Raccomandazioni per l'intubazione difficile e la difficoltà di controllo delle vie aeree in età pediatrica
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3965-M.AS./Linee guida MINERVA ANESTESIOL 2001;67:000-000
Raccomandazioni per l’intubazione difficile e la
difficoltà di controllo delle vie aeree in età
pediatrica
GRUPPO DI STUDIO SIAARTI «VIE AEREE DIFFICILI» Intubazione difficile e controllo delle vie aeree.
In collaborazione con: GRUPPO DI STUDIO SIAARTI «Anestesia e Rianimazione in campo neonatale e
pediatrico», SARNEPI Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana
1. Premessa portamentali suggeriti si basano sugli stessi
principi che informano le raccomandazioni
1.1. Per quanto riguarda il significato del- per l’adulto.
le linee-guida e il processo seguito per la
loro compilazione, si rimanda al documen- 1.2. Vi sono invece differenze evidenti
to «adulti» (Minerva Anestesiol 1998;64:361- legate alle variabili anatomo-funzionali del
71). Le raccomandazioni sono state gradua- soggetto, alla diversa disponibilità di attrez-
te (A, B, C, D) sulla base della qualità delle zature in campo pediatrico e all’inapplicabi-
evidenze; la gradazione verbale (indispen- lità nel bambino di talune procedure consi-
sabile, consigliabile, opportuno, non consi- gliate nell’adulto. Il problema delle vie
gliabile) di tali raccomandazioni rispecchia aeree pediatriche è influenzato inoltre dalla
anche l’opinione soggettiva del gruppo. Per presenza di una situazione estremamente
la stesura di questa integrazione, oltre alla dinamica che si accompagna a variazioni
letteratura generale sull’argomento, sono marcate in tempi brevi di peso, dimensioni,
state prese in esame 58 voci degli ultimi 10 rapporti anatomici, maturità e funzione di
anni specifiche per il bambino. tutti gli organi e sistemi coinvolti. La grande
Alcune considerazioni fatte nel documen- variabilità delle dimensioni dei pazienti in
to per l’adulto sono trasferibili in campo età pediatrica, e in particolare nei primi 6
pediatrico. In particolare, le definizioni di anni di vita, obbliga infine a dover disporre
«difficoltà di controllo della via aerea», «diffi- sempre di strumenti e presidi di misura e
coltà di ventilazione», «difficoltà di intuba- tipo differenti fra loro.
zione» e «difficoltà laringoscopica» sono le 1.3. Alcune differenze tra le vie aeree
stesse utilizzate nell’adulto e i criteri com- infantili e dell’adulto incidono in modo
Componenti: Felice Agrò, Giovanni Amicucci, Simo-
determinante sulla gestione delle vie aeree.
netta Baroncini, Gabriella Bettelli, Antonio Brienza†, L’occipite è prominente e di maggiori
Alessandro di Filippo, Renato Favero, Gabriella Giurati, dimensioni. La lingua è proporzionalmente
Franca Giusti, Arturo Guarino, Giorgio Ivani, Gabriella
Lombardo, Alessandro Luzi, Gianpaolo Novelli, Flavia
più grossa. L’epiglottide è larga, a forma di
Petrini, Giovanni Pittoni, Giovanni Rosa, Roberto Rosi, omega, spesso asimmetrica e lunga, difficile
Paolo Ruju, Ida Salvo, Armando Sarti, Gianpaolo Serafini, da controllare con la lama del laringosco-
Giorgio Servadio, Angela Sgandurra, Giorgio Torri,
Rosalba Tufano, Sergio Vesconi, Paolo Zuccoli. pio. L’adito laringeo è posizionato più in
alto (C3-C4) rispetto all’adulto (C5-C6). Il
tessuto sottomucoso di laringe e trachea è
Indirizzo per la richiesta di estratti: G. Frova - Diparti- lasso e facilmente traumatizzabile (sangui-
mento di Anestesia e Rianimazione, Azienda Spedali Civili -
25100 Brescia. E-mail: frova@osp.unibs.it namento, edema). Le vie aeree sono in
Vol. 67, N. MINERVA ANESTESIOLOGICA 1GRUPPO DI STUDIO SIAARTI RACCOMANDAZIONI PER L’INTUBAZIONE DIFFICILE E LA DIFFICOLTÀ DI CONTROLLO
generale di dimensioni ridotte e secrezioni 2. Dimensione del problema e sua
o edema in regione sottoglottica ostruisco- incidenza
no facilmente il percorso. La laringe non è
cilindrica, ma ha forma grossolanamente 2.1. I problemi respiratori e l’ipossiemia
conica; fino a circa 8 anni, il punto più che ne consegue sono la causa principale
ristretto della via aerea è a livello della carti- di morbidità e mortalità nel periodo perio-
lagine cricoidea, solo anello completo non peratorio. L’ostruzione delle vie aeree ha
estensibile dell’albero tracheo-bronchiale. incidenza superiore nel bambino rispetto
La cricoide è inoltre la parte della via aerea all’adulto. Tale incidenza aumenta nel caso
più facilmente palpabile. La commissura delle patologie specifiche sottoelencate. I
anteriore della glottide è in posizione più pazienti di età inferiore od uguale a 6 mesi
distale rispetto alla posteriore; i movimenti hanno la maggior percentuale di incidenti
di flesso-estensione del capo provocano anestesiologici rispetto ad altre classi di età
uno spostamento sul piano sagittale di circa e tale percentuale è indipendente dalla clas-
2 cm. I bronchi principali si dipartono dalla sificazione ASA.
