Neuromodulazione auricolare nel trattamento di supporto della Fibromialgia - Tesi di Auricoloterapia
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Tesi di Auricoloterapia
Neuromodulazione auricolare nel
trattamento di supporto della
Fibromialgia
2016-2017
Relatore: Dr Giancarlo Bazzoni
Correlatore: Dr Antonio Losio
Diplomando: Dr Gianbattista Perego
G.S.A.T.N.
Corso biennale di Auricoloterapia Brescia
Indice
Premessa 2
Introduzione 4
Medically Unexplained Symptoms 7
Heart Rate Variability 10
Casi clinici 14
- Caso clinico 1 17
- Caso clinico 2 19
- Caso clinico 3 20
- Caso clinico 4 23
- Caso clinico 3 25
Discussione 29
Bibliografia 32
1
Premessa
La fibromialgia è una sindrome complessa caratterizzata da diffuso dolore cronico muscolo-scheletrico,
iperalgesia e allodinia, stanchezza e vari sintomi funzionali quali disturbi del sonno, ansietà, umore depresso;
tutto ciò si traduce in una bassa qualità della vita (1-2). Purtroppo non sono ancora chiari i suoi molteplici
aspetti eziopatogenetici e di conseguenza vi sono diversi approcci terapeutici. Nella medicina convenzionale
il paziente fibromialgico viene spesso considerato un paziente depresso e trattato sostanzialmente con
farmaci antidepressivi; gli unici due farmaci approvati dalla FDA americana sono il pregabalin e la duloxetina
Vari lavori hanno ben documentato che nella fibromialgia vi è uno squilibrio del sistema nervoso autonomo
(SNA), con una predominanza del simpatico e una ridotta attività vagale (11-12). Ho pertanto voluto valutare
il possibile ruolo della Neuromodulazione auricolare nel ristabilire un bilanciamento dello stesso e
consensualmente un eventuale miglioramento clinico.
L’idea che la neuromodulazione auricolare possa essere utilmente impiegata nel paziente fibromialgico nasce
dalla osservazione che nella fibromialgia, come del resto in tutte le malattie infiammatorie croniche
sistemiche, vi sia anche uno squilibrio del funzionamento del sistema nervoso autonomo, caratterizzato da
una insufficiente tono vagale. E’ stata infatti riconosciuto una Colinergic antinflammatory pathway (6-17-
18), ossia una azione antinfiammatoria sistemica mediata dall’azione del nervo vago. Una ridotta attività
vagale si tradurrebbe pertanto in una azione infiammatoria sistemica.
2
Per valutare lo stato del sistema nervoso autonomo (SNA) dei pazienti fibromialgici nel modo più oggettivo
possibile ho misurato la Heart Rate Variability; questa infatti rappresenta il mezzo più semplice e meno
invasivo per misurare il SNA nelle sue componenti, il simpatico e il parasimpatico o nervo vago. In tal modo
ho avuto la possibilità di verificare se nel corso della terapia di neuromodulazione auricolare vi fosse una
variazione della HRV.
Contestualmente, inoltre, attraverso l’utilizzo di un questionario dei Medically Unexplained Symptoms,
(MUS), in italiano sintomi vaghi aspecifici, sintomi che ben si correlano alla sintomatologia del soggetto
fibromialgico, ho potuto valutare se la neuromodulazione auricolare determinasse anche un miglioramento
clinico oggettivabile da una riduzione dei MUS rilevati (3-15-16).
3
Introduzione
La fibromialgia è una condizione morbosa molto diffusa, ma spesso non riconosciuta tanto che viene
soprannominata la “malattia invisibile“. In Italia colpisce circa 1.5-2 milioni di persone, sia adulti che bambini,
ma soprattutto donne tra ai 40 e i 50 anni.
La fibromialgia è un disturbo cronico caratterizzato da un diffuso dolore muscolare in cui tutti i muscoli (dal
cuoio capelluto alla pianta del piede) sono in costante tensione. La tensione muscolare si riflette inoltre a
livello dei tendini e legamenti che diventano dolenti in particolare nei loro punti di inserzione (tender points)
sparsi lungo il corpo.
E’ una malattia molto debilitante che interferisce con la capacità di una persona di svolgere le proprie attività
quotidiane. Mentre le cause della fibromialgia sono sconosciute per la medicina ufficiale, gli studi hanno
mostrato che nei pazienti sono presenti alterazioni dei neurotrasmettitori a livello del sistema nervoso
centrale e vi è una disautonomia, cioè un alterato funzionamento del SNA (11-12).
