QUALIFICAZIONE SECONDO L'EBM DI UNO SPECIFICO PRODOTTO: GESTIONE DELLA MENINGITE BATTERICA ACUTA DELL'ADULTO IMMUNOCOMPETENTE

QUALIFICAZIONE SECONDO L’EBM DI UNO SPECIFICO PRODOTTO:
GESTIONE DELLA MENINGITE BATTERICA ACUTA DELL’ADULTO
IMMUNOCOMPETENTE
Dr.ssa Daria Sacchini
La stesura è stata effettuata seguendo il modello GIMBE che prevede 4 fasi di sviluppo per poter tradurre la
Linea Guida (LG)i riferimento in un percorso assistenziale adattato al contesto locale
Prima fase
Definizione priorità
L’esigenza di elaborare un percorso assistenziale sulla meningite batterica acuta dell’adulto è scaturita
dalle seguenti motivazioni:
si tratta di una malattia rara, ma grave, con elevata mortalità (25-30%) ed anche elevata frequenza di
esiti invalidanti in coloro che sopravvivono.
La diagnosi è spesso difficile perché i medici che si trovano per primi ad affrontarla, raramente hanno
“visto” altri casi in precedenza. Dopo che il sospetto diagnostico è stato avanzato, è facile che gli atti
assistenziali non siano appropriati, in quanto, chi deve prendere decisioni, oltre a non aver esperienza,
si trova ad operare in un contesto di scarsa serenità, se non di vero e proprio panico, per il grande
impatto emotivo che le malattie potenzialmente contagiose - e la meningite rappresenta una delle
più temute - provocano quasi invariabilmente, non solo nei pazienti o nei loro famigliari, ma anche
negli stessi operatori sanitari.
L’ inappropriatezza del processo assistenziale che può riguardare sia la sequenza degli atti assistenziali
che le prescrizioni di tipo diagnostico-terapeutico ed il timing di somministrazione, correla fortemente
con l’esito clinico in termini di sopravvivenza e di danni permanenti nei sopravvissuti.
Alla definizione di priorità della Meningite come linea guida da implementare nel nostro contesto
sanitario, ha infine contribuito il fatto che altri 2 criteri, tra quelli ritenuti prioritari dal GIMBE, erano
soddisfatti e cioè: la disponibilità in letteratura, di evidenze consistenti, a supporto di alcuni punti
cruciali del percorso clinico; il fatto che si tratti di una malattia che richiede approccio multidisciplinare
e multiprofessionale
Seconda fase
Costituzione del GLAM (gruppo di lavoro multidisciplinare)
Premesso che trattandosi della prima esperienza, si è scelto di limitare il percorso alle fasi che riguardano
il paziente, dal momento del suo arrivo in Ospedale, escludendo per il momento, la fase, non meno
importante, che concerne il percorso svolto sul territorio (Medici di Medicina Generale, Guardia
medica, etc.); nel gruppo di lavoro sono stati inseriti rappresentanti delle principali professionalità

implicate nella gestione intra-ospedaliera della condizione in questione e cioè: Pronto Soccorso -
Malattie Infettive - Laboratorio Analisi - Neurologia - Rianimazione -Farmacia - Sanità Pubblica. Del
gruppo hanno fatto parte: 9 medici, 1 farmacista, 2 infermieri, 1coordinatore infermieristico.
Terza Fase F.A.I.A.U.
Finding - Ricerca delle Linee Guida
Strategia di ricerca: La ricerca è stata condotta su Banche dati primarie (Medline-PubMed) usando
come Parole chiave: “Meningitis” [MESH] “time management” AND “disease management” [MESH]
AND therapy [MESH] AND “diagnosis [MESH], Tipo di pubblicazioni: Meta-Analysis, Practice Guideline,
Randomized controlled trial, Lingua: solo pubblicazioni in lingua inglese, Data pubblicazione: solo
articoli successivi al 1990, ed inoltre, su Banche dati di revisioni sistematiche (Cochrane library),
Banche dati di Linee Guida National Guidelins Clearinghouse (NGC), Canadian Medical Association
(CMA), New Zeland Guidelines Group, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e sui Siti
Infectious Diseases Society of America (ISD), Center for Disease Control and Prevention, World Health
Organization, British Infection Society, utilizzando come parola chiave “ Bacterial Meningitis”.
Appraising - Valutazione qualità delle linee guida reperite e scelta LG di riferimento
Sono state identificate due linee guida: quella della ISD e quella British Infection Society.
Su di esse è stata eseguita una valutazione critica, utilizzando il metodo AGREE, ed è stata individuata,
come Linea Guida di riferimento quella elaborata dalla British Infection Society nel 1999, revisionata
nel 2003 ed aggiornata nel 2005 (www.britishinfectionsociety.org/meningitis.).
Oltre che per il maggior punteggio raggiunto con l’ Agree, è stata scelta la linea Guida inglese, in
quanto rivolta a pazienti con caratteristiche epidemiologiche molto più simili alle nostre di quanto
non lo siano i pazienti statunitensi ed anche per le maggiori analogie tra il nostro SSN e quello
inglese.
Sulla scelta, ha inoltre, influito il fatto che la LG inglese ha espresso molto bene come sia possibile
tradurre la LG in percorsi assistenziali in grado di migliorare l’appropriatezza professionale a tutti i
livelli di intervento (sono stati redatti algoritmi destinati al medico di MG, agli infermieri del territorio,
agli infermieri del triage, agli ambulanzieri etc.), con conseguente miglioramento dell’esito.
Integrating - Integrazione della LG
Non sono state individuate dal GLAM aree di intervento non coperte dalla linea guida scelta.
Adapting - Adattamento locale della linea guida
E’ stata eseguita un’ analisi del contesto locale e della pratica clinica corrente. Stabilito che il contesto
locale (Ospedale di Piacenza), possiede tutti i requisiti professionali (Malattie Infettive- Rianimazione-
Neurologia etc.) e tecnologici ( Laboratorio Microbiologia - Radiologia con TC ed RMN) riportati nella
LG di riferimento per la gestione di pazienti affetti dalla patologia in questione, da parte del gruppo di