trachea formando lo stesso angolo. La
2.2. In Letteratura sono scarsi i dati sul-
distanza tra corde vocali e carena è di 4 cm
l’incidenza di difficoltà nel bambino sano;
alla nascita e raggiunge i 5 cm a 1 anno (7-8
esistono solo dati riferiti a bambini affetti da
cm a 2). Il diametro tracheale passa da 4-6
patologie congenite che coinvolgono la pri-
mm a 9,5 mm.
ma parte della via aerea. Le difficoltà posso-
1.4. Il neonato e il lattante incosciente no aumentare in questi casi con la crescita
respirano prevalentemente col naso. Il del bambino. Le patologie più note sono:
coordinamento centrale della funzione acondroplasia, artrogriposi multipla conge-
respiratoria è adeguato solo a 3-5 mesi di nita, disostosi oto-mandibolare, emangio-
vita. Le vie aeree del bambino sono facil- ma, epidermolisi bollosa, linfangioma,
mente collassabili e sensibili alle variazioni mucopolisaccaridosi, palatoschisi, s. di
di pressione intra ed extratoraciche. Il con- Beckwith-Wiedemann, s. di Down, s. di
sumo di ossigeno del lattante è elevato (5-8 Dutch-Kentucki, s. di Franceschetti-Klein, s.
ml kg-1 min-1), decresce regolarmente con di Freeman-Sheldon, s. di Goldenhar, s. di
la crescita, per raggiungere nell’adolescen- Hurler, s. di Kabuchi, s. di Klippel-Feil, s. di
za quello dell’adulto (2-3 ml kg-1 min-1). Il Moebius, s. di Pierre Robin, s. di Treacher
rapporto tra ventilazione alveolare e capa- Collins, ecc.
cità funzionale residua è alto, poiché la
ventilazione alveolare è doppia rispetto 2.3. Anche le patologie infettive e infiam-
all’adulto e la CFR minore. La frequenza matorie (epiglottite, laringite ipoglottica,
respiratoria è circa tripla di quella dell’adul- ecc.) sono causa frequente di difficoltà e la
to nel neonato e diminuisce con l’aumenta- loro incidenza è più alta che nell’adulto.
re dell’età. I muscoli respiratori (diaframma
e intercostali) sono meno rappresentati e,
da un punto di vista istologico, esiste fino a 3. Elementi predittivi di difficile
8 mesi di età una povertà di fibre di tipo I gestione delle vie aeree
(lente). Per questi motivi la riserva respira-
toria e la tolleranza all’apnea e alla fatica, 3.1. L’intubazione difficile inaspettata è
sono minori in età pediatrica rispetto all’età descritta anche in campo pediatrico, anche
adulta e l’ipossia insorge e si aggrava più se si presenta nei bambini in percentuale
rapidamente. assai minore rispetto all’adulto. La difficoltà
Dal punto di vista cardiocircolatorio, la è prevedibile in alta percentuale dei casi,
marcata dipendenza della gettata cardiaca anche se esistono poche variabili anatomi-
dalla frequenza determina ipotensione in che chiaramente definite in grado di predire
caso di bradicardia, indotta ad esempio da con certezza una intubazione difficile nei
manovre sulle vie aeree. bambini e il sospetto di difficoltà viene
2 MINERVA ANESTESIOLOGICA Mese 2001RACCOMANDAZIONI PER L’INTUBAZIONE DIFFICILE E LA DIFFICOLTÀ DI CONTROLLO GRUPPO DI STUDIO SIAARTI
avanzato nella maggior parte dei casi molli dalla linea di visione dell’operatore.
basandosi soprattutto sulla raccolta anam- Questo aspetto anatomico è tipico di alcune
nestica accurata (che escluda sia condizioni patologie associate a difficoltà d’intubazio-
cliniche che possano associarsi alle vie ne (sindrome di Pierre Robin e di Treacher
aeree difficili sia eventuali difficoltà incon- Collins).
trate in precedenti intubazioni) e sull’esame Nel bambino la distanza fra mento e ioi-
clinico mirato. de, proposta come misura per valutare lo
3.2. Un accurato esame obiettivo prevede spazio sottomandibolare, è proporzional-
l’esplorazione dell’orofaringe, la valutazio- mente più piccola di quella dell’adulto (da
ne della motilità della testa e del collo e l’i- 1,5 cm nel neonato e lattante a 3 cm nel
dentificazione dello spazio mandibolare e bambino, rispetto ai 4 e più cm nell’adulto).
sottomentoniero, settore destinato alla La micrognazia è in assoluto la causa più
potenziale dislocazione dei tessuti molli frequente di difficoltà, perché interferisce
nell’intubazione laringoscopica. con il punto d’inserimento della lingua e la
possibilità di sollevarla.
