Ruolo dell'ecografia nella diagnosi precoce delle neoplasie vescicali - Pasquale Martino - SIEUN

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Ruolo dell'ecografia nella diagnosi precoce delle neoplasie vescicali - Pasquale Martino - SIEUN

Department of Emergency and Organ Transplantation
           Urology, Andrology and Kidney Transplantation Unit
                        University of Bari – Italy

Ruolo dell’ecografia nella diagnosi precoce delle neoplasie
                          vescicali

                         Pasquale Martino

2014 (Mar 28); 86 (1) : 56-78

CAUSE DI EMATURIA
            CAUSE VESCICALI

flogosi (es. cistite)
calcolosi
tumori uroteliali
diverticoli
traumatismi

EMATURIA ”UROLOGICA”
      ETIOLOGIA (uomo)
   Carcinoma della vescica                     31,5%
   Adenoma della prostata                      17,5%
   Calcolosi urinaria                          11%
   Ematuria sine causa                         5%
   Due o più affezioni urinarie concomitanti   6,2%
   Carcinoma del rene                          3,2%
   Prostatovescicoliti                         3%
   Carcinoma della prostata                    2,8%
   Traumi dell’apparato urinario               2,6%
   Flogosi della vescica (cistite)             2,3%
   Tbc urinaria                                1,6%
   Altre (comprese iatrogene)                  12,3%

EMATURIA “UROLOGICA”
        ETIOLOGIA (donna)
 Calcolosi urinaria                31,2%
 Carcinoma della vescica           21,2%
 Flogosi della vescica (cistite)   15%
 Cisto-retto-cele                  5%
 Ematuria sine causa               4,5%
 Traumi dell’apparato urinario     3,3%
 Tbc urinaria                      2,5%
 Malformazioni renali              2%
 Difetto giuntale                  1,6%
 Ptosi renale                      1,6%
 Altre                             11,6%

EMATURIA MONOSINTOMATICA - APPROCCIO DIAGNOSTICO

Ematuria monosintomatica - Studio in elezione

C’è un ruolo per l’ecografia…?

             …oppure l’uro-TC è l’unico
             esame indicato per lo studio
             in elezione del paziente con
             ematuria monosintomatica

EMATURIA MONOSINTOMATICA - APPROCCIO DIAGNOSTICO

Ematuria monosintomatica - Studio in elezione

C’è un ruolo per l’ecografia…?
             LINEE GUIDA RADIOLOGICHE
 Linee guida multidisciplinari 2001-2008
          Linee guida dell’ACR (American College of Radiology)
          …oppure l’uro-TC è l’unico
  Linee guida dell’AUA (American Urological Association)
                                                    Choyke PL, Am Fam Physician 2008
                                                                 Grossfeld GD, Urology 2001

    Lineeesame
           guida inglesi indicato per lo studio in
                              (urologi, nefrologi, radiologi, medici
         Linee guida multidisciplinari 2009
     di base, esperti in economia sanitaria)
                                            Rodgers M, Health Technology Assessment 2006

 
          elezione
     Lineeguida
             Linee           del
                    guida della
                 giapponesi     CUA paziente con    (Canadian Urological Association)
                                     (urologi, nefrologi,
                                                                         Wollin T, Can Urol Assoc J 2009
          ematuria
            Linee guida dellamonosintomatica
     medici di laboratorio, no radiologi)
                                KP (USA) (urologi)      Higashihara E (2006), Int J Urol 2008

             Ruolo molto limitato
                     Kaiser Permanente Medical Group, The Permanente Journal, Winter 2009
                                                      Indagine di prima istanza
  Linee guida finlandesi
             Linee guida della Columbia Britannica (Canada)
           Finnish Medical Society Duodecim, EBM Guidelines. Wiley Interscience, Jun 3, 2008
                         British Columbia Medical Association, www.BCGuidelines.ca, April 22, 2009

2016 edition

Esame strumentale di 1° livello

• L’ecografia consente spesso di porre il sospetto diagnostico
(paziente con macroematuria)

• Scarsa sensibilità per lesioni subcentimetriche o per lesioni piatte;
necessaria la conferma endoscopica