lavoro, sono stati individuati i seguenti punti critici dell’attuale percorso diagnostico-terapeutico:
1. Possibile ritardo nell’inizio della terapia antibiotica per: basso sospetto diagnostico, per errata
sequenza degli atti assistenziali, o per esecuzione di indagini non necessarie, che possono ritardare
ulteriormente l’avvio di misure terapeutiche in grado di condurre ad un esito favorevole
2. Possibile mancata diagnosi etiologica del quadro meningitico per inappropriato o ritardato ricorso
alle indagini microbiologiche disponibili
3. Variabilità nella prescrizione di terapia antibiotica empirica e/o mirata e nella effettuazione del
trattamento aggiuntivo steroideo per mancanza di schemi discussi collegialmente e condivisi.
E’ stata quindi eseguita una “mappatura” dei punti del percorso per i quali sono disponibili evidenze
sul come si “dovrebbe fare” per essere appropriati.

Punto del percorso assistenziale Forza della raccomandazione e livello di evidenza
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sospetto clinico                                        A II
Tac encefalo pre Rachicentesi                           B II
Indagini microbiologiche
Gram                                         A II
Antigeni                                     B III
Emocolture                                   B III

Terapia antibiotica                                     A III
Timing terapia antibiotica                              C III
Terapia steroidea                                       AI
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La stesura del percorso assistenziale è stata redatta, sia in forma estesa, che in forma sintetica.
Per la forma estesa è stato redatto un documento suddiviso in 5 parti e strutturato come segue:
1 Introduzione comprendente gli autori, le motivazioni della scelta, gli obiettivi, i destinatari della LG
2 Raccomandazioni: descrizione sintetica delle evidenze a supporto di ciascuno degli items clinici su
elencati
3 Percorso locale con descrizione A) delle procedure di gestione da adottare in ciascuno dei diversi
ambiti assistenziali in cui può essersi venuto a trovare il paziente con sospetta o accertata meningite
(Pronto Soccorso -Malattie Infettive -Rianimazione) B) tipo di prestazioni e tempistica delle stesse che
devono essere garantite dai servizi (Laboratorio e Radiologia) che rappresentano una interfaccia

essenziale per il compimento dell’atto assistenziale
4 - Allegati
   Allegato 1 Terapia antibiotica
   Allegato 2 Profilassi contatti meningite
   Allegato 2 Istruzione operativa per esecuzione rachicentesi
   Allegato 3 Informazioni per i contatti di caso di meningite meningococcica
5- Appendici
   Schemi sintetici terapia antibiotica empirica e mirata
Per la Forma sintetica è stato redatto un pieghevole (fig.1) con guida di consultazione rapida ed
algoritmo gestionale per gli operatori sanitari coinvolti nelle diverse tappe del percorso.
Updating Aggiornamento:
         Aggiornamento Il percorso assistenziale verrà revisionato/aggiornato ogni 2 anni.
Quarta fase D.I.E.
Disseminating Diffusione della linea Guida
Questa fase è stata svolta solo in parte.
E’ stata inviata una bozza della LG agli utilizzatori principali con preghiera di fornire commenti e
suggerimenti; si è avuta una discreta percentuale di risposte con alcuni suggerimenti utili ed alcuni
punti di dissenso che hanno comportato la ricerca di ulteriori dati della letteratura, interrogando
nuovamente le banche dati ed acquisendo alcuni articoli in forma completa.
Per la diffusione della forma definitiva non è ancora stata scelta la modalità, alcune possibili strategie
sono le seguenti:
Riunioni di Reparto ad hoc, brevi e ripetute, in orari diversi per permettere ai turnisti
Presentazione della LG in occasione di altri eventi formativi (dubbia efficacia)
Invio della LG attraverso posta elettronica (quasi sicuramente non efficace)
Implementing Implementazione
Fase da sviluppare
Evaluating Valutazione degli effetti della LG
La valutazione dell’ impatto della LG sulla pratica clinica prevede un’attività di Audit
che si svolgerà in due fasi; la prima, con valutazione dei comportamenti clinico - assistenziali pre -
linea guida, la seconda con valutazione dei comportamenti successivi all’implementazione della linea
guida.
E’ stata espletata la prima fase con analisi retrospettiva condotta sulle cartelle dei pazienti con meningite
ricoverati presso la nostra U.O. nel periodo compreso tra il 1/1/2003 ed il 31/12/2005. Per
l’individuazione delle cartelle è stato utilizzato un data base interno, in cui viene registrata la nostra