3.2.1. Esplorazione dell’orofaringe. — A Il valore predittivo della distanza tiro-
bocca spalancata e lingua sporta, è possibi- mentoniera in campo pediatrico è rilevante,
le valutare sia la motilità temporo-mandibo- ma i suoi valori normali sono assai meno
lare sia il rapporto relativo tra lingua e definiti che nell’adulto.
cavità orale. Il test di Mallampati, di uso
corrente nell’adulto, non è tuttavia pratica- 3.2.3. Motilità testa-collo. — Una ridotta
bile se vi è mancanza di collaborazione ed mobilità dell’articolazione atlanto-occipitale
è quindi irrealizzabile nella prima infanzia. (estensione minore di 35°) e delle articola-
Il bimbo non collaborante spesso però zioni delle vertebre cervicali è raramente
piange alla visita e tale test è quindi esegui- presente nei pazienti pediatrici eccetto che
bile anche se in maniera non ortodossa. in malattie specifiche o sindromi (ad esem-
Una limitazione di apertura della bocca o pio l’artrite reumatoide giovanile, la sindro-
una bocca molto piccola sono evidenziabili me di Goldenhar, l’artrogriposi multipla
tuttavia anche senza la collaborazione del congenita, la sindrome di Klippel-Feil, la
bambino. Una macroglossia isolata o lesioni sindrome di Hurler). Nei bimbi con la sin-
occupanti spazio (quali un igroma cistico) o drome di Hurler è riportata un’incidenza
infiltranti (cellulite da angina, epiglottite) del 23% di intubazione standard fallita. Con
sono motivi di difficoltà all’intubazione, l’artrogriposi possono coesistere microgna-
ancor più quando vi si trova associato un zia, palato ogivale, epiglottide a omega
piccolo spazio mandibolare. La macroglos- accentuata.
sia è presente nella sindrome di Beckwith- L’estensione del capo viene inoltre inten-
Wiedemann e nella sindrome di Down. zionalmente limitata nei bambini con
Nella acondroplasia si ha anche spostamen- colonna cervicale instabile (ad esempio nel-
to verso il basso e indietro della lingua la sindrome di Down) o con lesione della
(glossoptosi). Anche il palato fortemente colonna cervicale. Anche il bimbo patologi-
arcuato aumenta la difficoltà di intubazione. camente obeso ha limitata motilità del col-
L’epidermolisi bollosa richiede nel 25% dei lo, a volte gibbo retronucale e sovente
casi il ricorso a tecniche alternative alla macroglossia. Rara è la limitazione del
intubazione standard. movimento temporo-mandibolare (esiti di
3.2.2. Spazio mandibolare e sottomento- artrite settica, patologia accidentale da trau-
niero. — L’area di potenziale dislocamento ma, ustioni della faccia-collo, ecc.).
delle parti molli è delimitata dall’osso ioide 3.2.4. Ventilabilità. — L’impossibilità a
e dalla mandibola. Uno spazio ridotto o ventilare è rara, in quanto non ricorrono le
distorto, come nei casi di retrognazia, modificazioni acquisite che nell’adulto pos-
micrognazia o ipoplasia-displasia della sono condizionarla, ma una difficoltà è
mandibola, limita lo spostamento dei tessuti sempre ipotizzabile in presenza di ostruzio-
Vol. 67, N. MINERVA ANESTESIOLOGICA 3GRUPPO DI STUDIO SIAARTI RACCOMANDAZIONI PER L’INTUBAZIONE DIFFICILE E LA DIFFICOLTÀ DI CONTROLLO
ne nasale, macroglossia, micro-retrognazia, sotto i 3 anni) risultano essere i farmaci più
patologia infiammatoria sopralaringea e utilizzati. È fondamentale in ogni caso che
obesità patologica. la manipolazione delle vie aeree non
avvenga in piani troppo superficiali di ane-
stesia. L’anestesia topica delle vie aeree con
4. Approccio anestesiologico alle vie lidocaina 1-2% al dosaggio massimo di 4
aeree difficili mg/Kg è spesso utilizzata perché attenua la
reattività delle vie aeree e permette di man-
Escluso il neonato malformato, è eccezio- tenere meno profonda la sedazione.
nale che l’anestesista si trovi inaspettata- Se le difficoltà ipotizzate non sono proi-
mente nell’impossibilità di ventilare o di bitive, una procedura diffusa tra le molte
intubare un bimbo e non è frequente incon- proposte è la seguente:
trare anche la semplice difficoltà. In modo a) posizionamento di agocannula venosa
non dissimile da quanto è consigliato nell’a- a bambino sveglio con eventuale anestesia
dulto, il percorso suggerito è l’identificazio- topica cutanea;
ne preliminare delle problematiche e la pia- b) nessuna premedicazione o sua scelta
nificazione della procedura. Un esame in rapporto alla severità ed al tipo di pro-
obiettivo accurato e finalizzato, pur in man- blema, con l’obiettivo costante di non
canza di criteri convalidati, è infatti nella deprimere il respiro e i riflessi;
gran parte dei casi necessario e sufficiente c) preossigenazione costante con
per far prevedere una difficoltà di ventila- maschera facciale, se la morfologia del viso
zione e/o di intubazione. lo consente, e ricorrendo alla maschera
L’assenza di collaborazione, evento fre- laringea nelle gravi malformazioni;
quente nel bambino e invece eccezionale
nell’adulto, annulla in pratica la possibilità d) disponibilità, in funzione dell’età, delle
di pianificare una intubazione da sveglio, condizioni fisiche e della cooperazione del
procedura di largo impiego nell’adulto con bambino, dei farmaci comunemente usati
difficoltà grave prevista; comporta invece per la sedazione e l’anestesia locale.