La ricerca ha mostrato che i pazienti affetti da fibromialgia si devono rivolgere tipicamente a parecchi medici
prima di ricevere la loro diagnosi. Infatti i sintomi della fibromialgia spesso mimetizzano altri problemi di
salute, che possono rendere difficile la diagnosi.
Comprendere i sintomi può aiutare il paziente ad identificare precocemente la propria situazione, in modo
da poter trovare un modo per gestire il loro dolore. Ad esempio la stanchezza è un sintomo molto diffuso e
chi soffre di fibromialgia si stanca al minimo sforzo. Altri sintomi cardine sono i disturbi del sonno come i
frequenti risvegli notturni ed un sonno non ristoratore.
Sintomi della fibromialgia
1. Rigidità del corpo
La maggior parte dei pazienti che soffrono di fibromialgia accusano una rigidità nel corpo. Questo di solito si
verifica la mattina. La sensazione di rigidità è simile a coloro che soffrono di artrite. Può durare 10-15
minuti, o in alcuni casi anche la maggior parte della giornata.
2. Disturbi digestivi
I sintomi della fibromialgia possono includere: costipazione, diarrea, gonfiore, acidità gastrica, dolori
addominali e colite spastica. Circa il 40-70% dei pazienti affetti da fibromialgia presenta sintomi simili alla
sindrome dell’intestino irritabile, al reflusso acido e al GERD.
4
3. Torpore, gonfiore o formicolio
Molti pazienti affetti da fibromialgia sperimentano, oltre al gonfiore di mani e piedi, una sensazione di
formicolio e aghi. Questo si verifica spesso nelle braccia, nei piedi, nelle mani e nelle gambe – una condizione
nota come paraestesia. Per alcuni pazienti, queste sensazioni possono durare solo alcuni minuti. Per altri
pazienti, le sensazioni possono durare molto più a lungo.
4. Dolore dalla testa ai piedi
Circa il 97% dei pazienti affetti da fibromialgia soffre di dolore in tutto il corpo. Il dolore della fibromialgia è
spesso descritto come “profondo, sottile, palpitante o dolorante”. Questo tipo di dolore è spesso costante e
non risponde ai comuni antidolorifici.
5. Spasmi nelle dita delle mani e dei piedi
Spasmi arteriosi delle mani o delle dita dei piedi sono un sintomo abbastanza comune della fibromialgia. Può
risultare dall’esposizione al freddo o allo stress. Le aree interessate svilupperanno una tinta blu o pallida.
Spasmi arteriosi sono accompagnati anche dal dolore.
6. Svegliarsi al mattino più stanchi di quando si è andati a dormire
La fibromialgia può rendere difficile avere un sonno riposante a causa della tensione muscolare. Gli studi
hanno dimostrato un’attività cerebrale erratica nei pazienti affetti da fibromialgia durante il riposo. Questa
attività cerebrale irregolare, insieme al dolore o alla rigidità, può causare un sonno di qualità scadente. Che
nel tempo diventa molto debilitante.
7. Difficoltà di concentrazione
I pazienti con fibromialgia sentono come di avere una nebbia nel cervello. Problemi di concentrazione e
difficoltà con la memoria a breve termine possono essere sintomi di fibromialgia. Possono anche sorgere
sensazioni generali di confusione, dimenticanza e mancanza di chiarezza mentale.
8. Sensibilità alla temperatura
I pazienti con fibromialgia spesso hanno difficoltà a regolare la loro temperatura corporea. Possono sentire
il caldo estremo o il freddo estremo quando invece la temperatura esterna non è cambiata così
drasticamente.
9. Acufeni
I fischi o vibrazioni all’interno dell’orecchio possono essere un sintomo di fibromialgia. Infatti possono avere
origine da spasmi dei muscoli tensivi del timpano.
510. Dismenorrea
Quando i dolori mestruali (dismenorrea) sono di notevole entità e non rispondono alle terapia allora possono
essere il sintomo di una fibromialgia non diagnosticata. Anche il vaginismo (dolore durante il rapporto
sessuale) è caratteristico della fibromialgia.
