Prezzo, rimborso e accesso ai farmaci in Italia: le proposte di riforma di quattro panel di esperti - Dephaforum
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Vol. 20, N. 4, ottobre-dicembre 2019
Note, esperienze e documenti Politiche sanitarie
Prezzo, rimborso e accesso ai farmaci in Italia: le proposte di riforma di quattro
panel di esperti
Claudio Jommi1, Giovanni Apolone2, Americo Cicchetti3, Pierfranco Conte4, Giovanni Fattore5,
Domenico Mantoan6, Annamaria Marata7, Paolo Schincariol8, Giovanna Scroccaro9, Francesca Tosolini10,*,
Giuliano Buzzetti11
1
Government, health and not for profit division, Sda Bocconi School of management, Università commerciale
L. Bocconi, Milano; 2Fondazione Irccs Istituto nazionale dei tumori, Milano; 3Alta scuola di economia e management
dei sistemi sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; 4Dipartimento di Scienze chirurgiche oncologiche e
gastroenterologiche, Università degli studi di Padova e Istituto Oncologico Veneto, Irccs Padova;
5
Dipartimento di Scienze sociali e politiche, Università commerciale L. Bocconi, Milano;
6
Area sanità e sociale, Regione Veneto; 7Commissione regionale del farmaco, Regione Emilia-Romagna;
8
Struttura complessa assistenza farmaceutica, Azienda sanitaria universitaria integrata di Trieste;
9
Direzione farmaci, dispositivi medici e protesica, Regione Veneto;
10
Irccs materno infantile Burlo Garofolo, Trieste;
11
Consulta Scv per la prevenzione del rischio cardiovascolare, Dephaforum srl, Milano
*
Servizio assistenza farmaceutica, Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità,
Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia al momento dell’organizzazione del seminario
Riassunto. Il presente documento illustra i risultati di un lavoro di quattro panel interdisciplinari e multi-
stakeholder (istituti pubblici, ricercatori, industria) sull’accesso al rimborso e la negoziazione dei prezzi dei
farmaci nel Servizio sanitario nazionale, realizzato nell’ambito di un seminario residenziale tenutosi in apri-
le 2019. In particolare, sono stati discussi i temi a) dell’innovatività dei farmaci, con i relativi vantaggi sul-
l’accesso (fondi dedicati, accesso immediato ai mercati regionali, mancata applicazione di scontistiche ob-
bligatorie); b) del processo e dei criteri di negoziazione di prezzo e rimborso per un nuovo farmaco o una
nuova indicazione di un farmaco già presente sul mercato; c) della rinegoziazione dei prezzi, in relazione a
modifiche del contesto di mercato ed in presenza di nuove evidenze sul profilo di efficacia e sicurezza e d)
della gestione di specifici ambiti di complessità negoziale, rappresentati da farmaci caratterizzati da evi-
denze molto incerte al momento del lancio, dagli accordi di rimborsabilità condizionata, da terapie combi-
nate e da terapie cosiddette one-shot. I suggerimenti forniti dagli esperti vanno nella direzione di un mi-
glioramento dell’attuale assetto regolatorio, più che di una sua modifica sostanziale e presentano elementi
di interesse anche in relazione al successivo decreto ministeriale di revisione del sistema di pricing.
Parole chiave. Farmaci, prezzo e rimborso, panel di esperti.
Abstract. The present paper illustrates the results of four multidisciplinary and multistakeholder ex-
pert panels, carried out within a residential seminar in April 2019. Experts came from regulatory au-
thorities, research institutes and the industry. The panels worked on access to medicines – i.e. on price
and reimbursement negotiation – in the Italian national health service. More specifically, the experts
discussed a) the application for innovativeness, with the relevant advantages on access (dedicated
funds, immediate access to regional markets, non-application of compulsory discounts); b) negotiation
process and criteria for prices of new drugs and new indications for an already approved medicine; c)
price renegotiations, due to market changes and the availability of new evidence on the risk-benefit
profile of a drug, and d) cases of complex negotiation: medicines with a very uncertain risk-benefit
profile at market launch, managed entry agreements, combination therapies and one-shot therapies.
Experts have mostly suggested to amend the present regulatory framework, not introducing radical in-
novations. The main conclusions of the expert panels are useful also considering that a new drugs pric-
ing interdepartmental decree was approved afterwards.
Key words. Medicines, price and reimbursement, experts panel.
1. Premessa della ricerca (in ambito clinico ed economico), delle
imprese del settore, sul tema dell’accesso al rimbor-
Il presente documento illustra i risultati di un la- so e della negoziazione dei prezzi dei farmaci nel
voro di quattro panel interdisciplinari di esperti rap- Servizio sanitario nazionale (Ssn).
presentanti delle istituzioni (nazionali e regionali), Tale lavoro è stato condotto nell’ambito di un se-Jommi C et al: Prezzo, rimborso e accesso ai farmaci in Italia: proposte di riforma 169
minario residenziale, tenutosi nei giorni 11 e 12 apri- Sulla base delle informazioni fornite dai parteci-
le 2019, avente per oggetto il sistema di prezzo e panti al panel membri della Commissione tecnico-
rimborso per i farmaci, organizzato con modalità scientifica (Cts) dell’Aifa, al momento della discus-
analoghe a quelle di un precedente seminario resi- sione del gruppo di lavoro erano 75 le richieste di ri-
denziale sul tema dei programmi di early access per conoscimento dell’innovatività pervenute e, delle 62
i farmaci oncologici (Apolone et al, 2019). già valutate, 19 avevano ottenuto il riconoscimento di
Nello specifico, i temi oggetto di discussione dei innovatività piena e 21 di innovatività condizionata.
quattro panel sono stati: la richiesta di innovatività ai Al momento della redazione del presente paper (30
fini di usufruire delle agevolazioni previste per i far- agosto 2019) sono 38 le schede di innovatività pubbli-
maci classificati come ‘innovativi’ dall’Agenzia ita- cate sul sito di Aifa (a seguito di pubblicazione in
liana del farmaco (Aifa) (Dossier innovazione, panel Gazzetta Ufficiale della relativa determina di P&R),
1); la negoziazione di Prezzo e rimborso (P&R) per di cui 12, 13 e 13, rispettivamente con giudizio di in-
un nuovo farmaco o una nuova indicazione di un far- novatività piena, condizionata e di non innovatività.
maco già esistente (Dossier P&R, panel 2); la rine- Il panel 1 ha espresso una sostanziale condivisio-
goziazione delle condizioni di accesso e, in partico- ne sugli attuali tre criteri per la definizione del
lare di P&R, in relazione alle modifiche del contesto ranking di valore dei farmaci per il Ssn, in sintonia
di mercato e di nuove evidenze (Rinegoziazione con l’opinione della comunità scientifica. Tuttavia,
P&R, panel 3); la gestione di specifici ambiti di sempre a parere del panel 1, solo un’analisi a poste-
complessità negoziale, rappresentati da farmaci ca- riori del lavoro svolto potrà confermare il livello di
ratterizzati da evidenze molto incerte al momento coerenza interna e la riproducibilità delle decisioni
del lancio, dagli accordi di rimborsabilità condizio- assunte. Particolare apprezzamento è stato rivolto al-
nata, da terapie combinate e da terapie cosiddette l’utilizzo del metodo Grade per la valutazione della
one-shot, con effetti immediati sui costi e differiti qualità delle prove. L’apprezzamento è derivato dal-
nel tempo sui benefici e costi evitati grazie a tali be- la circostanza che tale metodo si basi su criteri og-
nefici (Casi di complessità negoziale, panel 4). gettivi e trasparenti e che, essendo in continua evo-
Il presente documento riporta, in sintesi, i risultati luzione, possa adattarsi ai cambiamenti di disegno
dei quattro panel e alcune riflessioni conclusive rispet- degli studi clinici (flessibilità).