un ricorso pressoché costante alla narcosi, Accertatisi della possibilità di ventilare
mantenendo possibilmente il respiro spon- senza difficoltà il bambino con maschera
taneo almeno nelle fasi iniziali e fino all’ac- facciale, un livello più profondo di sedazio-
certamento della ventilabilità in maschera, ne o anche l’anestesia generale (inalatoria o
qualsiasi sia stata la tecnica di induzione e i endovenosa) possono consentire l’intuba-
farmaci impiegati. Nell’adolescente collabo- zione, con l’eventuale sussidio di un miori-
rante può essere praticabile l’intubazione in lassante a breve durata d’azione (succinil-
sedazione cosciente e anestesia topica. colina 0,5-1,0 mg/kg). Il blocco neuromu-
La premedicazione viene praticata in scolare è sconsigliato se vi sono grossi dub-
questi casi solo se la si ritiene vantaggiosa, bi sulla riuscita dell’intubazione e/o la ven-
purché non deprima respirazione e riflessi. tilazione in pallone-maschera è impossibile
Viene ancora proposta l’atropina endovena o difficoltosa. L’impiego di un miorilassante
all’induzione con il duplice scopo di preve- come la succinilcolina, nonostante abbia
nire la bradicardia riflessa e di ridurre la rapido onset, rilasciamento ottimale e breve
produzione di secrezioni. L’induzione per durata, non è peraltro da tutti condiviso.
via inalatoria e la sedazione per via endove- Alcuni tuttavia la consigliano ancora, nono-
nosa sono entrambi metodi accettati dalla stante i diversi inconvenienti legati al suo
letteratura pediatrica; nel primo caso è rac- impiego si accentuino nel bambino (ritmo
comandabile scegliere vapori non irritanti nodale, bradicardia) ed eccezionalmente il
per le vie aeree (quindi alotano e sevoflura- farmaco abbia effetti collaterali gravi (iper-
no); nel secondo caso la ketamina, associa- kaliemia, trigger di MH, spasmo dei masse-
ta o meno alle benzodiazepine, e il pro- teri). Mivacurio e rocuronio vengono pro-
pofol (non ancora ufficialmente approvato posti come alternative.
4 MINERVA ANESTESIOLOGICA Mese 2001RACCOMANDAZIONI PER L’INTUBAZIONE DIFFICILE E LA DIFFICOLTÀ DI CONTROLLO GRUPPO DI STUDIO SIAARTI
Viene suggerito dalla letteratura di: levano le spalle. Al di sopra di questa fascia
a) limitare il numero di tentativi di intu- di età, la posizione corretta si avvicina gra-
bazione a tre, inclusa la laringoscopia ini- dualmente a quella raccomandata per l’a-
ziale (NB: meno che nell’adulto perché dulto, con il sollevamento dell’occipite per
edema, sanguinamento, aumentata produ- allineare asse faringeo e laringo-tracheale.
zione di secrezioni sono più frequenti e La visione laringoscopica differisce in
rendono più difficili la ventilazione in parte dall’adulto. Lo spostamento laterale
maschera e le tecniche alternative di venti- della lingua dalla linea di visione è meno
lazione e di intubazione); agevole che nell’adulto e si ricorre alla sua
b) riportare il bambino, tra un tentativo e compressione sulla linea mediana. La mani-
l’altro di intubazione, alla saturazione otti- polazione della laringe è parte integrante
male in maschera con ossigeno puro; della procedura di laringoscopia e può
c) riconsiderare, se la difficoltà di intuba- essere fatta col mignolo della mano che
zione è ritenuta insuperabile, l’eventualità impugna il laringoscopio. La laringe nel
del risveglio durante la procedura e la pos- bambino è una struttura mobile alla pres-
sibilità di ripresa di ventilazione spontanea, sione, non strettamente aderente alle strut-
tenendo presente la scarsa riserva di ossige- ture vicine; ciò le consente ampi movimenti
no che caratterizza il bambino anche se sia in senso antero-posteriore che laterale,
sano; fino a forzarla in una posizione che consen-
ta l’intubazione. La visione laringoscopica,
d) monitorare in continuo la SaO 2 e oltre alle condizioni cliniche, può essere un
l’ECG, disporre di un’aspirazione efficace e utile riferimento per decidere se proseguire
di un qualificato supporto alle manovre. o ritornare sui propri passi.