Il trattamento convenzionale della fibromialgia prevede:
• Terapia farmacologica: farmaci miorilassanti e inibitori della ricaptazione della serotonina
(antidepressivi o SRI), p.es, duloxetina
• Pregabalin
• Farmaci omeopatici (personalizzato in base alla diagnosi del medico omeopata)
• Rimedi fitoterapici
• Attività fisica e ginnastica
6Medically unexplained syntoms (Sintomi vaghi e aspecifici)
I “medically unexplained symptoms” (MUS) (2-3-15-16), sono sintomi somatici e psichici che non trovano
spiegazioni soddisfacenti nell’ambito della clinica medica. L’espressione “medically unexplained symptoms”
(MUS) ha iniziato ad essere utilizzata con sempre maggiore frequenza negli ultimi venti anni per riferirsi ad
una serie di sintomi somatici che, pur presentandosi generalmente nell’ambito della medicina di base, non
sono suffragati da evidenze cliniche soddisfacenti, non trovano spiegazioni ‘mediche’ accreditate, “non sono
riferibili ad alcuna malattia conosciuta definibile convenzionalmente”. Alcuni di questi pazienti sono stati
classificati nell’ambito della clinica medica attraverso delle patologie non unanimamente accettate dalla
medicina ufficiale, le più note delle quali sono: la sindrome del colon irritabile (IBS)
(gastrentorologia),la fibromialgia (reumatologia),il non-cardiac chest pain (cardiologia), la sindrome da
stanchezza cronica (CFS, chronic fatigue syndrome),vari tipi di lombalgia (LBP, low back pain)(ortopedia), crisi
non epilettiche psicogene (PNES, psychogenic non-epileptic seizure) (neurologia), disturbi funzionali gastro-
intestinali (FGID, funzional gastro-intestinal disorders)(gastroenterologia), sindrome da dolore pelvico (CPP,
chronic pelvic pain) (urologia e ginecologia), per citare le più frequenti.
La maggior parte di questi pazienti ricevono trattamenti di vario genere, approfondimenti diagnostici ripetuti,
reiterati invii alla medicina specialistica con consumi di costi e risorse progressivamente crescenti. Tali
pazienti si ritiene rappresentino le richieste di consultazione nella medicina generale dal 30 al 64% dei casi e
secondo alcune stime più del 20% tra i pazienti della medicina specialistica. La definizione e classificazione
dei MUS è a tutt’oggi argomento ancora controverso; infatti questi “sintomi inspiegabili” dalla medicina
sembrano sfidare l’impalcatura concettuale della medicina ufficiale.
Ho ritenuto utile somministrare il questionario all’inizio e al termine del trattamento per avere un dato
oggettivo dell’andamento della terapia. I MUS infatti comprendono molto bene quelli che sono i sintomi
principali della fibromialgia, il dolore cronico e l’astenia e quei sintomi funzionali indicativi di una
disregolazione del Sistema Nervoso Autonomo con appiattimento od inversione del ritmo circadiano orto-
parasimpatico.
7Questionario dei Medically Unexplained Symptoms (sintomi vaghi e
aspecifici)
89
Heart Rate Variability
La HRV (Heart Rate Variability) e' la naturale variabilita' della frequenza cardiaca in risposta a fattori quali il
ritmo del respiro, gli stati emozionali, lo stato di ansia, stress, rabbia, rilasssamento, pensieri, etc. In un cuore
sano la frequenza cardiaca risponde velocemente a tutti questi fattori, modificandosi a seconda della
situazione, per meglio far adattare l'organismo alle diverse esigenze che l'ambiente continuamente ci
sottopone. In generale, un individuo sano mostra un buon grado di variabilita' della frequenza cardiaca, cioe'
un buon grado di adattabilita' psicofisica alle diverse situazioni. La HRV e' espressione della interazione fra il
Sistema Nervoso Simpatico e Parasimpatico.