to a tali risultati. I quattro temi vengono sinteticamen- Gli esperti del panel 1 hanno proposto di utilizza-
te inquadrati nel contesto regolatorio di riferimento e re le tre dimensioni attualmente utilizzate per defini-
delle eventuali evidenze di letteratura emerse sul tema. re l’innovatività per determinare il ranking di valore
di tutti i nuovi farmaci e delle nuove indicazioni va-
lutate dalla Cts, indipendentemente dalla richiesta di
2. Dossier innovazione (panel 1) riconoscimento di innovatività, e per la successiva
negoziazione di P&R, come condiviso dal gruppo 2.
Con la determina 1535/2017 l’Aifa ha stabilito Il panel ha inoltre auspicato che il concetto di inno-
che, al fine di riconoscere un farmaco come innova- vatività/innovazione includa un quarto elemento,
tivo (in relazione a una singola indicazione), deve rappresentato dalla novelty, intesa come uno step
essere dimostrato il suo valore nel trattamento di una change (cambiamento innovativo e promettente: no-
patologia grave (esito mortale, ripetute ospedalizza- vel pharmacological mechanism, more selective ac-
zioni), sulla base di tre dimensioni: bisogno terapeu- tion, pharmaceutical reformulation), che andrebbe
tico insoddisfatto, valore terapeutico aggiunto, qua- identificata, misurata e valorizzata (Ferner et al,
lità delle prove fornite (robustezza degli studi clini- 2010). Un’ipotesi da approfondire è se prevedere a
ci), valutata sulla base del metodo Grade (Grading monte la valutazione del livello di novelty e poi ap-
of recommendations, assessment, development and plicare i criteri di valore.
evaluation). I farmaci innovativi godono di alcuni Il panel 1 ha poi proposto che, in presenza di in-
vantaggi, rappresentati dall’accesso formalmente novatività piena, il farmaco nuovo possa entrare sul
immediato ai mercati regionali, da due fondi dedica- mercato rapidamente, non solo per quanto già previ-
ti di 500 milioni di euro annui — uno per farmaci on- sto dalla normativa (accesso immediato, almeno for-
cologici ed uno per farmaci non oncologici — dalla malmente, ai mercati regionali) ma anche preveden-
mancata applicazione dello sconto minimo del 5% + do che la negoziazione di P&R da parte del Comita-
5% previsto per tutti i nuovi farmaci; mentre gli in- to prezzi e rimborso (Cpr) sia effettuata sulla base di
novativi potenziali godono solo del vantaggio imme- criteri semplici e condivisi. Successivamente, a tem-
diato di accesso ai mercati regionali. A differenza di pi predefiniti e concordati con l’azienda, secondo il
altri paesi (ad esempio, la Francia), i ranking specifi- panel 1 andrebbe verificato nella pratica clinica se il
ci ottenuti nella valutazione di innovatività non han- farmaco ha comportato reali benefici per i pazienti
no un legame formale con la negoziazione di P&R. (conferma dell’innovatività).170 Politiche sanitarie, 20, 4, 2019
Delle indicazioni specifiche sono emerse poi su terapeutico (predeterminato) un processo che si basi
tempistica e priorità relativa dei criteri di valutazio- sui seguenti step:
ne dell’innovatività. Il bisogno terapeutico dovrebbe
• valutazione di altri elementi del valore (valore te-
essere identificato, secondo gli esperti, a priori, in
rapeutico aggiunto, qualità delle prove);
modo indipendente rispetto al farmaco in valutazio-
• eventuale riconoscimento dell’innovatività (se è
ne (ad esempio, sulla base di evidenze epidemiologi-
soddisfatto il principio di novelty opportunamen-
che nazionali) e considerando anche la prospettiva
te classificato, considerando anche il beneficio
del paziente. Questo obiettivo potrebbe essere svi-
per il paziente);
luppato nel medio termine, senza bloccare nel frat-
• conferma di valore ed innovatività (valutazione
tempo rimborsabilità e contrattazione, valutando le
del farmaco nella pratica clinica).
patologie da esaminare sulla base di un processo di
horizon scanning. Nella valutazione di ogni farma-
co, andrebbe poi rivista la gerarchia di impiego dei 3. Dossier Prezzo e rimborso (P&R) (panel 2)
criteri e riconosciuto un ruolo prioritario alla qualità
delle prove. La valutazione della qualità delle evi- In Italia, la negoziazione di P&R (e di altre con-
denze disponibili dovrebbe infatti rappresentare, se- dizioni di accesso) dei farmaci è gestita da Aifa,
condo il panel 1, il primo step di valutazione (even- con il supporto di due commissioni i cui membri
tualmente successivo alla novelty), prima di proce- vengono nominati dal governo centrale (Ministero
dere alla valutazione completa del valore di un far- della salute e Ministero dell’economia e delle fi-
maco. La qualità delle prove dovrebbe essere valuta- nanze) e dalle regioni: Cts e Cpr. A seguito dell’ap-
ta da un soggetto esterno indipendente, accreditato e provazione (in prevalenza centralizzata) del farma-
certificato, facendo eventualmente riferimento ad co, le imprese sottomettono, per la negoziazione si-
iniziative europee di assessment (ad esempio, joint multanea di P&R, un dossier strutturato sulla base
assessment di EUnetHTA o, in futuro, eventuale di quanto specificato dalla delibera Cipe 3/2001.
joint clinical assessment a livello europeo). Un me- Le informazioni più rilevanti sono rappresentate
todo accreditato e certificato di valutazione della dalla rilevanza del target terapeutico, dalla presen-
qualità delle prove potrà, tra gli altri aspetti, consen- za di alternative terapeutiche per la stessa indica-
tire una valutazione più omogenea o evitare errori zione, dal livello di bisogno soddisfatto, dal benefi-
metodologici. cio incrementale su endpoint clinici rilevanti e dal-
Secondo il panel 1, andrebbe definito, per ogni l’impatto a tre anni sulla spesa farmaceutica soste-
area terapeutica, cosa si intenda tecnicamente per nuta dal Ssn. In linea di principio una valutazione
valore terapeutico aggiunto e quale sia la misura del- di costo-efficacia è richiesta per i farmaci per ma-
l’effetto minimo ricercato. È stata quindi auspicata lattie orfane di trattamento e fortemente innovativi
la costituzione di tavoli di lavoro che includano sia rispetto a quanto esistente, ma non è chiaramente
partecipanti tecnici sia partecipanti laici che possano definito il ruolo svolto da tale analisi nella valuta-
fornire un supporto strutturato alla Cts. zione della coerenza tra premio di prezzo richiesto
Il panel 1 ha suggerito di considerare, nella valu- e benefici incrementali (Jommi e Minghetti, 2015;
tazione del valore, anche i Patient reported outcome Panteli et al, 2016). Le valutazioni di impatto sulla
(Pro) o altri elementi legati alla preferenza del pa- spesa sanitaria e non sanitaria sono condizionate
ziente, purché i dati siano validi, affidabili, interpre- dalla presenza di tetti sulla spesa farmaceutica, che
tabili e generalizzabili, condizione rara negli attuali limitano l’interesse nel processo negoziale per i co-
studi clinici presenti nei dossier registrativi. sti potenzialmente evitati grazie ai nuovi farmaci.
