Nuovi modelli organizzativi: approccio multidisciplinare e progetto SMamma - Excemed
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GRAVIDANZA E SCLEROSI MULTIPLA: DALL’IMMUNOLOGIA AL MANAGEMENT
13 dicembre 2017 - Roma
Nuovi modelli organizzativi: approccio
multidisciplinare e progetto SMamma
Giorgia Mataluni
UOSD Centro Sclerosi Multipla
Università di Tor Vergata, Roma
IMPROVING THE PATIENT’S LIFE
THROUGH
MEDICAL EDUCATION
www.excemed.org
Outlines
✓ Nuovi modelli organizzativi
• MS Unit
• Multi stakeholders approach
✓ Integrare la multidisciplinarietà : percorsi di cura integrati
✓ Progetto SMamma
Vermersch P., Mult Scler Journal 2016
Feys P., Giovannoni G. et al., Mult Scler J. 2016
Pregnancy is not a chronic disease
Programmi di gestione della patologia cronica
Modello corretto per la gestione della SM oggi?
Modello corretto per la gestione della gravidanza in pazienti con SM?
Gestione delle Comorbidità
ricadute Counselling
neuro ostetrico
Sospensione e Carente
ripresa dei DMT informazione
Cure su SM e
specializzate gravidanza
integrate
e
Temporizzazione del Tempestività di Continuità
concepimento intervento assistenziale
“MS Pregnancy Unit”
DifferentMulti stakeholders approach
stakeholders…different platforms
Pharmaceutical industry
Regulators Patients
• EU: EMA with CHMP • EMSP
• National
Stakeholders
Payers
• Responsible for funding Healthcare professionals
of approved medicines • Neurologists: ECTRIMS, ECP...
(National) • Radiologists: MAGNIMS
• Advised by national HTA • Rehabilitation therapists: RIMS
• MS nurses, psychotherapists,…
EMSP= European Multiple Sclerosis Platform; ECTRIMS= European Committee for Treatment and Research in MS; ECF= European Charcot
Foundation; MAGNIMS= Magnetic Resonance Imaging in MS; RIMS= Rehabilitation in MS; EMA= European Medicines Agency; CHMP=
Committee for Medicinal Products for Human Use; HTA= Health technology assessments
Vermersch P., Mult Scler Journal 2016
Approccio multidisciplinare previsto:
Complicanza Comorbidità
Consulenza
Feys P. et al., Mult Scler J. 2016
Percorso integrato di cura
• The multi-disciplinary care team and central coordination of care
An integrated care pathway
is a multi-disciplinary outline of anticipated care,
placed in an appropriate timeframe,
to help a patient with a specific condition or set of symptoms
Feys P. et al., Mult Scler J. 2016
Neurol Sci
DOI 10.1007/s10072-017-3081-8
ORIGINAL ARTICLE
Management of pregnancy-relate
patients: the need for an interdisc
Maria Pia Amato1 &Antonio Bertolotto2 &Roberto Brunel
Benedetta Goretti 1 &Maria Giovanna Marrosu 5 &Frances
Leandro Provinciali 8 &Nicola Rizzo9 &Nicola Strobelt 10 &G
Maria Trojano12 &Giancarlo Comi 13
Neurol Sci
DOI 10.1007/s10072-017-3081-8
ORIGINAL ARTICLE Received: 5 May 2017 /Accepted: 22 July 2017
# Springer-Verlag Italia S.r.l. 2017
Abstract Multiplesclerosis(MS) isademyelinating and neu-
M anagement of pregnancy-related issues in multiple sclerosis rodegenerative disease of the central nervous system (CNS),
most probably autoimmune in origin, usually occurring in
patients: the need for an interdisciplinary approach young adultswith afemale/maleprevalenceof approximately
3:1. Women with MS in the reproductive age may face chal-
M ar ia Pia Amato &Antonio Ber tolotto &Rober to Br unelli &Paola Cavalla & lenging issues in reconciling the desire for parenthood with
1 2 3 4
Benedetta Goretti 1 &M ar ia Giovanna M ar rosu 5 &Francesco Patti 6 &Car lo Pozzillitheir
7
&
condition, owing to the possible influence both on the
ongoing or planned treatment with the possible consequences
L eandro Provinciali 8 &Nicola Rizzo9 &Nicola Strobelt 10 &Gioacchino Tedeschi 11 &
on the disease course and on the potential negative effects of
M ar ia Trojano 12 &Giancar lo Comi 13
treatments on foetal and pregnancy outcomes. At MSdiagno-
sis, timely counselling should promote informed parenthood,INPUT
OUTPUT
Bove R. et al., Obstret and Gyn, 2014Fornire un’assistenza personalizzata e
continuativa
• nella programmazione del
concepimento
• nel corso della gestazione
• del post-partum
Standardizzare il piano di
monitoraggio delle pazienti SM che
affrontano la gravidanzaAmbulatorio SMamma Donne con diagnosi di SM ✓ che esprimono il desiderio di gravidanza ✓ che siano già in gravidanza ✓ entro 12 mesi dal parto o da un aborto.