In particolare, il Sistema nervoso Simpatico, quando viene attivato, produce una serie di effetti quali:
accelerazione del battito cardiaco, dilatazione dei bronchi, aumento della pressione arteriosa,
vasocostrizione periferica, dilatazione pupillare, aumento della sudorazione. I mediatori chimici di queste
risposte vegetative sono la noradrenalina, l'adrenalina, la corticotropina, e diversi corticosteroidi. Il sistema
Simpatico e' la normale risposta dell'organismo a una situazione di allarme, lotta, stress (Fight or Flight)
Al contrario, il Sistema Nervoso Parasimpatico (chiamato anche Attivita' Vagale), quando viene attivato,
produce un rallentamento del ritmo cardiaco, un aumento del tono muscolare bronchiale, dilatazione dei
vasi sanguigni, diminuizione della pressione, rallentamento della respirazione, aumento del rilassamento
muscolare; il respiro diventa più calmo e profondo; i genitali, le mani e piedi diventano più caldi. Esso agisce
attraverso il tipico mediatore chimico acetilcolina. Il Sistema Parasimpatico rappresenta la normale risposta
dell'organismo ad una situazione di calma, riposo, tranquillità ed assenza di pericoli e stress. (Rest and
digest).
10Il nostro corpo, in ogni momento, si trova in una situazione determinata dall'equilibrio o dalla predominanza
di uno di questi due sistemi nervosi.
La capacita' dell'organismo di modificare il proprio bilanciamento verso l'uno o l'altro sistema, e' molto
importante ed e' un meccanismo fondamentale che tende all'equilibrio dinamico dell'organismo sia dal punto
di vista fisiologico che psicologico. La misura della variabilità cardiaca è molto utile per valutare lo stato del
SNA.
COME VIENE MISURATA LA HRV
In ambito diverso dalla cardiologia, la HRV puo' essere agevolmente misurata mediante un sensore
Fotopletismografico applicato ad un dito. Il sensore fotopletismografico funziona attraverso l'emissione e la
captazione di luce infrarossa, che e' assorbita dal sangue. Il sensore rileva le variazioni cicliche del tono
pressorio nei capillari delle dita, che rappresentano fedelmente il battito cardiaco. Dopo essere stati
digitalizzati, i dati sono analizzati da un software molto complesso che provvede a calcolare la distanza esatta
fra un battito cardiaco e l'altro (questa distanza viene espressa in millisecondi) ed in questo modo si puo'
creare un diagramma (tacogramma) che esprime la distanza R-R fra un battito e l'altro, in funzione del
numero di battiti cardiaci. In genere è sufficiente la misura del battito cardiaco per 5 min per avere dati
interpretabili (Short HRV).
11La distanza temporale fra un battito cardiaco ed il successivo viene chiamato tempo R-R e viene espresso in
millisecondi (ms).
Gli strumenti in uso eseguono inoltre ulteriori elaborazioni per calcolare attraverso la trasformata di Fourier
lo Spettro di Potenza del tacogramma.
Lo Spettro di Potenza rappresenta le componenti di frequenza del tacogramma, e contiene le informazioni
essenziali per arrivare finalmente alla stima del bilanciamento fra Simpatico e Parasimpatico. Lo Spettro di
potenza (nel dominio delle frequenze) esprime la potenza delle frequenze comprese fra 0.01 e 0.4 Hz.
La potenza (Power) viene espressa in millisecondi al quadrato.
Gli studi e le ricerche degli ultimi 15 anni, hanno permesso di distinguere tre sotto-bande di frequenze,
chiamate rispettivamente:
1) VLF (Very Low Frequency) frequenze comprese fra 0.01 e 0.04 Hz La banda VLF e' dovuta in parte
all'attivita' del Sistema Nervoso Simpatico, inoltre dai cambiamenti nella termoregolazione, ed in ambito
psicologico, e' influenzata dalle preoccupazioni e dai pensieri ossessivi (worry and rumination)
2) LF (Low Frequency) frequenze comprese fra 0.04 e 0.15 Hz La banda delle LF viene considerata
principalmente dovuta all'attivita' del Sistema Nervoso Simpatico, e all'attivita' di regolazione dei barocettori.
3) HF (High Frequency) frequenze comprese fra 0.15 e 0.4 Hz. La banda delle HF viene considerata
espressione dell'attivita' del Sistema Nervoso Parasimpatico e del Vagale. Questa zona di frequenze subisce
una elevata influenza da parte del ritmo e profondita' della respirazione.
4) Infine sono importanti anche i parametri chiamati "Deviazione Standard" del tacogramma o anche il
parametro "Total Power" che e' proporzionale al quadrato della deviazione standard.