5.2. Presidi alternativi
5. Procedure e strumentario speciale
per vie aeree difficili Alcuni presidi semplici proposti nell’a-
dulto come «alternativi» all’attrezzatura stan-
5.1. Posizione corretta del capo e manipola- dard (laringoscopio e tubo non mandrina-
zione della laringe to) vengono utilizzati anche nel settore
pediatrico, per l’attuale disponibilità di
Quando la situazione si presenta diversa misure adatte per molti di essi.
dalla norma, i primi gesti consistono nel
chiamare aiuto, nel cercare di valutare se il 5.2.1. Lame diverse. — Il cambio dalla
bambino è ben ventilabile, nella revisione lama curva alla retta e viceversa può essere
critica della posizione nella quale si è tenta- vantaggioso. Altrettanto si può dire del
to di intubare e nella identificazione della cambio di grandezza della lama. Le nuove
natura della difficoltà, cercando anche di lame (flessibile interamente o articolata in
graduare la difficoltà laringoscopica. Se vi è punta) offerte oggi per l’adulto e i cui van-
difficoltà nella ventilazione in maschera fac- taggi non sono ancora definiti, non sono
ciale nonostante l’uso di una cannula orofa- realizzate in versione pediatrica.
ringea (escluso il suo uso improprio per 5.2.2. Mandrini e introduttori. — È de-
misura inadatta, eccessiva pressione sul vol- scritto l’uso di guide metalliche corte rivesti-
to, eccessiva compressione nei più piccoli te in materiale plastico che conferiscono al
dello spazio sottomentoniero e ostruzione tubo la curvatura più adatta per superare
iatrogena), viene proposto l’impiego della anomalie anatomiche, e il loro impiego
maschera laringea. richiede cautela aggiuntiva. Sono riportate
Le dimensioni del capo dei neonati e dei infatti lesioni dei tessuti molli faringei e
lattanti sono relativamente grandi in rap- perforazioni mediastiniche, anche se la loro
porto al resto del corpo e l’occipite è spor- incidenza non sembra diversa da quanto
gente, per cui solitamente non si solleva la avviene nell’intubazione standard. È propo-
testa, la cui posizione è neutrale, ma si sol- sto recentemente anche il ricorso all’intro-
Vol. 67, N. MINERVA ANESTESIOLOGICA 5GRUPPO DI STUDIO SIAARTI RACCOMANDAZIONI PER L’INTUBAZIONE DIFFICILE E LA DIFFICOLTÀ DI CONTROLLO
duttore tracheale su cui far scorrere il tubo rimosso delicatamente; il tubo viene poi fat-
con procedura non diversa da quella utiliz- to scivolare sul filo-guida. Il FBS può essere
zata nell’adulto; l’unico introduttore pedia- inserito anche attraverso una LMA classica.
trico cavo commercialmente disponibile ha La ventilazione in maschera in corso di
caratteristiche specifiche per la prima età intubazione mediante FBS può essere man-
come diametro esterno (per tubi ID 3 e tenuta ricorrendo a particolari maschere
oltre), lume interno e morbidezza. La lette- facciali pediatriche integrate da speciali
ratura sull’argomento è quasi assente per cannule orofaringee; entrambi questi presi-
l’età pediatrica. di esistono anche per neonato e lattante.
5.2.3 Pinze. — La pinza di Magill in ver- Nel presupposto che il bambino respiri
sione pediatrica e la pinza piccola a baio- spontaneamente durante la procedura di
netta nel neonato possono agevolare il cor- intubazione con FBS, l’inserimento attraver-
retto orientamento della punta del tubo, so una narice nel cavo orofaringeo di una
soprattutto nella via di introduzione nasale, cannula o un sondino collegato ad una fon-
meno agevole nel bambino che nell’adulto. te di O2 permette il mantenimento nel tem-
po di una buona saturazione.
5.3. Altre attrezzature e procedure 5.3.2. Laringoscopio di Bullard. — Il
Non tutti gli altri presidi e tecniche pro- laringoscopio di Bullard è disponibile
posti e impiegati nell’adulto sono trasferibili anche in versione pediatrica e il suo utilizzo
tout court al settore pediatrico, soprattutto in neonati con vie aeree difficili è stato
per l’incompleta disponibilità di misure coronato da successo nel 97% dei casi. Esi-
adatte. Alcune procedure inoltre sono note stono comunque pochi studi sull’impiego di
solo in campo pediatrico. questo strumento nel bambino; l’elevato
costo dello strumento è un limite alla sua
5.3.1. Fibroendoscopia. — I fibroscopi ad diffusione.
uso pediatrico arrivano ad un diametro
esterno di circa 2 mm e passano attraverso 5.3.3. Maschera laringea classica. — Se è
tubi tracheali con un diametro interno di 2,5 presente una difficoltà di ventilazione con
mm; tali strumenti non possiedono canale maschera facciale, nonostante il posiziona-
di servizio per aspirazione di secrezioni, mento di una cannula orofaringea di misura
sangue o altro, o somministrazione di ossi- appropriata (viene suggerita una misura
geno durante la procedura. Ureteroscopi o pari alla distanza tra rima orale e angolo
angioscopi con diametro 1,8 e provvisti di della mandibola), la LMA è in grado di
aspirazione possono essere alternative pro- garantire anche nel bambino la ventilazione
ponibili nel neonato. ogniqualvolta l’ostacolo non coinvolga l’in-
Anche se nella difficoltà prevista sono gresso glottideo; esiste in tutte le misure,
riportati solo casi aneddotici, la tecnica anche neonatale. È stata usata anche in
comunemente descritta non si discosta da urgenza, in previsione di difficoltà e asso-
quella utilizzata nell’adulto: un tubo tra- ciata al FBS. Non è definita la percentuale
cheale di diametro appropriato viene inseri- di successo in queste condizioni.