Progetto SMamma
Ginecologo
Associazione Neurologo
dei pazienti
Infermieri Psichiatra
specializzati
ImmunologoProgetto SMamma Timeline
Planning Gestazione Post partum
counselling
IMM
Coyle PK, Ther Adv Neurol Disord, 2016Esperienza ambulatorio SMamma
(Maggio 2016 – Giugno 2017)
Fase della gravidanza
n.45 Media Sd
Età 34,2 3,71 18%
Età esordio 27,3 4,85 preconcepimento
38%
Mediana 25th percentile 75th percentile 6%
Scolarità 13 13 17 aborto
Durata di malattia 6 2 9
gravidanza in atto
38%
post partum
Sì aborto
No Sì
precedente; N di accessi
26,7% 45,0
Gravidanze 40%
Gravidanze 40,0
precedenti 36%
precedenti, 35,0
57,7% 41.67% No aborto
30,0
precedente; 24%
15,6% 25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
1.00 2.00 3.00DMT e gravidanza
45% 42%
40%
35%
30% DMTs Pre progetto gravidanza
25% 20%
20%
13%
15% 11%
10% 7%
4%
5% 2%
0%
INF GLA ACETATO FINGOLIMOD NATALIZUMAB Nessuna DMF Siponimod
Esposizione a DMT
25,0
20,0 75%
15,0
gravidanze NATALIZUMAB DMF FINGOLIMOD
% 6% 9%
10,0
esposte a DMT 5%
5,0
0,0
GLAT ACET
21%
IFN
settimane 59%
Min-
Media Sd Mediana
Max
4 2.38 4 0-9Status clinico pre-concepimento
EDSS
25th 75th
Media Mediana
per. per.
EDSS - 1 0 1.5
Tempo dall'ultima ricaduta
38.7 27 13 58
alla prima visita (mesi)
Pazienti con una ricaduta
clinica 6 (14%) -
negli ultimi 12 mesi, n (%)Status radiologico pre concepimento
Attività radiologica 12 mesi pre primo
accesso
Nuove
72% 28% No
lesioni
Sì
Lesioni Gd+ 81% 19%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
25 75
Media Mediana
percentile percentile
Tempo dall'ultima RM
alla prima visita (mesi), 9 4 13
n=43
Lesioni, n(%) 13 (29%)Outcome materno-fetali
Outcome gravidanza
n %
Tipo Parto
Cesareo 15 58% Aborti
Naturale 11 42% 18%
Analgesia, Sì 9 35%
Allattamento Nati vivi
No 7 27% 58%
Materno esclusivo 10 38%
6 23%
Misto 2 gravidanze pretermine (Status clinico post gravidanza
Ricadute cliniche
Ricadute
20.6% RICADUTA CLINICA, 6
n(%) (20.6%)
25th 75th
Mediana
percentile percentile
No ricadute Tempo alla prima
79.3% ricaduta 4 1.5 8.75
post partum (mesi)
Progressione EDSS
+4
Progressione EDSS post partum
+2.50
+2.00 4,0%
+1.00
+0.5 8,0%
,00 72,0%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%
%Status radiologico post gravidanza
25th
75th
Mediana percentil
percentile
e
Tempo alla 1 RM post partum,
1.5 1 2.25
mesi
Nuove Lesioni post partum, n(%) 9 (33.3%) - -
Lesioni Gd+, n (%) 7 (26,9 %) - -
% (freq.ass.) (n=27) Gd - Gd +
0 nuove lesioni T2 66.6% (18)
1 nuova lesione T2 7,4 % (2) 7,4 % (2)
2 nuove lesioni T2 7,4% (2)
3 nuove lesioni T2 11,1 % (3)Terapie prescritte nel post partum/aborto
Media sd Mediana Minimo Massimo
Tempo inizio terapia
post partum/aborto, Aborto 0.29 0.75 0 0 1
mesi
Parto 3.4 2.7 3 1 11
25%
20% 19%
100%
90%
15%
13% 80%
70%
10% 60%
48% 52%
6% 50%
5% 3% 40%
30%
0% 20%
10%
0%
Nuova terapia Conferma terapiaSM non è associata a maggior rischio di abortivtà L’aborto può influenzare il decorso della SM?