Entrambi questi parametri esprimono il grado complessivo della variabilita' della frequenza cardiaca, quindi
la attivita' complessiva del Simpatico + Parasimpatico. Il rapporto invece fra Simpatico e Parasimpatico viene
invece misurato dal rapporto fra LF/HF
Nel presente studio mi sono avvalso dello strumento PPG Stress Flow (Biotekna s.r.l) per la valutazione della
variabilità cardiaca; attraverso il software dedicato sono stati elaborati i dati raccolti; per ogni misura eseguita
per 5 minuti venivano registrati i seguenti dati:
Mean HR : frequenza cardiaca media
SDNN
RMSSD
12VLF power
LF power
HF power
LF/HF ratio
13Casi clinici
In questo studio osservazionale ho voluto valutare la possibile applicazione della Neuromodulazione
auricolare in alcuni casi di fibromialgia, patologia che nella mia pratica clinica riscontro con sempre maggior
frequenza e la cui terapia risulta sempre abbastanza frustrante. I pazienti vengono diagnosticati abbastanza
tardivamente dopo una storia clinica caratterizzata da ricorrenti visite a specialisti di varie competenze in
quanto la sintomatologia, estremamente variegata, induce il paziente a ricorrere a vari medici. La terapia
attuale più accreditata in campo ufficiale prevede l’impiego di antidepressivi (SSRI), miorilassanti, pregabalin.
Nella letteratura scientifica vi sono molti lavori che mostrano come nel paziente fibromialgico vi sia anche
uno squilibrio del SNA con una riduzione del tono colinergico. E’ stata infatti identificata una attività
antinfiammatoria sistemica sostenuta dal nervo vago (Colinergic Antinflammatory Pathway) (6-17-18), che
con le sue terminazione nervose ad azione colinergica modula in senso antinfiammatorio i tessuti. Ciò
determina una iperattivazione del sistema simpatico con iperalgesia generale. La tipica sintomatologia del
paziente fibromialgico è infatti caratterizzata da una dolenzia diffusa che si accentua con la minima attività
fisica e i minimi traumi (iperalgesia ed allodinia).
Nei casi presi in esame ho attuato il seguente protocollo:
1. Valutazione dei MUS (Medically Unexplained Symptoms) : il numero dei Mus si correla bene alla gravità
della sintomatologia e rappresenta un buon indicatore dell’evoluzione della patologia
2. Valutazione HRV. Si sono presi in considerazione i seguenti valori
SDDM: indice dello stato generale del SNV , cioè del grado di adattabilità del sistema
RMMSD: indice della componente vagale del SNV
3. Neuromodulazione auricolare.
Ho effettuato il procollo di stimolazione vagale nel seguente modo:
In prima seduta stimolazione elettrica del punto a maggiore attività della Emiconca superiore e punto
Thalamus a sx, mentre a dx Shen Men e Master Cerebral per 20 minuti, con strumento di elettrostimolazione
AS SUPER 4 Digital con i seguenti parametri:
25 HZ, 250 microsec, 20 mA
seguita dal posizionamento nei punti funzionali di I e II livello, individuati con un detettore elettrico
(POINTSELECT) ,di aghi New Pyonex (giallo e rosa).
14Il paziente veniva istruito a massaggiare tre volte al giorno gli aghi New Pionex per qualche minuto.
Il paziente veniva rivisto dopo due settimane e poi dopo tre settimane per il riposizionamento di New Pyonex
I punti trattati sono stati i seguenti:
Punti ad azione generale di primo livello
1. Shen Men: Il punto è situato nel terzo postero superiore della fossa triangolare ed è un punto
funzionale di primo livello, punto di riequilibrio generale, ad azione sedativa, antiflogistica ed
analgesica generale
Punti ad azione specifica: punti funzionali di II livello
2. Punto a minor resistenza elettrica della emiconca superiore. E’ un punto situato nella zona
del vago amielinico
3. Punto Heart: punto situato nella parte più depressa, al centro, della emiconca inferiore
4. Punto Epifisi o Anxiety Point 3 : Il punto è situato nella parte inferiore del trago ed è
individuato con il Point select; veniva indicto come Tranquilizer, Punto Valium,viene indicato
come Area Ansiolitica del trago
5. Punto Master Cerebral/ Anxiety point 1 /Master Omega: Il punto è situato all’angolo infero
anteriore del lobo ed è individuato con il Point Select. Indicato per neurastenia,
preoccupazion, nervosismo, punto analogo al Bromazepam, , ansiet°
6. Punto Thalamus: Il punto è situato al passaggio fra la faccia interna dell’antitrago e la conca
inferiore. Il punto ha azione analgesica, di riequilibrio psichico; azione antianginosa e
antiaritmica. Distonie apparato digerente.