to sullo strumento e portato fino al manipo- 5.3.4. Intubazione attraverso maschera
lo; si inserisce poi il FBS nella narice o nella laringea classica. — Si tratta di tecnica
bocca e, una volta ottenuto l’ingresso in tra- avanzata che richiede specifica esperienza.
chea, si fa scivolare il tubo sullo strumento Scarsa è la Letteratura su queste metodiche
che viene poi ritirato. Questo tipo di acces- in campo pediatrico. Il successo del posi-
so alle vie aeree è praticabile anche con zionamento alla cieca di un tubo tracheale
tecniche modificate nel caso non sia dispo- passato attraverso la maschera laringea, più
nibile uno strumento di diametro inferiore volte descritto, è risultato essersi verificato
ai 3,5 mm: un filo-guida metallico viene solo nell’80% dei pazienti. L’uso del fibro-
inserito in trachea attraverso il canale di scopio nella maschera laringea standard
aspirazione dello strumento, che viene poi associato all’introduttore di Aintree è teori-
6 MINERVA ANESTESIOLOGICA Mese 2001RACCOMANDAZIONI PER L’INTUBAZIONE DIFFICILE E LA DIFFICOLTÀ DI CONTROLLO GRUPPO DI STUDIO SIAARTI
camente possibile solo nei bambini più passato in trachea, la guida rimossa e il
grandi. Non esistono misure pediatriche tubo tracheale fatto scivolare nella via
della LMA Fastrach. aerea. Non esistono set commerciali desti-
5.3.5. Altri presidi sopraglottici. — Non nati ai bambini e la procedura deve essere
esistono dati riferiti al bambino e il loro realizzata con soluzioni artigianali;
ruolo è ancora controverso nell’adulto. Del — la puntura cricotiroidea e jet-ventila-
Combitube non esistono versioni pediatri- tion transtracheale perché, pur avendo un
che. ruolo ben definito nell’emergenza dell’adul-
to, non è precocemente consigliabile nel
bambino piccolo (salvo specifica esperien-
za) per il diametro tracheale ridotto, per
6. Tecniche poco usate o non
una membrana cricotiroidea piccola e diffi-
consigliabili nel bambino
cile da localizzare, per la trachea flaccida e
Talune procedure, proposte per l’adulto, mobile; inoltre il piccolissimo diametro del-
la cannula tracheale oppone resistenze
richiedono una specifica esperienza per la
eccessive al flusso gassoso manuale e il
loro esecuzione o sono francamente sconsi-
rischio di lesioni da barotrauma con la jet
gliate dalla letteratura sia per la difficoltà di
ventilation è elevato se l’espirio è difficolto-
reperimento di presidi di misura adatta, sia
so per edema o stenosi a monte. In Lettera-
per un aumentato rischio nel bambino.
tura l’esperienza è limitata e gravata da
Esse sono:
un’alta incidenza di complicanze. Solo da
— l’intubazione tracheale alla cieca per- poco esistono in commercio agocannule
ché tecnicamente più difficile, più spesso pediatriche con diametro interno minore di
fallimentare rispetto all’adulto, in grado di 2 mm, mentre per la cricotirotomia percuta-
provocare distacco e trascinamento di tes- nea il diametro interno minimo disponibile
suto adenoideo con sanguinamento ed ede- delle cannule è 3,5 mm. Questo approccio
ma; sarebbe quindi da evitare nel bambino pic-
— l’approccio retromolare; la tecnica, colo se non come risorsa estrema.
raramente descritta nell’intubazione dell’a-
dulto e proposta in bambini con sindrome
di Pierre Robin, richiede l’inserzione del 7. Condotta pratica suggerita
laringoscopio con lama retta corta a livello
della commissura labiale destra appena die- Il comportamento nella gestione difficile
tro l’ultimo molare e diretta verso la linea della via aerea è condizionato innanzitutto
mediana; essa prevede la rotazione del dal grado di ventilabilità in maschera faccia-
capo in senso controlaterale e l’eventuale le del bambino. Se non è adeguatamente
spinta della laringe verso destra; ventilabile, è necessario ricorrere alla
— lo stiletto luminoso perché, pur dispo- maschera laringea prima di tentare l’ap-
nibile anche per tubi 2,5 ID, ha presentato proccio laringoscopico; se è invece agevol-
limiti e complicanze significative, come per mente ventilabile, si procede alla laringo-
tutte le manovre alla cieca; scopia dopo adeguata ossigenazione. Sep-
— l’intubazione tracheale retrograda, pure in modo meno definito per l’assenza
perché, anche se ne è descritto l’uso in lat- di studi equivalenti a quelli condotti nel
tanti e bambini, è tecnicamente complessa soggetto adulto, l’approccio successivo è
per la difficile identificazione della mem- influenzato dalla visione laringoscopica.