attività clinica dal 1997 e sono state esaminate le cartelle dei pazienti dimessi con diagnosi di Meningite
- Meningo - encefalite - Encefalite. Il numero totale di casi è stato 23; di questi, 16 sono risultati validi
per l’indagine, mentre 7 con diagnosi di encefalite sono stati esclusi, in quanto non pertinenti, perché
occorse in immunodepressi o, in quanto, ad etiologia sicuramente non batterica.
Trattandosi di un numero esiguo, le cartelle sono state esaminate singolarmente.
La casistica è riportata nelle TAB 1 e 2, i risultati dell’analisi retrospettiva sono riportati nelle TAB 3 e 4
Tab. 1 Casistica

Tab. 2 Casi di Meningite acuta osservati nel periodo 2003-2005

Tab. 3 Risultati dell’ analisi retrospettiva

Tab. 4 Confronto della percentuale di appropriatezza dell’attuale processo assistenziale vs standard di
       riferimento

Considerazioni
La maggior inappropriatezza è stata riscontrata nella esecuzione della TC encefalo pre PL,
nell’esecuzione delle emocolture e della colorazione di GRAM su liquor.
La TC encefalo, eseguita prima della PL, anche quando non è necessario, conduce ad un inutile ritardo
diagnostico che si ripercuote su un pericoloso ritardo dell’avvio della terapia, nonché, in un incongruo
uso delle risorse, sia umane che tecnologiche.
La bassa percentuale di emocolture, di colorazioni di GRAM, di Ag solubili, è alla base del basso
numero di diagnosi etiologiche rilevate nella nostra casistica. La mancanza di una diagnosi etiologica
implica la necessità di proseguire con un trattamento empirico, costituito da un maggior numero di
antibiotici, con conseguente aumento di eventuali effetti collaterali, possibile maggior durata del
ricovero, con maggiori costi economici etc..
Gli indicatori scelti per monitorare l’impatto dell’applicazione della linea guida sono i seguenti:

   • Appropriatezza esecuzione TC encefalo prima della PL (N. TAC appropriate /N TAC eseguite)
   • Tempo di inizio della terapia antibiotica dall’arrivo in ospedale (N. pazienti con terapia
     antibiotica entro 2 ore / tot pazienti con meningite)
   • Emocolture eseguite prima dell’inizio della terapia antibiotica (N. pazienti sottoposti a
     emocolture pre terapia/N. pazienti con meningite)
   • Percentuale di colorazioni di Gram eseguite su LCR (N. colorazioni di GRAM eseguite su
     liquor /N. colorazioni GRAM richieste sui liquor inviati)
   • Percentuale di diagnosi etiologiche (Diagnosi etiologiche /tot meningiti)
   • Adeguatezza terapia antibiotica empirica (T. empirica adeguata/tot terapie empiriche)
   • Adeguatezza terapia mirata (terapia mirata adeguata/tot terapie mirate)

• Somministrazione di terapia aggiuntiva steroidea (terapia steroidea adeguata/tot meningiti)
   • N. pazienti con durata della terapia antibiotica come da LG /totale pazienti trattati

   Stante la bassa incidenza della patologia si è scelto di utilizzare una scheda di audit cartacea da
   inserire nelle cartelle cliniche.
   La seconda fase dell’audit con valutazione dei comportamenti successivi all’implementazione
   della linea guida sarà eseguita a distanza di un anno.

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Fig. 1 Pieghevole Percorso assistenziale Meningite Batterica

Percorso Assistenziale Meningite Batterica nell’adulto.
Ospedale di Piacenza
Gruppo di lavoro
U.O. Malattie Infettive - Dr. F. Alberici, Dr.ssa D. Sacchini, Dr.ssa A. Donis, Dr.ssa G. Ratti; G Gazzola, P. Ferrari – Infermieri; E.
Firretti – Coordinatore Infermieristico U.O. Neurologia - Dr.ssa D. Guidetti; Dipartimento Sanita Pubblica – Dr.ssa A Sacchi: U.O
Farmacia - Dott. E. Damonti; U.O. Laboratorio Analisi – Dr.M. ConfalMagnacavallo; U.O. Rianimazione – Dr.ssa C. Belluardo