151. Shen Men
2. Punto a minor resistenza elettrica emiconca sup
3. Punto Heart
4. Punto Epifisi
5. Punto Master Cerebral
6. Punto Thalamus
16Caso clinico n° 1
Paziente C.G. , femmina di anni aa 56, diagnosi di fibromialgia da 8 aa, ipertensione arteriosa,
ipercolesterolemia, k mammario, in terapia con nebivololo, omeprazolo, sinvastatina; alla prima visita la
paziente presentava i seguenti valori:
Medically Unexplained Symptoms: n°9
Di-Stress MUS:n°6
SDNN: 49
RMSSD:33
Al primo controllo dopo 15 gg la paziente riferisce evidente miglioramento della sintomatologia generale,
con riduzione da 9 a 6 sei MUS e da 6 a 4 dei Distress-MUS; in particolare riferisce un miglioramento
dell’astenia e nel riposo notturno. Al successivo controllo la paziente conferma il miglioramento nel riposo
17notturno, nell’astenia e nei dolori muscolari; questi risultati son ancor più rimarchevoli per il fatto che nel
frattempo la paziente è stat sottoposta ad ulteriori accertamenti nel sospetto di un nuovo k mammario.
18Caso clinico n°2
Paziente C.T. ,femmina, di anni 56, diagnosi ufficiale di fibromialgia da solo 5 anni, ma lunga storia clinica
costellata da malessere generale, astenia, ricorrenti episodi di infezioni alte e basse vie respiratorie, colon
irritabile, pregressi interventi di colecistectomia e ovariectomia per cisti dermoide; in terapia con sertralina,
amitriptilina. Alla prima visita presentava i seguenti dati:
Medically Unexlained Synptoms: n°10
Di-stress MUS: n°3
SDNN:22
RMSSD:16
19Al primo controllo la paziente riferisce sintomatologia sostanzialmente invariata con MUS:10, SDNN:41 e
RMMSD:27; al secondo controllo la paziente rimane invariata la sintomatologia con MUS sempre a 10, ma
con SDNN:49 e RMMSD:28; in verità la paziente ha progressivamente scalato la terapia con sertralina ed
amitriptilina fino a sospenderla senza avere peggioramenti; all’ultimo controllo SDNN:59 e RMMSD: 49 e
sintomatologia lievemente migliorata (in assenza di terapia antidepressiva).
20Caso clinico n°3
Paziente L.G.: Paziente femmina d 66 anni, affetta da ipertensione arteriosa, in terapia con ace inibitore e
calcio antagonista. Diagnosi di Fibromialgia da 3 anni. All’inizio dello studio la paziente presentava i seguenti
valori:
Medically Unexplained Symptoms: n° 5
Di-stress MUS:n°3
SDNN:17
RMSSD:10
21Al controllo dopo 15 gg la paziente riferisce un leggero miglioramento, di buon rilievo in quanto ha sospeso
l’abituale benzodiazepina. Lieve miglioramento dei Valori di SDNN e di RMSSD, rispettivamente pari a 26 e
15
22Caso clinico n° 4
Paziente A.S.,femmina aa 57, da anni dolori muscolari ed astenia, affetta da ipertensione arteriosa, in terapia
con ramipril; da alcuni mesi assume duloxetina per sindrome depressiva e fibromialgia.
Medically Unexplained Symtoms: n:9
Di-stress MUS: 11
SDNN:28
RMSSD: 29
La paziente al primo controllo presenta un lieve miglioramento della sintomatologia muscolare, persiste
deflessione tono umore; la valutazione successiva è inficiata da una serie di eventi accidentali (incidente in
moto, lussazione della rotula) che oggettivamente rendono difficile una valutazione della sintomatologia; il
23dato oggettivo della HRV mostra un lieve miglioramento. Non è stato possibile un controllo a tre settimane
per l’impossibilità di accedere allo studio medico.