brana cricotiroidea nel lattante. Un perfe- Il corretto posizionamento del capo e la
zionamento della tecnica, utilizzabile in tut- manipolazione della laringe dall’esterno a
ti i gruppi di età, consiste nel passare la gui- laringoscopio inserito rappresentano i pas-
da per via retrograda attraverso il canale di saggi iniziali obbligati anche in condizioni
aspirazione del fibroscopio, sul quale è anatomiche normali. Se la commissura
montato il tubo. Lo strumento viene poi posteriore è visibile, il cambio di lama e/o il
Vol. 67, N. MINERVA ANESTESIOLOGICA 7GRUPPO DI STUDIO SIAARTI RACCOMANDAZIONI PER L’INTUBAZIONE DIFFICILE E LA DIFFICOLTÀ DI CONTROLLO
ricorso al mandrino corto, sono general- nienza è probabilmente più elevata dopo
mente sufficienti a risolvere il problema. Se un’intubazione difficoltosa. Per questo viene
è ben visibile e mobilizzabile l’epiglottide, suggerito di estubare in condizioni di massi-
anche se nessuna parte della glottide appa- ma sicurezza, quando il bambino è in grado
re riconoscibile, si consiglia di ricorrere di ventilare bene da solo, si è certi che fatto-
all’introduttore tracheale pediatrico; in con- ri locali (edema, secrezioni, sanguinamento)
dizioni di ridotta mobilità delle vertebre non possano ostruire la via aerea e l’inter-
cervicali può trovare impiego elettivo il vento non ha comportato modifiche locali
laringoscopio di Bullard, qualora disponibi- (fissazione mascellare, cervicale, ecc.).
le. Quando la visione è ancora più limitata Nell’incertezza è stato proposto che, oltre
(minima visibilità dell’epiglottide aderente alla eventuale prevenzione farmacologica
al faringe o nessuna struttura laringea visi- dell’edema, si estubi sotto la protezione del
bile), l’intubazione con FBS, mediante fibroscopio quando lo strumento non occu-
maschera facciale particolare o attraverso pi quasi tutto il lume tracheale, o di uno
una LMA, rappresenta l’approccio di scelta. scambiatubi piccolo (tube-exchanger) o di
Se anche l’ossigenazione si dimostra defi- un introduttore cavo pediatrico da lasciare
citaria o impossibile, l’accesso rapido tra- temporaneamente in situ con un flusso di
cheale e la ventilazione jet, eventualmente ossigeno.
seguita da intubazione retrograda, è l’unica
opzione possibile nonostante le difficoltà
segnalate al punto 6. 10. Il bambino
non intubabile-non ventilabile
8. Controllo della corretta posizione L’approccio consigliato nell’adulto non
del tubo intubabile e non ventilabile in maschera
facciale prevede innanzitutto il ricorso alla
La Letteratura suggerisce modalità diverse maschera laringea o al Combitube e, nelle
per controllare il posizionamento corretto rare evenienze di insuccesso, all’accesso
del tubo nella via aerea dopo un’intubazio- tracheale rapido con puntura cricotiroidea
ne tracheale normale o difficoltosa. I test o cricotirotomia percutanea. È evidente la
clinici, fra i quali l’auscultazione (estesa difficoltà di inserire una maschera laringea,
comunque anche alle aree non in linea col unico presidio di largo impiego disponibile
flusso aereo trasmesso, come l’ascella in misura pediatrica, in questo scenario ed
destra e sinistra), non sono sempre affidabi- esistono opinioni sia a favore che contro il
li e vanno spesso integrati dai test strumen- suo utilizzo.
tali e in particolare da: Ancora più complesso resta comunque
a) endoscopia con visione fibroscopica l’accesso tracheale rapido, soprattutto nel
degli anelli e della carena o chiara visione neonato e nella prima infanzia, anche per la
laringoscopica del tubo davanti alle arite- ridotta disponibilità di presidi pediatrici pro-
noidi; posti a tale scopo. L’ossigenazione transtra-
b) capnografia con rilievo di curve multi- cheale ha tuttavia un ruolo insostituibile nel-
ple di morfologia inconfondibile; le situazioni di emergenza quando non può
c) test di aspirazione con siringa a tenuta essere assicurata una adeguata ossigenazio-
di elevata capacità (specie in emergenza). ne con gli altri mezzi. In tutti i gruppi di età,
la puntura della membrana cricotiroidea con
un ago 15 G, è in grado di assicurare una
9. Estubazione controllata ventilazione-ossigenazione d’emergenza
con jet ventilation (meccanica o manuale) e
Una minima frazione di pazienti, intorno connessione Luer-lock. La minor efficacia
al 2‰, richiede la immediata reintubazione della insufflazione standard col pallone
dopo estubazione e l’incidenza di tale eve- dipende dalle difficoltà di connessione sta-
8 MINERVA ANESTESIOLOGICA Mese 2001RACCOMANDAZIONI PER L’INTUBAZIONE DIFFICILE E LA DIFFICOLTÀ DI CONTROLLO GRUPPO DI STUDIO SIAARTI
bile, dal frequente inginocchiamento della sferibili al bambino, tenendo conto che,
cannula, dalla elevata resistenza che si nella pratica dell’anestesia pediatrica, sono
incontra impiegando le agocannule di pic- scarsamente rappresentate le patologie
colo diametro interno (1-2 mm). Non sono acquisite, che nell’adulto spesso condizio-
commercializzati set specifici per cricotiroto- nano la difficoltà nella gestione delle vie
mia percutanea pediatrica, ma per la secon- aeree.