Gli esperti del panel 1 hanno poi espresso alcune Viene infatti privilegiata dal Cpr l’analisi compara-
aspettative funzionali alla valutazione dell’innovati- tiva dei costi della sola terapia farmacologica ri-
vità e del valore (e, quindi, successivamente alla ne- spetto a terapie già esistenti e una valutazione di
goziazione di P&R), ovvero: impatto sulla spesa complessiva per farmaci (popo-
• che vengano definite linee-guida per l’identifica- lazione target, quote di mercato previste per il far-
zione del/i comparatore/i, per rendere più preve- maco oggetto di negoziazione e farmaci per la stes-
dibile o ripetibile l’esercizio comparativo; sa indicazione terapeutica). Per quanto la delibera
• che venga prevista una presenza più importante Cipe 3/2001 abbia rappresentato un documento di
di clinici nella Cts o che vengano coinvolti clini- grande innovatività nel contesto europeo, per la sua
ci in tavoli tecnici di supporto alla valutazione da capacità di integrare diversi aspetti che caratteriz-
parte della Cts. zano il valore di un farmaco, la sostanziale assenza
di linee guida esplicite sugli aspetti più critici (de-
In definitiva il panel 1 di esperti ha proposto per finizione del comparatore, rilevanza degli end-
ogni farmaco destinato a patologie ad alto bisogno point) ha aumentato il rischio di discrezionalità nel-Jommi C et al: Prezzo, rimborso e accesso ai farmaci in Italia: proposte di riforma 171
le modalità di sottomissione e analisi dei dossier e giorni (rispetto ai 90 previsti dalla delibera Cipe
una bassa riproducibilità del processo negoziale. 3/2001).
La mancata pubblicazione (se non per i farmaci per
i quali viene richiesta l’innovatività) di documenti Il lavoro del panel 2 è partito dall’analisi degli
che esprimano il giudizio di Cts sul valore aggiun- approcci disponibili per la definizione del prezzo:
to del farmaco, non ha consentito, a differenza di
• prezzo in base al costo di produzione, caso limi-
quanto avviene ad esempio in Germania (Theidel e
tato solamente ai prodotti maturi, per i quali vie-
von der Schulenburg, 2016; Lauenroth e Stargardt,
ne richiesto un incremento di prezzo a causa di
2017), di analizzare la correlazione tra valore ag-
aumenti di costo della/e materia/e prima/e e/o del
giunto e premio di prezzo. Le evidenze sul proces-
processo produttivo. Su questo tema, di interesse
so negoziale sono limitate ai tempi necessari per
marginale, il panel 2 non ha fatto ulteriori ap-
gestirlo (Lidonnici et al, 2018; Villa et al, 2018) e ai
profondimenti, rimandando al panel 3 che ha af-
fattori predittivi della differenza tra prezzo richie-
frontato il tema della rinegoziazione dei prezzi,
sto dalle imprese e prezzo effettivamente negoziato
ricordando però che quando i costi di produzione
(Villa et al, 2019).
diventano non sostenibili perché il prezzo è trop-
Si osserva che, successivamente al lavoro del pa-
po basso, si possono verificare fenomeni di ca-
nel (1 agosto 2019), il Ministero della salute ha pub-
renze sul mercato;
blicato sul proprio sito l’atteso decreto ministeriale
• prezzo di riferimento, valido per prodotti che si
(Ministero della salute di concerto con Economia e
affiancano a specialità analoghe già presenti sul
finanze) di revisione del sistema di negoziazione dei
mercato, per i quali talvolta anche la stessa im-
prezzi, decreto non ancora pubblicato in Gazzetta
presa produttrice non riconosce un valore tera-
Ufficiale (http://www.salute.gov.it, ultima data di ac-
peutico aggiunto;
cesso 30 agosto 2019), cui dovrebbe seguire (a 30
• value-based pricing, per prodotti nuovi (o per
giorni dalla pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale)
nuove indicazioni), caratterizzati da valore tera-
una determinazione del direttore generale dell’Aifa
peutico aggiunto o che coprono bisogni terapeu-
contenente il nuovo schema di Dossier di P&R. Le
tici non soddisfatti.
novità di tale decreto non sono molte e possono es-
sere ricondotte:
Sotto il profilo della procedura da adottare, il pa-
• a un’estensione della negoziazione dei prezzi an- nel 2 ha identificato alcuni elementi chiave. In primo
che ai farmaci da inserire nella Lista 648 (farma- luogo, la procedura dovrebbe essere differenziata in
ci rimborsati fuori indicazione approvata) e, per funzione del modello di pricing utilizzato. Per la se-
esigenze di salute pubblica (e con procedure sem- conda tipologia di pricing è stata auspicata una pro-
plificate), a specifiche categorie di medicinali di cedura semplificata e più rapida, che preveda un im-
fascia C (non rimborsati) e Cnn (con P&R in fase pegno ridotto da parte delle commissioni e degli uffi-
di negoziazione); ci di Aifa, con conseguente lancio rapido del prodot-
• alla necessità di fornire stime dei costi-terapia ri- to sul mercato, per lasciare spazio al processo di defi-
spetto ai comparatori attivi (e non semplicemente nizione di prezzo della categoria value-based pri-
dei costi per unità posologica/dose definita gior- cing. È stata poi sottolineata l’importanza di rafforza-
naliera); re il collegamento e l’interazione tra Cts e Cpr, indi-
• ad un maggiore accento sul valore terapeutico ag- spensabile per adottare un approccio value-based: in
giunto (con eventuale possibilità di organizzare particolare, secondo il panel 2, il Cpr deve essere
uno scoping meeting tra gli uffici Aifa competen- messo a conoscenza degli aspetti essenziali della va-
ti e l’azienda farmaceutica) e sul legame tra costo lutazione effettuata dalla Cts (identificazione del/dei
incrementale e valore terapeutico aggiunto, non- comparatore/i, unmet clinical need, livello di qualità
ché la previsione di un esito negativo della nego- delle prove), aspetto che viene parzialmente previsto
ziazione se, a fronte di un valore clinico compa- dal nuovo decreto sui prezzi. Gli esperti hanno poi
rabile, l’azienda richieda un prezzo che determi- suggerito l’importanza di rafforzare la trasparenza
na un costo terapia maggiore dei comparatori at- delle valutazioni effettuate dalle commissioni e dagli
tivi esistenti; uffici, in particolare dall’ufficio Hta, sia in generale,
• alla dichiarata utilità di valutazioni economiche e sia nei confronti delle imprese, con vantaggi in termi-
di stime sui costi di in ricerca, sviluppo e produ- ni di ottimizzazione dei tempi. Il panel 2 ha sottoli-
zione in assenza di comparatori attivi per il far- neato come il Dossier P&R venga inizialmente valu-
maco; tato dall’Ufficio Hta, che poi lo trasferisce a Cts e
• alla richiesta di fornire dati su incentivi pubblici Cpr, in un processo che rimane interno all’Aifa, fin-
ricevuti per programmi di ricerca e sviluppo; tantoché l’impresa non viene chiamata in audizione.
