PROMUOVERE LA SALUTE NEI PRIMI ANNI DI VITA - Morte improvvisa del lattante (SIDS): ricerca sulle cause e i comportamenti a rischio - Formazione ...

PROMUOVERE LA SALUTE NEI
      PRIMI ANNI DI VITA

     Morte improvvisa del lattante (SIDS):
ricerca sulle cause e i comportamenti a rischio

           Raffaele Piumelli, Paola Dallacasa

SUDDEN UNEXPECTED INFANT DEATH (SUDI)
    MORTE IMPROVVISA ED INATTESA DEL LATTANTE

         SPIEGABILE                                      SPIEGABILE
        CAUSE CONGENITE            INSPIEGABILE         CAUSE ACQUISITE

CARDIACHE       METABOLICHE     SNC              INFEZIONI         TRAUMII

                                               • POLMONITI         • ACCIDENTALI
• CARDIOPATIE    • ALTERAZIONI DELLA           • SEPSI             • INFANTICIDIO
  CONGENITE        OSSIDAZIONE               • MENINGITI
• “Q-T” lungo    • ALTRO

                                       SIDS
                         Hunt CE in “Nelson Textbook of Pediatrics” mod.

Morte improvvisa del lattante
  Sudden Infant Death Syndrome
                   SIDS
Decesso improvviso ed inaspettato di un lattante
di età compresa tra 1 e 12 mesi che rimane
inspiegabile dopo l’esecuzione di un’indagine
post-mortem completa comprendente:
 autopsia
 esame delle circostanze del decesso
 revisione della storia clinica del caso
                         (Willinger M-1991)

Sudden Infant Death Syndrome
 (SIDS):definizione generale
La SIDS è la morte inattesa di un bambino di
 età inferiore ad un anno,che si verifica
 apparentemente durante il sonno e che resta
 inspiegabile dopo una accurata indagine
 comprendente una autopsia completa,la
 revisione delle circostanze della morte e
 della storia clinica.

                         Pediatrics: Luglio-2004

Sudden Infant Death Syndrome
        (SIDS):stratificazione
   Ia (soddisfa tutti i criteri clinici, autoptici e quelli relativi
    alle circostanze del decesso)
   Ib (mancaza di dati relativi alle circostanze del decesso
    e/o uno o più esami strumentali e/o di laboratorio)
   II (mancanza di uno o più criteri clinici, autoptici o
    relativi alle circostanze del decesso)
   Morti improvvise del lattante non
    classificate
                                         Pediatrics: Luglio-2004

Possible causes of sudden unexpected infant death

                            (Opdal SH-Pediatrics 2004)

Modello eziopatogenetico del
           “triplice rischio”
              Vulnerabilità biologica

Fascia di                               Fattori di rischio
età critica                             epidemiologico

                   SIDS             (Kinney H-1994)

Modello eziopatogenetico del
             “triplice rischio”

Fascia di
età critica:
Massima incidenza
tra il II ed il IV mese di
vita

                             SIDS

Modello eziopatogenetico del
      “triplice rischio”
     Vulnerabilità biologica:
     Alterazioni troncoencefaliche

           SIDS

Funzioni “cruciali” del tronco dell’ encefalo

Regolazione ritmo • Sensibilità chemorecettori       Regolazione
  sonno-veglia    • Termoregolazione               ritmi circadiani
                  • Controllo cardiorespiratorio
                  • Controllo pressorio
                  • Arousal
                  • Gasping

Componente genetica        Componente ambientale

            Fase “critica” dello sviluppo

   “Programming” del pattern respiratorio

Fattori di Rischio
Fattori di Rischio
                                                         Genetici
   Ambientali

Sonno in posizione     Disregolazione                  Polimorfismi della
prona o su un fianco    Autonomica                           5HTT

                                                        Polimorfismi del
 Fumo di sigaretta                                           SNA

                                                           Canalopatie
  Stress termico                                            cardiache

                         SIDS                          Polimorfismi del
                                                     complemento e delle
   Cuscini e/o
                                                        interleuchine
    materassi
     soffici                                      Hunt CE, Piumelli R ed.
                                        (SIDS: conoscerla per ridurne il rischio/2008)

Modello eziopatogenetico del
      “triplice rischio”