24Caso clinico n° 5
Paziente T.C., maschio di anni 43, da alcuni anni sintomatologia caratterizzata da malesseere generale,
palpitazioni, astenia, brain foggy e dolori muscolari. All’ingresso nello studio osservazionale presenta i
seguenti dati:
Medically Unexplained Symptoms : n°9
Di stress MUS: 4
SDNN:39
RMSSD:22
25Al primo controllo il paziente riferisce buon miglioramento della sintomatologia obiettivabile da una
riduzione dei MUS da 9 a 3 e Di -stress MUS 4 a 4; in realtà non vi è una sostanziale variazione dei dati della
HRV. Anche al successivo controllo il paziente riferisce un deciso miglioramento del suo stato di benessere
anche se non vi è una modifica significativa della SDNN e RMSSD.
Tabella riassuntiva MUS e RMSSD
Nei cinque pazienti valutati
MUS RMSSD MUS a 15 gg RMSSD a 15 gg MUS a 3 set RMSSS ultima val
G.C. 11 33 6 56 1
C.T. 10 16 10 27 10 49
L.G. 5 10 3 15
S.A. 9 29 6 31 6
T.C. 9 22 4 19 4 18
MUS
12
10
8
6
4
2
0
G.C C.T L.G S.A T.C
MUS MUS a 15 gg MUS a 3 set
26SDNN
80
70
60
50
40
30
20
10
0
G.C C.T L.G S.A T.C
SDNN SDNN a 15 gg SDNN a 3 set
RMSSD
60
50
40
30
20
10
0
G.C. C.T. L.G. S. A. T.C.
RMSSD RMSSD a 15 gg RMSSD ultima val
27Discussione
Le considerazioni che possiamo fare da un esame preliminare dei casi seguiti è che la variabilità cardiaca è
un buon indice per valutare lo stato di benessere di una persona e l’efficienza del sistema vagale; in
particolare il valore di RMSSD, indice del tono vagale, risulta generalmente più basso nei pazienti che
presentano numerosi MUS. E’ sempre più evidente che un buon tono vagale si correla con un benessere
psicofisico migliore; questa osservazione ha attualmente un supporto scientifico dall’individuazione di un
Cholinergic antinflammatory pathway , in altre parole un riflesso nervoso antinfiammatorio mediato del
nervo vago, il nervo più lungo ed importante del SNA che innerva praticamente tutti i visceri.
La stimolazione del nervo vago può modulare la produzione delle citochine infiammatorie IL1, IL6, IL8, TNF,
determinando una azione antinfiammatoria generalizzata; ciò si realizzerebbe attraverso l’azione della
acetilcolina sulla subunità alfa7 del recettore nicotinico della acetilcolina (alpha7n AChR) . I macrofagi,
cellule fondamentali dell’immunità innata, esprimono tali recettori e la stimolazione del nervo vago può
pertanto modulare in senso antinfiammatorio la risposta del sistema immunitario ad eventi che attivano
28l’immunità innata. Sembrerebbe che la principale azione antinfiammatori a del nervo vago converga sul
fegato e la milza, organi nei quali vi è una notevole concentrazione di macrofagi che devono confrontarsi con
un gran numero di endotossine provenienti dal sistema gastroenterico.
La finalità di questo riflesso nervoso antinfiammatorio è quella di poter modulare rapidamente la risposta
antinfiammatoria, la quale è fondamentale per neutralizzare la noxa patogena, ma deve anche essere
modulata per non generare danni eccessivi.
Vi sono varie modalità per aumentare il tono vagale e in genere per riequilibrare il sistema nervoso
autonomo, fondamentale sistema di comando di tutte le funzioni viscerali del nostro organismo; è sempre
più frequente riscontrare nella popolazione attuale sintomi correlabili ad uno stato di ipertonia del sistema
nervoso simpatico; vari stressor, di natura fisica (campi elettromagnetici ), biologica, (batteri, virus, parassiti),
chimica (inquinanti, metalli pesanti) agiscono sbilanciano l’equilibrio simpato vagale e questo stato di cronica
stimolazione simpatica si traduce in sintomatologia riscontrabile frequentemente nei pazienti che afferiscono
agli ambulatori di Medicina Generale. Stanchezza, insonnia, risvegli notturni, difficoltà ad “ingranare” al
mattino, e per contro, sonnolenza diurna, sono sintomi di una alterata attività del SNA, che dovrebbe avere
una prevalente attività simpatica diurna e un buon tono parasimpatico notturno. Questo è infatti essenziale
per consentire un buon recupero notturno ed attivare i processi anabolici di ricostruzione dopo la prevalente
attività catabolica diurna.