• ad una durata massima della negoziazione di 180 Fino a quel momento l’impresa farmaceutica è all’o-172 Politiche sanitarie, 20, 4, 2019
scuro delle valutazioni realizzate all’interno di Aifa. efficacia rispetto alle alternative disponibili sul
Su questo aspetto gli esperti hanno suggerito di dare mercato e, in particolare, quando tale differenzia-
all’impresa un’informazione puntuale sulle valuta- le è importante;
zioni effettuate dall’ufficio Hta: questo, nell’opinio- • la dimensione dell’impatto del farmaco sul bud-
ne del panel 2, renderebbe il processo più snello, in get Ssn e quindi le implicazioni economiche sul-
quanto le eventuali controdeduzioni dell’impresa po- l’intero Ssn (non solo sulla spesa per farmaci);
trebbero essere valutate dalle commissioni più preco- • l’impatto indotto dal costo del farmaco sulla spe-
cemente e non solo al momento (più tardivo) dell’au- sa farmaceutica, in quanto Aifa deve tener conto
dizione. Inoltre, l’impresa sarebbe in grado di fornire in modo specifico della spesa per farmaci;
informazioni più puntuali, che rispondano alle criti- • la dimensione dell’impatto sugli aspetti organiz-
cità evidenziate nel Dossier di P&R, ponendo le com- zativi del Ssn ed eventuali elementi legati alla
missioni nella condizione di condividere tempestiva- prospettiva del paziente (cfr. supra).
mente le informazioni più pertinenti.
Con riferimento invece ai domini utilizzati nella Con riferimento infine ai Mea (Managed entry
negoziazione di P&R, il panel 2 ha evidenziato come agreement), ovvero agli accordi di P&R condizionati
il Dossier P&R dovrebbe essere diverso in funzione all’esito clinico o agli effetti finanziari del farmaco
della categoria di appartenenza del farmaco, con (Jommi, 2018), alcuni membri del panel 2, pur valu-
contenuti modulabili. Nel caso di determinazione tando positivamente il ruolo che hanno avuto nella
dei prezzi sulla base del valore, il panel ha suggerito gestione dell’accesso al farmaco, hanno espresso una
di fare riferimento diretto ai criteri adottati dalla Cts valutazione critica sull’implementazione dei Pay-
per la definizione dell’innovatività, che dovrebbero ment by result (payback da parte delle imprese in ca-
essere: applicati a tutte le nuove molecole/indicazio- so di mancata risposta del singolo paziente, Pbr), in
ni più propriamente come ‘valore’ (bisogno terapeu- quanto: più complessi e costosi in termini di impegno
tico, valore terapeutico aggiunto, qualità delle pro- di risorse rispetto a quelli finanziari (cost-sharing e
ve/robustezza degli studi; cfr. supra); integrati da al- accordi prezzo/volume); identificano una soglia di
tri criteri, tra cui, secondo il panel 2, assume partico- incertezza di efficacia del farmaco, che avrebbe do-
lare rilevanza l’impatto organizzativo sul sistema sa- vuto essere già stata catturata nel criterio legato alla
nitario, che può essere analizzato a livello nazionale, qualità delle prove cliniche. Il panel ha comunque ri-
regionale o di singola azienda sanitaria; valutati nel- mandato alle indicazioni del panel 4 che aveva tale
la prospettiva anche del paziente, attraverso la rac- tema come oggetto specifico di discussione.
colta di evidenze specifiche.
Nello specifico per la determinazione del referen-
ce price il panel 2 ha ritenuto preferibile un approc- 4. La rinegoziazione delle condizioni di accesso
cio basato sul prezzo medio ponderato del mercato, (panel 3)
che tenga conto del prezzo di tutti i farmaci analoghi
(es. originatore e biosimilari), ponderato per le quan- La delibera Cipe 3/2001 prevede che il prezzo
tità, rispetto all’uso del prezzo del farmaco a minor negoziato sia valido per un periodo di 24 mesi, fatte
costo presente sul mercato. In ogni caso, si è rileva- salve le diverse clausole contrattuali, e che il con-
to come sia di fondamentale importanza fare chia- tratto venga rinnovato automaticamente alla scaden-
rezza e trasparenza sul comparatore di prezzo e sulla za se una delle parti non abbia inviato all’altra, al-
metodologia di calcolo scelti dal Cpr. meno 90 giorni prima della scadenza naturale del
Per i farmaci prezzati sulla base del valore incre- contratto, una proposta di modifica delle condizioni
mentale, il panel 2 si è espresso a favore di un mo- negoziate. La delibera prevede anche che, se soprav-
dello assimilabile a quello francese, intermedio tra vengono modifiche delle indicazioni terapeutiche
una valutazione meramente ‘matematica’ (o deter- e/o della posologia, tali da far prevedere un incre-
ministica) e una scelta ‘totalmente deliberativa’ mento del livello di utilizzazione del farmaco, Aifa o
(cioè collegata ad una valutazione discrezionale l’impresa possano riaprire la procedura negoziale
espressa dalle commissioni sulla base degli elemen- anche prima della scadenza del periodo previsto.
ti di giudizio sul valore forniti) con l’assegnazione Riguardo al primo punto, la legge 145/2018 ha
del prezzo sulla base di fasce di valore. I criteri di invece previsto che l’Aifa possa riavviare le proce-
valutazione richiamati sono i tre adottati per la defi- dure negoziali per riconsiderare le condizioni del-
nizione dell’innovatività, ai quali andrebbero ag- l’accordo in essere anche prima della sua scadenza,
giunti, precisando il ruolo di Cts e Cpr nella valuta- nel caso in cui intervengano medio tempore variazio-
zione delle evidenze prodotte dalle imprese: ni del mercato tali da far prevedere un incremento
• il costo per Qaly (Quality adjusted life years), del livello di utilizzo del medicinale ovvero da con-
utile in generale quando esiste un differenziale di figurare un rapporto costo/terapia sfavorevole ri-Jommi C et al: Prezzo, rimborso e accesso ai farmaci in Italia: proposte di riforma 173
spetto alle alternative presenti nel prontuario farma- essere delle difficoltà procedurali nel portare avanti
ceutico nazionale (anche se non viene approvata una rinegoziazioni per aree terapeutiche, che vedono
nuova indicazione o una nuova posologia). coinvolti più farmaci e imprese. Alcuni componenti
Il recente decreto ministeriale prevede una ridu- del panel hanno comunque evidenziato come si trat-
zione dei tempi per fare pervenire la proposta di mo- ti di approcci che andrebbero ulteriormente svilup-
difica delle condizioni negoziali da 90 a 60 giorni pati, date le potenziali ricadute positive sul Ssn. Il
prima della scadenza del contratto ed introduce la panel 3 ha osservato come la rinegoziazione possa
possibilità di procedere a un aumento di prezzo, per prevedere un aumento di prezzo, secondo percorsi
casi eccezionali e comunque per farmaci a basso co- prefissati ed oggettivi:
sto, per i quali si presentino oggettive difficoltà di re-
• nel caso di farmaci a basso costo e in relazione ad
perire materie prime, o in cui sia adeguatamente di-
aumenti di costo di materie prime, al fine di evi-
mostrata l’impossibilità di rimanere sul mercato alle
tare carenze produttive che porterebbero a pro-
condizioni stabilite per aumenti dei costi produttivi
blemi di accesso alle terapie e all’aumento dell’u-
sulla base di documentate evidenze oggettive. Viene
so di farmaci analoghi a prezzi più alti; come già
quindi ripreso quanto suggerito dal panel 2, ma non
ricordato questo è l’unico caso in cui il nuovo de-
vengono previste altre situazioni in cui la rinegozia-
creto ministeriale prevede la possibilità di au-
zione possa portare ad un aumento di prezzo.