                    Fattori di rischio
                    epidemiologico

         SIDS

Legati alla situazione familiare
 basso livello socio-economico
 razza nera
                                                           F
 giovane eta' materna, con altre gravidanze precedenti
 familiarità positiva per SIDS
                                                           A
Legati alla gravidanza
 scarse cure pre-natali
                                                           T
 dieta insufficiente
 insufficienza placentare
                                                           T
 fumo in gravidanza
 eroina, cocaina, metadone
                                                           O
 caffeina
 alcool
                                                           R
Legati al bambino
 sesso maschile
                                                           I
 eta' < 6 mesi
 prematurità
 basso peso neonatale
 farmaci sedativi
                                                           D
 QT lungo
 episodi di ALTE (Apparent Life-Threatening Events)
                                                           I
 reflusso gastroesofageo
Esposizioni post-natali
 stagione                                                R
 inquinamento atmosferico
 temperature elevate                                     I
 alcool materno post-natale
 fumo materno post-natale                                S
 fumo paterno post-natale
 infezioni                                               C
 allattamento non materno
 vaccinazioni                                            H
                                                           I
Esposizioni durante il sonno
 posizione prona o sul fianco
 coperte troppo soffici, cuscini, materassi
 condivisione del letto ( bed sharing)                   O
 assenza del succhiotto

SIDS
Fattori di rischio “non modificabili”
 Sesso maschile
 Razza nera
 Madri “teen-agers”
 Multiparità
 Prematurità
 Tossicodipendenza
 Basso livello socioeconomico

SIDS
   Fattori di rischio “modificabili”

 Posizione prona durante il sonno
 Esposizione al fumo di sigaretta
 Surriscaldamento
 Condivisione del letto
 Non impiego del succhiotto

Posizione prona e rischio di
               SIDS
   La relazione tra posizione prona e rischio di SIDS
    è ampiamente dimostrata da oltre 30 studi caso-
    controllo

   In una metanalisi di 17 studi è stata riscontrata una
    odds ratio (OR) cumulativa di 2.8 [ 95% di
    Intervallo di Confidenza (CI) 2.1-3.6]

(OR) cumulativa=2.8 [ 95% (CI) 2.1,3.6]

                        (Mitchell EA-Acta Ped Scand-1993)

Posizione di fianco e rischio di
             SIDS
   La correlazione tra rischio di SIDS e
    posizione di fianco è stata analizzata in
    circa dieci studi

   La stima cumulativa della OR è risultata 2.3
    (IC 95% tra 1.8 e 3.0) per la posizione in
    cui il bambino è stato messo e 3.5 (IC 95%
    tra 2.6 e 4.8) per la posizione in cui è stato
    ritrovato

Posizione prona/di fianco e
        rischio di SIDS
 La posizione prona durante il sonno è
 correlata ad un aumento del rischio di
 oltre dieci volte

 La posizione di fianco durante il sonno
 è correlata ad un aumento del rischio di
 circa tre volte

Fumo di sigaretta e rischio di
                SIDS
           Evidenze epidemiologiche
 Circa 50 studi epidemiologici dimostrano
  l’associazione tra fumo di sigaretta e rischio di
  SIDS
 L’analisi sistematica di 39 di questi studi (29
  caso/controllo e 10 di coorte) ha evidenziato in
  38/39 un aumento del rischio variabile tra 1.4 e 4

                         (Mitchell EA, WHO/TFI Reports-1999)

Fumo di sigaretta e rischio di SIDS

  x5

  x4

  x3

  x2

  x1
       N° di sigarette fumate in gravidanza

Posizione prona + fumo di
      sigaretta e rischio di SIDS

La  combinazione dei due fattori
 determina un aumento del
 rischio di 55 volte !!!!!!

Surriscaldamento e rischio di SIDS

   E’ stato analizzato in cinque differenti studi

   In tutti è emerso che le elevate temperature
    ambientali e l’eccessiva copertura del
    bambino (in particolare della testa)
    rappresentano fattori di rischio per SIDS
    indipendenti dalla posizione prona

SIDS
     Fattori di rischio o di protezione

   Condivisione del letto (“cosleeping”/cobedding):
    associata ad un maggior rischio (in particolare se genitori
    fumatori o consumatori abituali di alcoolici)

   Condivisione della stanza
    associata ad una riduzione del rischio

Il dormire insieme/co-sleeping

• Room-sharing: condivisione della stanza

• Bed-sharing: condivisione del letto

• Couch-sharing: condivisione del divano

European Concerted Action on SIDS
                     ECAS
   Studio caso/controllo condotto in 20 regioni
    Europee: 745 casi di SIDS/2411 controlli

   Raccolta dati effettuata tra il 1992 ed il 1996

                        (Carpenter R et al., The Lancet 2004)