• Scarsa sensibilità per neoplasie uroteliali delle alte vie escretrici

• Lesione generalmente isoecogena con la parete vescicale
(talvolta iperecogena per calcificazioni del versante endoluminale)

• D.d.f.: coagulo ematico, litiasi (mobile), plica vescicale (stato di
non replezione)

Ecotomografia della vescica
      Scansione sovrapubica

Scansione transperineale

Ecotomografia della vescica
     Scansione transrettale

Ecotomografia della vescica
     Scansione transuretrale

                               B&K

ECOGRAFIA E NEOPLASIE
  L’INDAGINE CONSENTE DI RILEVARE:

            1) PRESENZA (D.D.)
          2) FORMA E DIMENSIONI
            3) SEDE E RAPPORTI
                4) NUMERO
5) BASE DI IMPIANTO ED INFILTRAZIONE DELLA
               PARETE (staging)

ECOGRAFIA:
     SENSIBILITA’ SPECIFICITA’
                  FALSI NEGATIVI

1)   posizione della patologia parietale
2)   artefatti (gas, aria, calcificazioni)
3)   ipoespansibilita’ vescicale
4)   dimensioni < 3-5 mm

ECOGRAFIA:
        SENSIBILITA’ SPECIFICITA’

            FALSI POSITIVI
                                   COAGULO

1)   COAGULI
2)   FLOGOSI
3)   BARRA TRIGONALE ESUBERANTE
4)   OSTI URETERALI PROTRUDENTI
5)   LOBO MEDIO PROSTATICO
6)   PLICHE DELLA PARETE          ESITO CICATRIZIALE

                                           Mearini, Perugia

Bertolotto, Trieste

Ostio ureterale protudente

FALSI POSITIVI

  ureterocele

FALSI POSITIVI

Lobo medio prostatico        Cisti della prostata

Punto di sutura calcifico (esuberante)
 post adenomectomia transvescicale

   Diverticolo vescicale

Vescica a colonna

ECOGRAFIA
      SOVRAPUBICA

ADEGUATA DISTENSIONE VESCICALE

   SCANSIONI LONGITUDINALI E
     TRASVERSALI, OBLIQUE

L. Barozzi

ECOGRAFIA SOVRAPUBICA
                           indicazioni

-SCREENING INIZIALE EMATURIA

-STUDIO DELLA PATOLOGIA PARIETALE E NEOPLASTICA
(presenza, sede, numero, morfologia)

-STAGING

-INDIRIZZO VERSO ULTERIORI APPROFONDIMENTI

-STUDIO DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE (es: idronefrosi) e D.D.

-FOLLOW UP

ECOGRAFIA SOVRAPUBICA
       PREGI                    DIFETTI

 buona definizione         difficolta’ nello studio
  pareti laterali, meno      della parete anteriore
  del trigono                per effetto “pioggia”
 studio degli organi
  limitrofi e del tratto
  terminale degli
  ureteri

Ecografia vescicale sovrapubica
      adeguata regolazione fuochi e guadagno:
           parete anteriore ≠ posteriore

Regolazione Corretta                Regolazione Errata

2014 (Mar 28); 86 (1) : 56-78

LINEA ECOGENA PARIETALE

                      Mearini, Perugia

STAGING
                    Ta-T1   T2-T3a   T3b-T4   TOTALE

CORRETTO            90.1%   62.1%    84.6%    86.3%

SOVRASTADIAZIONE    3.2%     3%                5.7%

SOTTOSTADIAZIONE            18.1%    11.5%     5.7%

ERRORE              6.6%    16.6%    3.8%      7.8%

Alterazione ecostrutturale (*) in corrispondenza dell’emitrigono e uretere
              intramurale, dilatazione uretere pelvico (U)

                             U                         *

                                                                  Galosi A.B.