mentare i prezzi in sede di rinegoziazione (cfr.
Non esistono evidenze su frequenza ed esiti delle
supra);
rinegoziazioni, se non, in generale, una riduzione di
• nel caso di nuove evidenze scientifiche che mo-
prezzi in caso di estensione di indicazioni. Per molti
strino un valore terapeutico aggiunto. Il panel 3
farmaci in Italia vengano previsti registri (179 regi-
ha però evidenziato come sia necessario predefi-
stri al 31 dicembre 2018, Osservatorio nazionale sul-
nire a) quando vi sia un valore terapeutico ag-
l’impiego dei medicinali, 2019), con schede di eleg-
giunto; b) con quale metodologia determinarlo;
gibilità e di esito/follow-up. Qualora la Cts ravvisi la
c) come tali evidenze possano integrare quelle
necessità di eliminare, dopo alcuni anni di uso, il re-
già disponibili nella prima negoziazione. Il panel
gistro, le condizioni di accesso del farmaco vengono
3 ha infatti osservato che se da un lato un medici-
rinegoziate ed è consuetudine rivederne il prezzo an-
nale potrebbe dimostrarsi più efficace e sicuro ri-
che in funzione del valore economico originato dai
spetto al momento dell’immissione in commer-
Mea. Non ci sono però evidenze pubbliche sul ruolo
cio, dall’altro andrebbe fatta una valutazione
effettivo dei dati di registro sulla rinegoziazione di
complessiva anche rispetto ad altri farmaci della
prezzo.
stessa area terapeutica, che a questo punto risul-
Anche gli esperti del panel 3, discutendo del tema
terebbero meno efficaci rispetto alle alternative
della rinegoziazione delle condizioni di accesso,
disponibili. Per questi ultimi andrebbero prese
hanno affrontato, analogamente ai precedenti, aspet-
decisioni, quali limitazioni d’uso o esclusione al-
ti di processo e di evidenza a supporto del processo.
la rimborsabilità, o revisione delle condizioni ne-
In primo luogo, è stato richiamato come la nor-
goziali.
mativa attuale preveda che, in considerazione di mu-
tate condizioni di mercato, gli accordi possano esse- Secondo il panel 3 le rinegoziazioni (e il materia-
re rivisti anche prima della scadenza naturale del le da produrre per le stesse) dovrebbero essere mo-
contratto e anche in assenza di estensioni di indica- dulate in base alle caratteristiche del prodotto (ad
zioni e/o lancio di nuove formulazioni. Su questo esempio, farmaci innovativi, farmaci per malattie ra-
aspetto il panel 3 ha suggerito di identificare le casi- re), all’area terapeutica e alle ricadute sul sistema sa-
stiche cui fare riferimento in modo da prevedere e/o nitario, in relazione alle alternative disponibili, pro-
oggettivare al meglio i casi di in cui la rinegoziazio- muovendo una logica che vada oltre l’one-fits-for-
ne anticipata è opportuna o percorribile, e di definire all. Il panel 3 ha infine sottolineato come, in caso di
una durata minima di validità degli accordi (es. un rinegoziazione sulla base di nuove evidenze di ri-
anno) in modo da consentire una programmazione schio/beneficio, sia necessario il coinvolgimento
sufficientemente certa, seppur con un orizzonte tem- della Cts.
porale breve, modificando in tale senso la normativa Con riferimento invece alle evidenze, gli esperti
prevista (l. 145/2018). Il panel 3 ha anche osservato hanno osservato come i dati raccolti dai registri pre-
che le rinegoziazioni, oltre al caso specifico di nuo- sentino problematicità per l’utilizzo ai fini della ri-
ve evidenze per il singolo farmaco, possano essere negoziazione, anche se non è sempre chiaro se tali
effettuate per categoria terapeutica. A questo propo- difficoltà siano da ascrivere alla natura del dato stes-
sito è stato ricordato l’esempio recente della rinego- so (ad esempio, incompletezza delle informazioni
ziazione per la categoria dei Nao (Nuovi anticoagu- sull’esito) o alla compilazione non omogenea sul
lanti orali). È stato tuttavia rilevato come ci possano territorio. Il panel 3 ha però evidenziato come questi174 Politiche sanitarie, 20, 4, 2019
dati avrebbero enormi potenzialità se venissero sod- sità negoziale: a) farmaci caratterizzati da evidenze
disfatte determinate condizioni: tempestività, qua- molto incerte al momento del lancio; b) accordi di
lità, sistemi informativi di supporto, integrazioni con rimborsabilità condizionata (Mea); c) terapie combi-
altri sistemi gestionali, ritorno del dato in modalità nate; d) terapie cosiddette one-shot, con incremento
aggregata a chi si è impegnato a compilare i registri. immediato dei costi da una parte e benefici clinici e
Le rinegoziazioni dovrebbero tenere conto di: costi evitati grazie a tali benefici che si osservano nel
• nuove evidenze scientifiche sul medicinale (cfr. lungo periodo dall’altra.