da infanzia e nei più grandi possono essere Vi sono inoltre problemi aggiuntivi con-
utilizzate le cannule di diametro interno 3,5 nessi con:
mm e diametro esterno poco superiore a 4 a) la minor tolleranza alla carenza di ossi-
presenti nel set per adulti. Un accesso tra- geno;
cheale rapido richiede acquisizione di espe- b) la minor possibilità di ricerca dei para-
rienza specifica nel bambino. metri predittivi di difficoltà;
c) la costante mancanza della necessaria
collaborazione da parte del paziente;
11. Presidi suggeriti per il controllo d) la minor disponibilità di attrezzature in
delle vie aeree in ambito pediatrico misura adatta a neonato e lattante;
11.1. Presidi indispensabili e che la lette- Ciò suggerisce di conseguenza l’integra-
ratura consiglia di avere immediatamente zione o la sottolineatura di alcune racco-
a disposizione in ogni settore in cui possono mandazioni principali (tra parentesi è indi-
esservi problematiche legate alla gestione cata la loro gradazione):
delle vie aeree: 1) è indispensabile una raccolta anam-
a) laringoscopio con lama curva e retta di nestica e un esame obiettivo mirati e
diversa dimensione; approfonditi (C);
b) selezione di tubi tracheali di diversa 2) è indispensabile la ossigenazione preli-
misura (da 2 mm a 6,5 ID); minare e la riossigenazione tra i tentativi di
c) pinza di Magill neonatale e pediatrica intubazione che devono essere ancora più
e/o pinza a baionetta; limitati che nell’adulto (C);
d) cannule orofaringee e/o rinofaringee; 3) è indispensabile il controllo continuo
e) mandrini malleabili corti di diametro della saturazione periferica (B);
appropriato al tubo; 4) è consigliabile un aiuto costante anche
f) introduttore tracheale pediatrico cavo al di fuori della difficoltà prevista (D);
(per tubi 3 ID e oltre); 5) non è consigliabile l’intubazione a
g) maschere laringee di misura pediatri- bambino sveglio (D);
ca; 6) non è consigliabile in generale l’intu-
h) agocannula per puntura crico-tiroidea bazione alla cieca (C);
(diametro 15 G o minore); 7) non è consigliabile l’uso della masche-
i) set per cricotirotomia percutanea (per ra laringea come tramite per intubare alla
2a infanzia e oltre); cieca (D);
11.2. Presidi di cui poter disporre in tem- 8) è consigliabile il mantenimento della
po successivo: respirazione spontanea fino all’accerta-
a) fibroscopio pediatrico, fonte di luce, mento della ventilabilità in maschera (C);
cannule e maschere per fibroscopia; 9) è consigliabile che la ventilazione in
b) set per intubazione retrograda (adole- maschera laringea non sia tardiva (C);
scenti). 10) è opportuno che i mandrini rigidi sia-
no usati con cautela (D);
11) è opportuna la conoscenza della tec-
12. Raccomandazioni nica dell’introduttore (D);
12) è indispensabile, dopo l’intubazione,
Tutte le raccomandazioni proposte per il il controllo di posizione del tubo (C);
paziente adulto sono sostanzialmente tra- 13) è consigliabile l’acquisizione di espe-
Vol. 67, N. MINERVA ANESTESIOLOGICA 9GRUPPO DI STUDIO SIAARTI RACCOMANDAZIONI PER L’INTUBAZIONE DIFFICILE E LA DIFFICOLTÀ DI CONTROLLO rienza nell’uso del fibrobroncoscopio in 18) è consigliabile familiarizzare e ac- situazioni elettive e/o sul manichino (C); quisire esperienza con le varie tecniche e 14) è consigliabile che la fibroendoscopia attrezzature in condizioni elettive (C); sia praticata in narcosi ed eventuale aneste- 19) è indispensabile equipaggiare i settori sia topica nella prima infanzia con presidi clinici dove si procede ad anestesia-sedazio- che assicurino la somministrazione di ossi- ne pediatrica con le attrezzature elencate al geno al 100% e mantenendo la respirazione paragrafo 11.1. (C); spontanea (C); 20) è indispensabile informare il genito- 15) è opportuno che la fibroendoscopia in re, o chi ne fa le veci, in modo esauriente e sedazione e con anestesia topica sia riserva- per iscritto, indicando il tipo di difficoltà ta solo a bambini grandi e collaboranti (D); presunta e la strategia prevista per affron- 16) è indispensabile ricorrere alla cricotiro- tarla (B); tomia percutanea nelle situazioni di emer- 21) è consigliabile conoscere la strategia genza, quando un’adeguata ossigenazione per l’estubazione protetta (D); non può essere garantita con altri mezzi (C); 22) è consigliabile dopo l’intervento il 17) è opportuna la manovra di Sellick controllo clinico e la segnalazione per iscrit- (compressione della cricoide con sostegno to della difficoltà incontrata, della eventua- del collo) in ogni procedura d’intubazione le gradazione laringoscopica e della proce- in narcosi e alto rischio di vomito (D); dura utilizzata per affrontarla (D). 10 MINERVA ANESTESIOLOGICA Mese 2001
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