di
farmacodinamica e farmacocinetica degli agenti anestetici intuitivamente
suggeriscono la possibilitá di un aumento del rischio. Ë imperativo eseguire
corettamente la raccolta anamnestica e l'esame clinico. Un buon esame anamnestico
puó rivelare molte informazioni. Sulla base della valutazione medica, il curante puó

selezionare la gestione appropriata del paziente, la quale puó includere la scelta del
livello di anestesia da raggiungere e la via di somministrazione adeguata. La
diminuzione delle riserve associate con l'invecchiamento e l'aumento della sensibilitá
agli agenti anestetici con la possibilitá per il livello di anestesia di approfondirsi
velocemente nel paziente geriatrico non lo procludono comunque dall'essere gestito a
livello ambulatoriale. Semplicemente vi é un aumento della necessitá di una
titolazione molto ponderata e di avere pazienza nell'attesa dell'insorgenza dell'effetto
anestetico in concomitanza con un monitoraggio vigile. La preoccupazione maggiore
nel paziente geriatrico é rappresentata dall'effetto delle comorbilitá e delle terapie
farmacologiche del paziente sulla gestione anestesiologica, ma con una appropriata
valutazione medica possono essere fatte delle appropriate scelte anestesiologiche che
prevedano la profonditá e la sede di anestesia .
Gli standard di accreditamento in chirurgia orale e maxillo-facciale riconoscono
l'unicitá della sfida di gestire anestesiologicamente il paziente pediatrico stabilendo
un numero minimo di esperienze anestetiche nei pazienti di etá inferiore ai 18 anni. Il
punto debole di questo standard é rappresentato dalla mancanza di comprensione di
quale etá debba definire il paziente pediatrico. Le gestione anestesiologica del
paziente pediatrico differisce da quella del paziente geriatrico, nel senso che una
profonditá di anestesia “piú leggera” puó fornire confort, analgesia e una migliore
stabilitá emodinamica nel paziente geriatrico ma non in quello pediatrico. Charles J.
Cote ha affermato che “la sedazione cosciente é un ossimoro nei bambini di etá
inferiore ai sei anni”. Una interpretazione di questa affermazione per evitare
ambiguitá, se dovessero essercene, potrebbe essere che per anestetizzare il paziente
giovane, al fine di ottenere un bambino collaborante, é necessaria la sedazione
profonda o l'anestesia generale. Una volta che il bambino ha raggiunto i 12 anni di
etá, le differenze anatomiche e fisiologiche rispetto ad un adulto sono meno profonde,
e queste differenze hanno un imatto decisamente meno significativo con la gestione
anesesiologica. Si potrebbe dimostrare che, una volta raggiunti gli 8-10 anni di etá,
le caratteristiche fisiologiche ed anatomiche che sono causa di preoccupazione nel

paziente pediatrico si sono sviluppate al punto di essere meno problematiche.
Nonostante i dati OMSNIC non dimostrino un aumento dell'incidenza di morbilitá e
mortalitá nel bambino piccolo, é intuitivo che uno standard che impone una
formazione approfondita anestiesiologica nel paziente giovane dovrebbe focalizzarsi
sul bambino piú giovane e non su individui che stanno per compiere i 18 anni.
Inoltre, se accettiamo che un numero di casi siano stati trattati per ottenere le
credenziali per sedare il paziente pediatrico, non dovrebbe anche valere il conteggio
di un numero minimo di casi trattati di routine ogni anno? Cosa é adeguato e/o
inadeguato per mantenere elevate le competenze del medico e del team
anestesiologico? Io mi sento di suggerire che un caso al mese sia da considerare
inadeguato, mentre due o piú casi alla settimana potrebbero non essere richiesti. Il
modello del team anestesiologico consolidato puó fornire le cure al piú alto livello di
qualitá; tuttavia, dovrebbero essere prese in considerazione situazioni selezionate
nelle quali un secondo chirurgo orale e maxillo-facciale o un secondo anestesista ben
formato dovrebbero essere considerati sulla base dell'etá del paziente, della salute
generale o della complessitá dell'intervento chirurgico. Insistere su asserzioni
incontrovertibili prima di apportare modifiche per migliorare la salute del paziente
rappresenta una inazione, che puó essere controproduttiva e dannosa. La necessitá di
continuare a somministrare cure anestesiologiche a pazienti pediatrici o geriatrici a
livello ambulatoriale da parte del chirurgo orale e maxillo-facciale é reale. Si puó dire
con orgoglio che la chirurgia orale e maxillo-facciale abbia raggiunto livelli molto
elevati nell'ambito dell'anestesia amblatoriale e che essa possa raccomandare e
stabilire le linee guida appropriate.
CONTINUITÁ DI CURA
Vi sono molte componenti che vanno a costituire la cura del paziente nel suo
complesso, dalla prima visita all'intervento chirurgico vero e proprio fino al periodo
post-operatorio. Le dinamiche cliniche vanno cambiando. Sia in ambiente
ospedaliero che in quello ambulatoriale il paziente puó essere preso in cura da
differenti medici. Ad esempio, il paziente potrebbe essere visitato da un dottore per la

pianificazione, da un altro per l'intervento e da un terzo ancora per le visite di
controllo e la continuazione delle cure dopo la chirurgia. I cambiamenti dell'attivitá
clinica per limitare le ore lavorative in ospedale e l'associazione di piú medici nella
stessa struttura o in strutture differenti della stessa zona per poter avere del tempo
libero per il dottore puó impattare negativamente sulla continuitá di cura del paziente.
Nel momento in cui il paziente passa attraverso le varie fasi di cura é di estrema
importanza garantire una appropriata comunicazione tra i curanti per minimizzare il
verificarsi di errori. E'stato valutato che nel 49% dei casi i problemi di comunicazione
nel passaggio delle cure (“hand-off”) sono stati identificati come fattore contribuente
al verificarsi di un risultato engativo. I fattori che possono contribuire possono essere
compresi tra quelli elencati di seguito. Dottori differenti nella stessa struttura possono
non avere la stessa accuratezza nella valutazione del paziente. Inoltre, possono
documentare le informazioni in modo differente. Queste differenze possono essere
ulteriormente complicate quando strutture differenti che utilizzano strumenti di
archivio elettronico sono coinvolte. Per favorire la continuitá delle cure
minimizzando gli errori uno strumento utile é rappresentato da uno schema che
incorpori tutti gli aspetti critici della cura e che possa essere consultato da tutti i
dottori. Per minimizzare ulteriormente gli errori il sistema dovrebbe anticipare e
identificare tutti gli scostamenti dal piano di cura originale e permetterne una pronta
identificazione da parte del team sanitario. Inoltre, ogni singolo dottore deve essere
responsabile dei dati acquisiti e non deve assumere ciecamente che le informazioni
fornite dai propri colleghi siano complete e accurate. Nonostante i progressi
tecnologici possano facilitare la trasmissione delle informazioni, il successo del
sistema dipende dall'impostazione culturale di tutti i soggetti che fanno parte della
struttura. Come molti dei punti discussi in questo articolo, una cultura di
accoglimento di nuovi concetti rappresenta un aspetto di importanza fondamentale
per la collaborazione e perché possano avvenire dei cambiamenti reali. Il percorso di
cura puó essere anche influenzato dal fatto che i differenti dottori che partecipano
siano in disaccordo sulgi interventi da fare. Quando piú dottori sono coinvolti nelle