supra); Con riferimento al primo aspetto, sono sempre
• nuovi contesti di mercato, a seguito della presen- più frequenti situazioni in cui farmaci vengano ap-
za di nuovi prodotti, nuovi prezzi, scadenze bre- provati con evidenze limitate o con indicatori di esi-
vettuali (generici o biosimilari), prezzi effettivi di to incerti, in relazione a procedure accelerate, per pa-
acquisto e, possibilmente, anche tendenze future tologie a prevalenza bassa o molto incerta ed in as-
previste (horizon scanning). A questo proposito è senza di ancoraggio per mancanza di Standard of ca-
stato rilevato come le eventuali scadenze brevet- re (Soc) (Evaluate pharma, 2019). L’incertezza sulle
tuali dovrebbero impattare sulla rinegoziazione evidenze può essere gestita attraverso Mea. In Italia,
dei prezzi solo sui farmaci a rischio/beneficio so- più di altri paesi, la negoziazione di P&R è associata
vrapponibile a quello del farmaco a brevetto sca- a Mea. Oltre a frequenti sconti sui prezzi ed accordi
duto e non anche a quelli per lo stesso target ma di natura finanziaria su tutti i pazienti (accordi prez-
a valore terapeutico aggiunto; zo-volume, tetti di spesa su prodotto) o sui singoli
• dati di Real world (Rwd). pazienti (tetti di spesa per singolo paziente trattato,
copertura parziale o totale dei primi cicli di terapia
Con riferimento ai Rwd il panel 3 ha osservato da parte dell’industria), in ambito oncologico sono
come siano potenzialmente molto utili, a patto che spesso stipulati accordi di Pbr che prevedono, da
tali dati si traducano in evidenza, ovvero che venga- parte delle imprese, il payback della spesa sostenuta
no prodotti con metodi rigorosi, suggeriti dalle co- dal Ssn per i pazienti i cui trattamenti non sono an-
munità scientifiche e professionali. Gli esperti hanno dati a buon fine (cfr. supra). Secondo il rapporto del-
anche raccomandato che le istituzioni pubbliche sia- l’Osservatorio sull’impiego dei medicinali, gli ac-
no maggiormente esplicite sulle aspettative rispetto cordi di Pbr hanno rappresentato nel 2018 più del
all’utilizzo di Rwd. 50% degli accordi stipulati a livello di singolo pa-
Il panel 3 ha anche evocato l’uso di Mea del tipo ziente (Pbr + accordi finanziari su singolo paziente),
Coverage with evidence development (Ced), ovvero ma hanno generato solo poco più del 20% dei pay-
studi osservazionali post marketing, rilevando come back per tali accordi. In generale, poi, gli accordi sti-
possa essere utile programmare e concordare, in se- pulati su singoli pazienti hanno generato effetti tra-
de di prima negoziazione, studi di Real world evi- scurabili rispetto a sconti e Mea finanziari applicati a
dence da sviluppare ad hoc per la futura rinegozia- tutti i pazienti (Osservatorio farmaci, 2018).
zione. Su questo aspetto però il panel 3 ha fatto pre-
sente che molto spesso due anni non sono sufficienti 5.1. P&R per farmaci ad evidenza incerta
per produrre evidenze adeguate. Infatti, dopo la pri- Con riferimento alle situazioni di incertezza sulle
ma negoziazione, sottratti i tempi di pubblicazione evidenze disponibili, il panel 4 ha osservato come ta-
in Gazzetta Ufficiale della determina, di introduzio- le incertezza riguardi spesso farmaci che hanno otte-
ne sul mercato del prodotto anche a livello regiona- nuto designazione orfana o per malattie rare, o anche
le, quelli rimanenti per raccogliere ed elaborare i da- patologie oncologiche in cui vengano identificati
ti risulterebbero assai ridotti. Il panel 3 ha raccoman- specifici difetti genetici che le rendono rare. In que-
dato quindi di progettare questi studi su time frame ste situazioni Cts è chiamata a valutare un nuovo far-
più ampi. maco che può avere risultati rilevanti ma supportati
Infine, il panel 3 ha sottolineato come possa esse- da evidenze deboli.
re di grande utilità una valutazione ex-post dell’im- Per questi il panel 4 di esperti ha proposto un mo-
patto dei Mea, per promuovere un dibattito maggior- dello di accesso che (figura 1):
mente informato su pro e contro di tali accordi.
• preveda 6-12 mesi prima della negoziazione, un
early dialogue tra azienda e Cts per discutere la
5. La gestione di alcuni casi specifici di strategia di sottomissione e, eventualmente, la
complessità negoziale (panel 4) pianificazione di raccolta di dati integrativi;
• l’early dialogue possa esitare in una successiva
L’ultimo gruppo ha affrontato alcune situazioni rimborsabilità con accordo Mea di tipo Ced, ov-
specifiche caratterizzate da una maggiore comples- vero basato su studi osservazionali post-marke-Jommi C et al: Prezzo, rimborso e accesso ai farmaci in Italia: proposte di riforma 175
Early dialogue, anche su aspetti di
pianificazione della raccolta dati
Registri 2.0 Coverage with evidence Piano di
(non più development rinegoziazione
eleggibilità-driven) Definizione del prezzo
rapida purché con vincolo
di budget basato,
se possibile, su criteri
predefiniti (es. trade-off costo/volume)
Figura 1 - Il modello di accesso proposto dal panel 4 per i farmaci ad elevata incertezza su evidenze disponibili al lancio.
ting finalizzati a valutare l’effetto reale del far- zione) il panel 4 ha suggerito che venga coinvolto
maco. Si tratta di una tipologia di Mea non anco- con modalità semplificata il Cpr. Al termine della fa-
ra sperimentata in Italia, che invece si è avvalsa se dell’accordo di Ced e con la disponibilità delle
in ambito oncologico di accordi che prevedono la evidenze richieste dalla Cts, il panel 4 ha previsto
pre-definizione di criteri di valutazione della ri- che possa iniziare la fase di negoziazione vera e pro-
sposta del paziente, di tempi negoziati di rivalu- pria, con coinvolgimento strutturato del Cpr, fase
tazione e di pay-back a carico delle imprese in ca- che potrà comportare, a seconda del livello di incer-
so di mancata risposta da parte del singolo pa- tezza ancora presente, una revisione del prezzo o
ziente (Pbr, cfr. supra); meccanismi Mea tradizionali.
• preveda che le evidenze concordate vengano rac-
colte per tramite di registri. Tali registri, secondo 5.2 Mea
il panel 4, non saranno più finalizzati solo alla va-
Il panel 4 di esperti si è espresso favorevolmente
lutazione dell’eleggibilità del paziente alla tera-
sul mantenimento dei Mea con un mix tra accordi fi-
pia ed all’eventuale follow-up, con raccolta dati
nanziari (con vincoli di budget basati su criteri pre-
specifica per l’applicazione dei Mea tradizionali
definiti), accordi outcome-based tradizionali e, nei
(Pbr), ma saranno registri farmaci dedicati alla
casi specificati al punto 5.1, di Ced.
raccolta di dati di esito più completi finalizzati al-
Il panel 4 ha espresso l’opportunità di mantenere
l’applicazione dei Ced (registri 2.0). La durata
la confidenzialità degli accordi, nei limiti in cui le
degli accordi di Ced, secondo il panel 4, deve es-
norme vigenti lo consentono, e di mantenere la tra-
sere chiara e predefinita e la stipulazione di tali
sparenza piena degli accordi a livello inter-istituzio-
accordi dovrebbe considerare le raccomandazio-
nale nel contesto del Ssn e dei Servizi sanitari regio-
ni fornite dalla relativa task force dell’Internatio-
nali (Ssr), anche di quelli prezzo/volume.
nal society for pharmacoeconomics and outco-
Infine, il panel 4 ha raccomandato che vi sia pie-
mes research (Ispor) (Garrison et al, 2013).