Study design
observational retrospective multicentre
Centri Sclerosi Multipla
11
Policlinico di Tor Vergata, Roma
Policlinico Giaccone, Palermo
Policlinico S. Andrea, Roma
Policlinico Umberto I, Roma
Policlinico ‘A. Gemelli’, Roma
Ospedale S. Filippo Neri, Roma
6 Ospedale S. Camillo, Roma
IRCCS Istituto NEUROMED, Pozzilli (IS)
1
Landi D. et al, in submissionStudy design
observational retrospective multicentre
100%
90%
% of clinical relapses post-
80%
Proportion with relapse
70%
60%
50%
40%
abortion
30%
20%
10%
0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Time from miscarriage, months
M: 73 days ( 5 -361)
* data not available for 20 events. Landi D. et al, in submissionRelapse rate and radiological activity are increased
in the first trimester post abortion
Clinical Relapses Gd+ MRI *
*
OR 95% CI p-value OR 95% CI p-value
0.7
p=0.045 0.8
Pre-conception
0.6
RR
* Mean (SE) no. of contrast-enhancing lesions
Pre-conception no. GD+
0.7 p=0.004
Mean n. GD+ lesions
[each unit]
0.5
1.32 1.03-1.68 0.026 0.6
lesions [each unit] 1.20 1.03-1.41 0.019
Mean ARR
0.5
0.4
Type of abortion 0.4
Pregnancy duration
0.3
Spontaneous (n=171) 1.00 0.3
[each week] 0.91 0.82-0.99 0.043
0.2 0.2
Elective (n=17) 1.77 1.20-2.64 0.004
0.1 0.1
Type of abortion
0
0
pre-conception post-abortion pre-conception post-abortion
Ongoing DMT Spontaneous (n=153) 1.00
No (n=102) 1.00
ARR pre conception: 0.50 (0.71) Elective (n=15) 2.96 1.66-5.29Aberrant inflammation is a major cause of pregnancy
loss:
a shared mechanism?
Post-abortion
reactivation
Aberrant
Pregnancy inflammation
loss
Kalagiri et al., 2016Conclusions of the study
Necessità di counselling per pazienti con SM che hanno avuto un aborto
in considerazione del rischio di riattivazione di malattia
Un precoce inizio di trattamento post aborto
potrebbe prevenire ricadute di malattiaProspettive futu
Operare con work
flows personalizzati
ma al contempo
validati ed
esportabili
Implementare la
collaborazione Identificazione di
con medicina del obiettivi ed
territorio e social indicatori di
care monitoraggio degli
stessi
Elaborare un
algoritmo
decisionale Implementare il
condiviso dal lavoro di network
preconcepimento al Raccolta dati con realtà simili
post partum sistematica e
prospettica
database condiviso
delle gravidanzeEquipe UOSD Sclerosi Multipla
Policlinico Tor Vergata
Responsabile UOSD
G.A.Marfia
Neurologi Study Coordinators
L.Boffa M. Castelli
D.Landi V. De Chiara
F.Monteleone
M.Albanese Specializzandi
E. Chiarello
C.G.Nicoletti
Psichiatra Psicologa
B. Centini S. Gaudenzi
Infermieri
M.Campobasso Statistico
C.Chiarello I. Simonelli
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