29Varie tecniche e pratiche ben diffuse nel mondo della medicina complementare e del Wellness , hanno
probabilmente come spiegazione della loro efficacia proprio un recupero del tono vagale o comunque un
riequilibrio del SNA. Attività come lo yoga, la meditazione, il pilates, Qi Gong (5) ma anche terapie come
l’agopuntura hanno proprio l’effetto di elicitare incrementi misurabili del tono vagale.
Per esempio, con la respirazione vagale cosiddetta vagale, eseguita con il ritmo 5 2 5, (5 secondi di
inspirazione, 2 secondi di trattenimento e 5 secondi di espirazione), si può vedere immediatamente un
miglioramento della variabilità cardiaca e dell’indice di attività vagale (SDNN e RMSSD).
Vari lavori hanno documentato un vario grado di disautonomia nei pazienti con fibromialgia. Sebbene
l’eziologia della fibromialgia sia ancora sconosciuta, in genere si ritiene che vi sia una sensibilizzazione
centrale ed un inappropriato sistema di controllo inibitorio. Sostanzialmente vi sarebbe un’alterata
funzionalità del nostro principale complesso sistema adattativo, il Sistema Nervoso Autonomo. Molti studi
evidenziano infatti una iperattività del sistema simpatico ed una ipoattività del sistema vagale, che è
documentabile attraverso la valutazione della HRV (8-10)
In questo quadro fisiopatologico si inserisce la Neuromodulazione auricolare; a livello della conca auricolare,
unica zona della superficie cutanea, vi sono terminazioni vagali (ABNV) e questo ci fornisce la possibilità di
stimolare il nervo vago o comunque di ribilanciare le due branche.
Si può pertanto con metodo elegante ed affatto invasivo alzare il tono vagale con ripercussioni positive.
Con tutti i limiti legati al numero dei pazienti e al tempo di osservazione ho potuto rilevare un miglioramento
clinico nei pazienti trattati, oggettivabili dalla progressiva riduzione dei MUS e in parte dal riscontro di un
aumento della variabilità cardiaca (SDNN) e un aumento del tono vagale (RMSSD)
In realtà, la fibromialgia, a mio modo di vedere, non è una diagnosi in senso stretto, ma è un quadro clinico
che può avere diverse cause che molte volte concorrono fra di loro e si rinforzano reciprocamente;
dovrebbero essere indagati i sottostanti problemi biochimici, immunologici ed ormonali e non ultimo quelli
psichici. Vi può essere un deficit immunologico generale provocato da un innesco infettivo virale o batterico
che non si risolve nei tempi usuali; vi possono essere carenze vitaminiche e di altri micronutrienti che a loro
volta non consentono un’attivazione efficiente del sistema immunitario; vi può essere una condizione di
stress cronico con disregolazione dell’asse HPA e quindi squilibri ormonali sia dell’asse ipofisi surrene e
gonadi; non ultimo per importanza è questa disregolazione del SNA, che, come il sistema immunitario ed
ormonale, è ubiquitario. Una carenza del tono vagale giustifica una azione infiammatoria sistemica attraverso
una ridotta inibizione della produzione delle citochine infiammatorie. Queste varie disregolazioni possono
sostenersi a vicenda.
30Il mio approccio consiste infatti in un cambiamento della dieta, più in generale un cambiamento dello stile
di vita, in un processo di disintossicazione al fine di consentire una adeguata azione del sistema immunitario.
In questo contesto si inserisce di buon grado la neuromodulazione auricolare con le sue possibilità di
modulazione del sistema nervoso autonomo in particolare di stimolazione vagale e quindi aumento
dell’attività del riflesso antifiammatorio sistemico. Vi sono dati che evidenziano una ridotta produzione delle
citochine infiammatorie IL1, IL6, TNF . Del resto, molti sintomi funzionali della fibromialgia sono correlabili
alla disregolazione simpato vagale.
E’ mio obiettivo continuare in questo lavoro affinando il protocollo di neuromodulazione nella convinzione
di poter fornire un aiuto nella gestione della sintomatologia dolorosa che tanto riduce la qualità di vita dei
pazienti fibromialgici. E’ evidente che a questa terapia si debbano affiancare altre terapie che, in relazione
alle eventuali nuove precisazioni eziopatogenetiche, consentano di operare in maniera più causale.
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