ECAS
Principali risultati:condivisione del letto e della
                       stanza
    Rischio associato alla condivisione del letto in
     madri fumatrici: OR 27 (CI 95% 13.3-54.9).
     Il rischio sussiste anche nei figli di madri non
     fumatrici, nelle prime 8 settimane di vita

    Il dormire in stanze diverse è associato ad un
     aumento del rischio: OR 26 (CI 95% 11.3-
     41.5)

                      (Carpenter R et al. The Lancet 2004)

BEDSHARING, ROOMSHARING, AND SUDDEN INFANT
         DEATH SYNDROME IN SCOTLAND:
             A CASE-CONTROL STUDY

•La condivsione del letto è correlata ad un aumento del
rischio di SIDS nei bambini di età < 11 settimane

•La condivisione del sofà o divano è particolarmente
pericolosa in ogni età

                              (Tappin D, J Pediatr. 2005 )

Impiego del succhiotto

   L’effetto protettivo del succhiotto sembra
    dimostrato in oltre dieci studi e si tradurrebbe in
    una riduzione del rischio di circa il 50%

   Tale effetto sembra indipendente da fattori di
    rischio quali: posizione prona, fumo di sigaretta,
    sesso, condizione socioeconomica etc.

Fig 1. Usual pacifier use and risk of SIDS: univariate and multivariate analyses

               Hauck, F. R. et al. Pediatrics 2005;116:e716-e723

Copyright ©2005 American Academy of Pediatrics

Raccomandazioni per la Riduzione del Rischio di SIDS
       Gruppo Tecnico Interregionale per la SIDS-2008

      1- I neonati ed i lattanti devono essere messi a dormire
       sempre in posizione supina;
      il sonno su un fianco non è così sicuro come il sonno in
       posizione supina ed è quindi ugualmente da evitare;
      il materasso dovrebbe essere sufficientemente rigido;
      nel posto dove il bambino dorme, non dovrebbero
       esserci oggetti soffici quali cuscini, trapunte, piumini
       d’oca, paracolpi o giocattoli di peluche;
      le coperte e le lenzuola dovrebbero essere ben
       rimboccate sotto il materasso ed i piedi del bambino
       dovrebbero toccare il fondo del lettino o della culla per
       evitare che possa accidentalmente scivolare sotto le
       coperte,
      il sacco nanna può rappresentare una valida
       alternativa alle lenzuola ed alle coperte.

Raccomandazioni per la Riduzione del Rischio di SIDS
      Gruppo Tecnico Interregionale per la SIDS-2008

   2- Bisogna evitare il fumo in gravidanza ed
       anche di esporre il bambino in ambienti dove
       si fuma (fumo passivo).

Raccomandazioni per la Riduzione del Rischio di SIDS
      Gruppo Tecnico Interregionale per la SIDS-2008

 3- La temperatura ambientale deve essere
     termoneutrale (18-20 °C);
    gli indumenti non devono essere troppo
     pesanti, per evitare il rischio di surriscaldare il
     bambino;
    se il bambino ha la febbre può aver bisogno di
     essere coperto di meno, ma mai di più.

Raccomandazioni per la Riduzione del Rischio di SIDS
        Gruppo Tecnico Interregionale per la SIDS-2008

   4-   I bambini dovrebbero dormire nella loro culla o lettino
        preferibilmente nella stessa stanza dei genitori.
       Mettendo la culla o il lettino vicino al letto della madre
        si facilita il contatto madre-bambino e si rende più
        agevole l’allattamento al seno.
       I neonati o lattanti non dovrebbero mai essere messi
        dormire su divani e sofà insieme ad altri bambini o ad
        adulti.
       E’ ugualmente da evitare il sonno nel lettone con i
        genitori, specialmente se questi attraversano un
        periodo di particolare stanchezza o fanno uso di
        farmaci o sostanze in grado di indurre sedazione.

Raccomandazioni per la Riduzione del Rischio di SIDS
        Gruppo Tecnico Interregionale per la SIDS-2008

   5-     Numerosi studi epidemiologici dimostrano
        un effetto protettivo del succhiotto. Se si
        decide di impiegarlo ciò deve avvenire
        osservando le seguenti precauzioni:
        introdurlo solo dopo il primo mese di vita per
        evitare ogni possibile interferenza con
        l’allattamento al seno
        tenerlo sempre ben pulito
       evitare di immergerlo in sostanze edulcoranti
        se il bambino lo rifiuta non va forzato
       se lo perde durante il sonno non va
        reintrodotto in bocca