na trasparenza sulle modalità di impiego da parte
Gli esperti del panel 4 hanno proposto che il prez- delle regioni dei payback generati da accordi finan-
zo di accesso al mercato, per farmaci per i quali sarà ziari (e da sfondamento dei tetti di spesa) e sull’allo-
richiesto un piano di sviluppo di nuove evidenze, sia cazione di tali payback alle aziende sanitarie.
definito secondo criteri semplici e condivisi e che,
5.3 Terapie combinate
nella definizione di tali prezzi, possano essere consi-
derati tetti di spesa a salvaguardia del pagatore e Il panel 4 ha espresso alcune raccomandazioni
prezzi unitari che tengano conto dei volumi attesi di per la valutazione e negoziazione di P&R delle tera-
vendita. In questa fase (ancora preliminare di valuta- pie di combinazione, considerando che le problema-176 Politiche sanitarie, 20, 4, 2019
ticità più rilevanti derivano dalla combinazione di In termini generali, il panel 4 ha raccomandato,
due (o più farmaci) entrambi ad elevato costo unita- nella valutazione dei costi incrementali ed evitabili o
rio e commercializzati da imprese diverse. evitati di cercare il più possibile di superare la logica
Secondo il panel 4 i criteri di valutazione del va- silos e di valutare il saldo netto dei costi adottando
lore di una combinazione non devono differire da sia una prospettiva economica (costi) sia una pro-
quelli di altri farmaci; in altri termini, le combina- spettiva finanziaria (spesa), scontando opportuna-
zioni non rappresentano un valore o disvalore in sé e mente i costi evitati in futuro (soprattutto se di lungo
per sé, se non per gli effetti che producono in termi- periodo) e, ovviamente, incorporando nell’analisi le
ni di beneficio, rischio e costo. probabilità di evento futuro che generano un costo
Il panel 4 ha sottolineato l’importanza di preve- evitato.
dere piani di sviluppo clinico che consentano di Secondo il panel 4 in termini generali, e quindi
identificare il contributo delle combinazioni rispetto anche per le terapie one-shot, non dovrebbero essere
alle monoterapie, laddove possibile. fatte eccezioni al principio di prezzo basato sul valo-
Nel caso ci siano i presupposti per il riconosci- re e sulla sostenibilità (cfr. supra): qualora tali tera-
mento dell’innovatività, questa dovrà essere attribui- pie producano importanti benefici ed il target di po-
ta, secondo il panel 4, al farmaco nuovo. polazione non sia particolarmente elevato ci deve es-
Il panel 4 ha poi sottolineato l’importanza di uti- sere la disponibilità a pagare da parte del Ssn anche
lizzare appieno (e in coerenza con quanto suggerito prezzi elevati.
dal panel 3) i margini di flessibilità recentemente in- Nello specifico, qualora tali terapie presentino
trodotti a livello normativo (l. 145/2018), consideran- elevati livelli di incertezza, rientrano nella tipologia
do che il ‘vecchio’ farmaco gode dei vantaggi della 5.1 (cfr. supra).
combinazione (possibile incremento dei pazienti in Qualora i costi delle terapie siano considerati ec-
trattamento; aumento dell’esposizione a trattamento cessivamente onerosi, il panel 4 ha proposto di inve-
se la combinazione produce un incremento dei bene- stigare la possibilità di rateizzarli in più anni, inte-
fici e/o una riduzione degli effetti collaterali). Il panel grando con eventuali accordi di interruzione del pa-
4 ha quindi considerato opportuno che avvenga una gamento in caso di mancata risposta del paziente
rinegoziazione delle condizioni di accesso del farma- (Mea tradizionali o innovativi nel caso di ricondu-
co ‘vecchio’ e già presente sul mercato in base (an- zione a tipologia 5.1) se l’effetto (o la persistenza
che) all’incremento atteso di mercato e per poter ap- dell’effetto) può essere valutato nel breve periodo.
plicare un approccio di premio di prezzo value-based La rateizzazione, al di là della volontà contrattuale
(come suggerito dal panel 2) al nuovo combinato con delle parti, richiede però, secondo il panel 4, una ve-
il vecchio, rispetto al vecchio. rifica di praticabilità sotto il profilo contabile, in
quanto trasformerebbe una spesa corrente per beni di
5.4 Terapie one-shot consumo in un investimento.
Il panel 4 ha sottolineato come le terapie cosid-
dette ‘one-shot’, rappresentino, rispetto alle altre (te-
6. Osservazioni conclusive
rapie croniche o terapie somministrate per un certo
intervallo temporale) una potenziale sfida per il Ssn, Il presente documento sintetizza i risultati di pa-
in quanto generano effetti importanti sui costi nel nel multidisciplinari e multistakeholder su quattro
breve periodo e benefici (e costi evitati) nel medio- tematiche di rilievo per l’accesso dei farmaci: richie-
lungo periodo, in relazione alla loro efficacia. La va- sta di innovatività, negoziazione di P&R, rinegozia-
lutazione di costi incrementali ed evitati presenta, zione delle condizioni di accesso al mercato e situa-
secondo il panel 4, quattro problematicità: zioni complesse sotto il profilo negoziale (farmaci
• il profilo temporale: incremento di costo imme- ad elevata incertezza su efficacia e sicurezza, accor-
diato e costi evitati in futuro; di di rimborso condizionato, terapie combinate, tera-
• la circostanza che il costo incrementale sia certo pie one-shot).
ed i costi evitati siano incerti; In generale, la valutazione del sistema di accesso
• il fatto che al costo incrementale corrisponda una dei farmaci nel Ssn da parte degli esperti è sostan-
spesa incrementale, mentre i costi evitati genera- zialmente positiva, almeno per quanto viene formal-
no una variazione di spesa riferita ai soli costi va- mente previsto. I gruppi di lavoro hanno quindi for-
riabili (ovvero ai soli costi incrementali generati nito raccomandazioni che vanno nella direzione di
dall’evento evitato); correttivi al sistema di accesso e non di un suo cam-
• la circostanza che costi incrementali ed evitati in- biamento radicale.
sistono su ‘silos’ diversi (spesa farmaceutica e Una richiesta comune ai gruppi di lavoro è di
spesa per altre prestazioni a carico del Ssn). estendere la valutazione di innovatività a tutti i nuo-Jommi C et al: Prezzo, rimborso e accesso ai farmaci in Italia: proposte di riforma 177
vi farmaci e indicazioni di farmaci esistenti, con una tro), ma anche in quelli in cui le evidenze sul profilo
definizione preliminare (indipendente dalla negozia- di rischio-beneficio del farmaco sono molto incerte
zione specifica) dell’unmet need, ai fini non solo al momento dell’autorizzazione all’immissione in
dell’identificazione dei farmaci ‘innovativi’, con i commercio. Per questi ultimi la rapidità di accesso
relativi benefici in termini di accesso (fondi dedica- da una parte e l’esigenza di avere maggiori dati dal-
ti, mancata applicazione dello sconto del 5%+5%, l’altra sono infatti molto rilevanti. La valutazione
accesso immediato ai mercati regionali), ma anche positiva degli accordi outcome-based non è stata
della negoziazione di P&R. Ciò determinerebbe un però unanime: alcuni esperti ne hanno sottolineato le
sistema più strutturato e trasparente che leghi valore difficoltà di gestione e hanno evocato l’opportunità
a premio di prezzo, senza rinunciare all’approccio di una loro semplificazione.