La CEUS è una tecnica affidabile e non invasiva per differenziare i carcinomi della vescica di basso e di alto grado, in quanto
                   CEUS in the differentiation between low and high-grade bladder carcinoma
                   F.M. Drudi,a,∗ N. Di Leo,a F. Malpassini,a F. Antonini,b E. Corongiu,b and F. Iorib

                                                                          JOURNAL OF ULTRASOUND 15(4):247-51 · DECEMBER 2012

                                                                                             Ultraschall Med. 2010 Dec;31(6):589–595.

ECOGRAFIA TRANSRETTALE

           INDICAZIONI

   -D.D. PATOLOGIA NEOPLASTICA
PROSTATICA SCONFINANTE IN VESCICA

 -D.D. NEOPLASIE DEL COLLO E LOBO
        MEDIO PROSTATICO

        -STAGING LOCALE

ECOGRAFIA TRANSRETTALE
       PREGI                 DIFETTI

 SENSIBILITA’ ELEVATA    TECNICA
  REGIONE CERVICO-
                          MINIMAMENTE
  PROSTATICA E
  VESCICOLARE             INVASIVA
 BUONA DEFINIZIONE
  PARETE ANTERIORE
                          DIFFICOLTA’ NELLO
 STUDIO DINAMICO
                          STUDIO DELLE
  MINZIONALE
                          PARETI LATERALI E
                          CUPOLA

Carcinoma prostatico con infiltrazione del trigono

Neoplasia vescicale solida con invasione parete vescicale: valutazione
                            endocavitaria

                                                                Galosi A.B.

Neoplasie vescicali +
Lobo medio prostatico

SONDA ENDOCAVITARIA:
     NEOPLASIA DEL TRIGONO VESCICALE DESTRO (K)

                                                      K

VS                           VS

                                                  Galosi A.B.

Ecotomografia della vescica
        idroureteronefrosi

                             Neoplasia vescicale

ECOGRAFIA
       TRANSURETRALE

            INDICAZIONI

-STUDIO DELLA PATOLOGIA PARIETALE

-CONTROLLO DELLA PARETE IN CORSO DI
      CHIRURGIA ENDOSCOPICA

 -CONTROLLO DI REPERTI DUBBI ALLE
         SCANSIONI SP - TR

ECOGRAFIA TRANSURETRALE
        PREGI              DIFETTI

  SENSIBILITA’
   ELEVATA              TECNICA INVASIVA
  NOTEVOLE
   DEFINIZIONE DI
   SEDE,                DIFFICOLTA’ NELLO
   DIMENSIONI,          STUDIO DEL COLLO E
   STADIO               PARETE ANTERIORE
  CAPACITA’ DI
   VALUTARE
   DISTENSIBILITA’ E
   CONTRATTILITA’

STAGING

                    Ta-T1   T2-T3a   T3b-T4   totale

CORRETTO            77.7%   82.8%    100%     96.6%

SOVRASTADIAZIONE

SOTTOSTADIAZIONE    22.3%   7.2%              4.4%

Ecotomografia della vescica

          Neoplasie

                              B&K

Ecotomografia della vescica

         Neoplasie

                              B&K

Visione   Ecostruttura   Trigono    Parete      Pareti    Cupola    Organi
     globale    parietale               anteriore   laterali            limitrofi

SP    +++           +           +          ?          ++         +         ++

TR     +            +          +++          -          ?         -         ++

TU     ++          +++           -         +         +++         +          -

La correttezza dell’ecografia nella
          DIAGNOSI di esistenza
                   e nello
                 STAGING
dipende anche dalle DIMENSIONI del tumore

               CUT-OFF

                  5 mm

CUT-OFF 5 mm

       INFERIORI AI 5 mm

SENSIBILITA’               55%
SPECIFICITA’               90%
VPP                        55%
VPN                        91%
CAP. DIAGNOS. TOTALE       84%

CUT-OFF 5 mm

       SUPERIORI AI 5 mm

SENSIBILITA’               91%
SPECIFICITA’               94%
VPP                        72%
VPN                        97%
CAP. DIAGNOS. TOTALE       92%

Ecografia Vescicale e Neoplasia
Vantaggi: esame poco invasivo
          di basso costo
          ripetitivo

Limiti:   artefatti
          operatore dipendente
          dimensioni della neoplasia > 5 mm

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