multi-attributo nella valutazione del valore ed a mar- In generale è stata poi espressa l’esigenza di una
gini di flessibilità necessari nelle negoziazioni di maggiore trasparenza/riproducibilità del processo
P&R di farmaci. A questo si aggiunge la richiesta di negoziale (anche attraverso una definizione struttu-
un processo snello e rapido nella negoziazione del rata dei comparatori attivi oggetto di confronto) e l’i-
prezzo di farmaci che non presentano valore aggiun- dentificazione ex ante di criteri e modalità della ri-
to rispetto a quelli già esistenti sul mercato, per evi- negoziazione dei prezzi, in relazione ad evidenze so-
tare inutili barriere all’accesso di tali prodotti e con lide di real-life ed alle modifiche del contesto di
la definizione di prezzi di riferimento come media mercato, con una garanzia di durata minima del con-
ponderata dei prezzi per i farmaci esistenti sul mer- tratto iniziale di un anno.
cato. Nel caso specifico delle terapie combinate e one
Un secondo elemento è la richiesta di una mag- shot gli esperti hanno sottolineato come la loro valu-
giore interazione tra Aifa ed imprese nella negozia- tazione non debba differire da quella di altri farmaci,
zione delle condizioni di accesso, con riferimento in ma che esistano per entrambe delle specificità. Per le
particolare alla fase tra la sottomissione del Dossier prime sarebbe importante prevedere piani di svilup-
e la negoziazione del prezzo, ed una maggiore inte- po clinico che consentano di identificare il contribu-
razione tra Cts e Cpr, che deriverebbe naturalmente to delle combinazioni sulle monoterapie, laddove
da un legame più stretto tra valutazione del valore e possibile; nel caso ci siano i presupposti per il rico-
negoziazione del prezzo. noscimento dell’innovatività e di un premium price,
Un’altra richiesta dei panel è quella di una sem- questi dovrebbero essere attribuiti al farmaco nuovo,
plificazione del processo negoziale non solo per salvo evidenze specifiche. Per le seconde, qualora i
quanto già citato rispetto alla negoziazione del prez- costi delle terapie siano considerati eccessivamente
zo dei farmaci senza valore aggiunto, ma anche con onerosi, si è suggerito di investigare la possibilità di
riferimento alle dimensioni della valutazione del va- rateizzarli in più anni, previa verifica di praticabilità
lore/innovatività. Tale semplificazione dovrebbe sotto il profilo contabile, in quanto tale approccio
portare ad una pre-valutazione (e aggiornamento trasformerebbe una spesa corrente per beni di consu-
della valutazione) del livello di unmet need, indipen- mo in una spesa di investimento.
dente dalla valutazione specifica del farmaco, e ad Qualche mese dopo il seminario, è stato approva-
una esternalizzazione a soggetti accreditati della va- to il decreto ministeriale (Ministero salute di concer-
lutazione della qualità delle prove. to con Economia e finanze) di revisione del sistema
Con riferimento ai domini considerati nella nego- di negoziazione dei prezzi (cfr. supra). Tale decreto
ziazione di P&R, si è espressa l’opportunità di man- non è ancora stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale e,
tenere un approccio multi-criterio con inclusione an- al momento della redazione del presente articolo,
che dei Pro e la considerazione dell’eventuale impat- non ha avuto ancora l’approvazione degli organi
to organizzativo. Si è ritenuto che l’analisi di costo- competenti di controllo. Peraltro, non è noto se l’at-
efficacia rappresenti un utile strumento di supporto tuale governo confermerà il decreto. Il nuovo decre-
alla valutazione di coerenza tra prezzo e valore, so- to, come già specificato, non altera in modo sostan-
prattutto in presenza di valore terapeutico aggiunto ziale l’attuale assetto del sistema negoziale. Per al-
importante. cuni aspetti le osservazioni contenute nel presente
Per quanto concerne i Mea outcome-based viene documento sono coerenti con il decreto (coerenza tra
riconosciuta la loro utilità, e la possibilità di estende- valore terapeutico aggiunto e premio di prezzo, ne-
re l’applicazione ai Ced (con studi osservazionali ad cessità di snellire il processo negoziale in assenza di
hoc) ad integrazione degli attuali accordi di Pbr. Ap- valore terapeutico aggiunto, possibile aumento di
procci di tipo Ced andrebbero considerati non solo prezzo per effetto di un aumento del costo di produ-
nei casi in cui il Pbr non sia praticabile (terapie cro- zione). Per altri, il decreto introduce elementi non di-
niche o farmaci per i quali la valutazione di efficacia scussi nell’attuale documento, come l’insistenza sul
è complessa e non riconducibile ad un solo parame- ricorso a valutazioni di costi di ricerca, sviluppo e178 Politiche sanitarie, 20, 4, 2019
produzione per la negoziazione dei prezzi; altri non Riccardo Samele, Bristol Myers-Squibb
del tutto allineati alle posizioni dei partecipanti ai Alessandra Sinibaldi, Janssen-Cilag
Francesca Tosolini, Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia.
panel, come la applicazione strictu sensu della legge
145/2018, che prevede di fatto la possibilità di una Panel 4
rinegoziazione continua delle condizioni di prezzo, Davide Croce, Liuc - Università Carlo Cattaneo
la possibilità di un aumento di prezzo solo per pro- Francesco Damele, Sanofi
dotti maturi ed in presenza di aumenti dei costi e non Claudio Jommi, Università Bocconi
Sandra Lanzi, Ipsen
invece nel caso di evidenze di efficacia real world Matteo Lenzi, Astellas
più favorevoli rispetto agli studi sperimentali, il Silvia La Rosa, Tesaro
mancato richiamo agli indicatori di beneficio nella Andrea Messori, Estar Toscana
prospettiva del paziente. Su altri aspetti infine (pro- Vincenzo Palermo, Gilead
cesso negoziale, Mea, terapie one-shot, terapie com- Mauro Patroncini, Dephaforum Srl
Francesco Perrone, Istituto nazionale dei tumori Irccs Fondazione
binate) il decreto non si pronuncia. Per altri ancora, G. Pascale
come la prevista estensione della negoziazione dei Lara Pippo, Csl Behring
prezzi (pur semplificata) anche ai farmaci da inseri- Paolo Schincariol, Azienda sanitaria universitaria integrata di
re nella Lista 648, il presente documento (e, in parti- Trieste.
colare quanto evidenziato dal panel 4) fornisce alcu-
Si ringraziano inoltre i relatori
ne indicazioni. Mike Drummond, University of York
L’auspicio è che il documento posso rappresenta- Nello Martini, Fondazione ricerca e salute
re un utile spunto di riflessione per il futuro del si- Patrizia Popoli, Istituto superiore di sanità
stema di negoziazione di P&R in Italia. Giuseppe Remuzzi, Istituto di ricerche farmacologiche Mario
Negri Irccs
Massimo Scaccabarozzi, Farmindustria
Tom Stargardt, Hamburg University
Ringraziamenti
Si ringraziano i partecipanti ai quattro panel
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